Ведение беременных и рожениц с рубцом на матке. Осложнения. Понятие «состоятельный рубец». Показания к кесареву сечению. 4 страница
Эта часть оболочек нижнего полюса плодного яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем.
При полном или почти полном открытии маточного зева происходит разрыв плодного пузыря. Иногда происходит преждевременный разрыв плодного пузыря. При чрезмерной плотности плодных оболочек разрыв плодного пузыря происходит после полного раскрытия зева.
Ведение. Состояние роженицы (жалобы, цвет кожи и слизистых, АД), продолжительность и сила схваток, к концу первого периода схватки повторяются через 2-3 минуты, продолжаются 45-60 секунд. Наблюдение за плодом путем выслушивания сердцебиения каждые 15-20 минут, а если воды излились то 10 минут. Норма колебания частоты тонов плода 120-160. При пальпации сегмента матки она не должна быть болезненной, следят за ракрытием шейки. Влагалищное исследование вначале родовой деятельности и после излития вод, а потом по показаниям. Наблюдение за временем излития и характером околоплодных вод, их окраска. Данные наблюдения фиксируются в историю родов каждые 2-3 часа. Максимальное обезболивание: атропин, апрофен, ношпа, баралгин, спазган, максиган, закись азота с кислородом. Промедол, фентанил не позднее 2 часов до рождения, так как угнетается дыательный центр. Осложнения: слабость родовой деятельности и преждевременная отслойка плаценты.
№10 Механизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания.
|
|
|
Передний вид- затылок кпереди
Первый момент - сгибание головки.
головка устанавливается во входе в таз так, что сагиттальный шов располагается в поперечном. Сила давления матки действует сверху на тазовый конец, а через него на позвоночник и головку плода. Позвоночник соединен с головкой не в центре, а ближе к затылку; в связи с этим образуется как бы рычаг, на конце короткого плеча находится затылок, длинного - лоб. Сила внутриматочного и внутрибрюшного давления передается через позвоночник на область затылка. Затылок спускается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родничок располагается ниже большого. область малого родничка все время продвигается по проводной оси таза, первой показывается из половой щели. Проводная точка- Малый родничок
Проводная точка- та, которая находится на предлежащей части, первой спускается во вход таза, идет впереди и первой показывается из половой щели.
Второй момент - внутренний поворот головки (правильный).
Головка совершает поступательные движения вперед и одновременно поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок (и малый родничок) поворачивается кпереди, а лоб и (большой родничок) - кзади. В выходе таза сагиттальный шов в прямом размере. Внутренний поворот головки заканчивается, спущенный малый родничок обращен прямо к симфизу. 1 точка фиксации – нижний край лона и затылочная ямка.
|
|
|
Третий момент - разгибание головки.
Вращение вокруг поперечной оси. Когда согнутая головка достигает выхода таза, она встречает сопротивление мышц тазового дна. Сокращение матки и мышц брюшного пресса направляют плод книзу. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки и способствуют отклонению ее кпереди (вверх). Под влиянием этих двух сил головка разгибается, чему способствует форма родового канала. Разгибание головки происходит после того, как область подзатылочной ямки вплотную подойдет под лобковую дугу. Вокруг этой точки опоры головка разгибается. При разгибании из половой щели последовательно появляется теменная область, лоб, лицо, подбородок, т.е. рождается вся головка. При переднем виде затылочного предлежания головка прорезывается через вульву плоскостью, проходящей через малый косой размер (9.5 см). точка фиксации - область подзатылочиой ямки и нижний край симфиза.
Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. 2 точка фиксации – треть плеча и нижняя часть лона.
|
|
|
Головка после рождения поворачивается лицом к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции. Плечики своим поперечным размером вступают в поперечный или слегка косой размер таза. В полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер. На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается, они устанавливаются в прямом размере выхода таза. Поворот плечиков передается головке, когда они устанавливаются в прямом размере выхода, лицо поворачивается к бедру матери. Сгибание и разгибание. После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода.
Задний вид-затылок кзади. К крестцу
1.Сгибание головки- Проводная точка- малый родничок
Поворот на 45 градусов.
2.1 точка фиксации. Граница волосистой части головы и нижний край лонного сочленения. родничок (затылок) обращен к крестцу, большой родничок — к симфизу.
3. Максимально сгибание головки- 2 точка фиксации- копчик и подзатылочная ямка.
4. Разгибание головки. Поворот. 3 точка фиксации – верхняя треть плеча и нижняя часть лонного сочленения.
5. боковое сгибание (рука), боковое разгибание (нога).
