Ведение беременных и рожениц с рубцом на матке. Осложнения. Понятие «состоятельный рубец». Показания к кесареву сечению. 6 страница
осложнениями являются:
1) сердечная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких;
2) кровоизлияния в мозг, тромбозы, отек мозга, кома;
3) ДВС-синдром с нарушением кровоснабжения жизненно важных органов и кровотечениями;
4) печеночная недостаточность;
5) почечная недостаточность;
6) острый респираторный дистресс-синдром;
7) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
8) гипоксия, гипотрофия и смерть плода;
9) преждевременные роды.
Лечение эклампсии заключается в оказании экстренной помощи и интенсивной комплексной терапии, общей для лечения тяжелых форм гестоза. Первая помощь при развитии судорог состоит в следующем:
1) больную укладывают на ровную поверхность и поворачивают ее голову в сторону;
2) роторасширителем или шпателем осторожно открывают рот, вытягивают язык, освобождают верхние дыхательные пути от слюны и слизи;
3) начинают вспомогательную вентиляцию маской или переводят больную на ИВЛ;
4) внутривенно вводят седуксен — 4 мл 0,5% раствора и повторяют введение через час в количестве 2 мл, дроперидол — 2 мл 0,25% раствора или дипрацин — 2 мл 2,5% раствора;
5) начинают капельное внутривенное введение магния сульфата.
Первая доза магния сульфата должна быть ударной: из расчета 5 г сухого вещества на 200 мл реополиглюкина. Эту дозу вводят в течение 20—30 мин под контролем снижения АД. Затем переходят на поддерживающую дозу 1—2 г/ч, тщательно наблюдая за АД, частотой дыхания, коленными рефлексами, количеством выделяемой мочи и концентрацией магния в крови (по возможности).
|
|
|
Профилактика: строгое соблюдение правил гигиены и диетологии во время беременности; систематическое наблюдение за беременной в консультации и во время патронажных посещений; особо тщательное наблюдение и правильное лечение беременных, у которых имеется риск возникновения токсикозов (гипертоническая болезнь, пороки сердца, гломерулонефрит, пиелонефрит, диабет, тиреотоксикоз, заболевания гепатобилиарной системы, анемия); своевременное выявление и правильное лечение предшествующих стадий позднего токсикоза: водянки беременных, нефропатии, преэклампсии.
Нарушение кровотока через плаценту- ребенок может получить серьезные нарушения в развитии и родиться недоразвитым. серьезные патологии новорожденных как эпилепсия, церебральный паралич, нарушения слуха и зрения.
№4. Предлежание плаценты. Клинические формы. Тактика ведения беременных с предлежанием плаценты.
Неправильное ее расположение: вместо тела матки плацента захватывает нижний сегмент.
1) центральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний маточный зев; 2) боковое, при котором плацента частично располагается в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутренний зев; 3) краевое, когда плацента располагается в нижнем сегменте, достигая краем внутреннего зева.
|
|
|
Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. В основе его лежит отслойка плаценты от стенок матки вследствие растяжения нижнего сегмента в процессе беременности, а затем быстрого развертывания его во время родов; ворсинки предлежащей плаценты, в силу ее недостаточной растяжимости, теряют связь со стенками матки. при центральном (полном) предлежании кровотечение нередко начинается рано — во II триместре; при боковом и краевом (неполном) — в III триместре или во время родов. Гипоксия плода также является одним из основных симптомов предлежания плаценты.
Все беременные с предлежанием плаценты относятся к группе высокого риска. У одних женщин могут применяться консервативные методы лечения, у других — плановое или срочное хирургическое вмешательство. Если кровотечение отсутствует, беременность недоношенная, то при любом варианте предлежания плаценты используют традиционные консервативные методы лечения, направленные на снижение сократительной активности матки, профилактику анемии беременной и коррекцию состояния плода. Плановое кесарево сечение производится при полном предлежании плаценты на 38-й неделе беременности, не ожидая возможного кровотечения. Показанием к плановому кесареву сечению может служить частичное предлежание плаценты в сочетании с другой акушерской или соматической патологией. Сильное, а также рецидивирующее кровотечение служит показанием к экстренному кесареву сечению независимо от срока беременности, состояния плода и варианта предлежания плаценты. Во время родов показанием к абдоминальному родоразрешению является полное предлежание плаценты, а при частичном — обильное кровотечение при малых степенях раскрытия маточного зева и наличие сопутствующей акушерской патологии.
|
|
|
Диагностика предлежания плаценты не представляет особых сложностей. При диагностике предлежания плаценты принимают во внимание следующие обстоятельства.
