ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ.
Быстрое развитие деструктивных изменений в отростке, частое развитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника, что уменьшает возможность отграничения процесса. Нередко преобладают такие симптомы как боли схваткообразного характера, многократная рвота, понос. Температура тела высокая, достигает 39-40 С, частота пульса нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы тяжелой интоксикации. Напряжение мышц брюшной стенки может быть небольшим. Бурное течение, напоминает по клиническим проявлениям гастроэнтерит, дизентерию. Это затрудняет диагностику и увеличивает число перфоративных форм аппендицита.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ.
Проявления аппендицита в первой половине беременности не отличаются от обычных его проявлений. Во второй половине беременности смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой приводит к изменению локализации болей. Боли могут локализоваться не только в правой подвздошной области, но и в правом подреберье. Рвота. Напряжение мышц брюшной стенки в ранние сроки выражено хорошо. Но в поздник сроки выявить их напряжение бывает трудно. Выражены симптомы Воскресенского и Щеткина-Блюмберга. Нередко аппендицит принимают за признаки угрожающего выкидыша. Риск выкидыша при аппендэктомии даже в поздние сроки беременности невелик. Всех беременных, заболевших аппендицитом, надо оперировать.
|
|
|
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У СТАРИКОВ.
Вследствие ареактивности организма и выраженных сопутствующих заболеваний имеет стертое течение. Боли выражены незначительно, температура нормальная. Напряжение мышц слабо выражено или отсутствует; даже при деструктивных формах аппендицита отмечается небольшое повышение лейкоцитов к крови, сдвиг формулы влево. Склонны к быстрому развитию деструктивных процессов (вследствие склероза сосудов отростка). В стационары поступают в поздние сроки от начала острого аппендицита, нередко с резвившимися осложнениями. – аппендикулярным инфильтратом.
ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ.
Нужно обеспечить за больным постоянное почасовое наблюдение со строгой регистрацией основных показателей, характеризующих состояние больного и динамику процесса.
После изучения жалоб, анамнеза, объективного исследования, лабораторного, иногда рентгеновского исследования, делают мотивированное заключение и высказывают предположительный диагноз (иногда несколько) со всеми рассуждениями. Затем продолжают наблюдение за больным, изучают динамику процесса. Для изучения берут такие показатели как: боль, состояние по оценке больного, состояние по оценке врача, температура, пульс, рвота, язык, живот, симптомы ( Блюмберга, Воскресенского и другие), исследование прямой кишки, основные показатели ОАК, отхождение газов и т.д..
|
|
|
Опыт показывает, что даже при самых трудных и запутанных обстоятельствах течение патологического процесса и характер его вырисовываются отчетливо в первые часы наблюдения.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.
Проводится с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
Перфоративная язва желудка или 12-перстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, интенсивных болей в эпигастральной области, доскообразным напряжением мышц передней брюшной стенки, болезненности при пальпации эпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости. В первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура нормальная. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья.
Острый холецистит – локализация болей в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократная рвота желчью, не приносящая облегчения. Боли возникают после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга определяют в правом подреберье. Нередко пальпируется увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура выше чем при аппендиците.
|
|
|
Острый панкреатит –рвота многократная, боли в эпигастральной области, интенсивные, при пальпации там же – резкая болезненность, напряжение мышц живота. Температура нормальная. Вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгене – вздутая газом, паретическая поперечная кишка. Болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу. Повышение уровня диастазы.
Болезнь Кронаи воспаление дивертикула Меккеляобычно дифференцируют уже во время операции. Следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля.
Острая кишечная непроходимость – схваткообразные боли, нет напряжения живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации – малоболезненноеобразование – инвагинат. Вздутие живота, задержка стула и газов, при перкуссии тимпанит.
|
|
|
Почечнокаменная болезнь – интенсивные боли в поясничной области, иррадиирущие в наружные половые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащенное мочеиспускание. Положительный симптом Пастернацкого, слабое напряжение мышц. В моче неизмененные эритроциты.
