АНКИЛОЗ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ

Классификация

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава — фиброзное или костное сращение суставных по­верхностей, обусловливающее частичное или полное исчезновение суставной щели.

При наличии у больного наряду с внутрису­ставными (анкилозирующими) спайками еще и костных образований внесуставных (контрактур-ных) следует говорить о сочетании анкилоза ви­сочно-нижнечелюстного сустава с контрактурой нижней челюсти. Такой диагноз требует и соот­ветствующего плана хирургического вмешатель­ства.

На основании классификации болезней кос­тей и суставов у детей (М. В. Волков) Н. Н. Кас-парова именует состояние фиброзной спайки су­ставных поверхностей (т. е. фиброзный анкилоз ВНЧС), сочетающееся с грубой деформацией мыщелкового отростка (его укорочением и кон­гломератным разрастанием), вторичным дефор­мирующим остеоартрозом (ВДОА). На основа­нии этого обстоятельства мы делим фиброзные анкилозы на две подгруппы, имеющие право на самостоятельность нозологических форм:

1 ) неосложненный фиброзный анкилоз и

2) осложненный (деформацией) фиброзный анкилоз, который можно назвать еще и вторичным деформирующим остеоартро­зом или анкилозоконтрактурой.

283

Глава 19. Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов

Этиология

Причиной внутрисуставных сращений могут быть инфекционные остеоартриты и травмы, в том числе родовые; в единичных случаях отме­чается тугоподвижность в суставе, возникающая еще до рождения ребенка. Принято делить анки­лозы на приобретенные и врожденные, воспа­лительные и травматические.

У детей анкилоз развивается чаще всего в ре­зультате гнойного отита, возникшего в связи с каким-либо инфекционным заболеванием (скар­латина, эпидемический паротит и др.).

Развитие анкилоза возможно также (как у де­тей, так и у взрослых) в связи с артритами лю­бой другой этиологии. По имеющимся данным, в мирное время около 30% анкилозов возникает в результате повреждения мыщелкового отрост­ка нижней челюсти и суставной ямки височной кости при падениях, ударах в область подбород­ка и травмах во время родов; 22% — вследствие вторичного септического поражения сустава при гнойном отите; 13% — из-за поражения головки нижней челюсти остеомиелитом; гонорейные, ревматические, деформирующие артриты быва­ют причиной анкилозов у 13% больных. По дан­ным нашей клиники, у 13% больных причиной анкилозирования является родовая травма, у 25% — бытовая травма (удары, падения), у 47% — остеомиелиты мыщелковых отростков гематоген­

ные, отогенные и другой этиологии, у 7% -полиартриты; у 7-8% больных причина не уста­новлена (Г. П. Бернадская, 1980).

Травматические анкилозы обычно развиваются после закрытых переломов мыщелкового отрос­тка нижней челюсти. После открытых, особенно огнестрельных, повреждении анкилозирование наступает не так часто.

Иногда анкилоз развивается вследствие неус­траненного вывиха нижней челюсти. У детей грудного возраста травматический анкилоз мо­жет возникнуть в связи с повреждением сустава при наложении щипцов во время родов.

Механизм развития анкилозов и вторичного деформирующего остеоартроза представлен ниже в схеме.

Механизм развития костного анкилоза после перелома шейки нижней челюсти у детей мож­но себе представить следующим образом: смес­тившаяся головка нижней челюсти сохраняет эпи-физарные зоны роста, продолжающие функци­онировать — продуцировать новую костную ткань, которая постепенно заполняет нижнече­люстную ямку, срастается с ней и приводит к анкилозу.

Повреждением зон роста объясняется после­дующее недоразвитие соответствующей ветви челюсти; если она и не повреждена, то микро­гения развивается из-за того, что «энергия» зоны роста уходит на образование костного конгло-

284

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

мерата: чем он больше, массивнее, тем больше недоразвита ветвь челюсти по своей высоте. По­этому для профилактики посттравматических ан­килозов у детей рекомендуется тщательно сопо­ставлять и надежно фиксировать отломки ветви челюсти.

Патологическая анатомия

При анкилозе, развивающемся в детском и молодом возрасте, наступает чаще всего костное сращение суставных поверхностей, а в более зре­лом возрасте — фиброзное. Это обусловлено тем, что у детей головка нижней челюсти покрыта сравнительно тонким гиалиновым хрящом, а • суставной диск состоит еще не из хряща, а из коллагеновой соединительной ткани. Кроме того, нижнечелюстная ямка и суставной бугорок у них выстланы лишь надкостницей и лишены хря­щевого покрова Этим определяется быстрое за­вершение разрушительного процесса в сустав­ных хрящах, обнажение сочленяющихся костей и образование между ними костной спайки.

