Дифференциальная диагностика.
Острый и хронический ГН:имеет значение уточнение сроков от начала инфекционного заболевания до острых проявлений нефрита. При остром ГН этот период составляет 1-3 недели, а при обострении хронического процесса -- всего несколько дней (1-2). Острый ГН обычно развивается в раннем возрасте. Стойкое снижение относительной плотности мочи менее 1015 и снижение фильтрационной функции почек более характерно для обострения хронического процесса. Кроме того, наличие в анамнезе острого ГН и выраженной клинической картины свидетельствует о хроническом процессе. При необходимости выполняется пункционная биопсия почки, которая позволяет выявить характерные для острого и хронического процессов морфологические изменения в клубочках.
Пиелонефрит и ГН: в пользу ГН свидетельствует преобладание эритроцитов в мочевом осадке над лейкоцитами, отсутствие активных и бледных лейкоцитов (при окраске по Штернгеймер-Мальбину), отсутствие бактериурии, одинаковые размеры и формы обеих почек, нормальная структура лоханок и чашечек при УЗИ и рентгенологических исследованиях, отсутствие в анамнезе дизурических явлений. Для пиелонефрита характерна ассимметрия поражения, изменения в чашечно-лоханочной системе, повышение температуры тела, бактериурия, лейкоцитурия (с преобладанием нейтрофилов).
Мочекаменная болезнь, туберкулез почек, кисты и опухоли почек: по данным методов визуализации (УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфия и рентгенологических исследований почек) определяется очаговое поражение с четкими контурами отличной от окружающей паренхимы плотностью, тогда как ГН -- диффузное двустороннее заболевание.
|
|
|
Окклюзивные поражения почечных артерий: дифференциальная диагностика проводится по данным методов визуализации почечных артерий (УЗИ и допплерографическое исследование, рентгенконтрастные методы визуализации сосудов). Кроме того, для быстропрогрессирующего ГН характерна большая выраженность отечно-воспалительного и липоидно-нефротического синдромов.
Феохромоцитома: характерно кризовое течение артериальной гипертензии и ее злокачественный характер, а также очаговость поражения и изменение уровней катехоламинов в крови и моче.
Гипертоническая болезнь: в анамнезе длительный период артериальной гипертензии без патологических изменений со стороны почек. При развитии гипертензивного гломерулосклероза (во II-III стадии гипертонической болезни) в анализах мочи появляется протеинурия и микрогематурия.
Заболевания сердечно-сосудистой системы: характерно острое развитие заболевания без предшествующей патологии сердца с выраженным мочевым синдромом, особенно гематурией.
|
|
|
Сахарный диабет: характерная клиническая картина, ретинопатия, большое содержание сахара в крови и моче.
Амилоидоз почек: при дифференциальной диагностике амилоидоза почек и ГН имеет значение наличие очагов хронической инфекции и амилоидной дегенерации другой локализации, нормальные или увеличенные размеры почек, при пункционной биопсии специфический белок (амилоид).
Диффузные заболевания соединительной ткани: наличие системного поражения: суставной и кожный синдромы, генерализованный васкулит, разнообразные висцериты; наличие ревматоидного фоктора, LE-клеток, аутоантител антинуклеарных, цитоплазматических, кардиолипина, большое содержание гаммаглобулинов.
Направления в лечении.
-элиминация этиологического фактора;
-иммуносупрессия;
-борьба с тромбообразованием;
-снижение АД для уменьшения внутриклубочковой гипертензии;
-борьба с отеками;
-борьба с гиперлипидемией;
-борьба с протеинурией и нефропротенция;
-элиминация из крови ЦИК (плазмаферез) и продуктов азотистого обмена (гемодиализ и гемосорбция).
Диета: стол №7 -- ограничение соли (не более 1,5-2 г/сутки), жидкости до 600-1000 мл/сутки, холестерина (жиры разрешаются в количестве 50-80 г/сутки). Из белковых продуктов лучше употреблять творог, а также яичный белок. Для обеспечения суточной калорийности добавляют углеводы. При ухудшении функции почек и нарастании в кровы продуктов азотистого обмена рекомендуют «сахарные дни».
|
|
|
Элиминация этиологического фактора: антибактериальная терапия полусинтетическими пенициллинами или макролидами на протяжении 8-12 дней при явной связи с инфекционным фактором (при развитии заболевания после перенесенного тонзиллита, фарингита, инфекции кожи, при повышении титров АСЛО, положительных посевах из зева). При хроническом тонзиллите показано оперативное лечение через 2-3 месяца после стихания острых проявлений ГН.
Иммуносупрессия и борьба с тромбообразованием:
3-х компонентная схема:
цитостатики (циклофосфамид по 23 мг/кг/сутки или циклоспорин по 2,53,5 мг/кг/сутки) или ГКС (преднизолон 1 мг/кг/сутки на 2 месяца с постепенным снижением дозы до поддерживающей. Поддерживающая терапия показана на протяжении первого года заболевания. При рецидивах нефротического синдрома повторные полные курсы лечения ГКС показаны в случае успеха этой схемы при предыдущей атаке. На фоне приема ГКС возможно обострение скрытых очагов инфекции. В связи с этим лечение ГКС лучше проводить одновременно с антибактериальной терапией, или после ликвидации очагов инфекции. Противопоказанием к назначению ГКС является прогрессирующая азотемия. При латентной и гематурической формах ГН иммуносупрессивная терапия не показана;
|
|
|
антиагреганты (дипиридамол по 400600 мг/сутки или клопидогрель по 0,20,3 г/сутки или курантил по 225-400 мг/сутки);
гепарин (15000-40000 ЕД/сутки).
4-х компонентная схема:
цитостатики;
ГКС;
антиагреганты;
гепарин.
Снижение АД:
ингибиторы АПФ (каптоприл по 50100 мг/сутки, эналаприл 1020 мг/сутки;
антагонисты кальция (верапамил, нифедипин, дилтиазем);
α- и β-адреноблокаторы;
диуретики;
периферические вазодилятаторы -- апресин.
Гипотензивное лечение должно быть направлено на полную нормализацию АД, однако следует избегать резких его колебаний и его ортостатического падения, которые могут ухудшить почечный кровоток и фильтрационную функцию почек. Одномоментно допустимо снижать АД в пределах 25% от его исходного уровня.
При развитии эклампсии показано внутривенное введение сульфата магния, нитропруссида натрия, диазепама.
Острую сердечную недостаточность купируют внутривенным введением фуросемида, в редких случаях назначают сердечные гликозиды.
