Синдром Рейтера и реактивные артриты
Синдром Рейтера характеризуется серонегативным асимметричным олигоартритом с уретритом и (или) цервицитом и глазными проявлениями (конъюнктивит, увеит). Термин «реактивный артрит» отражает острый негнойный артрит, осложняющий инфекционный процесс, локализующийся за пределами суставов.
Патогенез. Различают две клинические формы синдрома: поственерическую и постдизентерийную. Синдром Рейтера - наиболее частая причина артрита у молодых мужчин. Свыше 85 % больных являются носителями HLA B27 антигена. Считают, что синдром возникает у лиц с соответствующим генетическим фоном при инфицировании урогенитального или желудочно-кишечного тракта такими микроорганизмами, как Chlamydia trachomatis, Ureoplasma urealyticum, Shigella dysenteriae, S.flexneri, Salmonella enteritidis, Yersinia enterocolitica или Campylobacter jejuni.
Клинические проявления. Обычно заболевание начинается с урогенитальной инфекции, в дальнейшем развиваются конъюнктивит и артрит, перемежающиеся выделения из уретры, конъюнктивит обычно минимален; увеит, кератит и ретробульбарный неврит возникают реже. Артрит острый, асимметричный, олигоартикулярный, с преобладающим поражением нижних конечностей; типичны ладонный фасциит и тендинит пяточного сухожилия; может возникнуть сакроилеит. Кожа и слизистые: безболезненное поражение на головке полового члена и слизистой оболочке полости рта приблизительно у '/3 больных; keratoderma blenorrhagica (папулы, покрытые корочкой) может развиться при поственерической форме (не в постдизентерийном варианте). Кроме того, отмечают простатит, цервицит, сальпингит. Нехарактерные проявления: плевроперикардит, аортальная регургитация, неврологические нарушения, вторичный амилоидоз. Прогноз различен; у '/3 больных заболевание приобретает рецид-щее течение, у 15-20 % больных – пост-я потеря трудоспособности.
|
|
|
Лабораторные данные. Неспец-е; результаты анализов на наличие ревматоидного фактора и антинуклеарных антител отрицательны, отмечается незначительная анемия, лейкоцитоз, ↑ СОЭ; анализ синовиальной жидкости не является определяющим в диагностике.
Диагностические критерии синдрома Рейтера(Э.Р. Агабабова, 1997 г) 1.Наличие хронологической связи между мочеполовой или кишечной инфекцией и развитием симптомов артрита и/или конъюнктивита, а также поражений кожи и слизистых оболочек; 2. Молодой возраст заболевших; 3.Острый несимметричный артрит преимущественно суставов нижних конечностей (особенно суставов пальцев стоп) с энтезопатиями и пяточными бурситами; 4.Симптомы воспалительного процесса в мочеполовом тракте и обнаружение хламидий (в 80 - 90% случаев) в соскобах эпителия мочеиспускательного канала или канала шейки матки (если хламидии не обнаружены в соскобах, но имеются признаки воспаления мочеполовой системы, его можно считать хламидийным при определении антихламидийных антител в сыворотке крови в титре 1:32 и более).
|
|
|
Диагностика. Наличие асимметричного серонегативного олигоартрита в течение 1 мес с неспецифическим уретритом или цервицитом определяет диагноз со специфичностью, приблизительно 80 %; дифференциальный диагноз проводят с гонококковым и псориатическим артритом.
Лечение. Прием НПВС (индометацин 2550 мг внутрь 3 раза в день) эффективен у большинства больных; при рефрактерности к НПВС проводят лечение цитостатиками (азатиоприн 12 мг/кг в день или метотрексат 7,5-15 мг в неделю); сульфасалазин, до 3 г в день в несколько приемов эффективен у некоторых больных с персистирующим артритом. При увейте назначают интенсивную терапию глазными или системными глюкокортикоидами. Инъекции стероидов в область поражения назначают при тендините. Применение зидовудина (AZT) эффективно при сочетании реактивного артрита с ВИЧ-инфекцией. Продолжительное применение тетрациклина длительного действия уменьшает проявления хламидиозного поражения.
