Хроническая сердечная недостаточность.
Основанием для выделения сердечной недостаточности в самостоятельное заболевание служит одинаковая клиническая картина независимо от причины её вызывающей. Роль этой причины может как-то влиять на особенности клинической картины только в ранних стадиях, да и то незначительно. При выраженной сердечной недостаточности клинические проявления однотипны. Применяемый в ряде работ термин недостаточность кровообращения не является, как представляют в этих работах синонимом недостаточности сердца. Г.Ф.Ланг создавая систему классификации болезней кровообращения, разделял кровообращение на три раздела его составляющих. Это сердце, сосуды и аппарат, регулирующий работу сердца. При ХСН страдает только сердце, артериальное давление сохраняется нормальным, т.е. сосудистая недостаточность отсутствует, поэтому не- правильно считать синонимами понятие недостаточность сердца и недостаточность кровообращения. С другой стороны встречается изолированная сосудистая недостаточность, которая проявляется гипотонией. При ней отсутствуют симптомы ХСН. Единого определения ХСН нет. ХСН - это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца, дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца, хронической гиперактивацией нейрогумо-ральных систем и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме. СН - это состояние, при котором функция сердца нарушена настолько, что оно не способно обеспечить кровоснабжение тканей, необходимое для их нормальной жизнедеятельности или может сделать это только ценой патологического повышения диастолического объема. Г.Ф.Ланг выделяет 4 типа хронической сердечной недостаточности. Первый тип - характеризуется тем, что явления застоя локализуются только в легких или там преобладают. Она называется левожелудочковой. Второй тип характеризуется преобладанием застоя в большом круге, проявляющегося увеличением печени и отеками. В чистом виде встречается редко при патологии правого желудочка. Чаще она возникает, присоединяясь к застойным явлениям в малом круге. По существу в таких случаях можно говорить о тотальной сердечной недостаточности. Третий тип по Г.Ф.Лангу характеризуется преобладанием застоя в бассейне воротной вены, обычно при развитии застоя в печени сопровожД3" ется асцитом и гепатомегалией. Четвертый тип отличается выраженным застоем в области головы, шеи и верхних конечностей. Встречается при слипчивом или выпотном пе рикардитах.. По Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко делят СН на три стадии. В основу этой классификации положена выраженность клинических симптомов, состояния гемодинамики, функции и органических изменений всех органов и систем (печени, почек, легких и т.д.) / стадия (скрытая или латентная) характеризуется тем, что явные клинические и гемодинамические изменения в покое отсутствуют и появляются только при физической выраженной нагрузке, и исчезают в покое. II стадия характеризуется выраженными проявлениями сердечной недостаточности не только при физической нагрузке, но и в покое. Выделяют период II А, когда все эти явления проявляются умеренно, ограничения функциональной приспособляемости обратимы под влиянием лечения. В период // Б наблюдаются глубокие нарушения обмена веществ, застой наблюдается как в малом, так и большом кругах кровообращения, имеются необратимые изменения в органах и полностью под влиянием лечения не исчезают. /// стадия - дистрофическая - конечный этап развития сердечной не-; достаточности. Развиваются глубокие и необратимые функциональные и ! органические изменения во всем организма. Диагностика ХСН на современном этапе знаний основана на клинических данных, не требует специального инструментального или лабораторного исследования. Для оценки тяжести СН можно использовать шкалы суммирующие симптоматику этого заболевания. I. Большие критерии • Ночные приступы сердечной астмы • Набухание шейных вен • Влажные хрипы в легких • Кардиомегалия • Отек легких • III тон сердца (протодиа-столический ритм галопа) • Гепатоюгулярный реф-люкс • Увеличение времени кругооборота крови (>25 с) //. Малые критерии • Отеки ног • Ночной кашель • Одышка при нагрузке • Гепатомегалия • Плевральный выпот • Снижение ЖЕЛ на треть от нормы • Тахикардия (>120/мин). Диагноз ставится при наличии двух больших или одного большого и двух малых критериев. Для объективизации диагноза стадии и функционального класса ХСН применяются некоторые методы обследования, в большинстве случаев простые и достаточно доступные. Но они никак не заменяют вышеприведенные клинические критерии, а лишь дополняют их. Самым простым тестом является тест 6-ти минутной ходьбы. Для этого теста необходимо лишь измерить длину больничного (поликлинического) коридора, нанеся отметки через каждые 1-2 метра, и иметь или секундомер, или часы с секундной стрелкой. Пациенту предлагается ходить по коридору в течение 6 минут, пытаясь преодолеть максимальную дистанцию. Время на вынужденный отдых (в том числе и при чрезмерно быстрой ходьбе) входит в отведенные 6 минут. Эхокардиографическое исследование выявляет дисфункцию, ремоде-лирование, гипертрофию миокарда, дилатацию его полостей. Велоэргометрия и тредмил для диагностики сердечной недостаточности не применяются. Предлагаемые разными авторами другие специальные биохимические и функциональные методы диагностики СН не нашли широкого распространения. Применяют определение уровня мозгового натрийуретического пептида в плазме крови. Секреция этого пептида пропорционально возрастает по мере роста диастолического давления в полости левого желудочка. Лечение. Цели: -устранение симптомов, -замедл-е прогрессир-я болезни путем защиты органов мишени(мозга, сердца, почеч сосудов), -улучш-е кач-ва жизни, -измен-е расходов на госпитализацию, -улучш-е прогноза. 5 путей лечения: 1. диета, режим физич реабилитации, 3. психологич реабил-я, 4. медикаментоз терапия, 5. хир, мех, электрофизиол методы. 1) с ограничением соли (3-1г), жид-ти (менее 2л в сут), пища – высококал-я (вит-ны, белки). Лечебная диета Карелли (ничего не есть, кроме диты) – 1л молока в теч-е суток – мочегон эф-т. 2) огранич-е – выражен декомпенсация (треб-ся в/в введ-е пр-тов) 3) созд-е школ для больных 4) 3 гр-пы пр-тов: 1. основн лек ср-ва: -ингибиторы ПАФ (наращивание доз) побоч эф-тов нет (15% сухой кашель, накопл-е брадикинина); -В-блокаторы (нейрогуморальн регуляторы) метапролон, карбидиол; -диуретики (если есть избыточ зад-ка воды, натрия в орг-ме) гипотиазид, фуросемид; -калийсберегающ пр-ты –верошпирон (нейрогормонал модулятор); -СГ –в/в строфантин, коргликон в п-од декомпенсации 1-2р/день. –перорально целанин 25мг/сут. Пок-ны всем б-ным (если есть МА,если нет то под ?). спосс-ют быстрому улуч-ю сост-я б-го. 2. дополинтел гр-па пр-тов –ср-ва, к-ые эф-ны и безопасны: -антогтнисты R к АТ II (глозастан, козаат), -ингибиторы вазопептидаз (комопотрилад –блокир АПФ, м/вызыв ангионевротич отеки). 3. вспомогател ср-ва – ср-ва, к-ые исп-ся для лечения основн заб-я: -нитраты ситуационно (нитросорбид), -антогонисты Са, -а/аритмич ср-ва (соталон), -а/агреганты, -а/тромболитики, -а/коагулянты, -не гликозидные инотропные ср-ва: ингибиторы фосфодиэстеразы, добутамин, лебосиментан, стероид гормоны. 5) реваскуляризация миокарда – СН + ИБС. ЭКС – СН + брадиаритмия. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора – частые пароксизмы желудоч тахикардии. Пересадка сердца – крайняя мера в лечении.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
98. Хроническая почечная недостаточность.
ХПН - конечная стадия заболевания почек, развивающияся вследствие нарушение функции (гибель нефрона, уменьшение их количества) Этиология: первичные клубочковые, канальцевые заболевания, системные заболевания, инфекционные заболевания (туберкульез, пиелонефрит), болезни обмена (СД, подагра), заболевания сосудистой системы (ГБ), врожденные заболевания (врожденный нефроптоз), обструктивные заболевания (МКБ с двух сторон). Клиника. развивается, как правило, медленно, с постепенным ухудшением качества жизни пациента. Выделяют две стадии течения хронической П. н. — консервативную и терминальную. При хрон П. н., обуслной уролог забми, отличся интермиттирующим течем, выделяют 4 стадии: латентн, компенсирован, интермиттирующ, терминальную. Диагностика и классификация: 1стадия - креатинин (0,136-0,352 ммоль), кальций (2,25-2,0), магний (0,9-1,09), гемоглобин (135-119). 2 стадия - креатинин (0,353-0,701), кальций (2,01-1,94), магний (1,091-1,356), гемоглобин (118-89), 3 стадия - соответственно: 0,702-1,055; 1,93-1,85; 1,366-1,59; 88-66. 4 стадия - >1.055; <1,85; >1,59;<66. Особенности клиники: 1 стадия (начальная) - клин.проявлений нет. 2 стадия (выраженная) - легкая диспепсия, сухость в ротовой полости, слабость, полидипсия, изостенурия. 3стадия (тяжелая) - углубление всех проявлений, развивается ацидоз, нечасто - обратное развитие. 4 стадия (терминальная) - прогрессивное развитие уремии, ацидодисэлектремия, нарушение всех видов обмена, без гемодиализа улучшение состояния невозможно. Лечение: противазотемические препараты (хофитол), энтеросорбенты, диуретики, рео, препараты Са, К. Гемодиализ (показан с ХПН 2 степени и выше). В лечении хронической П. н. основное внимание уделяют предотвращению или устранения нарушений азотистого и водно-электролитного баланса, что частично достигается диетой с ограничением белка, рациональным использованием диуретиков и методов внепочечного очищения крови.
