Лечение костных анкилозов и вторичного деформирующего остеоартроза
При каждой операции по поводу костного анкилоза нужно соблюдать следующие принципы: более высокое проведение остеотомии, т. е. ближе к уровню естественной суставной полости; сохранение высоты ветви челюсти, а если она укорочена - доведение ее высоты до нормальных размеров.
Уровень остеотомии и характер артропласти-ки определяют по данным рентгенографии, которые проверяют во время операции путем осмотра кости в области раны. Для принятия окончательного решения во время операции можно руководствоваться сведениями, представленными в табл 13
При резкой асимметрии нижней челюсти (за счет односторонней микрогении) необходимо установить ее подбородочный отдел в нормальное срединное положение, а образовавшуюся зачелюстную впадину устранить
При двустороннем анкилозе, вызвавшем резкую двустороннюю микрогению, следует выдвинуть вперед всю мобилизованную нижнюю челюсть, чтобы устранить обезображивание профиля лица (*птичье лицо»), улучшить условия для откусывания и пережевывания пищи, обеспечить условия нормального дыхания и избавить больного от западания языка во время сна
Таблица 13 Варианты артропластики при костных анкилозах ВНЧС (поЮ. И. Вернадскому, 1985-1998)
Рентгенографически и Уровень остеотомии и характер визуально обнаружен- артропластики ные патологические изменения
| Косая остеотомия на уровне шейки нижней челюсти (по методу П П Львова, рис 239) с интерпозицией деэпидермизо ванной кожи или белочной оболочки (по методу Ю И Вернадского) или же склерокорне-альной оболочки (по методу Г П. и Ю. И. Вернадских)
|
Костные сращения видны только в пределах суставной капсулы,головки нижней челюсти и нижнечелюстной ямки Суставной бугорок височной кости определяется Микрогения не выражена
| То же на уровне основания мы-щелкового отростка |
Костные сращения в пределах сустава и заднего отдела вы резки нижней челюсти. Суставной бугорок височной кости не определяется Микрогения не выражена
| Горилонгальная остеотомия и формирование головки нижней челюсти (по методу П П Львова, рис 239)с интерпозицией склерокорнеальнои оболочки (по I методу Г. П и Ю И. Вернадских) Артроплвстика с применением аутовенечного отростка (по II метопу Г П и Ю И. Бернадс ких, рис 251) или артропласти кл дутосуставом из стопы по метопу В А Маланчука(см рис 305-313), эндопротеэом Ю. Е Братина (рис 266), или М и Е. Зонненбургов, И. Хертеля или пористым имплантатом Ф Т Темерханова |
Костные сращения в области сустава и всей вырезки ниж ней челюсти Микрогения отсутствует
Костные сращения в области сустава и всей вырезки ниж ней челюсти дополнены разр.эстанием кости впереди переднего края ветви челюсти Микрогения выражена умеренно, требуется выдвижение ветви челюсти вперед нс более чем на 10-12 мм
|
|
|
| 1 Артропластика с применением ауто-, алло- или ксенопласти-ческО! о жесткого удлинения вегви и тела нижней челюсти (по методам Г П Иоаннидиса, рис 246, Н А. Плотникова, рис 248; Н Н Каспаровой, рис 249) 2 Подвесная «артропластикд» по методу В С Йовчева.рис 244) 3 Эксплантация металлического или металлокерамического протеза височно нижнечелюстного сустава или артропластика ауто-суставом по методу В. А. Малвн-чука(см рис.305 313),дндопро-тезом Ю Е Брагина (рис 266), или М и Е Зоиненбургов, И Хертеля или пористым имп-лантатомф Т Темерханова |
То же, но микрогения режо выражена, требуется перемещение нижней ЧСЛШС1И на 13 20 мм изапол нение образующего ся зачелюстного западения(после перемещения челюс ти вперед)
| 291 |
Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височчо-нижнечелюстных суставов
Артропластика по методу П. П. Львова
Разрез для доступа к анкилозированному суставу (рис. 239) начинают на 1.5-2 см ниже мочки уха, окаймляя угол челюсти, ведут параллельно краю нижней челюсти (отступив вниз от него на 2 см) и заканчивают примерно на уровне середины тела челюсти. Через этот разрез обнажают места прикрепления жевательной и медиальной крьшовидной мышц.
|
|
|
Отступив на 0.5 см от угла нижней челюсти, сухожилия этих мышц пересекают скальпелем Вместе с надкостницей мышцы отсепаровывают до скуловой дуги, сначала снаружи, а затем -изнутри.