Функциональные заболевания ЖКТ
|
|
|
Синдром раздраженной кишки - комплекс функциональных (не связанных с органической патологией) кишечных расстройств (тонкого и толстого кишечника) продолжительностью более 3 месяцев, проявляющихся болями в животе, метеоризмом, чувством неполного опорожнения кишечника, нарушением дефекации
Классификация: СРК с диареей; СРК без диареи (с преимущественно болевым синдромом и метеоризмом); СРК с запором
Диагностические критерии (Римские критерии II, 1999) Дискомфорт или боли в животе длительностью не менее 12 недель и не более 12 месяцев, характеризующиеся двумя признаками из трех:
↓ дискомфорта и болей после дефекации; 2. сочет-е их с изм-ем частоты стула; 3. сочет-е с изм-ем внешнего вида и конс-ции кала.
Лечение синдрома раздраженной кишки
Воздействие на психоэмоциональную сферу (психотерапия, антидепрессанты, седативные средства)
Коррекция нарушенных кишечных функций (в соответствии с особенностями кишечного синдрома)
Диета с исключением непереносимых продуктов
При запорах - лактулоза 30-60 мл/сут. при гипомоторной дискинезии - мотилиум 20 мг 2 р/д
При диарее - лоперамид 4 мг/д. возможно - алюмосодер-жащие антациды
Бактериальные пробиотики (по показаниям) - бифидум-бактернн
|
|
|
Купирование болевого синдрома - миотропные спазмолитики(но-шпа, папаверин), антпхолинэргические средства (гастроцепин. бускопан), Селективные АК гладкой мускулатуры ЖКТ (дицетел. спазмомен)
Функциональная диспепсия- боль или дискомфорт в эпигастрии. Боль в правом или левом подреберьях не относится к синдрому диспепсии. Дискомфортом называется неприятное ощущение, не расцениваемое самим пациентом как боль, однако имеющее множество оттенков (ощущение переполнения в эпигастрии, раннее насыщение, тошнота) и являющееся следствием моторной дисфункции верхнего отдела ЖКТ. Боль или дискомфорт могут быть перемежающимися или постоянными по своей интенсивности, а также не иметь отчетливой связи с приемом пищи. Изжога исключена из категории функциональной диспепсии. Термин неязвенная диспепсия не рекомендуется экспертами Согласительной комиссии на том основании, что некоторые пациенты с функциональной диспепсией имеют язвенноподобную симптоматику, а пептическая язва не является у них единственной болезнью исключения. Существует правило, по которому диспепсия считается органической до тех пор, пока не доказано обратное. Диспепсия расценивается как функциональная при условии соответствия следующим критериям: 1) наличие постоянной или перемежающейся диспепсии в течение минимум 12 нед в году; 2) отсутствие органических заболеваний ЖКТ со сходной симптоматикой; 3) диспепсия не уменьшается после дефекации и не связана с изменением частоты и характера стула (отсутствие признаков синдрома раздраженной кишки
В соответствии с Римскими критериями (1999), четкие характеристики имеют лишь язвенноподобная и дискинетическая диспепсии: 1) эпигастральная боль (язвенноподобная диспепсия); 2) неприятное, неболезненное ощущение (дискомфорт) в эпигастрии, нередко сочетающееся с чувством переполнения или распирания, ранним насыщением, тошнотой (дискинетическая диспепсия). В группу функциональной диспепсии входит также неспецифический ее вариант с симптоматикой, не отвечающей критериям язвенноподобной и дискинетической диспепсии.
Лечение 1) информационное воздействие на больного (разъяснительные беседы, нормализация образа жизни); 2) рекомендации по диете (снижение количества потребляемой пищи с ограничением жиров, кофе, алкоголя, отказ от курения; при раннем насыщении и вздутии живота после еды весьма ощутимую пользу приносит прием пищи малыми порциями до 6 раз в день). При полном отсутствии эффекта показано медикаментозное лечение. Антисекреторные препараты (пролонгированные антациды, антагонисты H2-рецепторов и ингибиторы протонного насоса) предпочтительны при язвенноподобном варианте, однако они эффективны лишь в 20% случаев. Прокинетики назначают лицам с дискинетической диспепсией. Висцеральные анальгетики (федотозин), спазмолитики (тримебутин), противорвотные средства (ондансетрон, гранисетрон), антидепрессанты и эрадикация H. pylori при функциональной диспепсии недостаточно эффективны. Обычно проводятся прерывистые курсы лечения (24 нед). Лишь в отдельных случаях с упорной симптоматикой требуется непрерывная терапия.
