III-й уровень: областной родильный дом, областная детская больница.

Задачами акушерско-неонатологической службы ЛПУ III-го уровня являются:

§ Оказание медицинской помощи населению своего района обслуживания и направленным.

§ Обеспечение медицинской помощи любой степени сложности

Головное учреждение акушерско - гинекологической службы в Беларуси: РНПЦ "Мать и дитя", основанное в 2004 году.

Главные задачи центра:

· Координация деятельности служб охраны материнства и детства, разработка и проведение мероприятий, обеспечивающих современные подходы к профилактике и диспансеризации населения.

· Проведение научных исследований, направленных на разработку и внедрение в практику современных методов профилактики, диагностики и лечения.

· Обеспечение единства науки и практики в разработке и реализации методов диагностики и лечения детского и женского населения.

6. Понятие о демографии. Демографическая ситуация в Республике Беларусь.

Демография - это наука изучающая численность, состав, воспроизводство, развитие, миграции и другие аспекты жизни населения.

Демография изучает:

§ общая численность населения;

§ возрастная и половая структура общества;

§ общий и естественный прирост населения;

§ профессиональный и образовательный состав общества;

§ уровень доходов групп населения и отдельных лиц;

§ состояние здоровья населения.

Первые зафиксированные попытки осмыслить процессы, которые мы сейчас называем «демографическими» зафиксированы в трудах философов еще две – две с половиной тысячи лет назад. Однако, широкого практического применения ни одна из теорий не имела. На практике правители проявляли заинтересованность разве что в увеличении рождаемости своих подданных, руководствуясь принципом: больше людей – больше налогов; больше солдат – сильнее армия.

Начиная с 18 века в мире наблюдается демографический взрыв. С развитием медицины и технологий болезни и голод перестали сдерживать рост населения.

Впервые утверждение того, что естественный прирост населения обгоняет рост производства, было высказано Томасом Робертом Мальтусом в начале 19 века. Оно вызвало массу критики, но было скорее принято, чем отвергнуто.

Интерес к вопросам демографии возрос во второй половине 19 - 20 столетии и продиктован пониманием невозможности дальнейшего экстенсивного развития. Отражением этих идей стала книга Дэнниса Медоуза "Пределы роста", в которой он с группой математиков из США доказал конечность ресурсов планеты и неизбежное их исчерпание растущей человеческой популяцией. Именно Д. Медоуз первый сказал о том, что краеугольным камнем выживания человечества является регулирование численности населения путем проведения демографической политики.

В современном мире прослеживаются две глобальные демографические тенденции:

§ традиционно высокая не обеспеченная соответствующим ростом производства рождаемость в бедных государствах. Как следствие – рост безработицы и социальная нестабильность.

§ низкая рождаемость в экономически благополучных обществах, несущая в себе угрозу старения и вымирания.

Эти проблемы и там, и там решаются: где поощрениями за деторождение, где поощрением за добровольную кастрацию.

Причем следует помнить, что обеспечить прирост численности населения можно двумя путями:

§ стимулиовать рождаемость в своей стране (внутренний ресурс).

§ открыть путь для миграции иностранных граждан (внешний ресурс).

Путь через рождаемость имеет свои отрицательные стороны: перед тем, как эти родившиеся минимум через 18 лет начнут класть кирпичи, их надо растить, учить, лечить... То есть, в ситуации обедненного рынка труда и краткосрочного предложения работы становится заманчив второй путь - миграционный. Так поступили в 90-х годах скандинавские страны, чуть позже - Германия и Франция. Да, рабочие появились быстро, да неприхотливые, но потом... Они стали гражданами страны и начали вытеснять коренное население, подавлять местную культуру и много еще чего неприятного. Потому в большинстве стран с проблемой уменьшения численности работоспособного населения в настоящее время ориентация на миграцию меньше.

В РБ по данным Белстата:

Как показывают переписи населения 1999 и 2009 годов, по демографическим процессам Беларусь в настоящий момент имеет все проблемы развитого, урбанизированного, стареющего государства.

