IX. Дифференциальная диагностика
X. Обоснование окончательного диагноза и показания к операции
XI. Форма дневника
Дата, пульс, число дыханий, температура; течение болезни; назначения.
XII. Эпикриз
Краткое изложение истории болезни с отражением особенностей течения, диагностики и лечения заболевания у больного. Прогноз. Рекомендации.
XIII. Описание основного заболевания.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО И ИХ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ.
Жалобы:
А) основные – связаны с заболеванием, приведшим больного в хир. стационар.
Полученные при изучении жалоб сведения дают верную ориентировку о характере заболевания, часто позволяет поставить диагноз, в этом случае анамнез, объективное исследование и дополнительные методы лишь уточняют диагноз и определяют особенность заболевания у данного больного.
Б) второстепенные – не связанные с основным заболеванием.
Врач может выявить другие болезни, связанные с основным заболеванием (обуславливающих его возникновение) или определить необходимость дополнительного исследования и тщательной подготовки к операции и изменению тактики лечения.
ЗНАЧЕНИЕ АНАМНЕЗА В ДИАГНОСТИКЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
Анамнез болезни: начало и дальнейшее развитие болезни в хронологическом порядке. Указать сколько времени прошло с момента заболевания. Попытаться выяснить причину болезни. Симптомы проявления болезни и их изменение в течение заболевания. Установить по возможности точную локализацию болей, время их появления, стойкость и характер (постоянные, схваткообразные, опоясывающие и т.д.). Отметить первое обращение к врачу. Проведенные исследования, в том числе рентгенологическое и инструментальное. Лечение, применявшееся до поступления в клинику, его эффект. Обратить внимание на колебания температуры с момента возникновения заболевания. Изменение состояния больного. Состояние основных органов и систем с момента заболевания.
|
|
|
Длительно существующие болезни оказывают влияние на обменные процессы, нервно-психическое состояние больного. Позволяет получить более точное представление о болезни, реакции на нее организма и состояние больного.
Анамнез жизни:
1. Рождение и развитие.
2. Перенесенные болезни: а) инфекционные и паразитарные, б) туберкулез, в) венерические, г) оперативные вмешательства (когда, какая и под каким обезболиванием операция была сделана, осложнения, последствия и пр.), д) травмы (условия, характер, оказанная помощь, лечение и последствия), е) нервно-психические болезни и потрясения.
3. Физиология и патология женской половой сферы: появление месячных, особенности их, изменения с началом половой жизни, беременности, роды, аборты, болезни.
|
|
|
4. Трудовой анамнез: указать работу ранее и теперь, специфические вредности (работа со свинцом, крепкими кислотами и едкими щелочами, высокая температура, пыль, холод, сквозняки, переноска тяжестей, вынужденное положение и др.).
5. Семейный анамнез: болезни родителей, братьев, сестёр, детей.
6. Бытовой анамнез: питание, жилищные условия, личная гигиена, материальное положение, продолжительность отдыха.
7. Вредные привычки: алкоголь, курение, наркомания.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО.
Общее состояние. Положение больного. Телосложение. Рост. Вес.
Кожа и видимые слизистые: цвет, рубцы, эластичность, влажность, производные кожи (волосы, ногтевые пластинки).
Подкожная клетчатка: выраженность, распределение, отеки.
Лимфатические узлы: подбородочные, подчелюстные, шейные, затылочные, над- и подключичные, паховые и бедренные (величина, консистенция, отношение друг к другу и подлежащим тканям, болезненность).
Мышечная система: развитие, тонус, сила, атрофия.
Кости и суставы: форма, подвижность (нормальная и патологическая).
Органы дыхания. Число дыханий в минуту, форма грудной клетки. Перкуссия топографическая, сравнительная, подвижность краев легких, аускультация.
|
|
|
Органы кровообращения. Периферические сосуды (артерии, вены). Пульс (наполнение, напряжение, частота, ритмичность), артериальное и венозное давление, границы сердца, верхушечный толчок, перкуссия, аускультация (тон, шумы). Функциональные пробы.
Органы пищеварения. Ротовая полость (язык, зубы, зев, слизистая). Живот: осмотр (форма, участие в акте дыхания, выпячивания, пятна, рубцы), активные движения (изменения формы, появление или исчезновение выпячиваний, болезненность), перкуссия (болезненность, изменение перкуторного звука при выпоте, опухолях, раздутой петле кишки, пневмоперитонеуме, переполненном мочевом пузыре и т.д.), поверхностная пальпация (напряженность мышц, болезненность, форма и консистенция выпячиваний), глубокая пальпация, аускультация (шумы кишечника), симптомы (раздражение брюшины, шум плеска; симптомы, свойственные заболеванию), исследование пальцем прямой кишки (состояние сфинктера, содержимое, стенки, складка брюшины).
Мочеполовые органы. Осмотр поясничной и надлобковой областей, наружных половых органов. Пальпация почек, мочевого пузыря. Симптом Пастернацкого. Характер мочеиспускания (частота, количество выделяемой мочи, вид мочи, суточное количество мочи, примеси). Исследование женщин per vaginam.
Психический статус: сознание, настроение, отношение к окружающей обстановке, пребыванию в клинике, к своей болезни и предстоящей операции.
Исследование нервной системы: дермографизм, зрачковые рефлексы, поверхностные рефлексы (со слизистой и кожи), глубокие рефлексы, патологические рефлексы.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 592; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!