48. крона и някКрона-хроническое воспалительное заб-е кишечнича аутоиммунной природы имеющее трансмуральный характер.
Э-я-инфекционные агенты-не подтвержены полностью но введение смывов кишечника крысам иногда позволяет вызвать болезнь.иммуннол-е факторы-системное поражение органов при б-ни наталкивают на аутоимму-ю природу.у пациентов обнаруживают патологическое число т-лимфоцитов.ат к кишечной палочке.белку коровьего молока.липополисахаридам.из крови больных в периоды обострения выделены иммунные комплексы.существует нарушения клеточного и хим-го иммуннитета.возможный механизм нарушений-это наличие какого то специфического антигена в просвете кишки\крови приводящего к активации т-лимфоцитов.клеточных макрофагов.фибробластов-выработке антител.цитокинов.простагландинов.свободного атомарного кислорода к-е вызывают тканевые повр-я.
К-я по локализации-подвздошная кишка.илеоцекальный отдел.толстая кишка.тонкая.другая лок-я.2протяженность-локальный менее 100 см.распространенный более 100 см.3 форма з-я воспалительно-инфильтративная.стенозирующая.фистулообразующая4 осложнения местные\перфорация.кровотечение.свищи\внекишечные\кожа.кости.суставы\
Кли-ка-зависти от локализации.тяжести.продолжительности и наличия рецидивов .общие симптомы-слабость.усталость.повышение температуры.кишечные симптомы-боль в животе.понос.анорексия.тошнота.рвота.вздутие кишечника.похудание.внекишечные-конъюктивит.увеит.афтозный стоматит.моноартрит.узловая эритема.холангит.цирроз.амилоидоз и тп
Диагностика-анемия.лейкоцитоз.повышение соэ и с-рективного белка.снижение железа.фолиевой кислоты.вит в12.гипоальбуминемия.посев крови и кала в случае септических осложнений.колоноскопия и эндоскопия с биопсией.обзорная рентгенограмма.рентген кишечника с контрастом\барий.гастрографин\кт и узи.
Диф д-з с сальмонеллезом.шигнлезом.псевдотуберкулезом.амебиаз.гонорейный проктит.аппендицит.ишемический колит.лимфома кишечника.
Леч-е салицилаты-сульфасалазин.месалазин.гкс-преднизалон.метилпреднизалон.иммуннодепресанты-азатиоприн.метотрексат.анти-фно-инфликсимаб.а\б широкого спектра и обязательно метронидазол клотримазол.хир-е лечение при осложнениях
Няк это хрон-е воспалительное заболевание толстой кишки характеризующееся язвено-деструктивными изменениями ее слизистой.
К-я по клин-му течению-молниеносная.острая.хроническая\рецидивирующая.непрерывная\по локализации-дистальный колит.левосторонний.тотальный колит.по тяжести легкая.средняя.тяжелая.по степени поражения слизистой 1степень-минимальная 2 степень-умеренная 3 степень-резко выраженная
Э-я и патогенез.неизвестны.в патогенезе имеют значение изменения иммуннои реактивности.аллергические реакции.генетические факторы.нервно-психичесие нарушнния.генетическая предрасположенность
Кли-ка и диаг-ка-нарушение стула\чаще диарея\гемморагический и болевой синдромы.анорексия.тошнота рвота слабость похудание лихорадка.внекишечные проявления-суставной синдром.узловатая эритема.увеит.жировая печень.амилоидоз и тп
В анализах.гипонатриемия.гипохлоремия.гипоальбунемия.анемия.на рентгене симптом водопроводной трубы\сглаженность и отсуствие гаустр\колоноскопия-отсуствие сосудистого рисунка.зернистость.отек слизистой.эрозии.язвы.