Естественная убыль населения не полностью уравновешивается приростом. В последние годы государство принимает некоторые меры по стимулированию рождаемости: растут суммы выплат по беременности и родам, с рождением каждого ребенка облегчается погашение жилищных кредитов. Этим объясняется улучшение показателей рождаемости в 2014-2015 годах. Беларусь не ориентируется на миграционный прирост населения по перечисленным выше приичнам. Если тенденция двух последних лет сохранится, то можно надеятся на успешное решение демографической проблемы.

7. Перинатальная заболеваемость и смертность. Факторы риска перинатальной смертности. Пути снижения перинатальной смертности.

Перинатальный период (синоним околородовой период):

период от 22 недели беременности, включающий период родов и заканчивающийся через 7 суток после рождения.

Natalis по-латински означает "рождение". Потому "перинатальный период" означает "период вокруг родов". Так оно и есть, он состоит из трех частей:

§ антенатальный период (от 22 нед. и до момента начала родов).

§ интранатальный период (период родов).

§ постнатальный период (7 суток после родов).

Постнатальный период является частью неонатального периода (период новорожденности), который начинается от момента рождения и заканчивается через 28 суток после рождения.

Продолжительность перинатального периода различна и зависит от момента наступления родов. Например, при преждевременных родах у ребенка, рожденного в 22 недели беременности, он складывается из периода родов и семи суток жизни.

------------------------------------------------------------------

Перинатальная смертность - это случаи смерти жизнеспособных плодов и новорожденных в перинатальном периоде. Перинатальную смертность составляют:

§ Случаи смерти до начала родовой деятельности.

§ Случаи смерти в родах.

§ Случаи смерти в первые 7 суток после родов.

Соответственно такому разделению в перинатальной смертности различают антенатальную, интранатальную и постнатальную смертность.

· Жизнеспособным считается плод со сроком развития 22 недели и больше, массой 500 г. и больше, ростом 25 см. и больше.

· Если плод родился раньше 22 недели, но его показатели роста и веса находятся в пределах жизнеспособного плода, то его считают жизнеспособным.

· Родившийся плод с показателями роста и веса ниже приведенных также считается жизнеспособным, если он проживет больше 7 дней.

Для отражения перинатальной смертности считаются показатели:

§ собственно перинатальная смертность (на 1000)

§ раняя неонатальная смертность (на 1000)

§ неонатальная смертность (на 1000)

------------------------------------------------------------------

Перинатальная заболеваемость - случаи заболеваний и травм жизнеспособных плодов и новорожденных в перинатальном периоде. Соответственно, перинатальную заболеваемость составляют:

§ случаи заболеваний и травм плода до начала родовой деятельности (пороки развития, инфекции)

§ случаи заболеваний и травм плода во время родовой деятельности (травмы, кровотечения, асфиксия, желтуха)

§ случаи заболеваний и травм в раннем неонатальном (постнатальном) периоде (инфекционные заболевания новорожденных)

Нетрудно понять, что перинатальная смертность является результатом перинатальной заболеваемости. Поэтому конечным показателем, имеющим числовое выражение, является перинатальная смертность и её состав, так как он инфрмативен и легко считается.

Перинатальная заболеваемость не выражается в числовом показателе ввиду трудности её подсчета.

Считается заболеваемость новорожденных на 1000 (по сути, неонатальная заболеваемость).

------------------------------------------------------------------

Расчет приведенных показателей за год.

Собственно перинатальная смертность (на 1000):

Раняя неонатальная смертность (на 1000):

Неонатальная смертность (на 1000):

§ Заболеваемость новорожденных (на 1000):

------------------------------------------------------------------

Факторы риска перинатальной смертности:

Примерно как с ИБС, факторы риска делятся на устранимые и неустранимые.

Устранимые:

§ Вредные условия труда матери.

§ Вредные привычки (курение, алкоголь).

§ Сопутствующая экстрагенитальная патология.

§ Низкий уровень развития здравоохранения.

§ Непрофессиональный медицинский персонал.

Неустранимые:

§ Возраст матери.

§ Наследственность матери.

§ Генетические особенности плода.

9. Материнская смертность. Структура и пути снижения.