Если 135 градусов, то как передний вид.
|
|
|
№11. Клиника и ведение 2 периода родов. Акушерское пособие. Опасности 2 периода
II период родов — период изгнания (промежуток времени от полного раскрытия шейки матки до рождения плода), во время которого происходит рождение плода. После излития околоплодных вод схватки ненадолго прекращаются или ослабевают. Объем полости матки значительно уменьшается, стенки матки приходят в более тесное соприкосновение с плодом. Схватки вновь усиливаются и способствуют продвижению плода по родовому каналу, которое началось во время периода раскрытия. Предлежащая часть плода приближается к тазовому дну и оказывает на него все возрастающее давление, в ответ на которое появляются потуги. Потуга отличается от схватки тем, что к рефлекторному непроизвольному сокращению гладких мышц матки присоединяется рефлекторное сокращение поперечнополосатой скелетной мускулатуры брюшного пресса, диафрагмы, тазового дна. Сила потуг может произвольно регулироваться рожающей женщиной.
Предлежащая часть плода растягивает половую щель и рождается. За ней рождается все туловище плода и изливаются задние околоплодные воды.
Ведение второго периода родов требует:
* измерения АД, пульса у роженицы каждые 10 минут;
* контроль сердечной деятельности плода каждые 5 минут во время ранней фазы, и после каждой потуги во время активной фазы;
* контроль за продвижением головки плода по родовому каналу, который осуществляется с помощью внутреннего акушерского исследования каждый час.
Защита промежности состоит из пяти приемов:
1. Предупреждения преждевременного разгибания головки плода - ладонь левой кисти упирается в лобок, пальцами сдерживают стремительное продвижение головки, осторожно нажимая на нее.
2. Уменьшение напряжения ткани промежности - ладонная поверхность правой кисти располагается на промежности, пальцами сдвигают ткани больших половых губ в сторону промежности.
3. Выведение головки плода из половой щели - после образования точки фиксации, осторожно снимая боковые края вульварного кольца с головки, позволяют ей разогнуться.
4. Помощь во время внутреннего поворота плечиков и наружный поворот головки - головку родившегося захватывают обеими руками, осторожно оттягивают книзу до тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лобковую дугу.
5. Высвобождение плечевого пояса - головку захватывают левой рукой и отводят в лоно, правой рукой осторожно снимают ткань промежности с заднего плечика.
После рождения плечевого пояса туловище ребенка охватывают обеими руками, концы пальцев должны находиться в подмышечных ямках. Туловище направляют вверх и вынимают плод.
Если вовремя не перерезать пуповину туда попадает кровь и может быть желтуха.возможна гипоксия, асфиксия. Разрывы.
№12. Течение и ведение 3 периода родов. Признаки отделения последа. Физиологическая кровопотеря. Осложнение данного периода.
После рождения плода начинается третий период родов — последовый.
В III периоде родов происходит:
1. Отделение плаценты и оболочек от стенок матки.
2. Изгнание отслоившегося последа из половых путей.
Спустя несколько минут после рождения плода возобновляются схватки, способствующие отслоению плаценты и изгнанию отделившегося последа (плацента, оболочки, пуповина).
После рождения плода матка уменьшается и становится округлой, дно ее располагается на уровне пупка. При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область прикрепления плаценты. Плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от ее стенки. При нарушении связи между плацентой и стенкой матки происходит разрыв маточно-плацентарных сосудов плацентарной площадки.
Отделившаяся плацента при потугах выходит из половых путей плодовой поверхностью наружу, оболочки вывернуты наизнанку (водная оболочка снаружи), материнская поверхность обращена внутрь родившегося последа. Этот вариант встречается чаще.
Если отделение плаценты начинается с периферии, то кровь из нарушенных сосудов не образует ретроплацентарной гематомы, а стекает вниз между стенкой матки и оболочками. После полного отделения плацента скользит вниз и тянет за собой оболочку. Плацента рождается нижним краем вперед, материнской поверхностью наружу. Оболочки сохраняют расположение, в котором они находились в матке (водная оболочка внутри).
Рождению последа, отделившегося от стенок матки, кроме схваток, способствуют потуги, которые возникают при перемещении последа во влагалище и раздражении мышц тазового дна. В процессе выделения последа вспомогательное значение имеют тяжесть плаценты и ретроплацентарная гематома. При горизонтальном положении роженицы легче идет отделение плаценты, расположенной по передней стенке матки.
III период родов ведется активно и продолжается до 20 минут (в среднем 5-10 минут). Акушерка наблюдает за состоянием роженицы, признаками отделения последа и выделениями из половых путей.