Диф.д-з с инфекционными з-ми.с ишемическим колитом\пожилой возраст.на рентгене симптом пальцевидных вдавлений\с крона\отсуствие поражений прямой кишки.очаговость процесса.на рентгене симптом булыжной мостовой
Л-е.диета богатая белками.ограничение жира.салицилаты.гкс.иммунодепресанты.коррекция дисметаболических нарушений-гипербарическая оксигенация.плазмаферрез.гемосорбция.хир-е при осложнениях как у крона
Циррозы печени
Циррозы печени - это клинико-патоморфологический симптомокомплекс. развивающийся в конечной стадии различных хр.прогрессирующих воспалительно- и дегенеративно-некротических процессов паренхимы или желчевыводящеи системы печени, характеризующийся регенераторпо-узловой и фибротической перестройкой структуры и сосудистой системы органа.
Классификация 1. По этиологии: 1.Частые: хронические гепатиты (вирусные В и С, алкогольные, криптогенные); 2.Нечастые: первичный билиарный цирроз печени, хр. аутоиммунный гепатит: 3.Редкие: гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность а1-антитрипсина, вторичный билиарный цирроз печени, кардиальный цирроз печени (ХСН), тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари), некоторые паразитарные заболевания.
2.По степени активности: 1.Активный цирроз печени, 2.Цирроз печени с минимальной активностью
3.По фазе компенсации (классы Чайлда-Пью):1.Компенсированный (А) 2.Субкомпенсированный (В), 3.Декомпенетированный (С)
Классы печеночно-клеточной компенсации при циррозе печени (по Чайлду-Пью)
| Показатель | А | В | с | |||
| Билирубин, мг% ! < 2 | 2-3 | >з | |||
| Альбумин, г% | >3,5 | 2,8-3,5 | <2,8 | ||
| ПТИ, % ! 60-80 | 40-59 | <39 | |||
| Асцит │ Нет | Транзиторный (легко лечится) | Торпидный | |||
| Неврологические нарушения | Нет | Минимальные | Кома | ||
| Питание | Хорошее | вреднее | Истощен | |||
Клиника: При актив.циррозе:жалобы на ↑утомл-ть, плохой аппетит, похудание, м.б.зуд кожи, желтуха,нос-е кр/течения. Об-но:часто иктерич-ть склер,слиз-х оболочек, кожи, «сосудистые звездочки»(телеангиэктазии), ладонная эритема, уплотн-я и увелич-я печень, у бол-ва пальп-ся умер.↑ селезенка. Часто обнар-ют контр-ру Дюпюитрена, гинекомастию. М.б. субфебр. Т тела. При мин.активности: проявл-я непостоянны. М.б. ↓ раб/спос-ти, кр/точив-ть десен, потемн-е мочи, появл-ся после интеркуррент-й инфекции. Плохо перенос-ся физич. и эмоц.нагрузки.
Осложнения: асцит, варикоз.расширение вен(пищевода и гемор-го сплетения),печеноч.энцефалопатия(обратимый синдром с характерными перепадами настроения, спутанностью сознания, сонливостью, дезориентацией и комой), гепаторенальный синдром(прогрессир. функц-я почечная недост-ть, возник-я у больных с тяж.патологией печени, летальность 95-100%), нарушения коагуляции
Лабораторная диагностика цирроза печени1. Компенсированный цирроз печени: Возможно небольшое повышение уровня АЛТ, АСТ, у-глутамилтранспептидазы 2. Декомпенсированный цирроз печени: Гиперспленизм (лейкопения, тромбоцитопения); Повышение уровня трансаминаз (в терминальную стадию -снижение), билирубина, 7-глобулинов: Снижение альбумина, протромбина, холестерина 3. Цирроз печени с минимальной активностью: 
Повышение уровня АЛТ и АСТ в 1.5-2 раза, билирубина - в1,5-2 раза, снижение ПТИ 4. Активный цирроз печени: Гиперспленизм (лейкопения, тромбоцитопения); Повышение уровня трансаминаз в 2-5 раз, билирубина - в 2-5 раз; Снижение альбумина, протромбина: Маркеры ВГ (В, С. О)
Инструм-е обслед-е:УЗИ печени, радионуклидное сканирование, ангиографич,исслед-е(целиакография и спленопортография)- наличие порт.гипертензии, пункц.биопсия, эндоскопич.исслед-е пищевода.