Рис. 239. Схема горизонтальной остеотомии ветви нижней челюсти с формированием ее головки по П П. Львову
При этом повреждается нижняя альвеолярная артерия у входа в foramen mandibulae. Возникающее кровотечение быстро прекращается после тугой тампонады в течение 3-5 мин или после наложения кетгутовой лигатуры. Таким образом, обнажаются наружная и внутренняя поверхности ветви челюсти
Для остеотомии применяют циркулярные пилы, копьевидные и фиссурные боры, фиксируемые в прямом наконечнике бормашины или в зажиме аппарата для обработки костной ткани При чрезмерно массивном утолщении кости осуществить остеотомию при помощи только циркулярной пилы или копьевидных и фиссурных боров трудно или невозможно; в таких случаях используют остеотом.
Во избежание травмирования циркулярной пилой отслоенной жевательной мышцы ассистент, пользуясь, например, крючком Фарабефа или лопаткой Буяльского, оттесняет мышцу кнаружи вместе с околоушной слюнной железой. Для предупреждения разрыва пилой мягких тканей с внутренней стороны ветви челюсти второй ассистент удерживает лопатку Буяльского между костью и мягкими тканями.
|
|
|
Следующая задача состоит в том, чтобы низвести недоразвитую ветвь нижней челюсти вниз
и интерпонировать в костную щель материал, который бы имитировал суставной хрящ и мениск (диск). Для этого угол челюсти захватывают костодержателем и оттягивают вниз либо в костную щель вводят роторасширитель Гейсте-ра или широкий шпатель и разводят ими костные края раны на необходимое расстояние (1.5-2.5 см).
Чем больше была до операции степень недоразвития ветви челюсти на больной стороне, тем значительнее нужно расширить щель в области костной раны. Только при этом условии можно достигнуть хороших косметического и функционального результатов. Кроме того, увеличение разведения костных фрагментов уменьшает опасность рецидива анкилоза.
При низведении челюсти и ее перемещении вперед (если есть микрогения) иногда возникает угроза разрыва слизистой оболочки полости рта и инфицирования раны. Для предупреждения этого следует изогнутым распатером тщательно отсепаровать мягкие ткани от переднего края ветви челюсти и ретромолярного треугольника вплоть до нижнего зуба мудрости.
При очень резко выраженной микрогении, в случае необходимости значительного перемещения нижней челюсти вперед, приходится резецировать участок кости из области переднего отдела ветви челюсти, а в некоторых случаях даже удалить верхний 8-й зуб на стороне анкилоза. Этим устраняется опасность разрыва слизистой оболочки в области крыло-челюстной складки или появления после операции пролежня между этим зубом и передним краем ветви нижней челюсти.
Если, несмотря на все принятые меры, разрыв слизистой оболочки произошел, место разрыва ушивают как минимум двухрядным кетгу-товым швом.
При значительном укорочении ветви нижней челюсти и вынужденном большом разведении фрагментов кости в области остеотомии, а также при необходимости значительного перемещения подбородка вперед (в целях восстановления его нормального положения) иногда не удается полностью ликвидировать перфорационное сообщение наружной раны с полостью рта. В таких случаях приходится тампонировать рану слизистой оболочки со стороны полости рта йодоформной марлей, которую постепенно удаляют на 8-10-й день после операции.
При двустороннем костном анкилозе артро-пластику осуществляют с обеих сторон.
При наличии в одном суставе костного анкилоза, а в другом фиброзного на стороне костного производят артропластику, а на второй — разрыв или рассечение фиброзных спаек (см выше).
| 292 |
Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 306; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!