ВОПРОСЫ ДЕОНТОЛОГИИ В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ.
Наблюдательность и решительность – важные черты для хирурга. Любое принятое решение должно быть обоснованным. Разумно обоснованный риск, операции по жизненным показаниям-неизбежная составляющая неотложной хирургии. Хирургическое лечение должно назначаться исключительно по жизненным показаниям, когда отсутствие такового угрожает больному тяжелейшими осложнениями или летальным исходом. Решение о необходимости проведения операции ставит ряд новых проблем. К ним относятся оценка степени операционного риска, допустимый объём операции, выбор анестезии, организация послеоперационного ухода. Степень операционного риска пропорциональна тяжести оперативного вмешательства и исходного состояния больного. Всегда надо помнить, что на первом месте стоит спасение жизни больного, а затем уже излечение от заболевания. Уместно привести слова :» …Необходимо помнить, что благодеяния хирурга его больным могут создаваться не только теми операциями, которые он делает, но теми, которых он вовсе не делает». И ещё: «…Несомненно, что радикальные операции дают больше шансов на длительное излечение, чем паллиативные, но ещё более несомненно, что больному предпочтительнее оказаться в живых после паллиативной операции, чем погибнуть после радикальной».
ПОВЕДЕНИЕ ВРАЧА ПРИ ЛЕЧЕНИИ «БЕЗНАДЕЖНЫХ БОЛЬНЫХ».
Неизлечимо больной (особенно, если речь идёт об онкологии) должен слышать от доктора и близких родственников только правду. Солгать пациенту – то же самое, что понапрасну оскорбить его.. В наше время больному достаточно заглянуть в Интернет, чтобы уличить медика во лжи. Особенно бурно реагируют на обман пожилые пациенты: докопавшись до правды, они теряют доверие к медицинским работникам.
|
|
|
Необходимо предоставлять пациентам достоверную информацию. Сведения, касающиеся диагноза и предстоящей операции, возможных рисков и послеоперационного периода, необходимо доносить до больных без употребления сложных профессиональных терминов и трагических ноток в голосе. Больному необходимо ощущать, что команда хирургов осмысленно оценивает возможную опасность и понимает, как подойти к решению поставленной задачи.
Рекомендуют больному и родственникам дополнительные меры, чтобы облегчить тяжелое состояние. Так, для людей, которые совсем не встают с постели, можно рекомендовать сиделку к больному, что несомненно поможет: сиделка и воды принесет, и развеселит, да и развлечь сможет. Это достаточно немаловажно во всех случаях с неизлечимыми и лежачими больными.
Не избегать трудных разговоров. Таких, например, которые касаются пожизненного паралича, злокачественных опухолей. Пациент им имеет право на осознание индивидуальных особенностей собственного организма.
|
|
|
Впервые беседуя с пациентом, попытаться обойтись без так называемых «стоп-слов» - тех страшных терминов, с которыми больному поначалу очень трудно смириться. Чтобы не шокировать больных, поначалу заменять «стоп-слова» менее страшными синонимами и только после того, как пациент справился с первым потрясением, называть вещи своими именами.
Чаще всего доктор слышит от таких пациентов: «Будет ли мне больно?» и «Скоро ли я умру?». Ответы на такие вопросы должны следовать незамедлительно и состоять только из правдивой информации. Ведь больному неизлечимой болезнью, даже если у него ещё есть время, необходимо решить какие-то неотложные дела, например, касающиеся будущего детей, близких родственников и тех людей, с которыми его связывают разного рода обязательства.
Нельзя винить неизлечимых пациентов в безалаберном отношении к своему здоровью.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА.
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПИЩЕВОДА. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПИЩЕВОДА.
Esophagus, пищевод – узкая и длинная активно действующая трубка, вставленная между глоткой и желудком и способствующая продвижению пищи в желудок. Он начинается на уровне VI шейного позвонка (нижний край перстневидного хряща гортани) и оканчивается на уровне XI грудного позвонка. Различают части пищевода: partes cervicalis – шейная часть, thoracica – грудная и abdominalis - брюшная. Длина пищевода 23 — 25 см. Общая длина пути от передних зубов, включая сюда полость рта, глотку и пищевод, равняется 40 — 42 см (на такое расстояние от зубов, прибавив 3,5 см, надо продвинуть в пищевод желудочный резиновый зонд для взятия желудочного сока на исследование).
|
|
|
Физиологические сужения пищевода: 1) на уровне перстневидного хряща (14-15 см от верхних резцов); 2) на уровне бифуркации трахеи и пересечения пищевода с левым главным бронхом (25 см); 3) уровень пищеводного отверстия диафрагмы (37-40 см).