Борьба с отеками: терапия мочегонными препаратами (гипотиазид 50-100 мг в сутки, фуросемид 80-120 мг в сутки) на протяжении 3-4 недель.Нужно помнить об их гипотензивном эффекте.
Борьба с гиперлипидемией:проводится статинами (ловастатин 2060 мг/сутки).
Борьба с протеинурией и нефропротекция. В случае протеинурии при сохраненной функции почек назначают индометацин (замедляет синтез простагландинов в почках, владеет противовоспалительной активностью и антипротеинурическим эффектом). Нефропротективное действие оказывают ингибиторы АПФ (блокируют синтез ангиотензина, который стимулирует склероз почек), антикоагулянты (уменьшают отложение фибрина в клубочках и артериолах, участие фибрина в образовании капсульных «полулуний», повышают содержание в плазме крови фибриногена, улучшают почечную гемодинамику, увеличиваю перфузию ишемизированных клубочков), гепарин (усиливает фибринолиз, нейтрализует комплемент, оказывает действие на многочисленные аллергические и воспалительные проявления и, в результате, снижает протеинурию, уменьшает диспротеинемию, улучшает фильтрационную функцию почек).
Элиминация из крови ЦИК и продуктов азотистого обмена:назначают плазмаферез, гемосорбцию, гемодиализ и перитонеальный экстракорпоральный диализ.
При развитии хронической почечной недостаточности радикальным методом лечения является трансплантация почки.
Санаторно-курортное лечение: может назначаться в периоды ремиссии, при АД до 180/110 мм рт. ст., отсутствии нефротического синдрома и симптомов хронической почечной недостаточности.
Прогноз.
У 1/3 пациентов с острым ГН отмечается хронизация процесса. Своевременная и адекватная терапия значительно улучшает прогноз. В остром периоде больные нетрудоспособны и подлежат госпитализации. При типичном течении через 2-3 мес. наступает выздоровление, возможен возврат к труду даже при наличии умеренного мочевого синдрома или остаточной альбуминурии. Лица, перенесшие острый ГН, подлежат диспансерному наблюдению.
Прогноз подострого ГН неблагоприятный. Смерть наступает от хронической почечной недостаточности и уремии, реже -- от кровоизлияния в мозг.
Результатом хронического ГН является вторичное сморщивание почек с развитием хронической почечной недостаточности (уремии). Иммуносупрессивная терапия значительно улучшает течение заболевания. Наблюдаются случаи полной ремиссии с исчезновением как общих, так и мочевых симптомов.
Профилактикав основном сводится к предупреждению первой атаки и рецидивов заболевания (раннему интенсивному лечению острых инфекционных заболеваний, ликвидации очагов хронической инфекции). Профилактическое значение имеет и предупреждение воздействия провоцирующих факторов (переохлаждений, перегреваний,длительного нахождения во влажной среде и т.д.).
Пиелонефриты
(Материал подготовила доц. Крюк М.А.)
Теоретические вопросы темы:
Этиология. Роль очаговой инфекции.
Патогенез основных симптомов.
Клиника.
Методы исследования (анализ мочи, хромоцистоскопия, экскреторная и ретроградная пиелография, ангиография, ультразвуковое исследование почек).
Диагностика односторонних поражений.
Исходы.
Лечение: режим, диета, антибиотики, химиопрепараты нитрофуранового ряда, физиотерапия, показания к оперативному лечению.
Прогноз.
Профилактика.
Содержание темы
Пиелонефрит (от греч. pэelos - лоханка и nephrуs - почка), наиболее частое из воспалительных заболеваний мочевыделительной системы. Он составляет 65-70% от всех воспалительных заболеваний мочеполовых органов.
Пиелонефрит - это инфекционно-воспалительный процесс одновременно или по очереди поражающий чашечно-лоханочную систему и ткань самой почки. В конечной стадии обычно вовлекаются клубочки и сосуды почек.
Среди взрослых пиелонефрит встречается у 1 человека из 100, а среди детей у 1 из 200. Большинство больных заболевает в возрасте 30-40 лет. Часто заболевают молодые женщины после начала половой жизни. Молодые женщины болеют пиелонефритом чаще, чем мужчины. Это объясняется особенностями мочеиспускательного канала у женщин - он короче, инфекция легче и быстрее проникает в мочевой пузырь и верхние отделы мочевыделительной системы. Играет свою роль и близость влагалища, в результате чего микроорганизмов оказывается еще больше. У мужчин пиелонефрит часто связан с мочекаменной болезнью, хроническим простатитом, сужениями мочеиспускательного канала, особенностями и аномалиями развития почек и мочевых путей. У пожилых мужчин фактором увеличения частоты пиелонефритов служит аденома предстательной железы, которая нарушает отток мочи, что облегчает развитие инфекции.
Неосложненные инфекции почек возникают при отсутствии структурных изменений у больных без серьезных сопутствующих заболеваний.
Осложненные инфекции возникают у больных с различными обструктивными уропатиями, на фоне катетеризации мочевого пузыря, а также у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, иммуносупрессивная терапия и др.). У больных пожилого возраста закономерны осложненные инфекции.
Особое место занимает старческий пиелонефрит - основная проблема гериатрической нефрологии. Его частота возрастает с каждым десятилетием жизни пожилого человека, достигая на десятом десятилетии около 40-45%.
Причинами пиелонефрита может быть эндогенная (внутренняя) инфекция. Это микроорганизмы, которые постоянно обитают в организме. И экзогенная (внешняя) инфекция - микроорганизмы попавшие в мочеполовые органы из внешней среды. Чаще это бывают кишечная палочка, протей, стафилококк, энтерококк, синегнойная палочка, клебсиеллы. Возможно развитие пиелонефрита при участии вирусов, грибов, микоплазм. Некоторые микроорганизмы под воздействием неблагоприятных факторов (антибиотики, изменение кислотно-щелочного состояния мочи) переходят в другие формы, устойчивые к внешним воздействиям и пережидают неблагоприятную ситуацию. В этом случае болезнь никак не проявляется. Но при возникновении подходящих условий микроорганизмы превращаются в активные формы и вызывают заболевание, которое плохо поддается лечению.