Всемирная организация здравоохранения определяет понятие материнской смертности как смерть женщины во время беременности или в течение 42 дней после ее окончания независимо от причин, связанных с протеканием беременности или ее ведением.

В материнскую смертность не входят несчастные случаи.

Общепринято вычислять материнскую смертность в абсолютных

числах смертей беременных, рожениц или родильниц на 100000 родов

живыми новорожденными.

Расчет материнской смертности

Материнскую смертность разделяют на 3 группы:

А. Смерть, непосредственно вызванная акушерскими причинами: наступившая вследствие осложнении беременности, родов, неправильной тактики лечения (кровотечение, тромбоэмболия околоплодными водами).

Б. Смерть, косвенно обусловленная акушерской причиной: наступившая в результате существовавшей ранее болезни, прямым образом не

связанная с беременностью или другими акушерскими причинами, но проявления которой были усилены физиологическими эффектами беременности (сердечная недостаточность, эндокринная патология, ревматические болезни).

В. Случайная смерть, не связанная с беременностью, родами, после

родовым периодом или ее осложнениями и лечением (инсульт, инфаркт, скротечная онкология, инфекционные заболевания, криминальный аборт).

Материнская смертность в Беларуси

По данным на декабрь 2015 г. материнская смертность в Беларуси с 1990 по 2015 год сократилась почти на 88%.

Материнская смертность в Беларуси за этот период снизился с 33 в 1990 году до 4 в 2015 году на 100 тыс. живорожденных.

Материнская смертность в Беларуси на данный момент является одной из самых низких в мире. По этому показателю страна находится на одном уровне с Австрией, Италией, Швецией.

Малочисленные случаи материнской смертности в Беларуси обычно связаны с тяжелыми, непредсказуемыми акушерскими осложнениями или внезапными заболеваниями.

Считается, что такие показатели достигнуты благодаря:

· Мотивации беременных женщин к своевременному обращению для постановки на учет, наблюдению и выполнению рекомендаций врача.

· Создана система диспансеризации и прегравидарной подготовки, наблюдения беременной женщины. Обеспечено проведение родов исключительно в присутствии врача акушера-гинеколога, акушерки и неонатолога.

Основной вклад в решение задачи по мотивации женщин на своевременное обращение к врачу внесли государственные выплаты за постановку на учет в учреждении здравоохранения до 12 недель беременности. В результате 98% беременных в сроке до 12 недель поступают под наблюдение акушера-гинеколога.

21. Структура женской консультации, её задачи, принцип работы. Диспансеризация беременных и родильниц.

Женская консультация - организация диспансерного типа, которая оказывает амбулаторную акушерско - гинекологическую помощь. Она может быть как самостоятельной организацией, так и структурным подразделением другого учреждения.

Задачи женской консультации:

§ Профилактика акушерской патологии и оказание квалифицированной амбулаторной акушерской помощи.

§ Профилактика гинекологической патологии и оказание квалифицированной амбулаторной гинекологической помощи.

§ Диспансеризация женского населения. Формирование группы резерва родов и диспансерное наблюдение женщин из этой группы.

§ Проведение мероприятий по контрацепции и планированию семьи.

§ проведение мероприятий по повышению знаний санитарной культуры населения в области охраны репродуктивного здоровья, профилактики материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

В типовой женской консультации предусмотрено наличие следующих подразделений и помещений:

1. Управление (заведующий, старшая акушерка и главная медсестра, завхоз и т.д.).

2. Регистратура.

3. Кабинеты:

a) участковых акушеров-гинекологов

б) врачей-специалистов (терапевт, стоматолог)

4. Операционная с предоперационной.

5. Процедурные кабинеты для:

a) влагалищных манипуляций (смотровые)

б) других манипуляций

6. Стерилизационная.

7. Диагностическая служба:

а) эндоскопический кабинет

б) кабинет УЗИ

в) лаборатория

8. Кабинет для психопрофилактики и занятий «Школы матерей».

9. Кабинет контрацепции и планирования семьи.

Организация работы женской консультации.

