СТАТИСТИКА, КЛАССИФИКАЦИЯ И ЭТИОЛОГИЯ

В условиях мирного времени повреждения че-люстно-лицевой области у детей составляют 6-13% от общего числа травм. Например, в детском отделении челюстно-лицевой клиники нашей ка­федры — Национального медицинского универ­ситета им. акад. А. А. Богомольца — в период с 1984 по 1988 г. дети с травмами составили 4.1%. Почти половина из них (47%) была доставлена машиной скорой помощи; 5.5% направлялись медучреждениями, а 46.8% обращались самосто­ятельно. Городских жителей было 96.6%, сельс­ких — 2.5%, иногородних — 0.9%. Мальчики ока­зывались травмированными чаще девочек — в среднем в 2.2 раза. В 59.1% случаев имела место бытовая травма, в 31.8% - уличная, в 2.4% -дорожно-транспортная, в 3.2% — школьная, в 3.5% - спортивная. Детей с укушенными рана­ми было 1.2%. Повреждения по своему характе­ру распределялись следующим образом: травмы мягких тканей наблюдались в 93.2% случаев, повреждения зубов - в 5.7%, переломы костей лицевого скелета - в 0.6%, травмы височно-ниж-нечелюстного сустава - в 0.5% (Ю. Д. Гершуни).

Как показал анализ работы травмпункта этой же клиники в последние годы (Л. В. Харьков, Г. М. Коротченко, 1996), поток травмированных детей-киевлян имеет тенденцию к сокращению:

если в 1993 г. в него доставлено 2574 детей, то в 1994 г. - 2364, а в 1995 г. - «лишь» 1985 детей. Мне кажется, что эта отрадная тенденция обус­ловлена отчасти тем, что среди женщин-киев­лянок появилось больше безработных матерей и бабушек, отцов и дедушек, которые могут боль­ше находиться дома и больше уделять внима­ния своим детям и внукам.

Исходя из данных литературы и личного опы­та, все повреждения челюстно-лицевой области у детей можно разделить на следующие группы:

1) повреждения мягких тканей (ушибы, ссади­ны, разрывы кожи, мышц лица и языка, слизистой оболочки, нервов, слюнных же­лез и их протоков);

2) повреждения зубов (нарушение целостности их коронки, корня; вывих зуба из альвео­лы);

3 ) повреждения челюстей (перелом тела или от­ростков верхней и нижней челюстей, пере­лом обеих челюстей);

4) перелом скуловой кости, скуловой дуги;

5 ) повреждения мягких тканей, костей лица и зубов;

6) сочетание повреждений челюстно-лицевой области с закрытой черепно-мозговой трав­мой;

7 ) повреждения височно-нижнечелюстных сус­тавов;

8 ) сочетание повреждений челюстно-лицевой области с повреждениями конечностей, ор­ганов грудной клетки, брюшной полости, малого таза и позвоночного столба. Переломы челюстей и зубов у детей возника­ют главным образом в результате случайного па­дения и ушиба (при стремительном беге, заня­тиях спортом, во время игры с копытными или рогатыми животными), при попадании под улич­ный транспорт.

В раннем детском возрасте дети чаще падают и ушибаются, однако переломы костей лица у них возникают сравнительно редко; у детей старше­го возраста переломы челюстей и костей носа про­исходят чаще, что обусловлено уменьшением слоя подкожной клетчатки в области лица, уве­личением силы удара при падении (благодаря

67

Глава 3 Повреждения челюстей и зубов у детей

увеличению роста и более стремительному пе­ремещению), снижением эластичности костей (за счет постепенного увеличения их неорганичес­кого компонента), уменьшением устойчивости костей к травматическим воздействиям, так как в связи с рассасыванием молочных зубов и про­резыванием постоянных уменьшается костная пластинка компактного вещества кости

Для правильного оказания помощи детям при травме челюстно-лицевой области необходимо учитывать ее анатомо-топографические особен­ности

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ХАРАКТЕР И ИСХОД ПОВРЕЖДЕНИЯ

1. Непрерывный, но скачкообразный рост дет­ского скелета и прилежащих мягких тканей (в периоды временного замедления роста про­исходит интенсивная дифференцировка тка­ней и органов и их формообразование)

2 Значительные различия в анатомическом строении лица и челюстей (особенно у ново­рожденных и детей раннего возраста)

3. Наличие на лице выраженной подкожной клетчатки большой массы (особенно жиро­вого тела щеки).