Начало формы
Микроорганизмы могут проникнуть в почку тремя путями:
1. Гематогенным (через кровь) путем. При этом первичный воспалительный очаг может находиться в другом органе (тонзиллит, отит, синусит, кариес, бронхит, фурункул и т.д.) или в другой части мочеполовой системы. С током крови микроорганизмы попадают в почки. Для того, чтобы инфекция задержалась в почках, необходимы предрасполагающие факторы: часто это нарушение оттока мочи и расстройство кровообращения в почке. Но некоторые микроорганизмы могут поражать и абсолютно здоровую почку, например, несколько видов стафилококков. Занесенные кровью в почки микробы оседают на сосудистых петлях почечных клубочков, вызывают изменения внутренней оболочки сосудов, разрушают ее, проникают в просвет почечных канальцев и выводятся с мочой. Вокруг этих микробных тромбов развивается воспалительный процесс. К десятому дню от начала инфекции острый период заканчивается. Через три недели начинается восстановление ткани почки, и к шестой неделе формируется рубец.
2. Восходящим или уриногенным. (urina - моча). Этот путь проникновения инфекции в почки наиболее часто встречается у детей. При этом микроорганизмы попадают в почку из нижележащих мочевых путей с обратным током мочи. Для этого необходимо нарушение динамики движения мочи. В норме моча движется из мочеточников в мочевой пузырь и обратное поступление мочи в мочеточники отсутствует. Но при наличии заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточники, что называется пузырный рефлекс, возможно проникновении микроорганизмов из мочевого пузыря в почку. Другие причины нарушения динамики движения мочи удвоение почки, гидронефроз, нефроптоз, наличие камней в мочевых путях.
3. Еще один путь проникновения инфекции в почку - восходящий, по стенке мочевых путей, а именно по стенке мочеточника. Кроме самой инфекции, которая поднимается по стенке мочеточника, воспаление этой стенки может привести к нарушению движения мочи по мочеточнику и к ее забросу.
Чаще встречаются первые два пути проникновения инфекции в почку: гематогенный и уриногенный. Но для возникновения пиелонефрита недостаточно только наличие инфекции в почке, необходимы еще предрасполагающие общие и местные факторы.
Общие факторы - это состояние иммунной системы самого организма человека. Часто иммунитет снижен при наличии в организме очага хронической инфекции в любом органе. Дефекты иммунитета облегчают возникновение болезни при наличии даже самых безобидных микроорганизмов. Облегчает развитие пиелонефрита и сахарный диабет.
Местные факторы - это нарушение оттока мочи из почки (аномалии развития почек и мочевых путей, мочекаменная болезнь, травмы почек и мочевых путей, аденома предстательной железы) и нарушение кровоснабжения самой почки. Иногда развитию пиелонефрита способствуют различные инструментальные методы исследования почек. Пиелонефриты также бывают односторонние и двусторонние, острые и хронические.
Острый пиелонефрит. Заболевание начинается внезапно, с резкого повышения температуры тела до 39-40С. Появляются слабость, головная боль, обильное потоотделение, возможны тошнота и рвота. Одновременно с температурой появляются боли в пояснице, как правило, с одной стороны. Боли носят тупой характер, но интенсивность их может быть различная. Если заболевание развивается на фоне мочекаменной болезни, то атаке пиелонефрита предшествует приступ почечной колики. Мочеиспускание при неосложненной форме пиелонефрита не нарушено, но возможна дизурия.
При отсутствии лечения заболевание либо переходит в хроническую форму, либо развиваются нагноительные процессы - апостематозная форма пиелонефрита, абсцесс или карбункул почки. Нагноительные процессы проявляются ухудшением состояния больного, резкими скачками температуры (от 35-36С утром до 40-41С вечером).
Симптомы хронического пиелонефритаможно разбить на несколько синдромов.
1. Интоксикационный синдром. Астения, познабливание при нормальной температуре тела. Лихорадка, чаще субфебрильная в вечернее время, непостоянная. В период обострения лишь у 20% повышается температура тела.
2. Болевой синдром выражен нерезко и характерен для фазы активного воспаления. В фазе латентного воспаления симптомы пиелонефрита отсутствуют. Локализация боли: поясничная область и боковые фланги живота. Боль с одной стороны более характерна для вторичного пиелонефрита (обструкция), при первичном - боль с двух сторон. Болевой синдром не связан с положением тела. Иррадиация боли: вниз, в паховую область и на переднюю поверхность бедра. Боль вызывает рефлекторное напряжение поясничных и абдоминальных мышц. Например, можно выявить болезненность мышц в рёберно-диафрагмальном углу при пальпации; положительный симптом Пастернацкого - болезненность в области почек при поколачивании в поясничной области; положительный симптом Тофило - в положении лёжа на спине больной сгибает ногу в тазобедренном суставе и прижимает бедро к животу, что вызывает усиление боли в поясничной области, особенно если при этом глубоко вздохнуть.
3. Синдром артериальной гипертензии. При длительном течении заболевания симптомы пиелонефрита расширяются за счёт артериальной гипертензии, которая встречается у 50-75% больных. Повышение АД носит систоло-диастолический характер и только вначале связано с обострениями. У 10% больных с артериальной гипертензией формируется злокачественная её форма.
4. Нефротический (отёчный) синдром не характерен для пиелонефрита и обычно исключает этот диагноз. Однако, не следует забывать, что возможно сочетание пиелонефрита с другими заболеваниями почек.
5. Синдром нарушения ритма отделения мочи. Характерные симптомы пиелонефрита - это поллакурия (увеличение частоты мочеиспускания) и никтурия, когда большая часть нормального суточного диуреза (объёма мочи) выделяется ночью. Никтурия служит ранним признаком хронической почечной или сердечной недостаточности, а в их отсутствие - дифференциально-диагностическим признаком разграничения пиелонефрита от гломерулонефрита и амилоидоза почек Никтурия является отражением снижение концентрационной функции почек.
6. Синдром патологических изменений в общем анализе мочи. Изменения в общем анализе мочи непостоянны. Наблюдаются лейкоцитурия и бактериурия.
7. Синдром анемии. Хронический пиелонефрит способствует угнетению выработки почками эритропоэтического фактора и развитию анемии, возникающей на фоне хронических воспалительных заболеваний: нормохромная; чаще микроцитарная, чем нормоцитарная; с ретикулоцитозом.
Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием недолеченного острого пиелонефрита, когда удается снять острое воспаление, но не достигается полное уничтожение всех возбудителей в почке и восстановление нормального оттока мочи из почки. Хронический пиелонефрит может постоянно беспокоить пациента тупыми ноющими болями в пояснице, особенно в сырую холодную погоду. Кроме того, хронический пиелонефрит время от времени обостряется, и тогда у больного появляются все признаки острого процесса. Лечение хронического пиелонефрита принципиально не отличается от лечения острого пиелонефрита, но оно более длительное и трудоемкое.