Важнейшими признаками отделения последа считаются:
Признак Шредера.После рождения ребенка матка становится округлой и располагается по центру живота, а ее дно – на уровне пупка. После отделения последа матка вытягивается и сужается, ее дно определяется выше пупка, часто оно отклоняется вправо.
Признак Довженко.Если плацента отделилась, то при глубоком вдохе пуповина не втягивается во влагалище.
Признак Альфельда.Отделившись, плацента опускается в нижнюю часть матки или во влагалище. При этом зажим, наложенный на пуповину, опускается на 10-12 см.
Признак Клейна.Женщина натуживается. Плацента отделилась от стенки матки, если после окончания потуги выступающий конец пуповины не втягивается во влагалище.
Признак Кюстнера-Чукалова.Ребром ладони надавливают на матку над лобком, если при этом выступающий конец пуповины не втягивается в родовые пути, то плацента отделилась.
Признак Микулича-Радецкого.Отделившись от стенки матки, послед опускается в родовые пути, в этот момент может появиться позыв на потугу.
Признак Гогенбихлера.Если плацента не отделилась, при сокращениях матки пуповина, выступающая из влагалища, может вращаться вокруг своей оси, так как пупочная вена переполнена кровью.
Для установления отделения последа достаточно 2-3 признака. Физиологическая кровопотеря при родах 250-300мл. осложнения: неполное отхождение плаценты, это может вызвать кровотечение и воспаление матки.
№13. Методы обезболивания родов. Современные взгляды и методы.
-Это процесс, который должен быть эффективным и обязательно безопасным для плода.
Немедикоментозное воздействие: психологическая подготовка, гипнозотерапия, иглотерапия, аутотренинг. Психопрофилактическая подготовка-основная цель-научить женщину не бояться родов,слушаться указаний врача во время родов и переключать внимание с болевых ощущений на что-либо другое,обучить разным способам дыхания во время схваток и в момент рождения головки плода. Это самый безопасный метод обезболивания. Медикаментозные средства должны оказывать транквилизирующее и анальгетическое действие, не должны угнетать родовую деятельность и отрицательно влиять на организм матери. Для снятия возбудимости, уменьшения тошноты и рвоты в качестве компонентов медикаментозного обезболивания используют транквилизирующие и седативные средства. При открытии шейки матки более 4см в активную Фазу родов и возникновении болевых схваток рекомендуется назначение седативных препаратов в сочетании с наркотическими анальгетиками. В зависимости от периода родов назначают различные анальгетики. Во время медленного раскрытия шейки матки эффективно использование барбитуратов и транквилизаторов(секобарбитала, гидроксизина, пентобарбитала). Не смотря на то,ч то гидроксизин быстро проникает через плаценту,он не оказыват угнетенного влияния на ЦНС плода и на оценку новорожденного по Апгар. Наркотические анальгетики в сочетании со спазмолитическими средствами применяют Только в фазе быстрого раскрытия шейки матки (у первородящих после раскрытия шейки матки на3-4см, а у повторно родящих-на 5см). За 2-3часа до изгнания плода необходимо прекратить внутривенное введение наркотических анальгетиков во избежание его наркотической депрессии. Наиболее часто применяют нальбуфин, летидин, буторфанол. Регионарная анастезия: эпидуральная (люмбальная и сакральная), спинномозговая, парацервикальная, пудендальная. Эпидуральная анастезия-показаниями служат болезненность схваток, отсутствие эффекта от других методов обезболивания, дискоординация родовой деятельности, АГ в родах, роды при гестозе и фетоплацентарная недостаточность. Противопоказания: включают дерматит поясничной области, нарушение гемостаза, неврологические нарушения, гиповолемию, сепсис, кровотечения во время Беременности и не за долго до родов, объёмные внутричерепные процессы, сопровождается повышением внутричерепного давления, непереносимость местных анестиков. Осложнения: артериальная гипотония, остановка дыхания, аллергические реакции, неврологические нарушения. Пудендальная анастезия -блокада полового нерва. Применяют для обезболивания во 2-м периоде родов при наложении выходных акушерских щипцов и эпизиотомии.
