Клиническая характеристика и особенности течения ИЭ
Клиническое течение и развитие осложнений ИЭ во многом зависят от места локализации клапанных вегетаций (в правых или левых камерах сердца) и степени вирулентности возбудителя заболевания.
Клиническая картина ИЭ отличается многообразием симптомов. Кроме типичных клинических симптомов, эндокардит может протекать атипично. Для этого течения характерны проявления заболеваний, обусловленных иммунопатологическим поражением органов или последствиями тромбоэмболий: гломерулонефрит, инфаркт почки, геморрагический васкулит, стенокардия или инфаркт миокарда, инфаркт легкого, острое нарушение мозгового кровообращения, миокардит, сердечная недостаточность и т.д.
Течение ИЭ у больных-наркоманов отличается особой тяжестью и полисиндромностью. В некоторых случаях клинические симптомы могут отсутствовать, особенно часто это наблюдается у пожилых и ослабленных больных. У большого количества больных наблюдаются следующие симптомы:
- повышение температуры тела;
- озноб;
- отсутствие аппетита;
- снижение массы тела;
- подкожные и подслизистые кровоизлияния (в полости рта);
- пятна Рота (кровоизлияния в сетчатку, которые определяются при осмотре офтальмологом глазного дна в виде участков потеменения со светлым центром).
У большого числа пациентов уже в начале заболевания ИЭ развиваются осложнения, симптомы которых наблюдаются одновременно с симптомами ИЭ.
|
|
|
Жалобы
Лихорадка и интоксикация - наиболее ранние и постоянные симптомы ИЭ. Характер повышения температуры тела может быть разным (субфебрильной температуры с познабливанием и потливостью, неправильная лихорадка ремиттирующего типа, реже гектическая или постоянная). Температура тела повышается до 38-39°С и сопровождается выраженными ознобами. Иногда подъемы температуры сменяются короткими периодами ее снижения до субфебрильных или нормальных цифр. При этом выделяется обильный липкий пот с неприятным запахом. Заболевание начинается как бы исподволь с недомогания, головных болей, общей слабости, быстрой утомляемости, снижения аппетита, похудания.
В этот период кардиальные жалобы, чаще всего, отсутствуют. Может наблюдаться стойкая синусовая тахикардия, которую ошибочно связывают с повышенной температурой тела. Кардиальные симптомы появляются позже, при формировании аортального или митрального порока сердца или/и развитии миокардита.
На фоне нарастающей интоксикации и повышения температуры тела могут появляться и постепенно прогрессировать следующие симптомы:
- одышка при небольшой физической нагрузке или в покое;
- боли в области сердца;
|
|
|
- стойкая синусовая тахикардия, не зависящая от степени повышения температуры тела.
Позже может появляться развернутая клиническая картина левожелудочковой недостаточности.
Другие жалобы. Следует помнить, что инфекционный эндокардит может манифестировать симптомами, обусловленными поражением других органов и систем. На первый план могут выступать следующие симптомы:
- отеки под глазами, кровь в моче, головные боли, боли в поясничной области, нарушения мочеиспускания (симптомы гломерулонефрита или инфаркта почки);
- интенсивные головные боли, головокружения, тошнота, рвота, общемозговые и очаговые неврологические симптомы (цереброваскулит или тромбоэмболия мозговых сосудов с развитием ишемического инсульта);
- резкие боли в левом подреберье (инфаркт селезенки);
- высыпания на коже по типу геморрагического васкулита;
- клинические проявления инфарктной пневмонии;
- внезапная потеря зрения;
- боли в суставах и др.
Осмотр
При классическом течении ИЭ общий осмотр позволяет выявить множество неспецифических симптомов:
1. Бледность кожи с серовато-желтым оттенком (цвет «кофе с молоком») - бледность является следствием анемией, а желтушный оттенок - результат вовлечения в патологический процесс печени и гемолиза эритроцитов.
|
|
|
2. Похудание - иногда оно развивается очень быстро, в течение нескольких недель.
3. Пальцы в виде «барабанных палочек» и ногти по типу «часовых стекол», выявляются иногда при относительно длительном течении заболевания (2-3 месяца).