Хронический пиелонефрит понижает работоспособность человека, так как он постоянно испытывает дискомфорт. Острое же заболевание совершенно выводит человека из состояния работоспособности.
Диагностика.
Лабораторная диагностикапозволяет выявить картину заболевания, разработать схему лечения и оценить ее эффективность. Такой способ обследования предоставляет объективные и достоверные сведения о состоянии почек в любой стадии заболевания. Спектр лабораторных тестов достаточно широк.
Общий анализ мочи.Прежде всего предполагает изучение свойств: цвета, уровня кислотности, прозрачности и т.д. При пиелонефрите биоматериал приобретает характерный соломенно-желтый цвет, мутность. Заслуживает внимания показатель рН мочи. Так, в норме кислая реакция мочи при мочевой инфекции может меняться на щелочную (резко щелочную). Щелочная реакция мочи, однако, может наблюдаться и при других состояниях: нарушении способности почек к ацидификации мочи (при уремии), употреблении молочно-растительной пищи, беременности и т.д. Кроме того, при щелочной реакции мочи происходит разрушение лейкоцитов крови, что может приводить к ошибочной трактовке результатов. Наблюдается превышение нормальной концентрации лейкоцитов и белка. Лейкоцитурия - повышение количества лейкоцитов. Прямая корреляционная связь между степенью лейкоцитурии и тяжестью пиелонефрита существует не всегда. Данные анализов всегда следует сопоставлять с жалобами, анамнезом и клинической картиной.
Так, например, бессимптомная лейкоцитурия до 40, 60 и даже 80 или 100 лейкоцитов в поле зрения, выявляемая у женщины, не имеющей ни клинических проявлений, ни анамнеза пиелонефрита, требует исключения гинекологической патологии. В другой ситуации, например при сочетании высокой температуры и минимальной лейкоцитурии, необходимы данные анамнестического, клинического, лабораторного и инструментального обследования. Протеинурия при пиелонефрите, как правило, оказывается минимальной (до 1 г/л) или вовсе отсутствует.
Общее исследование позволяет врачу предположить диагноз и выбрать направление дальнейшей диагностики.
Посев мочи. Теоретически этот метод почти идеален для выявления возбудителя и подбора адекватного антибактериального препарата. Однако в реальной клинической практике этому препятствует ряд объективных причин.
Во-первых, однократный посев мочи дает не менее 20% ложноположительных результатов, в связи с чем общепринятым является троекратный посев; в то же время на получение результатов троекратного посева тратится от нескольких дней до недели, а в этих условиях нередко приходится начинать лечение, не дожидаясь результатов посева.
Во-вторых, проблематичным представляется сбор средней порции мочи, необходимой для посева, у младенцев, детей, стариков, лиц с параплегией, женщин с менструальными или гнойными выделениями из влагалища, у больных после операции и родильниц. Собирать мочу с помощью катетера в настоящее время не рекомендуется в связи с большим риском внесения восходящей инфекции.
В-третьих, в отсутствие бактериурии вероятность высевания бактериальной культуры снижается. И наконец, остается неразрешенным вопрос о том, те ли именно микробы, которые дали рост, на самом деле поддерживают воспалительный процесс в почках. Тем не менее посев мочи применяется для идентификации возбудителя пиелонефрита и имеет значение для выбора антибактериальной терапии. Достоверным считается обнаружение не менее 100 000 микробных тел на 1 мл мочи (102-103/мл).
Бактериологический посев позволяет идентифицировать патогенные бактерии, вызвавшие воспалительный процесс, и определить их количество. Кроме того, в рамках исследования оценивается чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. На основе этих данных врач подбирает наиболее эффективный антибактериальный препарат. Как правило, анализ назначается после пробы Нечипоренко и сдается несколько раз: перед началом терапии и после ее окончания. График проведения лабораторного исследования определяется индивидуально в зависимости от наличия осложнений острого пиелонефрита. Бактериологическое исследование мочи: идентификация возбудителя, определение степени микробной колонизации (КОЕ/мл) и чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам. С помощью специальных тест-наборов возможно проведение идентификации бактерий, которые обусловили воспаление в мочевыводящих путях.
Проба Нечипоренко. Берется для выявления форменных элементов в 1 мл биоматериала. Показатели нормы следующие:лейкоциты -- до 2000, эритроциты -- до 1000, цилиндры -- отсутствуют или содержатся в минимальном количестве (до 20). В соответствии с концентрацией и соотношением элементов врач определяет характер нарушения работы почек. Для пиелонефрита характерно повышенное содержание лейкоцитов, наличие цилиндров в осадке.
Проба Зимницкого. Выявляется изогипостенурия, никтурия.
Общий анализ крови.Острый пиелонефрит - лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом нейтрофилов, гипохромная анемия.
Биохимический анализ крови.Возможныгипопротеинемия, диспротеинемия, умеренное повышение концентрации мочевины и креатинина.
Инструментальная диагностика проводится с использованием ультразвуковых, рентгенологических, радионуклидных методов, реже - эндоурологических методов. Из инструментальных методов до сих пор ценным считается экскреторная урография, а в сомнительных случаях ретроградная пиелография. Ранним признаком пиелонефрита при этом являются локальные спазмы чашечно-лоханочной системы и пиелоренальные рефлюксы. В дальнейшем более характерным признаком является развитие деформации чашечек и лоханок, с дефектами наполнения.
При длительном существовании воспалительного процесса спазм сменяется атонией, в том числе мочеточников. По мере развития склеротического процесса размеры почек уменьшаются, контуры их становятся неровными, возможно истончение коркового слоя. При ультразвуковом исследовании почек в развитую стадию заболевания выявляются расширенные чашечки. Лоханки также расширяются. Поперечный размер чашечно-лоханочной системы превалирует над толщиной паренхимы. По мере прогрессирования заболевания и развития ХПН размеры почек уменьшаются, усиливается неровность их контуров, толщина коркового слоя уменьшается, усиливается эхоплотность паренхимы. Это свидетельствует о нарастании склеротических процессов. При ренорадиографии (РРГ) выявляется снижение выделительной функции почек. Также возможно использование сцинтиграфии почек, спиральной компьютерной томографии.
Лечение.