Топография пищевода. Шейная часть пищевода проецируется в пределах от VI шейного до II грудного позвонка. Спереди от него лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии. В шейной части и в начале грудного отдела до дуги аорты пищевод расположен влево от средней линии. В средней части грудного отдела он отклоняется вправо от средней линии и лежит справа от аорты, а в нижней трети грудного отдела вновь отклоняется влево и над диафрагмой расположен спереди от аорты.
|
|
|
Место перехода пищевода в желудок – кардия. Левая стенка пищевода и дно желудка образуют угол Гиса.
Слои стенки пищевода: слизистая, подслизистая, мышечная и наружная соединительнотканная оболочки. Слизистая оболочка образованна многослойным плоским эпителием, который переходит в цилиндрический желудочный эпителий на уровне зубчатой линии, расположенной чуть выше анатомической кардии. Подслизистый слой – соединительнотканные и эластические волокна. Мышечная оболочка состоит из внутренних круговых и наружных продольных волокон, между которыми расположены крупные сосуды и нервы. В верхних 2/3 мышцы поперечнополосатые, в нижней трети – гладкие. Снаружи пищевод окружен рыхлой соединительной тканью, в которой проходят лимфатические, кровеносные сосуды и нервы. Серозную оболочку имеет только абдоминальный отдел пищевода.
Кровоснабжение: в шейном отделе – нижние щитовидные артерии, в грудном – собственно пищеводные артерии, отходящие от аорты, ветви бронхиальных и межреберных артерий. Абдоминальный отдел – восходящая ветвь левой желудочной артерии и ветви нижней диафрагмальной артерии. Отток венозной крови из нижнего отдела пищевода идет из подслизистого и интрамурального венозных сплетений в селезеночную и далее в воротную вены. Из верхних отделов – через щитовидную, непарную и полунепарную вены в систему верхней полой вены. Лимфа отходит к околотрахеальным и глубоким шейным лимфатическим узлам. От грудного отдела – в трахеобронхиальные, бифуркационные, паравертебральные лимфатические узлы. От нижней трети пищевода – паракардиальные л.у., узлы в области левой желудочной и чревной артерий. Часть лимфатических протоков пищевода открывается непосредственно в грудной лимфатический проток.
Иннервация: ветви блуждающего нерва образуют на поверхности пищевода переднее и заднее сплетения. От них отходят ветви, образующие межмышечное (ауэрбахово) и подслизистое (нейсснерово) нервные сплетения. Шейную часть иннервируют возвратные нервы, грудную – ветви блуждающих нервов и симпатического нерва, нижнюю часть – ветви чревного нерва. Парасимпатический отдел нервной системы осуществляет регуляцию моторной функции пищевода и физиологической кардии. Роль симпатической НС в иннервации пищевода окончательно не выяснена.
Методы исследования пищевода:
Рентгенологическое исследование, эзофагоскопия, изучение двигательной функции, томография, рН-метрия с помощью зонда.
Контрастное рентгенологическое исследование пищевода с водной взвесью сульфата бария (при подозрении на перфорацию с водорастворимым контрастом) проводят при различных поворотах больного вокруг вертикальной оси, в вертикальном, горизонтальном положении или в положении с приподнятым тазом. Обращают внимание на характер контуров, эластичность, смещаемость, перистальтику, сократительную способность стенок пищевода, изучают рельеф слизистой оболочки, осматривают области физиологических сужений.
Пневмомедиастинография – рентгенологическое исследование органов средостения, контрастированных с помощью введенного в клетчатку средостения газа. Применяется для уточнения расположения опухолей пищевода и дифференциальной диагностики их от внепищеводных образований.
Эзофаготонокимография – графическая запись сокращений и тонуса стенок пищевода и его сфинктеров.
Фармакодиагностические пробы с нитроглицерином, ацетилхолином, карбохолином – для дифференциальной диагностики органических и функциональных сужений пищевода.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 792; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!