4. Более поверхностное, чем у взрослых, рас­положение лицевого нерва, особенно между шилососцевидным отверстием и околоушной железой.

5. Низкое расположение протока околоушной железы, его непрямой ход

6. Отсутствие смыкания десен верхней и ниж­ней челюстей у новорожденных и маленьких детей, что обусловлено недоразвитием аль­веолярных отростков и пролабированием в щель между деснами слизистой оболочки и жирового тела щеки. Со временем при про­резывании зубов указанное несмыкание че­люстей постепенно ликвидируется.

7. Слабое развитие верхней челюсти по верти­кали (по горизонтали она растет соответствен­но темпам развития основания черепа), вследствие чего полость рта граничит с ниж­ней стенкой орбиты.

8 Сравнительно слабое развитие нижней челюсти (своего рода физиологическая микрогения), из-за которого она как бы не поспевает за темпом развития мозгового отдела черепа и тесно при­мыкающей к нему верхней челюсти.

9. Плоская форма нёба, незначительность объе­ма полости рта, уплощенная и удлиненная форма языка, еще не включившегося в «тру­

довую деятельность» (сосание груди, звуко-производство)

10. Постепенное прорезывание молочных зубов, начиная с середины первого года, а затем смена их постоянными. Благодаря этому объем и высота альвеолярных отростков постепен­но увеличиваются

11 Частые воспаления десен в связи с прорезы­ванием зубов (гиперемия, отечность, ин­фильтрация), которые сами по себе могут иногда осложнять травму. Помимо перечисленных анатомо-топогра-фических особенностей следует учитывать также особенности рентгенологической характеристи­ки челюстно-лицевой области у детей 1 Альвеолярный отросток верхней челюсти у новорожденных и детей раннего детского воз­раста проецируется на одном уровне с. небны­ми отростками.

2. Зачатки верхних зубов у детей грудного воз­раста расположены на рентгенограмме непос­редственно под глазницами, а по мере роста верхней челюсти в вертикальном направле­нии они постепенно проецируются ниже

3. Верхний контур верхнечелюстных пазух у детей до 3 лет определяется в виде узкой щели, а ниж­ний контур теряется на фоне зубных зачатков и прорезавшихся зубов До 8-9 лет дно пазух проецируется на уровне дна полости носа, т. е нижнего края грушевидной апертуры

4. Размеры тени молочных зубов небольшие, пульпарная камера относительно велика и четко очерчена; эмаль, дентин и цемент, не обладая такой плотностью, как у взрослых, обусловливают менее интенсивную тень, чем у постоянных зубов В области верхушки еще не сформировавшегося корня молочного зуба четко виден дефект, заполненный остатком «гранулемы роста», т е. зубного мешочка 5 Учитывая, что зубной зачаток в процессе сво­его развития способен перемещаться не толь­ко по вертикали, горизонтали, но ы вокруг своей продольной оси, не следует расценивать обнаруженное на рентгенограмме смещенное положение как постоянное и патологическое Касаясь темпов изменения рентгенологичес­кой характеристики зубов у детей, Е А Абакумова (1955) различает две стадии' несформированной верхушки зуба и незакрытой верхушки Первая характеризуется тем, что на снимке четко вид­ны параллельно идущие стенки канала корня зуба, которые у верхушки истончены и расхо­дятся в виде раструба, образуя воронкообразное расширение и без того широкого отверстия вер­хушки зуба Во второй стадии стенки канала кор­ня зуба, хотя и полностью сформированы по своей длине, на верхушке еще не сомкнулись, поэтому в таких случаях четко видно довольно широкое отверстие верхушки зуба.

