VI. Данные исследования больных органов и участков (status localis)
ОБЩИЙ РАЗДЕЛ.
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО.
I. Анкетные данные:ФИО, Пол, Возраст, Семейное положение, Место постоянного жительства, Профессия, место работы, Дата поступления, Дата выписки, Диагноз предварительный, Диагноз окончательный, Сопутствующие заболевания, Осложнения, Название операции (дата,час,обезболивание). Фамилия хирурга, Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть)
На лицевой стороне истории болезни – группа крови и резус-принадлежность.
II. Жалобы больного при поступлении
А) основные, связанные с основным заболеванием
Б) второстепенные, не связанные с данным заболеванием
III. Анамнез болезни
Начало и дальнейшее развитие болезни в хронологическом порядке. Указать сколько времени прошло с момента заболевания. Попытаться выяснить причину болезни. Симптомы проявления болезни и их изменение в течение заболевания. Установить по возможности точную локализацию болей, время их появления, стойкость и характер (постоянные, схваткообразные, опоясывающие и т.д.). Отметить первое обращение к врачу. Проведенные исследования, в том числе рентгенологическое и инструментальное. Лечение, применявшееся до поступления в клинику, его эффект. Обратить внимание на колебания температуры с момента возникновения заболевания. Изменение состояния больного. Состояние основных органов и систем с момента заболевания.
|
|
|
IV. Анамнез жизни
1. Рождение и развитие.
2. Перенесенные болезни: а) инфекционные и паразитарные, б) туберкулез, в) венерические, г) оперативные вмешательства (когда, какая и под каким обезболиванием операция была сделана, осложнения, последствия и пр.), д) травмы (условия, характер, оказанная помощь, лечение и последствия), е) нервно-психические болезни и потрясения.
3. Физиология и патология женской половой сферы: появление месячных, особенности их, изменения с началом половой жизни, беременности, роды, аборты, болезни.
4. Трудовой анамнез: указать работу ранее и теперь, специфические вредности (работа со свинцом, крепкими кислотами и едкими щелочами, высокая температура, пыль, холод, сквозняки, переноска тяжестей, вынужденное положение и др.).
5. Семейный анамнез: болезни родителей, братьев, сестёр, детей.
6. Бытовой анамнез: питание, жилищные условия, личная гигиена, материальное положение, продолжительность отдыха.
7. Вредные привычки: алкоголь, курение, наркомания.
V. Данные объективного обследования
Общее состояние. Положение больного. Телосложение. Рост. Вес.
Кожа и видимые слизистые: цвет, рубцы, эластичность, влажность, производные кожи (волосы, ногтевые пластинки).
|
|
|
Подкожная клетчатка: выраженность, распределение, отеки.
Лимфатические узлы: подбородочные, подчелюстные, шейные, затылочные, над- и подключичные, паховые и бедренные (величина, консистенция, отношение друг к другу и подлежащим тканям, болезненность).
Мышечная система: развитие, тонус, сила, атрофия.
Кости и суставы: форма, подвижность (нормальная и патологическая).
Органы дыхания. Число дыханий в минуту, форма грудной клетки. Перкуссия топографическая, сравнительная, подвижность краев легких, аускультация.
Органы кровообращения. Периферические сосуды (артерии, вены). Пульс (наполнение, напряжение, частота, ритмичность), артериальное и венозное давление, границы сердца, верхушечный толчок, перкуссия, аускультация (тон, шумы). Функциональные пробы.
Органы пищеварения. Ротовая полость (язык, зубы, зев, слизистая). Живот: осмотр (форма, участие в акте дыхания, выпячивания, пятна, рубцы), активные движения (изменения формы, появление или исчезновение выпячиваний, болезненность), перкуссия (болезненность, изменение перкуторного звука при выпоте, опухолях, раздутой петле кишки, пневмоперитонеуме, переполненном мочевом пузыре и т.д.), поверхностная пальпация (напряженность мышц, болезненность, форма и консистенция выпячиваний), глубокая пальпация, аускультация (шумы кишечника), симптомы (раздражение брюшины, шум плеска; симптомы, свойственные заболеванию), исследование пальцем прямой кишки (состояние сфинктера, содержимое, стенки, складка брюшины).
|
|
|
Мочеполовые органы.Осмотр поясничной и надлобковой областей, наружных половых органов. Пальпация почек, мочевого пузыря. Симптом Пастернацкого. Характер мочеиспускания (частота, количество выделяемой мочи, вид мочи, суточное количество мочи, примеси). Исследование женщин per vaginam.
Психический статус: сознание, настроение, отношение к окружающей обстановке, пребыванию в клинике, к своей болезни и предстоящей операции.
Исследование нервной системы: дермографизм, зрачковые рефлексы, поверхностные рефлексы (со слизистой и кожи), глубокие рефлексы, патологические рефлексы.
VI. Данные исследования больных органов и участков (status localis)
Дать подробное описание локализации заболевания и провести исследование по схеме: осмотр, активные движения, перкуссия, пальпация, аускультация, специальные приемы исследования.
VII. Предварительный диагноз
VIII. Дополнительные данные
Лабораторные, рентгенологические, инструментальные, изотопные, эндоскопические, пункция, биопсия и пр.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 600; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!