Принципы лечения цирроза печени: При активном циррозе лечение опред-ся их этиологией: вирусная(в фазе репликации при компенс. циррозе) – интерфероны(а-интерферон 5 млн ЕД п/к ежедн.или 10 млн ЕД 3 раза в неделю в течении 4-6 мес). Это ↓вер-ть трансформации в печеночно-клеточную карциному. При некомпенс. интерфероны пр/показаны. При циррозе из аутоим-го гепатита или любом, протекающем с гиперспленизмом – ГКС(30-40 мг/сут потом на поддерж дозу 7,5-15 мг длительно, иногда годами).При неэф-ти комбин-ют с цитостатиками. При алког-х – УДХК 500-1000мг/сут. При б.Уилсона-Коновалова искл продукты с большим содержанием меди(орехи, шоколад, печень, грибы, сухофр-ты, морепр-ты,гречка и т.д.)Осн. ЛС-пеницилламин, обр-щий комплексы с медью, вывод-ся почками(по 150 мг/сут с постеп ↑ до 1500 мг/сут)После достижения эф-та дозу ↓ до 750-1000мг/сут пожизненно. При вторич. БЦ антихолестатическая терапия и опер. устранение обтурации круп желч протоков. При всех циррозах: поливитамины в обычных дозах по 2-3 мес. Есть сведения об эф-ти колхицина,↓ процесс формир-я фиброза.Кратковр. улучшение от плазмафереза. При неэф-ти – трансплантация печени.
50. Заболевания желчевыводящих путей:
Сюда относятся: ЖКБ, опухоли, дискинезии, аномалии. Я разбираю только ЖКБ, но упомянуть надо про все!
В 2002 г. Съездом научного общества гастроэнтерологов России была принята новая классификация ЖКБ, в которой выделены 4 стадии заболевания.
I стадия — начальная, или предкаменная:
1а густая неоднородная желчь;
1б формирование билиарного сладжа: с наличием микролитов; с наличием замазкообразной желчи (ЗЖ); с сочетанием замазкообразной желчи с микролитами.
II стадия — формирование желчных камней:
по локализации: в желчном пузыре; в общем желчном протоке; печеночных протоках;
по количеству конкрементов: одиночные; множественные;
по составу: холестериновые; пигментные; смешанные;
по клиническому течению: латентное течение; с наличием клинических симптомов — болевая форма с типичными желчными коликами; диспепсическая форма; под маской других заболеваний.
III стадия — стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.
IV стадия — стадия осложнения.
Диагностика: анамнез+физикалка+клиника(я не стал их описывать,- кому не ясно, прочитайте колику и все встанет на свои места)УЗИ, РПХГ, биохимия, рентгеноконтрастные методы.
Лечение:
ЖКБ – хирургическая патология, терапевтические моменты(литотрипсия, Урсосан, УЗ-разрушения используются на начальных стадиях либо как подготовительный этап)
Хронический панкреатит
Хронический панкреатит ~ это хроническое прогрессирующее воспалительно-склеротическое заболевание поджелудочной железы продолжительностью более 6 месяцев с постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзокринной и эндокринной функции железы.
Этиол.:алкоголь, заб-я ж/вывод.путей,бол.дуоденального сосочка(папиллиты),рацион со ↓ белков(<30г/сут) и жиров(<50г/сут),гиперлипидемия, токсич. вещ-ва(растворители,ЛС:азатиоприн, гидрохлортиазид, меркаптопурин, метилдопа,тетрациклин, НПВС…),наслед. нар-я обмена а/к, инфекц.заб-я(инф.паротит),травмы п/ж, наслед. предрасп-ть.