Работа женской консультации строится по участково-территориальному принципу. Один акушерский участок равен двум терапевтическим. Обслуживают акушерско-гинекологический участок акушер-гинеколог и акушерка.

Принцип участковости позволяет акушеру-гинекологу обмениваться информацией с участковым терапевтом ввереного ему участка. Это способствует всестороннему их обследованию, получению сведений о наличии экстрагенитальной патологии.

При первом обращении беременной в консультацию на нее заводится индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. №111/у), куда заносятся паспортные сведения, данные анамнеза и результаты текущих осмотров.

Объем обследования беременных при взятии на диспансерный учет и в течение срока наблюдения определен приказом МЗ РБ № 1182.

Приведем выдержку из приказа, что - то и запомним...

Осмотры:

§ Клиническое обследование беременной – при каждом посещении

§ Осмотр молочных желез, оценка телосложения и оволосения, измерение роста при 1-ой явке

§ Специальное акушерское обследование при 1-й явке, в 30, 36-37, 40 недель беременности

Клинические и биохимические анализы:

§ Анализ крови общий при 1-й явке, в 18, 28, 34-36 недель беременности

§ ТТГ и антитела к тиреопероксидазе при 1-й явке

§ Исследование крови на глюкозу при 1-й явке и в 22 недели беременности

§ Группа крови и Rh-фактор при 1-й явке

§ Исследование крови на сифилис при 1-й явке, в 28-30, 34-36 недель беременности

§ ВИЧ при 1-й явке и в 28-30 недель беременности

§ Биохимическое исследование крови при 1-й явке, в 28-30, 34-36 недель беременности

§ Сывороточный ферритин при 1-й явке

§ Коагулограмма при 1-й явке и в 22 недели беременности

§ Анализ мочи общий перед каждой явкой

§ Бактериоскопическое исследование при 1-й явке, в 28-30 недель беременности

§ Цитологическое исследование мазка из влагалища при 1-й явке

§ Обследование на ИППП при 1-й явке

Функциональная диагностика:

§ ЭКГ при 1-й явке и по показаниям

§ КТГ с 28 недель беременности при каждой явке

Все беременные должны быть обследованы терапевтом в течение беременности не менее двух раз: после первого осмотра акушера-гинеколога и после 30 недель беременности. При первом посещении терапевт женской консультации оценивает состояние жизненно важных органов женщины, запрашивает выписку из амбулаторной карты пациентки.

При нормальном течении беременности женщина посещает женскую консультацию:

§ 1 раз в месяц в первую половину беременности

§ 2 раза в месяц - во вторую половину беременности

§ 3-4 раза в месяц после 32 недель

В настоящее время при неосложненном течении беременности проводится ультразвуковое исследование 3 раза:

§ 11-13 недель.

§ 18-21 недель.

§ 32-35 недель.

При необходимости исследования могут проводиться чаще.

С целью обследования жилищно-бытовых условий и дополнительного контроля за социальным благополучием беременной акушерка проводит патронаж беременной на дому. Он осуществляется через 2 недели после взятия беременной на учет.

С 16 недель беременные посещают занятия «Школы матерей». Цель занятий - подготовка женщины к будущему материнству и уходу за ребенком.

С беременными 32-34 недель проводятся несколько занятий по психопрофилактической подготовке к родим.

Для осуществления преемственности в наблюдений на руки каждой беременной в 32 недели беременности выдается обменная карта беременной (ф. № 113/у). В карту заносятся основные данные о состоянии здоровья женщины и течении беременности.

Обменная карта состоит из трех талонов:

1 - сведения о беременной. Он заполняется в женской консультации и хранится в истории родов, которая остается в роддоме.

2 - сведения родильного дома о особенностях течения родов, послеродового периода и состояние родильницы. Этот талон заполняется в роддоме и возвращается в женскую консультацию.

3 - сведения родильного дома о новорожденном. Заполняется акушером-гинекологом и неонатологом. Талон передается в детскую поликлинику.

В послеродовом периоде женщина должна посетить женскую консультацию через 2 недели после родов и еще раз через 4 недели.