1. Режим больного определяется тяжестью состояния, фазой заболевания (обострение или ремиссия), клиническими особенностями, наличием или отсутствием интоксикации, осложнениями хронического пиелонефрита, степенью ХПН.
Показаниями к госпитализации больного являются:
· выраженное обострение заболевания;
· развитие трудно корригируемой артериальной гипертензии;
· прогрессирование ХПН;
· нарушение уродинамики, требующее восстановления пассажа мочи;
· уточнение функционального состояния почек;
· выработка экспертного решения.
В любой фазе заболевания больные не должны подвергаться охлаждению, исключаются также значительные физические нагрузки.
При латентном течении хронического пиелонефрита с нормальным уровнем АД или нерезко выраженной артериальной гипертензией, а также при сохраненной функции почек ограничения режима не требуются.
При обострениях заболевания режим ограничивается, а больным с высокой степенью активности и лихорадкой назначается постельный режим. Разрешается посещение столовой и туалета. У больных с высокой артериальной гипертензией, почечной недостаточностью целесообразно ограничение двигательной активности. По мере ликвидации обострения, исчезновения симптомов интоксикации, нормализации АД, уменьшения или исчезновения симптомов ХПН режим больного расширяется.
Весь период лечения обострения хронического пиелонефрита до полного расширения режима занимает около 4-6 недель.
2. Лечебное питание. Диета больных хроническим пиелонефритом без артериальной гипертензии, отеков и ХПН мало отличается от обычного пищевого рациона, т.е. рекомендуется питание с полноценным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов. Этим требованиям соответствует молочно-растительная диета, разрешаются также мясо, отварная рыба. В суточный рацион необходимо включать блюда из овощей (картофель, морковь, капуста, свекла) и фруктов, богатых калием и витаминами С, Р, группы В (яблоки, сливы, абрикосы, изюм, инжир и др.), молоко, молочные продукты (творог, сыр, кефир, сметана, простокваша, сливки), яйца (отварные всмятку, омлет). Суточная энергетическая ценность диеты составляет 2000-2500 ккал. На протяжении всего периода заболевания ограничивается прием острых блюд и приправ. При отсутствии противопоказаний больному рекомендуется употреблять до 2-3 л жидкости в сутки в виде минеральных вод, витаминизированных напитков, соков, морсов, компотов, киселей. Особенно полезен клюквенный сок или морс, так как он обладает антисептическим влиянием на почки и мочевыводящие пути. Форсированный диурез способствует купированию воспалительного процесса. Ограничение жидкости необходимо лишь тогда, когда обострение заболевания сопровождается нарушением оттока мочи либо артериальной гипертензией. В периоде обострения хронического пиелонефрита ограничивается употребление поваренной соли до 5-8 г в сутки, а при нарушении оттока мочи и артериальной гипертензии - до 4 г в сутки. Вне обострения, при нормальном АД разрешается практически оптимальное количество поваренной соли - 12-15 г в сутки. При всех формах и в любой стадии хронического пиелонефрита рекомендуется включать в диету арбузы, дыни, тыкву, которые обладают мочегонным действием и способствуют очищению мочевыводящих путей от микробов, слизи, мелких конкрементов. При развитии ХПН уменьшают количество белка в диете, при гиперазотемии назначают малобелковую диету, при гиперкалиемии ограничивают калийсодержащие продукты. При хроническом пиелонефрите целесообразно назначать на 2-3 дня преимущественно подкисляющую пищу (хлеб, мучные изделия, мясо, яйца), затем на 2-3 дня подщелачивающую диету (овощи, фрукты, молоко). Это меняет рН мочи, интерстиция почек и создает неблагоприятные условия для микроорганизмов.
3. Этиологическое лечение
Этиологическое лечение включает устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения, особенно венозного, а также противоинфекционную терапию.
Восстановление оттока мочи достигается применением хирургических вмешательств (удаление аденомы предстательной железы, камней из почек и мочевыводящих путей, нефропексия при нефроптозе, пластика мочеиспускательного канала или лоханочно-мочеточникового сегмента и др.), т.е. восстановление пассажа мочи необходимо при так называемых вторичных пиелонефритах. Без восстановленного в достаточной степени пассажа мочи применение антиинфекционной терапии не дает стойкой и длительной ремиссии заболевания. Антиинфекционная терапия при хроническом пиелонефрите является важнейшим мероприятием как при вторичном, так и при первичном варианте заболевания (не связанном с нарушением оттока мочи по мочевыводящим путям). Выбор препаратов производится с учетом вида возбудителя и чувствительности его к антибиотикам, эффективности предыдущих курсов лечения, нефротоксичности препаратов, состояния функции почек, выраженности ХПН, влияния реакции мочи на активность лекарственных средств. Хронический пиелонефрит вызывается самой разнообразной флорой. Наиболее частым возбудителем является кишечная палочка, кроме того, заболевание может вызываться энтерококком, вульгарным протеем, стафилококком, стрептококком, синегнойной палочкой, микоплазмой, реже - грибами, вирусами. Часто хронический пиелонефрит вызывается микробными ассоциациями. В ряде случаев заболевание вызывается L-формами бактерий, т.е. трансформировавшимися микроорганизмами с потерей клеточной стенки. L-форма - это приспособительная форма микроорганизмов в ответ на химиотерапевтические средства. Безоболочечные L-формы недосягаемы для наиболее часто применяемых антибактериальных средств, но сохраняют все токсико-аллергические свойства и способны поддерживать воспалительный процесс (при этом обычными методами бактерии не выявляются). Для лечения хронического пиелонефрита применяются различные антиинфекционные препараты - уроантисептики.
Основные возбудители пиелонефрита чувствительны к следующим уроантисептикам.
Кишечная палочка: высокоэффективны левомицетин, ампициллин, цефалоспорины, карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, налидиксовая кислота, нитрофурановые соединения, сульфаниламиды, фосфацин, нолицин, палин.
Энтеробактер: высокоэффективны левомицетин, гентамицин, палин; умеренно эффективны тетрациклины, цефалоспорины, нитрофураны, налидиксовая кислота.
Протей: высокоэффективны ампициллин, гентамицин, карбенициллин, нолицин, палин; умеренно эффективны левомицетин, цефалоспорины, налидиксовая кислота, нитрофураны, сульфаниламиды.
Синегнойная палочка: высокоэффективны гентамицин, карбенициллин.
Энтерококк: высокоэффективен ампициллин; умеренно эффективны карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, нитрофураны.