Жалобы пациентки (появление наружного маточного кровотечения).
Данные анамнеза.
Результаты наружного акушерского исследования, обнаружение косого или поперечного положения плода.
Следует осмотреть стенки влагалища и шейку матки при помощи зеркал для исключения травмы, патологии шейки матки (полип, опухоль шейки матки).
|
|
|
Данные влагалищного исследования. При полном предлежании плаценты и закрытом наружном зеве через своды предлежащая часть не определяется.
№5 Преждевремення отслойка нормально расположенной плаценты. Патогенез. Клиника. Диагностика. Тактика ведения. профилактика
Сосудистые изменения, нарушающие маточно-плацентарное кровообращение при соматический заболеваниях, травмы живота, многоплодие, многоводие, многочисленные воды, прерывание беременности, иммунологический конфликт между материнским организмом и тканями фетоплацентарного комплекса, в результате чего наступает отторжение. Механизм отслойки заключается в образовании базальных гематом в результате патологических изменений сосудов децидуальной оболочки. Отграниченные гематомы, достигая значительных размеров, разрушают базальную пластинку и прорываются в межворсинковое кровяное русло. Возникают отслойка плаценты от стенки матки и сдавление плацентарной ткани образовавшейся гематомой.
Клиника. кровотечение и боли, остальные симптомы связаны с этими двумя: общая и локальная болезненность матки при пальпации, ее гипертонус, гипоксия или гибель плода. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты бывает легкой и тяжелой. Тяжесть патологии зависит от степени кровопотери, которая обусловлена как площадью отслойки плаценты (частичная, полная), так и ее быстротой.
Кровотечение бывает внутренним, наружным и комбинированным. Вид кровотечения зависит от локализации гематомы. Если гематома в центре плаценты, то наружного кровотечения может не быть или оно позже. На этом фоне часто ДВС-синдром. Если отслойка плаценты по периферии, кровь даже при небольшой гематоме может быстро отслоить плодные оболочки и кровотечение оказывается наружным. Болевой синдром — важный признак преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Он возникает из-за растяжения серозной оболочки матки. Характер болей варьирует от слабых до интенсивных. Живот увеличен в объеме, матка в состоянии гипертонуса, очень болезненна при пальпации.
Диагностируется на основании клинических признаков: боли в животе, повышение тонуса матки, признаки внутреннего и (или) наружного кровотечения, нарушение сердцебиения плода. УЗИ.
Лечение. необходимо предупреждать развитие геморрагического шока и ДВС-синдрома. главной задачей лечения является бережное и быстрое родоразрешение. Остановить прогрессирование отслойки плаценты и кровотечение невозможно без опорожнения матки. Этому требованию отвечает кесарево сечение. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, возникшей в конце I или во II периоде родов, особенно если она обусловлена механическими факторами (короткость пуповины, излитие околоплодных вод), роды могут быть закончены через естественные родовые пути. Принцип быстрого опорожнения матки остается неизменным и в этих случаях. Если ДВС-экстирпация матки.
№6. Кровотечения в послеродовом периоде. Причины. Методы лечения. Профилактика.
-гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде
-послешоковые кровотечения
-поздние послеродовые кровотечения
Причины. Послеродовое кровотечение часто из-за нарушения сократительной функции миометрия: гипотонии или атонии. Причинами служат фибромы и миомы матки, рубцовые процессы в миометрии; избыточное растяжение матки при многоплодной беременности, многоводии, затяжных родах крупным плодом; применение препаратов, снижающих тонус матки.
Послеродовое кровотечение может быть вызвано задержкой в полости матки остатков последа. К нарушению отделения последа приводит частичное приращение плаценты, неправильное ведение третьего периода родов, дискоординированная родовая деятельность, спазм шейки матки.
Возникновению может способствовать нарушение гемокоагуляции у матери, обусловленное врожденными аномалиями, приемом антикоагулянтов, развитием ДВС - синдрома.
Нередко послеродовое кровотечение развивается при травмах (разрывах) или рассечении половых путей во время родов.
Лечение. первостепенным является установление его причины, предельно быстрая остановка и предотвращение острой кровопотери, восстановление объема циркулирующей крови и стабилизация уровня АД. Важен комплексный подход с применением как консервативных (медикаментозных, механических), так и хирургических методов лечения.
Для стимуляции сократительной активности мышц матки проводят катетеризацию и опорожнение мочевого пузыря, местную гипотермию (лед на низ живота), щадящий наружный массаж матки, а при отсутствии результата - внутривенное введение утеротонических средств (обычно, метилэргометрина с окситоцином), инъекции простагландинов в шейку матки.
