Ревматоидный артрит: особенности суставного синдрома, лабораторно-инструментальная диагностика.
На самом начальном этапе поражаются мелкие суставы кисти, фаланг пальцев руки, реже стоп. По утрам жалобы на выраженную утреннюю скованность. В зависимости от времени, в течение которого держится скованность в суставах, выделяют степени активности РА:
I- 30-60 мин
II- До 12 часов
III- Практически постоянная, не проходит в течение дня
Пораженные суставы умеренно припухлые(гипертрофия синовиальной оболочки и накопление экссудата), кожа горячая, обычного цвета. Вначале боли возникают лишь при движении, но по мере прогрессирования заболевания появляются спонтанные боли в покое. Характерен «воспалительный ритм» болей, когда наибольшая интенсивность их наблюдается во второй половине ночи и утром. В течение дня боль стихает. Для оценки интенсивности боли используют авизуально-аналоговую шкалу (ВАШ). Менее 3 см по шкале= 1 степень активности, 3-6 см= 2 степень, более 6 см= 3 степень. При пальпации воспаленных суставов отмечается их тестоподобная консистенция. Возникновение эритемы над воспаленными суставами характерно для РА.
Наиболее типичным является симметричное поражение пястно-фаланговых,проксимальных межфаланговых и II-Vплюсне-фаланговых суставов. Позднее в патологический процесс вовлекаются лучезапястные, коленные, плечевые, тазобедренные, локтевые, голеностопные суставы, а также суставы предплюсны и шейный отдел позвоночника. Может поражаться и височно-нижнечелюстной сустав. Суставной процесс носит рецидивирующий характер. С каждым последующим обострением в процесс вовлекаются новые суставы. Характерна симметричность поражения суставов. Развитие фибринозных изменений в суставных тканях приводит к постепенному сморщиванию капсулы, связок, сухожилий, разрушению суставных поверхностей, появлению деформаций суставов, подвывихов и мышечных контрактур. Одновременно развиваются атрофия близлежащих мышц, как правило, выше пораженного сустава и трофические изменения кожи. В первую очередь поражаются суставы кисти.
|
|
|
По мере прогрессирования заболевания при отсутствии должной терапии, суставы деформируются, возникает ульнарная девиация, отеки обеих кистей, которые начинают напоминать ласты моржа. В дальнейшем анкилозирование суставов с полной инвалидизацией. Возможны сгибательные контрактуры коленных, тазобедренных и локтевых суставов,вальгусная или, реже, варусная деформация коленных суставов, подвывихи в подтаранном суставе со смещением пяточной кости кнаружи.
Диагностика:
В ОАК снижение гемоглобина, эритроцитов, ускорение СОЭ
б/х крови- повышение с-реактивного белка, гамма-глобулинов, положительный реактивный фактор. Одновременно с ревматоидным фактором целесообразно исследованить в крови антитела к циклическомк цитруллированному пептиду (АССР), что повышает достоверность диагностики.
|
|
|
Важнейшее значение рентгенография и УЗИ пораженных суставов- сужение суставных щелей, признаки разрушения участков костей, прилегающих к суставу.
Ревматоидный артрит: принципы лечения, понятие и примеры (базисная и симптоматическая терапия).
Основное место в лечении РА занимает медикаментозная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), простые анальгетики, глюкокортикоиды (ГК), синтетические базисные противовоспалительные препараты (БПВП) и средства таргетной терапии, которые в настоящее время представлены генно-инженерными биологическими препаратами
НПВП для уменьшения болей в суставах (селективные ингибиторы ЦОГ-2, не оказывающие выраженного гастро- и энтеропатического действия, учитывая необходимость длительного лечения( мелоксикам, авенталь). Избегать 2х одновременно НПВП, т.к. риск побочных эффектов значительно повышается. Для снижения риска НР применение НПВП при РА должно быть максимально ограничено.
Срок в 6 мес- критический сров, в течение которого базисная терапия должна быть подобрана в действенном варианте. В процессе лечения мониторят побочные эффекты, исследуют ОАК.
|
|
|
Базисные препараты устанавливаются с момента установления диагноза – метоктрексат, сульфасанозин, азатиоприн, циклоспорин А, араве, инфлексимаб.
В легкой стадии начало с сульфасалозина. При отсутствии эффекта через 1,5-3 мес базисный препарат должен быть заменен на метотрексат или комбинирован с гормонами в малых дозах.Лечение МТ следует начинать с дозы 10-15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2-4 недели до 20-30 мг/неделя в зависимости от эффективности и переносимости. При недостаточной эффективности и переносимости (не тяжелые НР) перорального МТ, целесообразно назначение парентеральной (подкожной) формы препарата. На фоне лечения МТ обязателен прием не менее 5 мг фолиевой кислоты в неделю.
В качестве дополнительной терапии системная энзимотерапия (вабезин в частности- противовоспалительное, иммуномоделирующее , вторично обезболивающее действие), можно комбинировать с НПВП, цитостатиками, гормонами. При высокой активности используют гормоны, при системных проявлениях- пульс-терапия. При отсутствии эффекта- курсовое лечение. Гормоны для поддерживающей противовоспалительной терапии при отсутствии эффекта от других групп препаратов.
|
|
|
Применение ГИБП рекомендуется при недостаточной эффективности (умеренная/высокая активность заболевания), монотерапии МТ или комбинированной терапии МТ и другими БПВП, которые должны применяться в адекватных дозах в течение ≥ 3-х месяцев. Препаратами выбора являются ингибиторы ФНО-a (инфликсимаб, адалимумаб, этарцепт). Для увеличения эффективности терапии и снижения иммуногенности ряда препаратов, ГИБП целесообразно сочетать с применением МТ
Возможно применение гормонов в виде местной терапии (депростам). Для местной терапии активно используют мази, гели, спреи на основе НПВП (вальтарен-эмульгель, долгит-крем).
Для повышения противовоспалительных эффектов местных мазей и гелей их назначение сочетают с аппликацией на пораженный сустав р-ра димексида в разведении ½ или ¼ .
Дополнительная терапия при отсутствии эффекта на стандартную терапию + плазмоферез, профилактика остеопороза: диета, богатая кальцием.
Симптоматическая
Для снижения боли и спазма околосуставных тканей принимаются локальная криотерапия на курс 10-20 процедур.
В ранней стадии рекомендуется УФО пораженных суставов, электрофорез с димексидом, при появлении более стойких изменений в суставах и при отсутствии признаков высокой активности назначают фонофорез гидрокортизола, магнитотерапия, импульсные токи.
ЛФК и массаж всем больным для снятия мышечного спазма.
Диспансерное наблюдение у ревматолога при медленном прогрессировании 1 раз в квартал, при поражении внутренних органов 1 р в месяц.
Курортное лечение при типичном прогрессирующем процессе.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 300; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!