68

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

В возрасте 6 7 лет на рентгенограмме у ребен ка видны обе генерации зубов (20 молочных и 28 постоянных), расположенные в 3 ряда (первый — прорезавшиеся молочные, второй — непрорезав­шиеся постоянные зубы, третий — клыки)

Процесс смены молочных зубов постоянными заканчивается в 12 13 лет, однако рентгенографи­ческое изображение постоянных зубов еще долго отличается несформированностью верхушки корня зуба или незакрытием отверстия верхушки зуба

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ

Ушиб зуба

Ушиб зуба — наименее тяжелая травма, ха­рактеризующаяся кровоизлиянием в пульпу вследствие разрыва сосудисто нервного пучка, входящего в отверстие верхушки зуба В связи с этим зуб ребенка приобретает вначале малино­во розоватую окраску, затем возникает реактив­ное воспаление периодонта и омертвение пуль­пы, обусловливающее потемнение коронки зуба Устойчивость зуба нарушается незначительно Со 2-3 го дня после травмы на внутриротовой кон тактнои рентгенограмме отчетливо определяет­ся утолщение всего периодонта, а на 8 12-и день вокруг верхушки корня зуба возникает очаг ос теопороза, захватывающий иногда даже область соседних зубов

В дальнейшем на месте остеопороза постепен­но появляется нормальная костная структура, но у верхушки корня поврежденного зуба еще долго остается небольшой очаг разрежения, на поминающий картину гранулематозного пери одонтита Иногда из этого очага начинается об разование кисты (спустя 8-12 месяцев после трав мы) В некоторых случаях деструктивный процесс у верхушки корня ушибленного зуба прогрес сирует, обусловливая разрушение кости, пер форацию дна полости носа, воспаление верхне челюстной пазухи, остеомиелит челюсти

Лечение при ушибе зуба вначале консерватив ное — назначение жидкой пищи, смазывание десны вокруг поврежденного зуба 5% спирто вым раствором йода 1 2 раза в день, УВЧ тера пия, а при нарастающей клинике острого трав магического периодонтита — введение антибио тиков под слизистую оболочку переходной складки, трепанация зуба с экстирпацией омер твевшей пульпы для эвакуации экссудата из пе риодонта После .этого тщательно пломбируют канал корня зуба, обработав его медикамента ми надлежащим образом

Перелом зуба

Самым частым видом травматических повреж­дений зубов является перелом коронки на

различных уровнях Различают перелом корон ки на уровне плащевого дентина (без обнаже ния пульпы), на уровне околопульпарного ден тина (пульпа просвечивается) и перелом корон ки с повреждением пульпы В результате возникают различные формы пульпита, перио­донтита и (впоследствии) радикулярная киста Это зависит от силы и направления удара, уровня повреждения твердых тканей и пульпы, возрас та ребенка, степени сформирован ности корня, сохранности сосудисто-нервного пучка, време­ни, прошедшего с момента травмы

Наиболее часто острая травма постоянных зубов встречается в возрасте 8-13 лет (79%) с максималь­ной частотой в возрасте 9 10 лет (32%) Основные этиологические факторы случайное падение или удар на улице во время игры (30%), бытовая травма дома (16%), в школе (15%), спортивная травма (14%), травма во время драки (14%), автодорожная катает рофа (6%) Иногда (5%) пациенты не могут вспом нить точной причины травмы

Чаще повреждаются фронтальные зубы верх ней челюсти (93%), зубы правой половины вер хней и нижней челюстей несколько чаще под вержены травме, чем зубы левой половины (со ответственно 53% и 47%) Косой перелом коронки (76%) преобладает над поперечным, отлом ме диального угла коронки (84%) происходит зна чительно чаще, чем дистального

Диагноз той или иной нозологической фор мы заболевания, возникающего в результате травмы, ставится на основании данных анамне­за, объективного исследования слизистой обо­лочки полости рта и зубов, клинического об­следования (Л П Сирацька, 1997)

Переломы коронки зуба причиняют детям много страданий, так как при этом щель пере­лома либо проходит вблизи пульпы, либо пере­секает ее, вызывая развитие острого пульпита