Для восстановления ОЦК и устранения последствий острой кровопотери при послеродовом кровотечении проводят инфузионно-трансфузионную терапию компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.
При обнаружении разрывов шейки матки, стенок влагалища и промежности во время осмотра родовых путей в зеркалах их ушивают под местным обезболиванием. При нарушении целостности плаценты (даже в отсутствии кровотечения), а также при гипотоническом послеродовом кровотечении проводят срочное мануальное обследование полости матки под общей анестезией. Во время ревизии стенок матки выполняют ручное отделение остатков плаценты и оболочек, удаление сгустков крови; определяют наличие разрывов тела матки. В случае разрыва матки проводят экстренную лапаротомию, ушивание раны или удаление матки.
Профилактика. женщинам вводят препараты, способствующие адекватному сокращению матки. Первые 2 часа после родов все роженицы проводят в родильном отделении под динамическим наблюдением медицинского персонала для оценки объема кровопотери в раннем послеродовом периоде. Акушером должно осуществляться рациональное ведение родовой деятельности. Оценка показаний к естественному или хирургическому родоразрешению, адекватное использование утеротоников, правильный осмотр выделившегося последа. Лечебная физкультура.
№7.Кровотечения в раннем послеродовом периоде. Поэтапное оказание медицинской помощи.
Кровотечение в раннем послеродовом периоде - это кровотечение, возникшее в первые 2 ч после родов.
Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде:
Задержка частей плаценты в полости матки;
Гипотония матки;
Атония матки;
Нарушение свертывающей системы крови;
Разрыв матки.
Клинические признаки: При гипотонии матки кровотечение характеризуется волнообразностью. Кровь выделяется порциями в виде сгустков. Матка дряблая, сокращения ее редкие, короткие.
При атонии матка полностью теряет тонус и сократительную способность. Матка дряблая, плохо контурируется через брюшную стенку. Кровь вытекает широкой струей или выделяется большими сгустками. При нарушении системы гемостаза развивается коагулопатическое кровотечение. Сгустки крови разрушаются, кровь жидкая.
Диагноз гипотонического и атонического кровотечения ставят на основании результатов физикального обследования и клинической картины. Диагноз коагулопатических кровотечений основывается на показателях гемостаза (отсутствие тромбоцитов, наличие высокомолекулярных фракций продуктов деградации фибрина/фибриногена).
Тактика оказания помощи.
1.Мобилизация всей дежурной бригады.
2.Осмотр пациентки акушером гинекологом и анестезиологом реаниматологом.
3.Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, шоковый индекс, температура, частота дыхания).
4.Оценка состояния плода (аускультация плода, УЗИ, допплер).
5.Транспортировка пациентки: в родзал, в малую или большую операционную в зависимости от тяжести состояния.
6.Катетеризация одной или двух периферических вен, или центральной вены для ИТТ и введения утеротоников.
7.Катетеризация мочевого пузыря.
8.Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови, определение группы крови и резус принадлежности, определение показателей гемостаза – МНО, АЧТВ, Д-димера, определение временя свертываемости и время кровотечения.
9.Оценка величины кровопотери
- визуальный метод (ошибка 30%)
- гравиметрический метод (ошибка 20%)
- измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой)
10. Инфузионно -трансфузионная терапия и хирургический гемостаз (проводятся одновременно)
№8. Переношенная беременность. Причины. Диагностика. Тактика врача. Осложнение. Ведение родов.
Беременность называется переношенной, если она продолжается на 14 дней дольше физиологической, заканчивается рождением плода с признаками переношенности и патологическими изменениями в плаценте. Переношенный ребенок отличается сухой дряблой кожей, отсутствием сыровидной смазки, выраженным слущиванием эпидермиса, мацерацией кожи, ее высыханием, изменением цвета (зеленый, желтый). Роды при переношенной беременности называют запоздалыми.
Диагноз ставят на основании анамнестических и объективных данных, результатов клинического, лабораторного и инструментального исследований. Срок беременности определяют по дате последней менструации и первого шевеления плода, по сроку беременности, установленному при первой явке в женскую консультацию. Наружное акушерское исследование помогает заподозрить перенашивание беременности на основании необычной плотности костей черепа плода и подтвердить ее влагалищным исследованием, пальпируя головку через передний свод. Более точные данные получают, если влагалищное исследование проводится во время родов. Плодный пузырь, обтягивающий головку из-за малого количества передних вод, плотные кости черепа, узкие швы и роднички свидетельствуют в пользу истинного перенашивания беременности. При переношенной беременности с помощью амниоскопии определяют плотные плодные оболочки, малое количество передних вод. Помогает диагностике амниоцентез с последующим исследованием амниотической жидкости, в которой выявляется повышенная концентрация креатинина, мочевины, общего белка, молочной кислоты, снижение концентрации глюкозы. Ранним признаком перенашивания беременности считается изменение коэффициента лецитин/сфингомиелин, который составляет 4:1. При диагностике перенашивания можно провести кольпоцитологический тест. Исследуя плаценту, можно выявить характерные признаки: зазубренность хориальной пластинки, уменьшение толщины плаценты, выраженность междолевых перегородок, появление «выпадающих зон», кальциноз.