4. Симптомы васкулитов или эмболий:
- на коже возможны петехиальные геморрагические высыпания. Они имеют небольшие размеры, не бледнеют при надавливании, безболезненны при пальпации. Часто петехии локализуются на передней верхней поверхности грудной клетки, на ногах. Со временем петехии приобретают коричневый оттенок и исчезают.
-иногда петехиальные геморрагии локализуются на переходной складке конъюнктивы нижнего века -- пятна Лукина или на слизистых оболочках полости рта. В центре мелких кровоизлияний в коньюнктиву и слизистые оболочки имеется характерная зона побледнения.
-пятна Рота -- аналогичные пятнам Лукина мелкие кровоизлияния в сетчатку глаза, в центре также имеющие зону побледнения, которые выявляются при специальном исследовании глазного дна. Линейные геморрагии под ногтями.
-узелки Ослера -- болезненные красноватые напряженные образования размером с горошину, располагающиеся в коже и подкожной клетчатке на ладонях, пальцах, подошвах. Узелки Ослера представляют собой небольшие воспалительные инфильтраты, обусловленные тромбоваскулитом или эмболией в мелкие сосуды. Появившись в коже или подкожной клетчатке, они достаточно быстро исчезают.
|
|
|
-положительная проба Румпеля-Лееде-Кончаловского - свидетельствует о повышенной ломкости микрососудов. Проба проводится следующим образом: манжета для измерения АД накладывается на плечо, в ней создается постоянное давление, равное 100 мм рт. ст. Через 5 минут оценивают результаты пробы. При отсутствии нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза ниже манжеты появляется лишь небольшое количество петехиальных (мелкоточечных) кровоизлияний (менее 10 петехий в зоне, ограниченной окружностью диаметром 5 см). При повышении проницаемости сосудов или тромбоцитопении число петехий в этой зоне превышает 10 (положительная проба).
5. Признаки сердечной недостаточности, развивающейся в результате формирования аортальной, митральной или трикуспидальной недостаточности и миокардита:
-положение ортопноэ,
-цианоз,
-влажные застойные хрипы в легких,
-отеки на ногах,
-набухание шейных вен,
-гепатомегалия и др.
6. Другие внешние проявления болезни:
-нарушения сознания, параличи, парезы и другие общемозговые и очаговые неврологические симптомы, являющиеся признаками церебральных осложнений (инфаркта мозга, развивающегося вследствие тромбоэмболии мозговых сосудов, внутримозговых гематом, абсцесса мозга, менингита и т.п.);
-признаки тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), нередко выявляющиеся при поражении трикуспидального клапана (особенно часто у наркоманов) -- одышка, удушье, боль за грудиной, цианоз и др.;
-признаки тромбоэмболии и септического поражения селезенки -- спленомегалия, болезненность в левом подреберье;
-объективные признаки острого асимметричного артрита мелких суставов кистей, стоп.
Пальпация и перкуссия сердца
Ведущими в клинической картине ИЭ, наряду с лихорадкой и симптомами интоксикации, являются кардиальные симптомы, связанные с формированием порока сердца, миокардитом и (иногда) поражением коронарных сосудов. При остром течении инфекционного эндокардита, внезапном разрыве сухожильных нитей митрального или трикуспидального клапанов развивается острая левожелудочковая или правожелудочковая недостаточность. Чаще наблюдается поражение аортального клапана (у 55-65% больных), недостаточность митрального клапана встречается у 15-40% больных. Комбинированное поражение аортального и митрального клапанов выявляется в 13% случаев. Изолированная недостаточность трехстворчатого клапана в целом встречается редко (в 1-5% случаев), хотя у наркоманов преобладает именно эта локализация поражения (у 45-50% больных). Данные пальпации и перкуссии сердца определяются локализацией инфекционного поражения (аортальный, митральный, трикуспидальный клапаны), а также наличием сопутствующей патологии, на фоне которой развился инфекционный эндокардит. В большинстве случаев наблюдаются признаки расширения ЛЖ и его гипертрофии:
-смещение влево верхушечного толчка и левой границы относительной тупости сердца,
-разлитой и усиленный верхушечный толчок.
Аускультация сердца
Аускультативные признаки формирующегося порока сердца обычно начинают проявляться через 2-3 месяца лихорадочного периода.