Психопрофилактическая подготовка беременных

Психопрофилактическая подготовка беременных к родам в современном понимании - это комплекс образовательных приемов, который решает две задачи:

1. Формирование правильного отношения к родовому акту.

2. Обучение правильному поведению во время родов.

Психопрофилактическую подготовку к родам должны проходить все беремен-ные. Проводит ее врач или акушерка, начиная с первого обращения беремен-ной в женс

кую консультацию.

Несмотря на кажущуюся простоту, эти задачи достаточно трудновыполнимы. Решение второй задачи невозможно без решения первой.

По отношению к родам беременных можно разделить на группы:

§ Первобеременные

§ Повторнобеременные после нормальных родов

§ Повторнобеременные, перенесшие осложнения в предыдущих родах

§ Беременыне с отягощенным течением беременности

Повторнобеременные после нормальных родов отличаются положительным и правильным настроем на родовой акт, многое знают и являются наиболее благоприятным контингентом в плане успешной подготовки.

Остальные три группы отличаются негативным отношением к родам, страхом перед ними, нежеланием родить самостоятельно и т. д. Неадекватное отношение к родовому акту и страхи становятся причиной психосоматических расстройств, проявляющихся в виде затянувшейся беременности, патологической болезненности родов, затяжных родов. Эти женщины часто не могут усвоить крайне необходимые знания о поведении во время родов, что значительно осложняет работу с ними в родовом отделении.

В РБ психопрофилактическая подготовка к родам входит в комплекс психо - физической подготовки к родам, проводимый в амбулаторных учреждениях акушерско - гинекологического профиля. Подготовка регламентирована «Инструкцией МЗ РБ по организации работы школ подготовки семьи к рождению ребенка» от 23.12.2004 приказ № 288. В соответсвии с ней, беременная проходит 7 занятий в женской консультации, которые распределены следующим образом:

§ 1 триместр - 1 занятие

§ 2 триместр - 3 занятия

§ 3 триместр - 3 занятия

Структура занятий строится из 3-х последовательных блоков:

1. Информационный

2. Психологический

3. Практические навыки

В информационном блоке женщине в доступной форме предоставляют информацию о процессах развития эмбриона, о течении родового акта, о последовом и послеродовом периоде и т.д.

Психологический блок должен состоять из групповой психотерапии, релаксационных техник и пр. Этот блок выполняется больше формально, т.к. в работе не приниают участия психиатры и психологи.

Практические навыки заключаются в обучении беременной физическим упражнениям из комплекса гимнастики для беременных, определению признаков начавшихся родов, правильному дыханию и регулированию потуг в родах.

Программа обеспечивает достаточные знания и умения для реализации успешных родов. Но, как показывает практика, основным препятствием для её полноценной реализации у «негативно настроенного» контингента беременных является страх родов. У некоторых из них он трансформируется в фобию - патологический страх, который невозможно ликвидировать путем убеждения. Фобия значительно ухудшает качество жизни: снижает трудоспособность, обучаемость, нарушает сон, сковывает волю. Женщина начинает пропускать занятия, нерегулярно является на приемы, несвоевре-менно госпитализируется в роддом.

В связи с этим многими учреждениями здравоохранения введены расширен-ные программы психофизической подготовки к родам, которые включают участие психологов и психиатров, семейную и групповую психотерапию, экскурсии по роддому, множество видеоматериалов и т.д. В их эффективности сомневаться не приходится: у беременных, прошедших расширенные программы, практически не встречается стахов и фобий. К сожалению, расширенные программы платные, т.к. привлекается много сторонних специалистов и возрастает нагрузка на свой медперсонал. Доступны они преимущественно в столичных учреждениях, на областном уровне они являются редкостью. Поэтому расширенные программы не могут войти в рамки бюджетной медицинской помощи.

Обычный страх родов, особенно у первобеременных - явление абсолютно нормальное, которое требует только корригирующего воздействия убеждением. У большинства женщин страх родов остается в той или иной мере до самого родоразрешения, но он легко подавляется, не нарушает режима дня и работоспособноти.