В зрелом возрасте надкостница и перихонд-рий височно-нижнечелюстных суставов заменя­ются волокнистым хрящом, а диск преобразу­ется в плотный волокнистый хрящ. Вследствие медленного их разрушения образуется обильная рубцовая фиброзная ткань Этими анатомо-гис-тологическими возрастными изменениями оп­ределяется более частое фиброзное (а не кост­ное) сращение в суставах взрослых больных.

Нередко острый воспалительный процесс в суставе распространяется на прилежащие кости и мягкие ткани, что впоследствии приводит к бурному пролиферативному процессу с разви­тием грубых Рубцовых и костных сращений, да­леко выходящих за пределы капсулы сустава. Та­ким образом развивается обширный синостоз височной кости, ее скулового отростка и всего верхнего отдела ветви нижней челюсти.

Сочетание рубцовой или костной контракту­ры нижней челюсти с анкилозом сустава, кото­рое мы склонны называть «осложненным кост­ным анкилозом», либо анкилозо-контрактурой, встречается в литературе под названием распро­страненного анкилоза. В этом конгломерате по­рой невозможно даже ориентировочно опреде­лить истинные контуры головки и вырезки ниж­ней челюсти, которая иногда настолько сглажена, что вставить инъекционную иглу или зонд между ней и нижним краем скуловой дуги невозможно.

Чем раньше у больного развился патологи­ческий процесс в суставе, тем сильнее выраже­на вторично возникающая деформация всей ниж­ней челюсти, особенно на больной стороне. Это связано с поражением зон роста в области ветви челюсти и адинамией (отсутствием функции же­

вания) нижней челюсти, а также оттягивающим действием группы мышц, прикрепляющихся к ее подбородочному отделу. В результате наблю­дается одностороннее недоразвитие ветви ниж­ней челюсти, укорочение тела и смещение ее подбородочного отдела; в области угла челюсти появляется патологическая искривленность его нижнего края в виде шпоры.

Недоразвитие нижней челюсти влечет за со­бой задержку развития остальных костей лица и их деформацию, в частности деформацию верх­ней челюсти и верхнего зубного ряда.

Клиника

Врожденные анкилозы наблюдаются исклю­чительно редко. Согласно имеющимся данным, до 80% анкилозов височно-нижнечелюстного сустава развиваются у детей в возрасте до 10-15 лет. Однако многие больные поступают в лечеб­ные учреждения значительно позже.

Анкилозы могут быть полные и частичные, костные и фиброзные, одно- (около 93%) и дву­сторонние (около 7%).

Непременным симптомом анкилоза является стойкое полное или частичное ограничение рас­крывания рта, т. е. ограничение опускания ниж­ней челюсти (рис. 235) и полное отсутствие скользящих движений в пораженном суставе по горизонтали. По данным некоторых авторов, полная неподвижность нижней челюсти при ко­стном двустороннем анкилозе отмечается у 50% больных, а при одностороннем — у 19% (Г. П. Иоаннидис, 1974). Возможность открыва-ния рта у больных с костными анкилозами одни авторы объясняют эластичностью самой нижней челюсти, а другие — наличием в костном конг­ломерате, замуровавшем сустав, более или ме­нее значительного слоя фиброзной ткани.

По нашему мнению, возможность некоторо­го отведения фронтального отдела нижней че­люсти обусловлена, прежде всего, эластичнос­тью ее ангулярных отделов, а также неполным за­полнением полости сустава костными спайками

Степень подвижности головки нижней челю­сти определяется путем ее пальпации впереди козелка уха и через переднюю стенку наружного слухового прохода При фиброзном анкилозе врач ощущает едва заметную подвижность головки нижней челюсти, чего нет при синостозе. Одна­ко, несмотря на полный синостоз в поражен­ном суставе, сохраняется, хотя и незначитель­ная, подвижность головки нижней челюсти на здоровой стороне. Это оказывается возможным за счет эластичности всей нижнечелюстной кости.