При переломе корня развивается картина ос­трого травматического пульпита и периодонти­та, а при переломе коронки — пульпита

На внутриротовой контактной рентгенограм­ме видна плоскость перелома в виде узкой ли­нии или сплющенного овала В редких случаях отмечается сращение фрагментов корня, кото­рое на серийных рентгенограммах определяется в виде постепенного «исчезновения» линии пе­релома, спустя несколько месяцев на месте пе­релома видно муфтообразное утолщение корня Срастанию отломков корня зуба обычно препят­ствует возникающая инфекция

Лечение

Несвоевременная или нерациональная лечеб­ная тактика при острой травме зубов у детей мо­жет привести к морфо-функциональным изме­нениям пульпы зуба и периодонта, потере трав­мированного зуба

69

Глава 3 Повреждения челюстей и зубов у детей

Прогноз и показания к выбору лечебной так­тики зависят от многих факторов. Необходимо определить функциональную способность пуль­пы, состояние корня зуба и периодонта. Рентге­нография проводится для оценки состояния пе-риапикальных тканей, стадии развития корня, исключения его перелома, последующего конт роля результатов лечения. Для определения жиз неспособности пульпы в динамике проводится электроодонтодиагностика. Необходимо учиты­вать, что ее показатели зависят от степени сфор­мированное™ корня зуба. В интактных зубах с несформированными корнями они составляют 20-60 мкА.

При травматическом пульпите важно сохра­нить функциональноспособную пульпу зуба (особенно в зубах с незаконченным формирова­нием корня и периодонта), что обеспечивает про­филактику деструктивных изменений в периа-пикальных тканях. Поэтому особое значение у детей следует уделить биологическому методу лечения С этой целью после антисептической обработки травмированного зуба стерильным турбинным бором по всей плоскости отлома со­здается желобок (для лучшей фиксации лечеб­ного вещества и герметической повязки). С це­лью повышения пластической функции пульпы и образования заместительного дентина линию отлома покрывают биологическим средством одонтотропного действия (Tresiolan, Calxil, Calxid, Reogan, Life, Dycal и др.). Лечебная пас­та фиксируется эвикрилом без предварительно­го протравливания эмали При отсутствии само­произвольной боли, боли от холодовых раздра­жителей, отрицательной реакции на перкуссию, нормализации показателей электроодонтометрии осуществляется восстановление коронки зуба композиционным материалом. При противопо­казаниях к биологическому методу проводится витальная ампутация или витальная экстирпа­ция (с учетом стадии развития корня)

При лечении травматического периодонтита зуба с незаконченным формированием корня необходимо проводить 2-х-этапное пломбиро­вание корневого канала. На первом этапе (не­сформированный корень и периодонт) в каче­стве корневой пломбы используется паста, со­держащая гидроокись кальция (Calxil, AH-Plus, Sealapex) После полного завершения формиро­вания корня и периодонта (второй этап), что определяется рентгенологически, корневой ка­нал перепломбировывается постоянным плом­бировочным материалом (Л. П. Сирацька, 1997)

При переломе корня гангренозного зуба его удаляют, а дефект зубного ряда замещают вре­менным съемным протезом из пластмассы Если травме подвергся молочный интактный зуб, то вопрос о его удалении решают в зависимости от степени смещения отломков: при значительном

смещении коронковый отломок нужно немед­ленно удалить, а верхушечный - оставить, так как извлечь его очень трудно. В случае перелома постоянного зуба, а также при желании сохра­нить молочный зуб применяют пластмассовые каппы (на молочные зубы) или повязку по Шельгорну (на постоянные зубы)

При переломе зуба в верхней трети корня у детей в возрасте 10-14 лет рекомендуется перед фиксацией произвести резекцию верхушки кор­ня зуба (т е удалить отломавшуюся часть его), а канал запломбировать.