Дифференциальная диагностика с гинекологическими заболеваниями бывает очень сложна. Анатомическая близость червеобразного отростка и гениталий, а также исключительная вариабельность клиники заболеваний этих органов нередко приводят к настолько выраженной однотипности наблюдаемых симптомов, что ни хирург, ни гинеколог не могут с уверенностью утверждать об отсутствии острого аппендицита.
Причём, в более сложном положении оказывается хирург, так как подавляющее большинство воспалительных гинекологических заболеваний, даже пельвиоперитонит, не нуждаются в такой мере, как острый аппендицит, в экстренной операции. Не случайно, среди больных с ошибочным диагнозом острого аппендицита преобладают женщины.
Помимо гинекологического анамнеза, кардинальными, отличительными симптомами гинекологических заболеваний являются: общее состояние больных в начале заболевания не бывает тяжёлым, внешний вид больных не изменяется; боли сразу начинаются внизу живота и иррадиируют в поясницу, влагалище, промежность, область заднего прохода; нередко наблюдаются обильные, зловонные, слизисто-гнойные выделения из влагалища; рвота бывает редко; температура сразу высокая, сопровождающаяся ознобами; пульс соответствует температуре; лейкоцитоз чаще умеренный, лишь при сальпингоофорите - резко повышен; при пальпации живота боль определяется ниже, чем при типичном расположении червеобразного отростка.
Правильно поставить диагноз помогают вагинальные исследования. Прощупывание утолщённой и болезненной фаллопиевой трубы или яичника часто имеет решающее значение. Болезненность при маятникообразных смещениях матки также показывает на воспалительный процесс в гениталиях.
Классическая клиническая картина внематочной беременности не сопровождается трудностями в диагностике. Сочетание таких ярких симптомов, как внезапная боль в животе и коллаптоидное состояние, развившиеся на фоне беременности небольших сроков, заставляют заподозрить разрыв трубы при внематочной беременности и внутрибрюшное кровотечение. Хирург обращает внимание на восковидную бледность кожного покрова, нитевидный пульс, болезненный живот без чёткой локализации болей и очень слабо выраженные симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, а при вагинальном исследовании - нависание и резкая болезненность соответствующего свода влагалища, кровянистые выделения из влагалища, размягчение шейки матки. Больные ведут себя беспокойно, пытаются менять положение тела. Напряжение мышц брюшной стенки обычно отсутствует, а вот симптом Щёткина-Блюмберга положителен.
Трудности в дифференциальной диагностике с острым аппендицитом возникают тогда, когда внематочная беременность протекает атипично, без таких очевидных признаков, как острая анемия и острая боль в животе. Это обычно наблюдается при трубном аборте, когда нет разрыва или перфорации патологически изменённой маточной трубы. Кровотечение в брюшную полость в таких случаях может быть умеренным, периодически повторяющимся с образованием отграниченной гематомы у маточной трубы или позади матки. Боль в животе может быть небольшая, а если к тому же она локализуется справа (при правосторонней трубной беременности), клиническая картина бывает очень похожей на острый аппендицит. Тахикардия, высокий лейкоцитоз, однократная рвота, боли в правой подвздошной области с положительными симптомами раздражения брюшины - все эти симптомы также могут создавать такой диагностический фон, при котором даже опытный хирург может допустить ошибку.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.
Лечение оперативное, альтернативы нет. Промедление с операцией грозит быстрым прогрессированием процесса и развитием тяжелейших осложнений. Единственным противопоказанием к экстренной операции является Наличие плотного аппендикулярного инфильтрата, да и то лишь тогда, когда нет признаков абсцедирования или перитонита.
В зависимости от клинической ситуации операция может быть выполнена как под местным, так и под общим обезболиванием. Общий наркоз предпочтительнее. Применяются три основных доступа к червеобразному отростку: по Волковичу-Дьяконову, по Ленандеру и срединная лапаротомия.
Во всех случаях острого аппендицита со строго локализованной клиникой в правой подвздошной ямке показан разрез Волковича-Дьяконова. С его помощью создаются оптимальные условия при типичном расположении слепой кишки и при других расположениях червеобразного отростка.