Иногда, в случаях рецидива анкилоза, отме­чается стойко фиксированный открытый прикус Это обычно является следствием рецидива по<. ле оперативного вмешательства, при котором ре

285

Глава 19 Контоактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов

Рис 235 Костный анкилоз височно-нижнечелюстного сус­тава ребенок безуспешно пытается открыть рот

определить основные размеры нижней челюсти с обеих сторон

Если в детском возрасте поражаются оба сус­тава, развивается двусторонняя микрогения, ха­рактеризующаяся так называемым птичьим ли­цом, т е резким недоразвитием всего нижнего отдела лица (рис 236)

В случае развития анкилоза у взрослого чело­века, у которого уже закончилось формирова­ние скелета, задержка в развитии нижней челю­сти незначительная или совершенно отсутству­ет

В результате длительного анкилозирования резко нарушается функция питания и речи, осо­бенно при двусторонних фиброзных и костных анкилозах В этих случаях вследствие недостаточ­ного раскрывания рта (рис 237) полностью или почти полностью исключается прием пищи нор­мальной консистенции Больные питаются жид­кой или кашицеобразной пищей через узкую щель между зубными рядами, через щель на ме­сте отсутствующего зуба или позадимолярную щель, хлеб им приходится протирать пальцем сквозь щели между зубами

По данным мастикациографии, для анкило­зов характерны раздавливающий тип жевания, уменьшение частоты жевательных движений (до О 4-0 6 в 1 с), потеря жевательной эффективно­сти колеблется в пределах 17-98%

зецчруется значительный фрагмент ветви челю­сти, или результатом неправильной фиксации нижней челюсти после операции, а также не­правильно проводимой механотерапии, когда больной уделяет внимание только открыванию рта

При обследовании взрослого больного, у ко­торого анкилоз развился в детском возрасте, об­наруживают выраженную задержку роста пора­женной половины нижней челюсти и всей соот­ветствующей половины лица Однако и у детей с анкилозами заметна асимметрия лица вслед­ствие смещения подбородка и кончика носа в больную сторону, уменьшения всех размеров пораженной половины тела и ветви нижней че­люсти (односторонняя микрогения или манди-булярная ретрогнатия) К тому же ушная рако­вина на больной стороне может быть располо­жена ниже, чем на здоровой В результате этого здоровая половина лица выглядит запавшей и уплощенной Подбородок смещен в больную сто­рону, которая, вследствие размещения нормаль­ного объема мягких тканей в области уменьшен­ных в размерах тела и ветви нижней челюсти, кажется более округлой и создает впечатление здоровой Поэтому бывают случаи, когда нео­пытный врач принимает здоровую сторону за больную и даже предпринимает операцию на здо­ровом суставе В связи с этим нужно тщательно

Рис 236 Резкое недоразвитие нижней челюсти вследствие двустороннего анкилоза

286

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 237. Анкилоз левого височно-нижнечелюстного сустава

а - бальная до операции (полное сведение зубных рядов), б — после операции (открывание рта стало свободным, однако

сохранилась недоразвитость левой половины нижней челюсти)

Биоэлектрическая активность жевательных мышц (БАЖМ) на больной и здоровой сторо­нах весьма различна и зависит от степени рас­пространения Рубцовых изменений в суставе и окружающих тканях; в тех случаях, когда кост­ные или фиброзные спайки локализуются в са­мом суставе, БАЖМ на больной стороне всегда выше, чем на здоровой, а когда рубцы распро­странились на мышцы и окружающие сустав мягкие ткани, БАЖМ на больной стороне ниже, чем на здоровой. При двусторонних анкилозах БАЖМ почти одинакова с обеих сторон (Г. П. Иоаннидис, 1974).

Невозможность нормального приема и раз-жевывания пищи приводит к появлению гин-гивита, патологических десневых карманов, к отложению большого количества зубного кам­ня, множественному поражению зубов кариоз­ным процессом и веерообразному смещению зубов.

Такие больные, как правило, ослабленные, истощенные и имеют нездоровый цвет лица; у большинства из них отмечается пониженная или нулевая кислотность желудочного сока из-за на­рушения секреции желудка. Однако в некоторых случаях больные хорошо адаптируются к таким условиям приема пищи и питание их при этом почти не нарушено. Речь больных с анкилозом нарушена и затруднена.

Лечение и удаление зубов при полном сведе­нии челюстей или очень затруднено, или совер­шенно невозможно.

В случае рвоты (при интоксикации, опьяне­нии) таким больным грозит аспирация и асфик­сия.

Недоразвитие челюсти приводит к западению языка во время сна на спине, вследствие чего спать в этом положении совсем невозможно или же сон сопровождается сильнейшим храпом. По­стоянное недосыпание приводит к истощению нервной системы, больной становится раздра­жительным, худеет и теряет работоспособность.

Структура нижней челюсти характеризуется хаотичностью костного рисунка, отсутствием в различной степени функциональной направлен­ности костных балок.

Обязательными рентгенографическими призна­ками у больных с костным анкилозом являются полное или частичное отсутствие суставной щели, перехода структуры одной кости в дру­гую и отсутствие изображения контуров тех от­делов костей, которые образуют сочленение.