Если же перелом произошел в области шей­ки зуба, корень обычно сохраняют как основу для штифтового зуба

Как указывает Л. П. Сирацька, полученные в ее практике результаты лечения радикулярной кисты травматического происхождения свиде­тельствуют о возможности проведения у детей консервативной терапии. Для медикаментозной обработки корневого канала целесообразно ис­пользовать препараты группы метронидазола (метроджил, трихомоноцид). В качестве корне­вой пломбы — содержащие гидроокись кальция пасты с гуттаперчевыми штифтами

Все дети с острой травмой зубов должны на­ходиться на диспансерном учете. Повторные ос­мотры проводятся через 3 дня, 1 неделю, 1, 3, 6, 12, 18 месяцев после окончания лечения и включают объективное исследование, электро-одонтодиагностику в динамике, а через 1 и 1 5 года — рентгенографию Критериями снятия с диспансерного учета для зубов с несформиро­ванными корнями является полное завершение их роста; для зубов со сформированными кор­нями при наличии периапикальных изменений - восстановление костной ткани в очаге пора­жения

Вывих зуба

Вывих зуба нередко сопровождается повреж­дением стенок альвеолы. У детей чаще всего от­мечается вывих одного или нескольких фрон­тальных зубов.

Характер вывиха и повреждений альвеолы в значительной мере зависит от места приложе­ния силы и направления травмирующего фак­тора. Вывих может быть полным (зуб полностью теряет связь с альвеолой и выпадает), непол­ным (разрыв периодонта происходит лишь на ограниченном участке и поэтому зуб из альвео­лы не выпадает, но становится подвижным) и вколоченным (зуб своей верхушкой пробивает дно альвеолы и погружается в кость). Неполные вывихи могут иметь ряд клинико-рентгеноло-гических разновидностей.

Угроза попадания инфекции и развития вос­палительного процесса в периодонте и альвеоле при вывихе зуба больше, чем при ушибе или

70

Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

переломе зуба. Поэтому лечение вывиха должно быть направлено как на профилактику остеомие­лита челюсти, так и на реплантацию зуба. Если у ребенка в возрасте до 3 лет произошел неполный вывих молочного зуба, его следует закрепить пла­стмассовой каппой, так как применить проволоч­ную шину в этом возрасте невозможно из-за не­больших размеров коронок и неустойчивости зу­бов. Если же частично вывихнут зуб у ребенка 3-7 лет, применяют гладкую металлическую шину из проволоки толщиной 1-1.3 мм (по методике Schelhom или К. С. Ядровой).

Полностью вывихнутые молочные зубы реп-лантировать не рекомендуется, вследствие того, что они могут послужить причиной развития фолликулярной кисты и, следовательно, пре­пятствовать прорезыванию постоянных зубов. На­против, реплантация постоянных зубов целесо­образна независимо от степени формирования корней, так как корни рассасываются не во всех случаях. У детей с резорбцией корней, опреде­ляемой на рентгенограмме, зубы часто остаются неподвижными, "выполняя обычную функцио­нальную нагрузку.

Во всех случаях реплантации зуба без его предварительной трепанации пульпа погибает, но корни или совсем не рассасываются, или рас­сасываются более длительно, чем у депульпи-рованных зубов.

рывы слизистой оболочки, фиксацию зубов на отломке к стальной или алюминиевой прово­лочной шине. Если из-за небольших размеров коронок применить проволочную шину невоз­можно, используют каппу из быстротвердеющей пластмассы или шину, изготовленную в лабо­ратории.

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

У детей чаще наблюдаются переломы верх­ней челюсти по линии Ле Фор II и Ле Фор III, сочетающиеся, как правило, с черепно-мозго­вой травмой (повреждением основания черепа, реже — сотрясением головного мозга), повреж­дением носовых и скуловых костей, нижней че­люсти.

В большинстве случаев такие повреждения воз­никают в результате попадания под транспорт, падения с дерева или крыши.

У детей переломы верхней челюсти чаще бы­вают суббазальными, вколоченными,

Для лечения переломов верхней челюсти у них применяют пластмассовые лабораторные индиви­дуальные шины с внеротовыми стержнями-«уса-ми». Необходимо также проводить антибиотико-терапию с целью профилактики нагноения по­врежденных фолликулов зубов и последующего рубцового стяжения, способного задержать раз­витие челюсти.

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 240; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!