ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Единого мнения о возникновении острого аппендицита не существует. Имеется ряд теорий, объясняющих причины заболевания и его патогенез. Наиболее известны механическая (теория застоя), инфекционная и Ангионевротическая теории. Кроме этого, в различные периоды развития учения об аппендиците разрабатывались отдельные концепции, порой очень оригинальные. Очевидно все теории и концепции, отражая тот или иной этиологический фактор, не лишены логики и смысла. В то же время многообразие форм и стадий острого аппендицита заставляет думать о полиэтиологичности возникновения этого заболевания, которое развивается в результате изменившихся биологических соотношений между организмом человека и микробами. Причём, острый аппендицит - это неспецифическое воспаление червеобразного отростка. Возбудителями инфекции могут быть стафилококки, кишечная палочка, смешанная и анаэробная флора. Попытки выделить какой-либо особый возбудитель заболевания и придать острому аппендициту форму специфического воспаления не увенчалось успехом.
В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке.
Дисфункцию могут вызывать три группы факторов:
1. Сенсибилизация (аллергический компонент – пищевая аллергия, глистная инвазия).
2. Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря).
|
|
|
3. Непосредственное раздражение (инородный тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы).
Дисфункция приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушения кровообращения в червеобразном отростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеобразного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая трофику. В результате слизистая теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете. Они внедряются в стенку червеобразного отростка и возникает воспаление. Острый аппендицит – неспецифический воспалительный процесс.
Когда процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс вовлекаются окружающие ткани. Появляется серозный выпот, который затем становится гнойным. Распространяясь по брюшине, процесс приобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном течении из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок и сальник, отграничивая очаг воспаления. Это отграничение носит название аппендикулярного инфильтрата.
|
|
|
Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При нагноении образуется периаппендикулярный гнойник, который может прорваться в свободную брюшную полость (ведет к разлитому перитониту), в кишку, в забрюшинное пространство (возникает флегмона забрюшинной клетчатки), может осумковываться и привести к септикопиемии. Редко гнойник может прорваться наружу через переднюю брюшную стенку.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА. КЛИНИКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В ЧЕРВЕОБРАЗНОМ ОТРОСТКЕ.
При аппендикулярной колике изменений в червеобразном отростке обнаружить нельзя.
Простой (катаральный) аппендицит.При вскрытой брюшной полости иногда виден прозрачный серозный выпот (экссудат), не имеющий запаха. Отросток несколько утолщен, слегка напряжен, серозная оболочка гиперемирована. Слизистая утолщена, набухшая, рыхлая, гиперемирована, иногда видны небольшие изъязвления – очаги деструкции эпителия, вокруг которых ткани инфильтрированы лейкоцитами, а на поверхности имеется фибринозный налет. Эти изменения наиболее выражены у верхушки отростка. В просвете отростка скапливается слизь.
Процесс распространяется в толщу и на протяжении от верхушки отростка к его основанию. Воспаление приобретает гнойный характер, развивается флегмонозный аппендицит. Экссудат в брюшной полости серозный или гнойный, брюшина подвздошной ямки тусклая, мутная. Отросток резко утолщен, напряжен, гиперемирован, покрыт фибринозным налетом. В просвете отростка гной. Ели отток из отростка перекрыт полностью, то в полости скапливается гной – образуется эмпиема отростка, при которой он имеет колбовидную форму, резко напряжен. Стенки отростка утолщены, инфильтрированы лейкоцитами. На слизистой оболочке – изъязвления.
|
|
|
При гангренозном аппендицитепроисходит омертвение участков стенки или всего отростка. Является следствием тромбоза сосудов брыжейки отростка. В брюшной полости серозный или гнойный выпот, нередко с резким неприятным запахом. Отросток грязно-зеленого цвета, но чаще снаружи гангренозных изменений не видно. Некроз слизистой оболочки, которая может быть поражена на всем протяжении или на отдельных участках, чаще в дистальных отделах. При гистологии – некроз слоев стенки отростка, кровоизлияние в стенки. Происходит вовлечение в процесс окружающих органов и тканей. На брюшине - кровоизлияния, покрыта фибринозным налетом. Петли кишок и сальник спаиваются между собой. Вторичная гангрена: возникновение гангренозной формы после флегмонозной, вследствие тромбоза сосудов стенки отростка. Первичная гангрена: при тромбозе или выраженном спазме сосудов отростка происходит сразу его омертвение, изредка сопровождающееся самоампутацией отростка.
|
|
|
Гнойной расплавление участков стенки отростка при флегмонозном аппендиците или некроз при гангренозном аппендиците приводят к его прободению, т.е. к развитию перфоративного аппендицита. Содержимое отростка изливается в брюшную полость, развивается ограниченный или разлитой перитонит. Наличие сквозного дефекта стенки отростка.
Клиника.