Стафилококк золотистый (не образующий пенициллиназу): высокоэффективны пенициллин, ампициллин, цефалоспорины, гентамицин; умеренно эффективны карбенициллин, нитрофураны, сульфаниламиды.
Стафилококк золотистый (образующий пенициллиназу): высокоэффективны оксациллин, метициллин, цефалоспорины, гентамицин; умеренно эффективны тетрациклины, нитрофураны.
Стрептококк: высокоэффективны пенициллин, карбенициллин, цефалоспорины; умеренно эффективны ампициллин, тетрациклины, гентамицин, сульфаниламиды, нитрофураны.
Микоплазменная инфекция: высокоэффективны тетрациклины, эритромицин.
Активное лечение уроантисептиками необходимо начинать с первых дней обострения и продолжать до ликвидации всех признаков воспалительного процесса. После этого надо назначать противорецидивный курс лечения.
Основные правила назначения антибактериальной терапии:
1. Соответствие антибактериального средства и чувствительности к нему микрофлоры мочи.
2. Дозировка препарата должна производиться с учетом состояния функции почек, степени ХПН.
3. Следует учитывать нефротоксичность антибиотиков и других уроантисептиков и назначать наименее нефротоксичные.
4. При отсутствии терапевтического эффекта в течение 2-3 дней от начала лечения следует менять препарат.
5. При высокой степени активности воспалительного процесса, выраженной интоксикации, тяжелом течении заболевания, неэффективности монотерапии необходимо комбинировать уроантисептические средства.
6. Необходимо стремиться к достижению реакции мочи, наиболее благоприятной для действия антибактериального средства.
В лечении хронического пиелонефрита используются следующие антибактериальные средства: антибиотики (табл. 1), сульфаниламидные препараты, нитрофурановые соединения, фторхинолоны, нитроксолин, невиграмон, грамурин, палин.
Антибиотики
Таблица 1. Антибиотики для лечения хронического пиелонефрита
| Препарат | Суточная доза |
| Группа пенициллинов | |
| Бензилпенициллин | Внутримышечно по 500,000-1,000,000 ЕД каждые 4 ч. |
| Метициллин | Внутримышечно по 1 г каждые 4-6 ч. |
| Оксациллин | Внутримышечно по 1 г каждые 6 ч. |
| Диклоксациллин | Внутримышечно по 0.5 г каждые 4 ч. |
| Клоксациллин | Внутримышечно по 1 г каждые 4-6 ч. |
| Ампициллин | Внутримышечно по 1 г каждые 6 ч., внутрь по 0.5-1 г 4 раза в день |
| Амоксициллин | Внутрь по 0.5 г каждые 8 ч. |
| Аугментин (амоксициллин + клавуланат) | Внутримышечно по 1.2 г 4 раза в сутки |
| Уназин (ампициллин + сульбактам) | Внутрь по 0.375-0.75 г 2 раза в сутки, внутримышечно по 1.5-3 г 3-4 раза в сутки |
| Ампиокс (ампициллин + оксациллин) | Внутрь по 0.5-1 г 4 раза в сутки, внутримышечно по 0.5-2 г 4 раза в сутки |
| Карбенициллин | Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г 4 раза в сутки |
| Азлоциллин | Внутримышечно по 2 г каждые 6 ч. или внутривенно капельно |
| Цефалоспорины | |
| Цефазолин (кефзол) | Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г каждые 8-12 ч |
| Цефалотин | Внутримышечно, внутривенно по 0.5-2 г каждые 4-6 ч |
| Цефалексин | Внутрь по 0.5 г 4 раза в день |
| Цефуроксим (кетоцеф) | Внутримышечно, внутривенно по 0.75-1.5 г 3 раза в сутки |
| Цефуроксим-аксетил | Внутрь по 0.25-0.5 г 2 раза в день |
| Цефаклор (цеклор) | Внутрь по 0.25-0.5 г 3 раза в сутки |
| Цефотаксим (клафоран) | Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г 3 раза в сутки |
| Цефтизоксим (эпоцелин) | Внутримышечно, внутривенно по 1-4 г 2-3 раза в сутки |
| Цефтазидим (фортум) | Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г 2-3 раза в сутки |
| Цефобид (цефоперазон) | Внутримышечно, внутривенно по 2-4 г 2-3 раза в сутки |
| Цефтриаксон (лонгацеф) | Внутримышечно, внутривенно по 0.5-1 г 1-2 раза в сутки |
| Карбапенемы | |
| Имипинем + циластатин (1:1) | Внутривенно капельно по 0.5-1 г на 100 мл 5% раствора глюкозы или внутримышечно по 0.5-0.75 г каждые 12 ч с лидокаином |
| Монобактамы | |
| Азтреонам (азактам) | Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г каждые 6-8 ч или по 0.5-1 г каждые 8-12 ч |
| Аминогликозиды | |
| Гентамицин (гарамицин) | Внутримышечно, внутривенно по 3-5 мг/кг в сутки в 2-3 введения |
| Тобрамицин (бруламицин) | Внутримышечно, внутривенно по 3-5 мг/кг в сутки в 2-3 введения |
| Сизомицин | Внутримышечно, внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы |
| Амикацин | Внутримышечно, внутривенно по 15 мг/кг в сутки в 2 введения |
| Тетрациклины | |
| Метациклин (рондомицин) | Внутрь по 0.3 г 2 раза в день за 1-1.5 ч до еды |
| Доксициклин (вибрамицин) | Внутрь, внутривенно (капельно) по 0.1 г 2 раза в день |
| Линкозамины | |
| Линкомицин (линкоцин) | Внутрь, внутривенно, внутримышечно; внутрь по 0.5 г 4 раза в день; парентерально по 0.6 г 2 раза в день |
| Клиндамицин (далацин) | Внутрь по 0.15-0.45 г каждые 6 ч; внутривенно, внутримышечно по 0.6 г каждые 6-8 ч |
| Группа левомицетина | |
| Хлорамфеникол (левомицетин) | Внутрь по 0.5 г 4 раза в день |
| Левомицетина сукцинат (хлороцид С) | Внутримышечно, внутривенно по 0.5-1 г 3 раза в сутки |
| Фосфомицин (фосфоцин) | Внутрь по 0.5 г каждые 6 ч; внутривенно струйно, капельно по 2-4 г каждые 6-8 ч. |
3.1.1. Препараты группы пенициллина. При неизвестной этиологии хронического пиелонефрита (не идентифицирован возбудитель) из препаратов группы пенициллинов лучше избрать пенициллины с расширенным спектром активности (ампициллин, амоксициллин). Эти препараты активно влияют на грамотрицательную флору, на большинство грамположительных микроорганизмов, но к ним не чувствительны стафилококки, вырабатывающие пенициллиназу. В этом случае их необходимо комбинировать с оксациллином (ампиоксом) или применять высокоэффективные комбинации ампициллина с ингибиторами бетта-лактамаз (пенициллиназ): уназин (ампициллин + сульбактам) или аугментин (амоксициллин + клавуланат). Выраженной антисинегнойной активностью обладают карбенициллин и азлоциллин.