Если анкилоз развился давно (в раннем дет­стве), на рентгенограмме будет определяться уко­рочение и утолщение мыщелкового отростка, «шпора» в области угла нижней челюсти, нали­чие непрорезавшегося нижнего 7 или 8 зуба в области ее ветви.

287

Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов

Рис 238 Схема рентгенологических изменении, развивающихся в мыщслковом отростке, при вторично деформирующем остеоартро.эе (по Н Н Каспаровой)

А - развитие остеоартроза после родовой травмы, Б - после внесуставного перелома отростка, В - после гематогенного остеомиелита а — I стадия заболевания, 6, в — II стадия, г — III стадия, д — IV, конечная стадия

Вырезка нижней челюсти уменьшена, слива­ется с отростками ветви нижней челюсти или имеет остроугольную форму.

При фиброзном неосложненном или ослож­ненном анкилозе суставная полость сужена, од­нако на большем или даже на всем своем протя­жении она достаточно четко контурируется; го­ловка и шейка нижней челюсти при неосложненном фиброзном анкилозе могут несколько утолщаться или сохранять свою нормальную форму, в то время как при осложненном (т. е. при вторичном деформирующем артрозе) головка нижней че­люсти либо уже разрушена, либо представляет собой бесформенный конгломерат разросшейся костной ткани, отделенный от височной кости узкой полоской суставной полости (рис. 238).

Дифференциальный диагноз

Неосложненный костный анкилоз необходи­мо дифференцировать с костной контрактурой нижней челюсти (см выше), а также с механи­ческими препятствиями к открыванию рта. Пре­пятствия могут быть обусловлены опухолью (ос теомой, одонтомой, саркомой и т. д) в области ветви челюсти, бугра верхней челюсти или ску ловой кости. Поэтому для окончательного уста новления диагноза следует произвести тщатель­ное пальцевое исследование (при этом указатель­

ный палец вводят между бугром верхней челю­сти и ветвью нижней челюсти больного, а так же пальпируют боковую стенку глотки) и рент­генографию

При фиброзной, костной или костно-фиб-розной контрактуре нижней челюсти, не соче­тающейся с анкилозом, ограничение ее подвиж­ности вызвано внесуставными фиброзными или костными стяжениями или разрастаниями.

Диагноз анкилоза должен основываться на данных анамнеза (выяснение этиологического фактора и динамики заболевания), клиническо­го и рентгенографического обследования, а именно.

а) стойкое полное или частичное ограниче­ние движений в височно-нижнечелюстном суставе,

б) деформация мыщелкового отростка;

в) изменение размеров и формы нижней че­люсти на пораженной стороне;

г) наличие рентгенографических признаков анкилоза

Осматривая область суставов, необходимо об­ращать внимание на наличие на коже рубцов (след ранения или воспаления), послеопераци онных шрамов позади ушной раковины (по по­воду мастоидита, отита) и выделения гноя из наружного слухового прохода, а также на поло­жение ушных раковин, подбородочного отдела

288

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

нижней челюсти и на уровень ее нижнего края на больной и здоровой сторонах. Эти и другие данные проанализированы при описании кли­нических симптомов анкилоза.

Лечение

Начинать лечение анкилозов нужно как мож­но раньше, желательно в фазе фиброзных внут­рисуставных спаек. Этим предупреждается раз­витие тяжелых вторичных деформаций всего ли­цевого отдела черепа.

Задачей хирурга является восстановление под­вижности нижней челюсти, а при сочетании ан­килоза с микрогенией (ретрогнатией) - исправ­ление формы лица.

Лечат анкилоз только хирургическим путем, дополнительно назначая ортодонгические и ор­топедические мероприятия.

Местные и общие изменения в организме больного с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава (изменения строения скелета, прикуса, расположения зубов; нарушения шейного отде­ла позвоночного столба; наличие воспалитель­ных изменений в слизистой оболочке полости-рта и т. д.) в той или иной мере затрудняют условия для эндотрахеальной интубации, вли­яют на выбор вводного наркоза и обусловлива­ют особенности течения ближайшего послеопе­рационного периода.

