ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

⇐ ПредыдущаяСтр 29 из 159Следующая ⇒

Для лечения переломов верхней челюсти у лиц пожилого и старческого возраста можно применять пластмассовые шины с внеротовьши стержнями- «усами», фиксируемые к гипсовой повязке либо стандартной матерчатой или бинтовой шапочке Если у

пострадавшего сохранился верхний съемный про тез, можно использовать его в качестве шины приварив к нему (быстротвердеющей пластмассой) внеротовые стержни-«усы» либо соединив этот протез с нижним съемным протезом с помощью той же быстротвердеющей пластмассы Такая импровизиро ванная шина Порта дополняется подбородочной про щевиднои повязкой

Что касается остеосинтеза, подвешивающего верхнюю челюсть (по типу операции Adams, Federspil, Т В Чернятиной и т д ), то, по моему мнению, применять этот вид иммобилизации у больных пожилого и старческого возраста не следует, чтобы не наносить им дополнительной травмы

ГЛАВА V

НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И СКУЛОВОЙ ДУГИ

СТАТИСТИКА, ЭТИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Скуловая дуга (arcus zygomaticus) представляет собой комплекс, образованный височным отростком скуловой кости и скуловым отростком височной кости. Довольно часто наблюдаются переломы собственно скуловой дуги, не распространяющиеся на тело скуловой кости и другие ее отростки.

По данным литературы, больные с переломами скуловой кости и дуги составляют от 6.5 до 19.4% общего числа больных с повреждениями костей лица. В нашей клинике они составили лишь 8.5% (В. А. Маланчук, 1984), так как сюда поступают не только больные в порядке оказания неотложной помощи, но и значительное число плановых больных, нуждающихся в сложных рекон-структивно-восстановительных операциях после травмы других костей лица. Причиной их часто бывают бытовая (падение, удар кулаком или твердым предметом), производственная, транспортная или спортивная травмы.

По наиболее распространенной классификации, разработанной в клинике ЦНИИС, переломы скуловой кости и скуловой дуги делят на следующие группы:

1) свежие закрытые или открытые изолированные переломы без смещения или с незначительным смещением отломков;

2) свежие закрытые или открытые переломы со значительным смещением отломков;

3) свежие закрытые или открытые сочетан-ные переломы без смещения или со смещением отломков;

4) свежие закрытые или открытые сочетая-ные переломы с одновременным повреждением других костей лица;

5) застарелые переломы и травматические дефекты скуловой кости и дуги с деформацией лица и нарушением движений нижней челюсти.

Примерно так же классифицирует такие переломы Ю. Е. Брагин.

В некоторых случаях вместо термина «скуловая кость» употребляют термин «передний отдел скуловой дуги», а вместо «скуловой дуги» -«задний отдел скуловой дуги»,

Неогнестрельные повреждения скуловой кости и дуги можно разделить на три группы:

1) скуло-челюстные переломы (закрытые или открытые, со смещением отломков или без смещения);

2 ) переломы скуловой дуги (закрытые или открытые, со смещением отломков или без смещения);

3 ) неправильно сросшиеся скуло-челюстные переломы или переломы скуловой дуги (с деформацией лица, стойкой контрактурой нижней челюсти или явлениями хронического воспаления верхнечелюстной пазухи).

Учитывая данные литературы и опыт нашей клиники (В. А. Маланчук, 1984), все повреждения скуловой кости и дуги, в зависимости от времени, прошедшего с момента повреждения, можно разделить на три группы:

1 ) свежие переломы — до 10 суток после травмы;

2 ) застарелые переломы — 11-30 суток;

3 ) неправильно сросшиеся и несросшиеся -свыше 30 суток.

Все свежие переломы скуловой кости и дуги можно разделить на 8 классов (табл. 3) и в каждом из них выделить закрытые переломы, открытые (в связи с нарушением целостности

I Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

но у '/^ обследованных перелом скуловой кости сочетается с переломом венечного и мыщелко вого отростков нижней челюсти либо с передо мом лобной кости, верхней челюсти, травмой зубов, костей основания черепа. Непосредственный контакт костей лица между собой в целом и со скуловой костью - в частности, а также сложность и многообразие находящихся здесь сосудистых и нервньк сплетений обусловливают возникновение при травме этой области разнообразных повреждений, объединенных под названием «синдром Пурчера», или синдром травматической ретинопатии и ангиопатии. Этот синдром включает понижение остроты зрения через 1-2 суток после травмы, рубцовые изменения в сетчатке глаза, пигментацию и атрофию зрительного нерва различной степени, вплоть до отслойки сетчатки спустя несколько месяцев с момента повреждения.