Клин. класс-я хр.панкреатита:1.Хр.кальцифицирующий панкреатит 2.Хр.обструктивный панкреатит 3.Хр.паренхиматозный панкреатит
Клин-я диагностика хр. панкреатита: Этиол.факторы хр.панкреатита в анамнезе; болевой синдром (локализация, иррад в сердце, лев. лопатку, плечо,↑ ч/з 40-60’ п/еды, ↑ в положении лежа,↓ в пол. сидя); диспепт. синдром (рефлюксные проявления: тошнота, отрыжка, изжога, понос); внеш/секр-я нед-ть (диарея, полифекалия, стеаторея, креаторея, метеоризм, снижение аппетита, массы тела, сухость кожи); внутр/секр-я нед-ть (гипергликемия, низкие дозы инсулина, редкость кетоацидоза, нефропатий и микроангиопатий. гипогликемические состояния, нейропатии); синдром билиарной гипертензии (механическая желтуха, холангит); Характерные осложнения хронического панкреатита (панкреонекроз, кисты, кальцинаты)
Лаб. диагностика хр. панкреатита: умеренное увеличение СОЭ и небольшой лейкоцитоз; Биохимическое исследование крови: амилаза, липаза (вне обострения могут быть в норме или понижены), АЛТ. АСТ, маркеры холестаза (билирубин. ЩФ. ПТ), сахар, кальций, белок; Исслед-е недостатка панкреатических ферментови бикарбонатов в дуоденальном содержимом после введения панкреозимина (панкреатические ферменты - в далеко зашедших случаях) и секретина (БК - в начале процесса); ПАБК-тест (0.5-1 г соли ПАБК внутрь при ферментативной недостаточности за 6-8 ч с мочой выделяется менее 50% ПАБК)
Инструментальная диаг-ка хр. панкреатита 1. Обязательно:1.Рентгенография (обзорная кальцинаты; с контрастированием желудка и 12п кишки - конфигурация, дискинезии: в условиях гипотонии 12п кишки медиальная стенка); УЗИ органов бр полости (размеры, уплотнение, нечеткость контуров, кальцинаты, расширение протоков, кисты) 2.По показаниям: ФГДС (БДС, слизистая по типу «манной крупы», деформации стенок); РКТ поджел-й ж-зы; ЭРХПГ (протоки, кисты, конкременты); Лапароскопическая биопсия
Комплексная диагностика хронического панкреатита
Рентгенологические или ультразвуковые признаки панкреато-литиаза (10%)
Повторное выявление гиперамилаземии на высоте болевых приступов (26%)
Выраженные внешнесекреторные нарушения (секретин-панкреозиминовый тест) (40%)
Выявление псевдокист после завершения приступа
Повышенное содержание панкреатических ферментов в левостороннем плевральном выпоте при обострении
Лечение обострения хронического панкреатита Перв. 3 дня - голод (по показаниям - парентеральное питание). При дуоденостазе - непрерывная аспирация кислого желудочного содержимого тонким зондом, при рН < 4,0 каждые 8 ч. в/в Н2-блокаторы (Ранитидин по 150 мг. Фамотидин по 20 мг); Невсасываюшиеся антациды (в виде геля) внутрь каждые 2-3 ч; В/в капельные инфузии: полиглюкина 400 мл/сут, поливидон 200-400 мл/сут. 10% раствор альбумина 100 мл/сут, 5% раствор глюкозы 500 мл/сут; При выраженном болевом синдроме - ненаркотические анальгетики (метамизол), холиноблокаторы (Пирензепин по 10 мг 2-3 р/сут. Платифиллин) или Сандостатин (октреотид) 50-100 мкг п/к 2 раза в сутки или в/в капельно инфузия 400 мг Лидокаина на 100 мл физ. Раствора; При некупирующемся болевом синдроме - наркотические анальгетики (Промедол. Трамадол). Морфин не желателен; в ряде случаев - антидепрессанты (Амитриптилин 75-150 мг/сут внутрь); При персистирующем болевом синдроме небольшой выраженности: 1.Панкреатические ферменты в высоких дозах (панкреатин 20-80 тыс. ЕД 4-6 раз в сутки, креон или панцитрат по 2 капсулы 4-6 раз в сутки) с последующим переходом на поддерживающие дозы 2.Антисекреторные препараты (внутрь в 2 приема в сутки не менее 8 недель) 3. Прокинетики (Домперидон по 10 мг 3-4 раз в сутки) 4 Частый дробный прием пищи, полный отказ от алкоголя 5.Снижение потребления жира до 50-75 г/сут 6.При тяжелой стеаторее жирорастворимые витамины и витамины группы В.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 273; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!