3.1.2. Препараты группы цефалоспоринов. Цефалоспорины являются очень активными, оказывают мощное бактерицидное действие, имеют широкий антимикробный спектр (активно влияют на грамположительную и грамотрицательную флору), но слабо действуют или почти не действуют на энтерококки. Активное влияние на синегнойную палочку из цефалоспоринов оказывают только цефтазидим (фортум), цефоперазон (цефобид).
3.1.3. Препараты карбапенемов. Карбапенемы имеют широкий спектр действия (грамположительная и грамотрицательная флора, в том числе синегнойная палочка и стафилококки, продуцирующие пенициллиназу - бетта-лактамазу).
При лечении пиелонефрита из препаратов этой группы применяется имипинем, но обязательно в сочетании с циластатином, так как циластатин является ингибитором дегидропептидазы и тормозит почечную инактивацию имипинема.
Имипинем является антибиотиком резерва и назначается при тяжелых инфекциях, вызванных множественно устойчивыми штаммами микроорганизмов, а также при смешанных инфекциях.
3.1.4. Препараты монобактамов. Монобактамы (моноциклические бетта-лактамы) обладают мощным бактерицидным эффектом против грамотрицательной флоры и высокой устойчивостью к действию пенициллиназ (бетта-лактамаз). К препаратам этой группы относится азтреонам (азактам).
3.1.5. Препараты аминогликозидов. Аминогликозиды обладают мощным и более быстрым бактерицидным действием, чем бетта-лактамные антибиотики, обладают широким антимикробным спектром (грамположительная, грамотрицательная флора, синегнойная палочка). Следует помнить о возможном нефротоксическом действии аминогликозидов.
3.1.6. Препараты линкозаминов. Линкозамины (линкомицин, клиндамицин) обладают бактериостатическим действием, имеют достаточно узкий спектр активности (грамположительные кокки - стрептококки, стафилококки, в том числе, вырабатывающие пенициллиназу; неспорообразующие анаэробы). Линкозамины не активны в отношении энтерококков и грамотрицательной флоры. К линкозаминам быстро развивается устойчивость микрофлоры, особенно стафилококков. При тяжелом течении хронического пиелонефрита линкозамины следует сочетать с аминогликозидами (гентамицином) или с другими антибиотиками, действующими на грамотрицательные бактерии.
3.1.7. Левомицетин. Левомицетин - бактериостатический антибиотик, активен в отношении грамположительных, грамотрицательных, аэробных, анаэробных бактерий, микоплазм, хламидий. Синегнойная палочка устойчива к левомицетину.
3.1.8. Фосфомицин. Фосфомицин - бактерицидный антибиотик с широким спектром действия (действует на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, эффективен также в отношении возбудителей, устойчивых к другим антибиотикам). Препарат выводится в неизмененном виде с мочой, поэтому является весьма эффективным при пиелонефритах и даже считается препаратом резерва при этом заболевании.
Сульфаниламиды
Сульфаниламиды в лечении больных хроническим пиелонефритом применяются реже, чем антибиотики. Они обладают бактериостатическими свойствами, действуют на грамположительные и грамотрицательные кокки, грамотрицательные "палочки" (кишечная палочка), хламидии. Однако к сульфаниламидам не чувствительны энтерококки, синегнойная палочка, анаэробы. Действие сульфаниламидов возрастает при щелочной реакции мочи.
Уросульфан - назначается по 1 г 4-6 раз в сутки, при этом в моче создается высокая концентрация препарата. Комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом - характеризуются синергизмом, выраженным бактерицидным эффектом и широким спектром активности (грамположительная флора - стрептококки, стафилококки, в том числе пенициллиназопродуцирующие; грамотрицательная флора - бактерии, хламидии, микоплазмы). Препараты не действуют на синегнойную палочку и анаэробы.
Бактрим (бисептол) - сочетание 5 частей сульфаметоксазола и 1 части триметоприма. Назначается внутрь в таблетках по 0.48 г по 5-6 мг/кг в сутки (в 2 приема); внутривенно в ампулах по 5 мл (0.4 г сульфаметоксазола и 0.08 г триметоприма) в изотоническом растворе натрия хлорида 2 раза в сутки.
Гросептол (0.4 г сульфамеразола и 0.08 г триметоприма в 1 таблетке) - назначается внутрь 2 раза в сутки в средней дозе 5-6 мг/кг в сутки.
Лидаприм - комбинированный препарат, содержащий сульфаметрол и триметоприм. Указанные сульфаниламиды хорошо растворяются в моче, почти не выпадают в виде кристаллов в мочевыводящих путях, однако все равно целесообразно каждый прием препарата запивать содовой водой. Необходимо в ходе лечения также контролировать число лейкоцитов в крови, так как возможно развитие лейкопении.
Хинолоны
3.3.1. I поколение хинолонов. Налидиксовая кислота (невиграмон, неграм) - препарат эффективен при инфекциях мочевыводящих путей, вызванных грамотрицательными бактериями, кроме синегнойной палочки. Малоэффективен в отношении грамположительных бактерий (стафилококк, стрептококк) и анаэробов. Действует бактериостатически и бактерицидно. При приеме препарата внутрь создается высокая концентрация его в моче.
При ощелачивании мочи антимикробный эффект налидиксовой кислоты увеличивается. Выпускается в капсулах и таблетках по 0.5 г. Назначается внутрь по 1-2 таблетки 4 раза в день не менее 7 дней. При длительном лечении применяют по 0.5 г 4 раза в день.