Транквилизаторы ослабляют остроту реакций на окружающий раздражитель. Тиоксазин, непробамат. При хорошей родовой деятельности в/м 20 мг промедола и 50мг пиполфена. Спазмолитики: но-шпа и ганглерон. Нейролептанальгезия: дроперидол+фентанил при регулярной родовой деятельности и раскрытии шейки матки 3-4 см. Повторное введение не ранее через 2-3 ч. Сочетание диазепама (седуксен) и анальгетиков (промедол). Диазепам (малый транквилизатор). Не ингаляционные анестетики - оксибутират натрия(ГОМК). Перидуральная анестезия, катетеризация перидурального пространства L1-L2. тримекаин или лидокаин. Применяется только при патологии, она вызывает блокаду рефлексов тазового дна, релаксацию мышц промежности, ингаляционная анастезия—закись азота в сочетании с пипольфеном. Трилен, пентрам.
№14. Физиологическое течение послеродового периода.
Первые 2 ч после окончания родов – ранний послеродовый период. Это ответственный промежуток времени, в течение которого происходят важные физиологические процессы приспособления материнского организма к новым условиям существования.
После тяжелой физической работы и эмоционального напряжения, связанных с родовым актом, родильница утомлена, дремлет. Выключение маточно-плацентарного круга кровообращения, понижение внутрибрюшного давления, изменение положения сердца отражаются на функциях ССС. У родильницы урежается пульс, снижается АД. Температура тела обычно нормальная.
В ранний послеродовой период существует угроза возникновения кровотечения из-за нарушения гемостаза в сосудах плацентарной площадки, нарушения сократительной активности матки и травматизации мягких родовых путей. Все это время родильница остается в родильном зале. Врач-акушер следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, измеряет АД, температуру тела, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна матки по отношению к лобку и пупку, следит за степенью кровопотери. В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей.
После обработки дез. раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и лобкового сочленения осматривают наружные половые органы и промежность; раздвинув стерильным тампоном половые губы, — вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы шейки матки, промежности, влагалища и наружных половых органов зашивают, так как они могут явиться источником кровотечения и входными воротами инфекции для послеродовых гнойно-септических заболеваний. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся из полости матки в последовый и ранний послеродовой период. Измерение кровопотери производится с помощью градуированного цилиндра. Кровь, излившуюся в судно, переливают в мерный сосуд и определяют кровопотерю. Средняя кровопотеря составляет 250—300 мл, а максимальная физиологическая — 0,5 % от массы тела женщины, но не более 400 мл.
Спустя 2 ч после родов родильницу переводят в послеродовое отделение. В истории родов делают запись о ее общем состоянии, цвете кожных покровов и слизистых оболочек, температуре тела, пульсе, АД, высоте стояния дна матки, о количестве и характере выделений из влагалища.
№15. Физиологические особенности периода новорожденности. Уход за новорожденным в родильном отделении. Транзиторные состояния.
Новорожденный ребенок считается доношенным, если период его внутриутробного развития составил полных 37 нед., или> 2500 г, а рост 45 см. Средняя масса тела доношенного мальчика — 3500г, доношенной девочки 3200г. Средняя длина тела 50 см.
Признаки доношенного плода - громко кричит, активные движения, выраженный мышечный тонус и сосательный рефлекс. Кожа розовая, эластичная. Подкожный жировой слой хорошо развит. Кости черепа эластичные, боковые роднички закрыты, ушные раковины упругие. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лобком и мечевидным отростком. У девочек большие половые губы закрывают малые, у мальчиков яички опущены в мошонку.
Транзиторные состояния периода новорожденности - адаптации к новым условиям жизни.
Синдром «только что родившегося ребенка» состоит в первичной ориентировочной реакции в ответ на обилие внешних и внутренних раздражителей. На несколько секунд наступает мгновенное обездвижение, затем — глубокий вдох и крик.
Транзиторная гипервентиляция наблюдается на протяжении первых 2—3 дней жизни. После перехода на самостоятельное дыхание (первый вдох расправляет легкие) периодически появляются вспышки дыхательных движений с глубоким вдохом и затрудненным выдохом.
Транзиторное кровообращение отмечается в период новорожденности; происходит значительная перестройка кровообращения: ликвидируется плацентарный круг кровообращения; закрываются артериальный (боталлов) и венозный (аранциев) протоки.
Транзиторная потеря первоначальной массы тела происходит в течение первых четырех дней - большая потеря влаги, выделение мекония и мочи, нередко срыгивание околоплодными водами. В то же время ребенок высасывает незначительное количество молозива. В норме восстановление массы тела к 7—10 дню жизни.
Транзиторная лихорадка возникает обычно на 3—4 день жизни в период максимального снижения массы тела при обезвоживании и перегревании ребенка, новорожденный при этом беспокоен, язык и слизистые оболочки суховаты.
Дата добавления: 2018-08-07; просмотров: 189; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!