Факторы риска инфекционного эндокардита.
1.Внутрисердечные факторы риска:
•врожденные и приобретенные пороки сердца;
•наличие протезированных клапанов;
•наличие пролапсов клапанов;
•другие аномалии сердца.
2.Внесердечная инфекция:
•применение инвазивных методов исследования;
•наркомания с внутривенным введением наркотиков;
•вторичный иммунодефицит, возникший как результат неконтролируемого применения антибиотиков и влияния неблагоприятных экологических факторов;
•операции, затрагивающие слизистую оболочку дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевых путей, при наличии инфекции данных органов.
Так как за последние десятилетия выросло число лиц употребляющих наркотики; увеличилась частота иммунодепрессивных состояний (в том числе вызванных длительным употреблением цитостатиков), большое значение приобрела полимикробная этиология ИЭ. У этих больных заболевание характеризуется бурным началом, многоклапанным поражением сердца, частым вовлечением в патологический процесс миокарда и быстрым развитием сердечной недостаточности. Определенную роль в развитии ИЭ играют также грибы, риккетсии, хламидии, вирусы, микоплазмы.
Классификация ИЭ
Первичный инфекционный эндокардит - развивается на фоне неизмененных клапанов. Вторичный инфекционный эндокардит - поражает ранее измененные клапаны и подклапанные структуры (больные с ревматическими пороками сердца, дегенеративными изменениями клапанов, ПМК, искусственными клапанами и т.д.).
|
|
|
По этиологическому фактор:
•стрептококковый
•стафилококковый;
•энтерококковый и т.д.
По течению:
•острое (длительность менее 2 месяцев);
•подострое (длительность более 2 месяцев).
Европейским обществом кардиологов в 2009 году была предложена следующая классификация инфекционного эндокардита:
1.Инфекционный эндокардит в зависимости от локализации инфекции:
üЛевосторонний инфекционный эндокардит нативного (собственного) клапана.
üЛевосторонний инфекционный эндокардит протезированного клапана:
•ранний (прошло менее 1 года после клапанной операции);
•поздний (прошло более 1 года после клапанной операции).
üПравосторонний инфекционный эндокардит.
2.Инфекционный эндокардит, связанный с внутрисердечными устройствами (кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор).
3.Инфекционный эндокардит в зависимости от формы приобретения.
4.Инфекционный эндокардит, обусловленный оказанием медицинской помощи:
üнозокомиальный (внутрибольничный) - развивающийся позже, чем через 48 часов после госпитализации;
üненозокомиальный (не внутрибольничный) - развивающийся в течение менее, чем 48 часов после обращения пациента за медицинской помощью (уход на дому, внутривенная терапия, гемодиализ, переливанием крови в течение менее, чем 30 дней до развития первых симптомов ИЭ; у лиц, проживающих в домах престарелых или находящихся длительное время в хосписах);
|
|
|
üвнебольничный - развивается в течение менее 48 часов после обращения у пациента без критериев ненозокомиального инфекционного эндокардита (связан с внутривенным введением лекарственных препаратов: наркоманы без других источников инфицирования).
Патогенез
Согласно современным представлениям ИЭ развивается в следствие сложного взаимодействия трех основных факторов:
- бактериемии;
- повреждения эндотелия;
- ослабления резистентности организма.
Бактериемия -- это циркуляция инфекционных агентов в кровяном русле. Источником бактериемии могут служить:
- разнообразные очаги хронической инфекции в организме (тонзиллиты, гаймориты, кариозные зубы, отит, остеомиелит, фурункулез, проктит и др.);
- любые оперативные вмешательства на органах брюшной полости, мочеполовых органах, сердце, сосудах и даже экстракция зубов;
- инвазивные исследования внутренних органов (в т.ч. катетеризация мочевого пузыря, бронхоскопия, гастродуоденоскопия, колоноскопия, любые манипуляции в ротовой полости, ирригоскопия и др.);
|
|
|
- несоблюдение стерильности при парентеральных инъекциях (у наркоманов).
Повреждение эндотелия. Любое изменение поверхности эндокарда приводит к адгезии (прилипанию) тромбоцитов, их агрегации и запускает процесс местной коагуляции, что ведет к образованию на поверхности поврежденного эндотелия тромбоцитарных пристеночных микротромбов. Развивается так называемый небактериальный эндокардит. Если одновременно присутствует бактериемия, микроорганизмы из русла крови колонизируют образовавшиеся микротромбы. Сверху их прикрывает новая порция тромбоцитов и фибрина, которые как бы защищают микроорганизмы от действия фагоцитов и других факторов антиинфекционной защиты организма. В итоге на поверхности формируются большие образования, похожие на полипы и состоящие из тромбоцитов, микробов и фибрина, которые получили названиевегетации.
Ослабление резистентности организма. Изменение реактивности организма происходит под влиянием различных факторов:
- переутомление,
- переохлаждение,
- длительно текущие заболевания внутренних органов,
|
|
|
- другие неблагоприятных факторов.
Решающее значение при этом имеют изменения иммунного статуса.
Существование очагов инфекции в сердце приводит к: 1. Деструкции створок клапана и подклапанных структур, отрыву сухожильных нитей, прободению створок клапана, что приводит к развитию недостаточности клапана. 2. Иммунологическим изменениям в виде нарушений клеточного и гуморального иммунитета и неспецифической системы защиты (М.А. Гуревич с соавт.):
- угнетение Т-системы лимфоцитов и гиперактивация В-системы (высокие титры IgМ и IgG);
- высокие титры аутоантител (криоглобулинов, ревматоидного фактора, антимиокардиальных антител и др.);
- снижение содержания комплемента;
- образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). 3. Многочисленным иммунопатологическим реакциям во внутренних органах, что связано, в том числе, с отложением иммуноглобулинов и ЦИК на базальных мембранах:
- гломерулонефрит;
- миокардит;
- артрит;
- васкулит и т.п. 4. Возникновению тромбоэмболий в артериальном сосудистом русле (легкие, головной мозг, кишечник, селезенка и др.).
Сочетание этих изменений и определяет клиническую картину инфекционного эндокардита.
Диагноз ИЭ является достоверным если у больного присутствуют два главных критерия:
1.выделение типичного для ИЭ возбудителя при посеве крови больного;
2.при определении эхокардиографических признаков поражения эндокарда - подвижные вегетации на клапанах сердца, абсцессов в области протеза клапана; образование внутрисердечных фистул и др.
И три или/и пять вспомогательных критерия:
1.сосудистые осложнения (эмболии крупных артерий, септические инфаркты легких, внутричерепные кровоизлияния и др.),
2.иммунологические феномены (гломерулонефрит, узелки Ослера, геморрагический васкулит и др.),
3.фебрильная лихорадка,
4.гепато-спленомегалия
5.другие проявления системной инфекции.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 443; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!