По имеющимся данным, у больных с анки­лозом показатели функции внешнего дыхания изменяются еще в донаркозном периоде: дыха­тельный объем снижается на 18-20%, минут­ный объем дыхания увеличивается до 180±15.2, жизненная емкость легких снижается до 62%, а коэффициент использования кислорода до 95%. Поэтому анестезиологическое обеспечение опе­рации по поводу анкилоза ВНЧС можно пору­чать только очень хорошо подготовленному ане­стезиологу, имеющему достаточно большой опыт проведения наркоза у детей и взрослых с нарушениями челюстно-лицевой области. Он должен быть хорошо подготовлен и как реани-матолог, чтобы предпринять неотложные меры при остановке дыхания, прекращении деятель­ности сердца, шоке и коллапсе в трудных ло­кальных условиях (рот не открывается, голова больного не запрокидывается, носовые ходы непроходимы и т. д.) и при наличии у больного дооперационных нарушений функции жизнен­но важных органов.

При полном сведении челюстей наиболее При­емлемой, безопасной для больного и удобной для хирурга является назотрахеальная интуба­ция больных «вслепую» с местной анестезией слизистой оболочки верхних дыхательных пу­тей (при самостоятельном дыхании больных). При интубации через нос не нужло применять

трубки меньшего диаметра, чем при интубации через рот, раздувать манжетки и делать тампо­наду глотки.

Если же раскрывание рта возможно в преде­лах 2-2.5 см, наиболее рациональным является назотрахеальный метод интубации с примене­нием прямой ларингоскопии и с использовани­ем плоского шпателеобразного клинка.

Наиболее частыми осложнениями в период вводного наркоза и интубации у больных с ан­килозом и контрактурой нижней челюсти явля­ются гипоксия, кровотечение, травма слизис­той оболочки глотки, резкое уменьшение насы­щения гемоглобина, снижение АД.

Для предупреждения кровотечения и травми-рования в период интубации при наличии у больных значительных контрактур грудинно-под-бородочной области и анкилоза височно-ниж­нечелюстного сустава необходимо использовать специальные приемы и инструменты (например, шпателеобразные клинки ларингоскопа, трахе-альные сигнализаторы и индикаторы, аускуль-тацию грудной клетки, припасовку эндотрахе-альных трубок, соответствующее положение го­ловы, оксигенографический и ЭЭГ-контроль), Определенную роль играет аппаратура для опре­деления степени глубины наркоза.

При затрудненной интубации трахеи через нос с связи с ограничением открывания и деформа­цией рта может быть использован метод назот-рахеальной интубации по проводнику, предло­женный П. Ю. Столяренко, В. К. Филатовым и В. В. Бережновым (1992): на фоне вводного нар­коза барбитуратами с миорелаксантами и искус­ственной вентиляцией легких делается пункция трахеи в области перстневидно-щитовидной мембраны гемотрансфузионной иглой; при этом игла направляется в сторону носоглотки, а че­рез ее просвет вводится проводник из полиамид­ной нити (лески) диаметром 0.7 мм и длиной 40-50 см. Пройдя через голосовую щель, леска сматывается во рту в клубок. Затем через носо­вой ход вводится резиновый катетер с тупым металлическим крючком на конце. Вращатель­ными движениями катетера захватывается леска и извлекается через нос. Далее по ней проводит­ся интубационная трубка в трахею. Леска-про­водник извлекается.

Интубация через трахеостому показана у баль­ных со значительным искривлением перегород­ки носа, Рубцовым заращенном и атрезией но­совых ходов при резком смещении гортани, вер­хних отделов трахеи и т. д.

У больных с анкилозом и контрактурой ниж­ней челюсти ее положение после операции ме­няется, она смещается, вследствие чего переме­щаются верхние дыхательные пути. Все это в со­четании с отеком, невозможностью раскрывания рта (лечебная иммобилизация) в значительной

289

Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов

степени ухудшает функцию внешнего дыхания в ближайшее время после операции В таких слу­чаях вопрос о сроках закрытия трахеостомы мож­но решить через 36-48 ч после операции

Выбор метода хирургического вмешательства представляет сложную задачу, так как диктуется рядом обстоятельств, изложенных выше

Все современные хирургические методы, при­меняемые для лечения анкилоза, можно разде­лить на следующие основные группы

1) экзартикуляция головки нижней челюс­ти, всего мыщелкового отростка или мы-шелкового и венечного отростков вместе с нижерасположенным участком ветви че­люсти и последующая их замена ауто-, алло- или ксеногенным костным или кос-тно-хрящевым трансплантатом, металли­ческим, металлокерамическим или дру гим эксплантатом,

2) остеотомия по линии бывшей полости су­става или в зоне верхней трети ветви нижней челюсти с последующим модели рованием головки нижней челюсти и по крытием ее каким либо колпачком-про­кладкой,

3) рассечение или разрыв рубцов, обрадовав шихся внутри суставной капсулы, низве дение мыщелкового отростка вниз

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 432; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!