Радикулоневрит.
Поражение корешков спинного мозга (радикулит) в осн набл в поясн обл и крестца (L3—L4, Lv—S1), реже — в шее, груди. Прич: травмы, инф, интоксикац, охлажд, сосуд нар), чаще всего они нос вторич хар-р и быв обусл ОХ и деформир спондилезом позв-ка (протруз или грыжи, остеоф). Нижнепоясн и нижнешейн отд позв подверж наиб нагрузк, поэт часто травмир. В этих отделах, особ у пожилых, набл дегенерат изм в межпозв дисках, сопр выпяч или выпаден студенист ядра в позв канал, межпозв отверстия и т. д. Помимо этого, в одних случаях суживаются межпозв пространства (остеохондроз), в др — уплощаются тела, талии их стан выраженнее. Появляются остеофиты, верх и ниж пластинки позвонков склерозир (деформирующ спондилез). Перечисл изм прив к раздражен или сдавлен корешков. Немаловажное знач имеют и аутоаллергич мех-ы, возник при дистрофич изм в межпозв диске, сопр отеком корешков и недост их васкуляризац. Шейно-грудной радик. боли в обл шеи, ирр в затылок или руки. Они усил при движ головы, кашле, чихании. При пальпац опр болезн в параверт точках. Полож головы вынужд. Подвижность шейн отд позв огранич. При раздраж корешков ведущ призн явл боль. Если им сдавл или перерыв их (анатомич или физиологич), вознт симпт выпадения: расстр чувств в области затылка, шеи, рук и надплечий. Возм парезы или параличи, хотя при шейн радик они встреч редко. Шейно-груд радик может быть первич - возн в связи с охл или инф. Чаще - вторич, в основе кот лежат ОХ, деформир спондилез и др заб позв. Не след путать с плече-лоп периартритом. Для него хар болезн в области шеи, боли в плечевом суставе и руке. Боль усил при завед руки за спину и пов головы в противоп сторону. Пальпация плеч сустава болезненна. Иногда имеют место парестезии в руке, похол кисти, вынужд полож головы. Поясн-крест радик. боли усил при движ, ходьбе, кашле, чихании, натуживании, при наклоне головы (симптом Нери) ирр в ногу или ягодицу. В покое они могут стихать. Подвиж ограничена. Мышцы поясницы напряж. Поясн лордоз обычно сглажен. Набл сколиоз, чаще выпукл в стор пораж корешков. Параверт точки бол, а поясн и крестц отделы позв болезненны при поколач. Такая симпт типич для ирритативной формы радикулита, при кот отмеч раздражен корешков патол процессом. В тех случ, когда корешки сдавлены или им функционал перерыв их, вызв патол проц (отек, нар кровообр и др.) наб симпт выпадения (паралитич форма): сниж или исчез ахиллов рефлекс, чувств-ть расстраив на лат поверх голени и на тыле стопы, появл слабость разгибат (реже сгиб) стопы и пальцев, возм выраж парезы и даже параличи, атрофия и дряблость их. Если поражен один корешок, говорят о монорадикулите или монорадикулярном типе расстройства, кот очень хар для грыж межпозв дисков. Лечение. В остр пер- обезбол, противовосп и жаропониж средства (анальгин, амидопирин, седальгин, пентальгин, бруфен, реопирин, витамины Вь В6, В[2). При сил болях п/к вв промедол, на область болей ставят горчич, орош ее хлорэтилом, назн эритемные дозы кварца. Хороший болеут эффект можно получ при пом внутрикож инъекций новокаина. Местн тепло (грелка, мешочек с горяч песком, бутылка с горячей водой, соллюкс). При усил болей от тепла его следует отм. В таких случаях м.б. полезным локал замораж участков кожи хлорэтилом или аппликация снега с солью в течение 4 мин. Полезн прим препаратов пчелиного и змеиного яда, эфкамона, кот втир в болевые зоны кожи руками или при помощи баночн массажа. В случае шейн радик- накл ограничивающую ее движ повязку, Это уменьшит нагр на шейн позвонки и раздражение пораж корешков. При поясн болях в остр пер больного уклад на жесткий матрац, под кот реком положить что-либо твердое (щит, фанеру, толстый картон), прим широк пояс или корсет на поясницу для иммоб и разгр поясн отд позв. В случ ОХ, а тем более грыжи диска показ вытяж (на кровати, на спец тракционном столе или подводное). Полезно прим фонофорез гидрокортизона, токи Бернара, УВЧ, Эл-форез новокаина, диатермию, параф аппликац или озокерит, серовод и радоновые ванны. Если им грыжа диска, кот прив к стойкому болевому синдрому, частым рецидивам, а конслечение не эфф, необх хир лечение (удал грыжи диска, остеофита). Сан-кур лечение м. рек через 5—6 мес после оконч остр пер-да.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 301; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!