Тактика. Все беременные женщины после 40-недельного срока должны быть направлены в дородовое отделение акушерского стационара для установления точного диагноза и выбора рационального метода родоразрешения. Назначают диету, содержащую жиры растительного происхождения. назначают физиотерапевтические процедуры: воротник по Щербаку. На матку воздействуют посредством вибрационного массажа или дарсонвализации молочных желез, иглорефлексотерапии. Для ускорения созревания шейки матки используют спазмолитики, препараты ПГЕ2, эстрогены, блокаторы кальцевых каналов. При достаточной «зрелости» шейки матки и других признаках, указывающих на физиологический подготовительный период, при отсутствии признаков гипоксии плода и других отягощающих факторов роды проводят через естественные родовые пути. Для родовозбуждения внутривенно капельно вводят ПГЕ2 с предварительным вскрытием плодного пузыря. В родах осуществляют мониторный контроль за характером схваток и состоянием плода. Каждые 3—4 ч проводят профилактику гипоксии плода и вводят спазмолитики. При благоприятном течении родов сокращающие матку средства продолжают вводить в I, II, III и раннем послеродовом периодах. кесарево сечение - эту операцию производят и в случае отсутствия эффекта от родовозбуждающей терапии.
Осложнения: затяжное течение, преждевременное излитие околоплодных вод, дискоординированная родовая деятельность, кровотечения, для ребенка гипоксия, асфиксия, поражение ГМ, родовые травмы, дети рождаются с желтухой, гормональными кризами, неврологическими нарушениями.
№11 Экстрагенитальные заболевания и беременность. Влияние на плод (СД, БА). Осложнения. Родоразрешение. Противопоказания к вынашиванию беременности. Лечение.
Основные клинические признаки БА:
· приступы удушья (с затруднением выдоха);
· малопродуктивный приступообразный кашель;
· шумное свистящее дыхание;
· одышка.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ
При бронхиальной астме в большинстве случаев беременность не противопоказана. Однако при бесконтрольном течении заболевания частые приступы удушья, вызывающие гипоксию, могут привести к развитию осложнений у матери и у плода. Так, у беременных, больных БА, отмечают развитие преждевременных родов, угрозу прерывания беременности, ЗРП, гипотрофию плода, гипоксии и асфиксии плода при рождении, гестозы. Оперативное родоразрешение при данном заболевании проводят в 28% случаях.
Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде
Во время родов продолжают терапию, направленную на улучшение функций фетоплацентарного комплекса. Терапия включает введение препаратов, улучшающих плацентарный кровоток — ксантинола никотинат (10мл с 400мл изотонического раствора натрия хлорида), а также приём пирацетама для профилактики и лечения внутриутробной гипоксии плода (по 2 г в 200мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно). Для предотвращения приступов удушья, провоцирующих развитие гипоксии плода, во время родов продолжают терапию бронхиальной астмы с использованием ингаляционных глюкокортикоидов. Пациентам, принимавшим системные глюкокортикостероиды, а также при нестабильном течении бронхиальной астмы необходимо парентеральное введение преднизолона в дозе 30–60 мг (или дексаметазона в адекватной дозе) в начале первого периода родов, а при продолжительности родов более 6 часов инъекцию глюкокортикостероида повторяют в конце второго периода родов.
ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Родоразрешение беременных с лёгким течением заболевания при адекватном обезболивании и корригирующей медикаментозной терапии не представляет затруднений и не вызывает ухудшения состояния больных. У большинства пациенток роды заканчиваются самопроизвольно. Среди осложнений родов наиболее часто наблюдают:
· быстрое течение родов;
· дородовое излитие ОВ;
· аномалии родовой деятельности.
СД. 3 основных вида сахарного диабета у беременных: сахарный диабет I типа, 2 типа, гестационный диабет. Гестационный диабет развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности. Характерной особенностью ИЗСД у беременных является лабильность
Дата добавления: 2018-08-07; просмотров: 183; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!