Патологический страх родов, или токофобия, является тяжелым нервным расстройством, доставляющим женщине большие мучения и значительно меняющим её поведение. Фобическое расстройство отличается от простого страха:

- навязчивыми и мучительными переживаниями

- невозможностью разрешить страх убеждением

- ослаблением воли

По различным данным, токофобией страдают до 10 % всех беременных.

Диагноз токофобии предусмотрен МКБ (F 40.2), но традиционно не ставится, пока действия беременной находятся в рамках закона и более - менее адекватны. Поведение беременной рассматривается как своего рода блажь. Убеждения на них не действуют, поэтому в ход обычно идут строгие предупреждения, надзор родственников и прочие меры. В подавляющем большинстве случаев беременность удается «принудительно» довести до благополучного конца.

Причина такого отношения понятна: постановка диагноза тревожно - фобического расстройства требует привлечения к наблюдению за беременной психиатра или направления в психоневрологический диспансер. Если на столичном или областном уровне это еще реально, то на районном практически невыполнимо. Психотерапия на бюджентном уровне развита чрезвычайно слабо. Применение большинства психотропных препаратов у беременных невозможно. Поэтому привлечение психиатров становится бесперспективным.

Следует отметить важный, но в большинстве случаев забываемый вопрос - манифестация шизофрении во время бременности. Один из ранних симптомов шизофрении - параноидный синдром - очень похож на тревожно - фобическое расстройство.

22. Группа резерва родов - формирование, учет, дипансерное наблюдение.

В группу резерва родов включают женщин репродуктивного возраста от 18 до 49 лет, не имеющих детей или имеющих одного ребенка. Из группы резерва родов исключаются женщины, перенесшие операции, которые привели к необратимой утрате детородной функции.

Руковдят работой по формированию списка женщин группы резерва родов заведующие женскими консультациями. Ежегодно, по состоянию на 1 января в женских консультациях обновляются списки женщин данной группы.

Информацию для формирования списка группы резерва родов дает участковая терапевтическая служба. На практике группа резерва родов формируется при первом обращении женщины в консультацию (сразу в регистратуре проверяют, относится ли она к данной группе). Затем остается только ежегодно проверять список и исключать женщин старше 49 лет.

Женщины из группы резерва родов, обратившиеся впервые в женскую консультацию подлежат обязательному обследованию, динамическому наблюдению акушером - гинекологом.

По результатам терапевтических и гинекологических осмотров женщина группы резерва родов должна быть отнесена к одной из групп динамического наблюдения:

(ГРР - группа резерва родов)

§ Группа пассивного наблюдения: практически здоровые (ГРР-1).

§ Группа активного наблюдения (ГРР-2):

- ГРР-2а – гинекологические больные, в том числе, состоящие на учете по бесплодию).

- ГРР-2б – имеющие экстрагенитальную патологию.

§ Проходящие подготовку к беременности(в том числе, вступившие в брак в данном году относятся к группе ГРР-3.

В регистратуре на женщину из группы резерва родов заводится медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025/у), которая маркируется в правом верхнем углу титульного листа в соответствии с установленной группой резерва родов.

Сведения об обращениях женщине группы резерва родов в поликлинику к участковому терапевту передаются через отделения профилактики в женские консультации в виде талона-информации ежемесячно.

Сведения об обращениях женщин группы резерва родов к акушерам-гинекологам передаются участковым терапевтам поликлиник с указанием в талоне-информации сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях. То есть, обмен информацией двусторонний.

23. Показатели работы женской консультации.

Показатели работы женской консультации делятся на две группы: качественные и количественные.

Количественные показатели:

1. Полнота охвата беременных диспансерным наблюдением (%).

2. Доля женщин, взятых под наблюдение до 12 недель беременности(%).

3. Доля беременных, поступивших под наблюдение после 12 недель беременности(%).

4. Среднее число посещений в год (количество в смену).

5. Доля женщин, у которых беременность закончилась родами (%).

6. Доля женщин, у которых беременность закончилась абортом (%).

7. Определение точности срока родов (%).

Качественные показатели - это уменьшение числа случаев:

1. Медицинских абортов