Параректальный разрез Ленандера применяется в случаях неясной диагностики. Его можно продлить анатомично и быстро книзу и кверху. Но при ретроцекальном расположении отростка, а также при локальных периаппендикулярных гнойниках разрез Ленандера менее удобен.
Средне-срединная или нижне-срединная лапаротомия показана при клинических признаках диффузного или общего перитонита.
Техника операции.Разрез передней брюшной стенки производят по Волковичу—Дьяконову. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают тонким кетгутом. Края кожной раны обкладывают салфетками и по зонду Кохера или пинцету рассекают по ходу волокон апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза тупыми крючками растягивают в стороны, рассекают перимизий и тупо раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон. Мышцы растягивают крючками по длине кожной раны, а затем сдвигают предбрюшинную клетчатку с париетальной брюшины. Брюшину захватывают двумя анатомическими пинцетами и, приподняв ее в виде конуса, рассекают на небольшом протяжении скальпелем или ножницами. Разрез брюшины расширяют кверху и книзу. К краям брюшины зажимами Микулича фиксируют марлевые салфетки.
При наличии в брюшной полости экссудата его удаляют аспиратором или марлевыми салфетками. Края раны растягивают тупыми крючками. Затем отыскивают слепую кишку, осторожно захватывают ее анатомическим пинцетом, извлекают в рану и удерживают марлевой салфеткой. Если червеобразный отросток сразу не вывелся с кишкой в рану, то для отыскания его перебирают кишку по taenia libera до появления в нижнем углу раны основания отростка. В брыжейку отростка вводят 5—6 мл 0,5 % раствора новокаина. Затем червеобразный отросток осторожно захватывают анатомическим пинцетом и извлекают из брюшной полости. В тех случаях, когда червеобразный отросток не выводится в рану, его извлекают указательным пальцем. При наличии рыхлых сращений их осторожно расслаивают, плотные же сращения рассекают между зажимами. Выведенный отросток фиксируют мягким зажимом Шапи, наложенным на брыжейку вблизи его вершины. После этого толстой шелковой нитью при помощи иглы Дешана или кровоостанавливающего зажима перевязывают брыжейку у основания отростка. Очень низко накладывать лигатуру на брыжейку не следует, чтобы не перевязать артериальных ветвей, питающих стенку слепой кишки. При короткой брыжейке ее перевязывают двумя — тремя участками. Концы нитей берут на зажим и ножницами пересекают брыжейку, держась ближе к червеобразному отростку.
После мобилизации отростка на расстоянии 1—1,5 см от него на слепую кишку накладывают тонким шелком серозно-мышечный кисетный шов. Основание отростка пережимают двумя зажимами Кохера. Один из них — нижний — снимают и по образовавшейся борозде отросток перевязывают нитью. Между лигатурой и оставшимся зажимом червеобразный отросток пересекают скальпелем, а культю его смазывают настойкой йода и погружают кисетным швом. Иногда поверх кисетного шва для большей герметичности накладывают Z-образный шов.
Культя брыжейки отростка может припаяться к соседним органам брюшной полости (сальник, петли кишок), что может привести к кишечной непроходимости, поэтому целесообразно подвязывать ее к кисетному или Z-образному шву. После удаления червеобразного отростка слепую кишку погружают в брюшную полость. Убедившись в отсутствии кровотечения из брыжейки отростка, рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом, мышцы, апоневроз и подкожную жировую клетчатку — узловыми кетгутовыми швами. На кожу накладывают узловые шелковые швы.
В некоторых случаях острого аппендицита брюшную полость дренируют тонкой резиновой или хлорвиниловой трубкой.
Введение резиновой трубки показано в тех случаях, когда в брюшной полости имелся гнойной выпот, а также при флегмонозных изменениях слепой кишки.
После вскрытия аппендикулярного абсцесса вместе с резиновой трубкой в брюшную полость вводят одни—два марлевых тампона.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 426; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!