Постоянный и обязательный симптом – боль, вызванная раздражением нервных окончаний в отростке. Вначале приступа боли ощущаются в эпигастральной области, около пупка (висцеральная боль), и по мере развития заболевания перемещаются в правую подвздошную область (симптом перемещения болей Кохера-Волковича). Боли постоянны, иногда схваткообразно усиливаются, интенсивность их не очень велика, иррадиации как правило нет. При сильном растяжении отростка (эмпиема отростка) боли могут достигать большей интенсивности, становятся пульсирующими, дергающими. При разрыве отростка боли уменьшаются, затем усиливаются за счет прогрессирования перитонита.
Тошнота появляется вскоре после болей, может сопровождаться однократной рвотой.
Задержка стула бывает часто вследствие пареза кишечника. Появление поноса может быть при тазовом расположении отростка.
Общие симптомывыражены незначительно в начале заболевания, затем усиливаются.
Температура обычно 37,2-37,6, иногда озноб.
Частота пульса увеличена, но соответствует температуре тела. С началом перитоните это соответствие нарушается.
Язык обложен, вначале влажный, с развитием перитонита становится сухим.
Осмотр живота. При осмотре правая половина отстает от левой, иногда ассиметрия живота вследствие напряжения мышц. При перфоративном аппендиците правая половина живота в акте дыхания не участвует.
Поверхностная пальпация живота. Выполняет с целью определения напряжения мышц и болезненности зон. Начинают пальпацию с левой подвздошной области, приближаясь постепенно к правой. Проводя рукой вдоль брюшной стенки определяют наличие зоны болезненности в правой подвздошной области (симптом Воскресенского, симптом рубашки, симптом скольжения).
Глубокая пальпация живота.
Симптом Щеткина-Блюмберга – усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания. Боль возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины, говорит о вовлечении ее в патологический процесс, не являясь патогномоничным симптомом острого аппендицита.
Симптом Раздольского – болезненность при перкуссии над очагом воспаления, возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины.
Симптом Ровзинга – появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой в зоне нисходящей кишки. Сигмовидную кишку при этом придавливают кистью другой руки к задней стенке живота.
Симптом Ситковского – перемена положения тела больного – поворот со спины на левый бок также вызывает боли в правой подвздошной области при остром аппендиците.
Симптом Бартомье-Михельсона – при пальпации в положении больного на левом боку болезненность в правой подвздошной области резко возрастает.
Симптом Образцова – при пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине болезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги.
Симптом Иванова 1 – расстояние между пупком и spina iliaca anterior superior будет меньше справа, чем слева, так как справа мышцы живота напряжены и пупок смещается вправо. ( с. Иванова 2 характерен для хронического рецидивирующего аппендицита, расстояние между пупком и spina iliaca anterior superior будет меньше слева, чем справа, за счёт дистрофических изменений мышц справа, здоровая сторона перетягивает пупок влево).
В анализе крови–увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, вплоть до появления юных форм и миелоцитов.
В анализе мочи обычно нет изменений, могут появляться эритроциты и лейкоциты при ретроцекальном расположении отростка или прилежании его к мочевому пузырю вследствие перехода на него воспалительного процесса.
При аппендикулярной колике – ноющие боли в правой подвздошной области незначительной интенсивности, удовлетворительное общее состояние, нормальная температура, при пальпации незначительная болезненность в правой подвздошной области, боли проходят через 2-3 часа.
Острый простой (катаральный) аппендицит – боли умеренной интенсивности, тошнота, однократная рвота, нередко симптом перемещения болей, общее состояние удовлетворительное, язык влажный, температура 37,2-37,4, пульс учащается соответственно температуре. При пальпации болезненность в правой подвздошной области, выраженное напряжение мышц. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова положительные. В анализе крови умеренный лейкоцитоз, незначительное увеличение СОЭ, в анализе мочи изменений нет.
Флегмонозный аппендицит – постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области, тошнота, иногда рвота. Чувство недомогания, слабость. Правая половина живота отстает в акте дыхания. Температура тела 38-38,5, пульс учащается соответственно температуре тела до 80-9- в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации в правой подвздошной области значительная болезненность, выраженное напряжение мышц. Асимметрия живота. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова положительные. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. В анализе мочи изменений нет.
Гангренозный аппендицит – стихание или исчезновение болей в правой подвздошной области в результате поражения нервного аппарата, рвота, не приносящая облегчения. Общее состояние тяжелое, интоксикация. Температура нормальная, частота пульса 100-120. Язык обложен, сухой. При пальпации резкая болезненность, напряжение мышц. Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова. В анализе крове незначительный лейкоцитоз или отсутствие повышения числа лейкоцитов, выраженный сдвиг формулы влево. В анализе мочи белок, эритроциты, цилиндры – признаки токсического нефрита.
Перфорация – усиление болей в правой подвздошной области, быстрое распространение их по всему животу. Брюшная стенка не принимает участие в акте дыхания, температура высокая, гектическая. Язык обложен, сухой. Высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, резкое увеличение СОЭ.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 604; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!