При поражении аортального клапана постепенно начинают ослабевать I и II тоны сердца. Во II межреберье справа от грудины, а также в точке Боткина появляется тихий диастолический шум, начинающийся сразу за II тоном. Шум имеет характер decrescendo и проводится на верхушку сердца.
При поражении митрального клапана происходит постепенное ослабление I тона сердца и появляется грубый систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область.
Поражение трехстворчатого клапана характеризуется появлением систолического шума трикуспидальной недостаточности, максимум которого локализуется в V межреберье слева от грудины. Нередко обнаруживают симптом Риверо-Корвалло.
Артериальный пульс и АД.
Важно всегда сопоставлять аускультативные данные с исследованием свойств артериального пульса и изменениями АД. При формировании аортальной недостаточности появление диастолического шума обычно ассоциируется с изменениями пульса по типу pulsus celer, altus et magnus, а также со снижением диастолического АД и тенденцией к увеличению систолического АД. При митральной недостаточности имеется слабо выраженная тенденция к уменьшению систолического и пульсового АД.
Органы брюшной полости
Спленомегалия -- один из частых признаков ИЭ, который выявляется во всех случаях заболевания. Спленомегалия ассоциируется с генерализованной инфекцией, наличием абсцессов и инфарктов селезенки.
Диагностика
Общий и биохимический анализы крови - в типичных случаях заболевания в анализах крови обнаруживают характерную триаду симптомов: анемию, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Анемия, чаще нормохромного типа. Она обусловлена главным образом угнетением костного мозга. Увеличение СОЭ, в ряде случаев достигающей 50-70 мм/ч, обнаруживают почти у всех больных ИЭ. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево также весьма характерен для ИЭ. У некоторых больных число лейкоцитов может быть нормальным, а в редких случаях возможна лейкопения.
В биохимическом анализе крови определяется выраженная диспротеинемия, обусловленная снижением альбуминов и увеличением содержания g-глобулинов и частично a2-глобулинов. Характерно также появление С-реактивного протеина, повышение содержания фибриногена, серомукоида, положительные осадочные пробы (формоловая, сулемовая). У половины больных подострым ИЭ обнаруживают ревматоидный фактор, у 70-75% больных -- повышенные титры ЦИК, высокий уровень С3 и С4 компонентов комплемента.
Посевы крови на стерильность - результаты микробиологического исследования крови являются решающими в подтверждении диагноза инфекционного эндокардита и выборе адекватной антибактериальной терапии. Для получения достоверных результатов, прежде всего, необходим правильный забор крови, который предполагает соблюдение следующих принципов:
- забор крови должен проводиться до начала антибактериальной терапии или (если позволяет состояние больного) после кратковременной отмены антибиотиков;
- забор крови осуществляют с соблюдением правил асептики и антисептики только путем пункции вены или артерии и с использованием специальных систем;
- полученный образец крови должен быть немедленно доставлен в лабораторию.
При остром ИЭ, когда следует немедленно начинать антибактериальную терапию, кровь берут троекратно с интервалом в 30 мин. При подостром ИЭ также проводится троекратный забор крови в течение 24 ч. Если в течение 48-72 ч не получен рост флоры, рекомендуется произвести посев еще 2-3 раза.
Электрокардиография - изменения ЭКГ при ИЭ неспецифичны. При возникновении миокардита могут выявляться признаки АВ-блокады, сглаженность или инверсия зубца Т, депрессия сегмента RS-Т. Тромбоэмболия в коронарные артерии сопровождается характерными ЭКГ-признаками ИМ (патологический зубец Q, изменения сегмента RS-Т и др.)
Эхокардиографическое исследование клапанного аппарата при ИЭ имеет важное практическое значение, поскольку во многих случаях оно позволяет выявить прямые признаки этого заболевания -- вегетации на клапанах, если их размеры превышают 2-3 мм. Вегетации обнаруживаются в виде множества дополнительных эхосигналов, как бы «размывающих» изображение движущихся створок клапана («лохматые» створки) Подвижные вегетации имеют обычно несколько вытянутую форму. Неподвижные вегетации представляют собой небольшие утолщения на створках клапана, которые относительно прочно связаны с ними и полностью повторяют движения створок. Одним из тяжелых осложнений ИЭ является разрыв сухожильных нитей митрального клапана, что вызывает патологическое движение соответствующей створки.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 347; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!