Диагностика переломов скуловой кости и дуги базируется на данных анамнеза, внешнем осмотре, пальпации области повреждения, обследовании состояния прикуса, передней риноскопии, рентгенографии в аксиальной и сагиттальной (носо-подбородочнои) проекциях. В табл. 4 представлены субъективные и объективные симптомы, характерные для переломов скуловой кости и скуловой дуги.

В первые часы после повреждения до появления отека, инфильтрата или гематомы пальпа-торно можно получить настолько много ценных объективных данных, что в ряде случаев необходимость в рентгенографическом обследовании отпадает.

Если же появился значительный отек мягких тканей или имеется обширное кровоизлияние в них, костные повреждения выявить пальпаци-

Рис 61 Смещение скуловой кости вперед и вниз с повреждением подглазничного нерва (по А Г Шаргородскому, 1975)

Таблица 3 Классификация неогнестрельных свежих переломов скуловой кости и дуги (по Ю. И. Вернадскому, 1985-1998)

Класс Характер повреждения скудо- Возможные сопуг-вои кости и дуги ствующие повреж дения костей лица и окружающих мягких тканей

1 Отрыв скуловой кости от лобной Отрыв верхней челю-

и височной (по линии Ле Фор ста, носовой кости,

III) вместе с верхней челюстью перелом крыловид-

(так называемое «черепно-лице- ного отростка, осно-

вое разьединение») вания черепа

2 Отрыв верхней челюсти от То же скуловой кости по скуло-челюстному шву (линии Ле Фор II)

3 Отрыв скуловой кости от всех Повреждение стен

трех соседних костей (верхней ки верхнечелюстной

челюсти, лобной и височной) пазухи с ее значительным смещением

4 Отрыв скуловой кости от всех трех костей, но без смещения по отношению к верхней челюсти

5 Отрыв скуловой кости от всех Разрыв слизистой

трех костей, но без смещения оболочки верхнече-

по отношению к лобной и люстной пазухи височой

6 Перелом скуловой дуги Перелом венечного отростка ветви ниж ней челюсти

7 Перелом тела скуловой кости с Грубые поврежде-одновремениым отрывом ее от ния стенки верхневерхней челюсти, лобной и челюстной пазухи и височной кости глазницы, возмо жен перелом венеч ного отростка или ветви нижней че люсти

8 Перелом скуловой дуги или То же кости с образованием дефекта окружающих мягких тканей (в околоушной и височной областях) или костного вещества

кожи, слизистой оболочки десен или верхнечелюстной пазухи, конъюнктивы), переломы без смещения и со смещением отломков.

Смещение отломков может быть различной степени, причем асимметрия лица и западение глазного яблока, являясь косметическим дефектом, могут сопровождаться функциональными нарушениями в виде диплопии, ограничения открывания рта. Поэтому при каждом из 8 перечисленных классов свежих переломов скуловой кости отмечается сочетание ряда в той или иной мере выраженных симптомов косметических и функциональных нарушений.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Переломы скуловых костей обычно сочетаются с закрытой черепно-мозговой травмой: чаще всего с сотрясением головного мозга, реже — с ушибом средней или тяжелой степени. Пример-

Глава 5 Неогнестрельные переломы скуловой кости и скуловой дуги

Таблица 4 Субъективные и объективные симптомы повреждения скуловой кости и дуги (по Ю. И. Вернадском)', 1985-1998)

Классы, при кото-

Характеристика симптомов ^рых ^{симптом}

встречается наибо-лее часто

/ Субъективные симптомы (жалобы) Боль при открывании рта 1 -8

Парестезия или анестезия в области раз- 1, 2, 3, 7, 8 ветвления подглазничного нерва (подглазничная область, верхняя губа, крыло и скат носа) и верхних альвеолярных нервов (лесна, зубы)

Двоение в глазах (дицлопия) 1, 2, 3, 7, 8 Ограничение открывания рта 1, 3, 6, 7 Потеря зрении 1

// Внешне и риноскопически определяемые симптомы

Асимметрия лица за счет отека кожи, 1 -8 подкожной клетчатки, конъюнктивы Асимметрия лица за счет кровоизлияния 1-8 под кожу, в мышцы, в конъюнктиву, в подвисочную и височную ямки

