ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ: КЛАССИФИКАЦИЯ.
Хронический аппендицит – вялотекущая форма воспалительного процесса в червеобразном отростке слепой кишки, чаще всего связанная с ранее перенесенным приступом острого аппендицита. Клиническая картина хронического аппендицитахарактеризуется дискомфортом, ноющими болями в подвздошной области справа, усиливающимися при физическом напряжении; тошнотой, метеоризмом, диареей или запором, мочепузырными, вагинальными или ректальными симптомами.
Хронический аппендицит:
· Резидуальный (следствие перенесенного приступа острого аппендицита)
· Первично-хронический
· Хронический рецидивирующий
Хронический резидуальный аппендицит характеризуется наличием болезненности, определяемой в проекции червеобразного отростка, которая связана, как правило, с перенесенным ранее приступом. Хронический рецидивирующий аппендицит характеризуется наличием частых приступов заболевания.
Достаточно дискутабельным с теоретических позиций является выделение первично хронического аппендицита. Здесь следует отметить, что большинство исследователей отрицает возможность первичного возникновения в отростке хронического воспаления. Однако, опыт показывает, что типичные для хронического аппендицита морфологические изменения в отростке приходится встречать у больных, у которых в анамнезе не отмечалось ни одного, даже самого легкого приступа аппендицита. Поэтому, с точки зрения клинициста, выделение этой формы оправдано.
|
|
|
ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА.
Хронический резидуальный аппендицит.Все клинические признаки, имевшиеся в период острого приступа, стихают, остаются тянущие боли, неприятные ощущения в правой подвздошной области, временами несколько усиливающиеся, особенно при физической нагрузке. Отмечаются диспепсические явления. Температура тела нормальная. При глубокой пальпации – болезненность в правой подвздошной области. Анализы крови и мочи в пределах нормы.
При гистологии обнаруживаются признаки хронического воспаления, рубцы, облитерация просвета отростка. Диагноз не вызывает трудностей, если в анамнезе были указания на перенесенный приступ острого аппендицита.
Первично-хронический аппендицит. Развивается исподволь, не сопровождается специфическими симптомами. Жалобы сводятся к неприятным ощущениям в правой подвздошной области или в правой половине живота, незначительным тянущим болям там же, диспепсическим явлениям.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО АППЕНДИЦИТА.
В зависимости от клинической ситуации операция может быть выполнена как под местным, так и под общим обезболиванием. Общий наркоз предпочтительнее. Применяются три основных доступа к червеобразному отростку: по Волковичу-Дьяконову, по Ленандеру и срединная лапаротомия.
|
|
|
Во всех случаях острого аппендицита со строго локализованной клиникой в правой подвздошной ямке показан разрез Волковича-Дьяконова. С его помощью создаются оптимальные условия при типичном расположении слепой кишки и при других расположениях червеобразного отростка.
Параректальный разрез Ленандера применяется в случаях неясной диагностики. Его можно продлить анатомично и быстро книзу и кверху. Но при ретроцекальном расположении отростка, а также при локальных периаппендикулярных гнойниках разрез Ленандера менее удобен.
Средне-срединная или нижне-срединная лапаротомия показана при клинических признаках диффузного или общего перитонита.
Техника операции.Разрез передней брюшной стенки производят по Волковичу—Дьяконову. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают тонким кетгутом. Края кожной раны обкладывают салфетками и по зонду Кохера или пинцету рассекают по ходу волокон апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза тупыми крючками растягивают в стороны, рассекают перимизий и тупо раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон. Мышцы растягивают крючками по длине кожной раны, а затем сдвигают предбрюшинную клетчатку с париетальной брюшины. Брюшину захватывают двумя анатомическими пинцетами и, приподняв ее в виде конуса, рассекают на небольшом протяжении скальпелем или ножницами. Разрез брюшины расширяют кверху и книзу. К краям брюшины зажимами Микулича фиксируют марлевые салфетки.
|
|
|
При наличии в брюшной полости экссудата его удаляют аспиратором или марлевыми салфетками. Края раны растягивают тупыми крючками. Затем отыскивают слепую кишку, осторожно захватывают ее анатомическим пинцетом, извлекают в рану и удерживают марлевой салфеткой. Если червеобразный отросток сразу не вывелся с кишкой в рану, то для отыскания его перебирают кишку по taenia libera до появления в нижнем углу раны основания отростка. В брыжейку отростка вводят 5—6 мл 0,5 % раствора новокаина. Затем червеобразный отросток осторожно захватывают анатомическим пинцетом и извлекают из брюшной полости. В тех случаях, когда червеобразный отросток не выводится в рану, его извлекают указательным пальцем. При наличии рыхлых сращений их осторожно расслаивают, плотные же сращения рассекают между зажимами. Выведенный отросток фиксируют мягким зажимом Шапи, наложенным на брыжейку вблизи его вершины. После этого толстой шелковой нитью при помощи иглы Дешана или кровоостанавливающего зажима перевязывают брыжейку у основания отростка. Очень низко накладывать лигатуру на брыжейку не следует, чтобы не перевязать артериальных ветвей, питающих стенку слепой кишки. При короткой брыжейке ее перевязывают двумя — тремя участками. Концы нитей берут на зажим и ножницами пересекают брыжейку, держась ближе к червеобразному отростку.
|
|
|
После мобилизации отростка на расстоянии 1—1,5 см от него на слепую кишку накладывают тонким шелком серозно-мышечный кисетный шов. Основание отростка пережимают двумя зажимами Кохера. Один из них — нижний — снимают и по образовавшейся борозде отросток перевязывают нитью. Между лигатурой и оставшимся зажимом червеобразный отросток пересекают скальпелем, а культю его смазывают настойкой йода и погружают кисетным швом. Иногда поверх кисетного шва для большей герметичности накладывают Z-образный шов.
Культя брыжейки отростка может припаяться к соседним органам брюшной полости (сальник, петли кишок), что может привести к кишечной непроходимости, поэтому целесообразно подвязывать ее к кисетному или Z-образному шву. После удаления червеобразного отростка слепую кишку погружают в брюшную полость. Убедившись в отсутствии кровотечения из брыжейки отростка, рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом, мышцы, апоневроз и подкожную жировую клетчатку — узловыми кетгутовыми швами. На кожу накладывают узловые шелковые швы.
В некоторых случаях острого аппендицита брюшную полость дренируют тонкой резиновой или хлорвиниловой трубкой.
Введение резиновой трубки показано в тех случаях, когда в брюшной полости имелся гнойной выпот, а также при флегмонозных изменениях слепой кишки.
После вскрытия аппендикулярного абсцесса вместе с резиновой трубкой в брюшную полость вводят одни—два марлевых тампона.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 1108; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!