Возможные побочные действия препарата: тошнота, рвота, головная боль, головокружение, аллергические реакции (дерматит, повышение температуры тела, эозинофилия), повышение чувствительности кожи к солнечному свету (фотодерматозы). Противопоказания к применению невиграмона: нарушение функции печени, почечная недостаточность. Не следует назначать налидиксовую кислоту одновременно с нитрофуранами, так как при этом уменьшается антибактериальный эффект. Оксолиновая кислота (грамурин)- по антимикробному спектру грамурин близок к налидиксовой кислоте, он эффективен в отношении грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, протей), золотистого стафилококка. Выпускается в таблетках по 0.25 г. Назначается по 2 таблетки 3 раза в день после еды не менее 7-10 дней (до 2-4 недель). Побочные действия те же, что при лечении невиграмоном. Пипемидиевая кислота (палин) - эффективна в отношении грамотрицательной флоры, а также псевдомонас, стафилококков.
Выпускается в капсулах по 0.2 г и таблетках по 0.4 г. Назначается по 0.4 г 2 раза в день в течение 10 и более дней. Переносимость препарата хорошая, иногда бывают тошнота, аллергические кожные реакции.
3.3.2. II поколение хинолонов (фторхинолоны). Фторхинолоны - новый класс синтетических антибактериальных средств широкого спектра действия. Фторхинолоны имеют широкий спектр действия, они активны в отношении грамотрицательной флоры (кишечная палочка, энтеробактер, синегнойная палочка), грамположительных бактерий (стафилококк, стрептококк), легионелл, микоплазм. Однако к ним малочувствительны энтерококки, хламидии, большинство анаэробов. Фторхинолоны хорошо проникают в различные органы и ткани: легкие, почки, кости, простату, имеют длительный период полувыведения, поэтому могут применяться 1-2 раза в день. Побочные эффекты (аллергические реакции, диспептические расстройства, дисбактериоз, возбуждение) встречаются довольно редко. Ципрофлоксацин (ципробай)является "золотым стандартом" среди фторхинолонов, так как по силе противомикробного действия превосходит многие антибиотики. Выпускается в таблетках по 0.25 и 0.5 г и во флаконах с инфузионным раствором, содержащим 0.2 г ципробая. Назначается внутрь независимо от приема пищи по 0.25-0.5 г 2 раза в день, при очень тяжелом обострении пиелонефрита препарат вводят вначале внутривенно капельно по 0.2 г 2 раза в день, а затем продолжают пероральный прием. Офлоксацин (таривид) - выпускается в таблетках по 0.1 и 0.2 г и во флаконах для внутривенного введения по 0.2 г. Чаще всего офлоксацин назначают по 0.2 г 2 раза в день внутрь, при очень тяжелых инфекциях препарат вначале вводят внутривенно в дозе 0.2 г 2 раза в день, затем переходят на пероральный прием. Пефлоксацин (абактал) - выпускается в таблетках по 0.4 г и ампулах по 5 мл, содержащих 400 мг абактала. Назначается внутрь по 0.2 г 2 раза в день во время еды, при тяжелом состоянии вводят внутривенно капельно 400 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы (нельзя растворять абактал в солевых растворах) утром и вечером, а затем переходят на прием внутрь. Норфлоксацин (нолицин)- выпускается в таблетках по 0.4 г, назначается внутрь по 0.2-0.4 г 2 раза в сутки, при острых инфекциях мочевыводящих путей в течение 7-10 дней, при хронических и рецидивирующих инфекциях - до 3 месяцев.Ломефлоксацин (максаквин) - выпускается в таблетках по 0.4 г, назначается внутрь по 400 мг 1 раз в день в течение 7-10 дней, в тяжелых случаях можно применять и более длительно (до 2-3 месяцев). Эноксацин (пенетрекс) - выпускается в таблетках по 0.2 и 0.4 г, назначается внутрь по 0.2-0.4 г 2 раза в сутки, нельзя комбинировать с НПВС (могут возникать судороги). В связи с тем, что фторхинолоны оказывают выраженное действие на возбудителей мочевых инфекций, они рассматриваются как средство выбора в лечении хронического пиелонефрита. При неосложненных мочевых инфекциях считают достаточным трехдневный курс лечения фторхинолонами, при осложненных мочевых инфекциях лечение продолжают в течение 7-10 дней, при хронических инфекциях мочевыводящих путей возможно и более длительное применение (3-4 недели). Установлено, что можно комбинировать фторхинолоны с бактерицидными антибиотиками - антисинегнойными пенициллинами (карбенициллин, азлоциллин), цефтазидимом и имипенемом. Указанные комбинации назначаются при появлении устойчивых к монотерапии фторхинолонами штаммов бактерий. Следует подчеркнуть низкую активность фторхинолонов в отношении пневмококка и анаэробов.
Нитрофурановые соединения
Нитрофурановые соединения обладают широким спектром активности (грамположительные кокки - стрептококки, стафилококки; грамотрицательные палочки - кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер). Нечувствительны к нитрофурановым соединениям анаэробы, псевдомонас. В ходе лечения нитрофурановые соединения могут оказывать нежелательные побочные действия: диспептические расстройства;
гепатотоксичность; нейротоксичность (поражение центральной и периферической нервной системы), особенно при почечной недостаточности и длительном лечении (более 1.5 месяцев). Противопоказания к назначению нитрофурановых соединений: тяжелая патология печени, почечная недостаточность, заболевания нервной системы. Наиболее часто при лечении хронического пиелонефрита применяются следующие нитрофурановые соединения. Фурадонин - выпускается в таблетках по 0.1 г; хорошо всасывается в ЖКТ, создает низкие концентрации в крови, высокие - в моче. Назначается внутрь по 0.1-0.15 г 3-4 раза в день во время или после еды. Продолжительность курса лечения составляет 5-8 дней, при отсутствии эффекта в течение этого срока продолжать лечение нецелесообразно. Эффект фурадонина усиливается при кислой реакции мочи и ослабляется при рН мочи > 8. Препарат рекомендуется при хроническом пиелонефрите, но нецелесообразен при остром пиелонефрите, так как не создает высокой концентрации в ткани почек. Фурагин - по сравнению с фурадонином лучше всасывается в ЖКТ, лучше переносится, но концентрации его в моче более низкие. Выпускается в таблетках и капсулах по 0.05 г и в виде порошка в банках по 100г. Применяется внутрь по 0.15-0.2 г 3 раза в день. Продолжительность курса лечения - 7-10 дней. При необходимости курс лечения повторяют через 10-15 дней. При тяжелом течении обострения хронического пиелонефрита можно вводить внутривенно капельно растворимый фурагин или солафур (300-500 мл 0.1% раствора в течение суток). Нитрофурановые соединения хорошо сочетаются с антибиотиками аминогликозидами, цефалоспоринами, но не сочетаются с пенициллинами и левомицетином.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 346; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!