Кровотечение из носа (из верхнечелюст- 1, 2, 3, 5, 7, ной пазухи) 8 Кровотечение ил ушей 1 Истечение спиномозговой жидкости из 1

носа и ушей 1, 2, 3, 5, 7, Энофтальм - западение глазного яблока 8 в глазницу

Смешение глазного яблока вниз, искрив 1-5, 7, 8 ление горизонтальной зрачковой линии Понижение возбудимости жевательных и 1-8 мимических мышц

Нарушение прикуса (за счет смещения 1, 2 верхней челюсти)

Кровотечение из среднего носового хода 1 5, 7, 8 (определяемое при передней риноскопии) Наличие слюнного свища 8

/// Пальпаторно или рентгенографически

определяемые симптомы

Нарушение рельефа нижнего края глаз- 2, 3, 5, 7, 8

11ИЦЫ

Нарушение рельефа бокового края глаз- 1, 3, 4, 7, 8

11ИЦЫ

Нарушение непрерывности скуло-альвео- 2, 3, 5, 7, 8

лирного гребня

Эападение или нарушение непрерывное- 1, 3-8

ти (без -впадения) скуловой дуги

Невозможность продвинуть палец (или 1, 3, 4, 7

шпатель) между верхней челюстью и

передним краем ветви нижней челюсти

IV Симптомы, определяемые на аксиальной рентгенограмме'

V-образное западение скуловой дуги или 1, 3 8 нарушение ее непрерывности

Перелом скуловой кости 7, 8

Нарушение непрерывности скуло-альвео 2, 3, 5, 7, 8 лярного гребни

Таблица 4 (продолжение)

Классы, при кото-

Характеристика симптомов рых симптом

встречается наибо-лее часто

V Симптомы, определяемые на рентгенограмме в сагиттальной проекции (носо-подбородочная укладка)

«Завуалированность» контуров верхнече- 1-3, 5, 7, 8 люстной пазухи (за счет кровоизлияния в нее)

Нарушение непрерывности и рельефа 2, 3, 5, 7, 8 подглазничного края

Нарушение непрерывности и рельефа 1, 3, 4, 7 наружного края глазницы

Нарушение непрерывности и рельефа 2, 3, 5, 7 скуло альвеолярного гребня

Уменьшение или увеличение размеров 3, 5, 7 глазницы по горизонтали (за счет смещения скуловой кости медиально или кнаружи)

Увеличение размеров глазницы по верти- 1, 2, 3, 7 кали (за счет смещения скуловой кости или верхней челюсти со скуловой костью вниз)

Увеличение горизонтального и верти- 1, 2, 3, 7 кального размеров глазницы за счет сме щения скуловой кости внил и наружу

ей невозможно. В таких случаях большую роль играет рентгенографическое обследование в двух проекциях, упомянутых выше (табл. 4).

В большинстве случаев при переломе скуловая кость смещается вниз, внутрь и назад; реже смещение направлено вверх, внутрь и назад, а еще реже — наружу и назад или вперед. При любом смещении скуловой кости происходит повреждение подглазничного нерва (рис. 61) или его задних верхних альвеолярных ветвей, что проявляется в виде нарушения чувствительности кожи подглазничной области, верхней губы, крыла носа, а также нарушения электровозбудимости зубов верхней челюсти. Изолированные переломы скуловой кости, как правило, не встречаются. Часто наблюдающееся внедрение скуловой кости в верхнечелюстную пазуху приводит к наполнению ее кровью в результате повреждения костных стенок и слизистой оболочки пазухи, что, в свою очередь, способствует развитию травматического гайморита. Размеры верхнечелюстной пазухи при этом уменьшаются, однако на рентгенограмме это остается незамеченным из-за резкого понижения пневматизации пазухи. Завуалированность контуров верхнечелюстной пазухи может быть также вызвана проникновением в нее жировой клетчатки из глазницы,

Застарелые переломы скуловой кости. Косметические и функциональные нарушения при застарелых переломах зависят от локализации пере-

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

лома, степени смещения отломков кости, умень шения костного вещества, давности травмы, ха рактера применявшегося лечения, обширности Рубцовых образовании, наличия хронического гайморита или остеомиелита скуловой кости, вер хнеи челюсти, наличия слюнного свища

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 284; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 24 25 26 27 282930 31 32 33 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!