Клинические признаки и симптомы
Остеопороз называют «безмолвной эпидемией», так как в значительном проценте случаев он протекает малосимптомно и выявляется уже при наличии переломов костей. Однако у большинства больных имеются жалобы на боли в спине, усиливающиеся после физической нагрузки (длительного пребывания в положении стоя или сидя) и облегчающиеся после отдыха лежа. Отмечаются снижение работоспособности, повышенная возбудимость, похудание, депрессия. Остеопоретические переломы обычно возникают после минимальной травмы. Характерны следующие их формы:
• компрессионный перелом позвоночника (чаще средних и нижних грудных, а также верхних поясничных позвонков);
• переломы дистального отдела лучевой кости;
• переломы проксимального отдела бедренной кости.
Компрессионные переломы позвоночника проявляются острыми болями в нижней части спины, возникающими после небольшой физической нагрузки (кашель, поднятие небольших тяжестей и др.) и переходящими затем в хронические. Боль усиливается при движении, может иррадиировать в нижнюю часть живота, редко - в нижние конечности, сопровождается мышечным спазмом, а ее интенсивность уменьшается постепенно (к концу 4-6-й недели).
Однако у многих пациентов болей не отмечается, и около 60% женщин с компрессионными переломами позвоночника не подозревают об их развитии. Характерными признаками повторных переломов позвоночника являются снижение роста (на 1 см при каждом переломе) и развитие прогрессирующего дорзального кифоза, получившего название «вдовий горб». Постепенно выпрямляется поясничный лордоз, теряется линяя талии, выдается вперед живот. В выраженных случаях нижние ребра почти опускаются в полость таза за счет укорочения позвоночника, и могут появляться кожные складки на боковой поверхности грудной клетки.
|
|
|
Клинические исследования
В диагностике остеопороза используются следующие методы исследования:
1. Рентгенографическая диагностика.
2. Радиоизотопные методы исследования.
3. Количественные методы определения МПКТ:
• фотонная абсорбциометрия;
• моно- и биэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия;
• количественная компьютерная томография;
• ультразвуковая денситометрия.
4. Метаболическая диагностика:
• характеристика кальций-фосфорного обмена и калций-регулирующих гормонов (ПТГ, кальцитонина, активных метаболитов витамина Д);
• определение маркеров костного метаболизма – костного формирования (щелочная фосфатаза, остеокальцин, пропептид проколлагена I типа) и резорбции кости (оксипролин, пиридинолин и деоксипиридинолин, тартратрезистентная кислая фосфатаза);
|
|
|
5. Биопсия кости.
Основой международных критериев диагноза остеопороза является МПКТ. Наилучшим методом ее количественной оценки считается биэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия. Она позволяет с высокой чувствительностью и воспроизводимостью определить МПКТ в наиболее важных с точки зрения риска остеопоретических переломов участках скелета – позвоночнике и бедренной кости.
Базовым параметром, характеризующим МПКТ у отдельных пациентов, является Т-индекс – величина стандартного отклонения (SD) ниже среднестатистического значения МПКТ.
• Норма – значение Т-индекса до –1 SD
• Остеопения – значение Т-индекса от –1 до –2,5 SD
• Остеопороз – значение Т-индекса меньше –2,5 SD
• Тяжелый остеопороз – значение Т-индекса меньше -2,5 SD в сочетании с одним или более нетравматических переломов костей.
Распространенным методом диагностики остеопороза в нашей стране остается визуальная оценка рентгенограмм скелета. Однако, необходимо отметить, что выявление на рентгенограмме остеопороза говорит о его поздней диагностике, так как рентгенологические признаки остеопороза появляются при потере более 30% костной массы.
Степени тяжести остеопороза на основании рентгенологических проявлений по Kruse:
|
|
|
0 - отсутствие изменений;
1 – пограничные изменения: подозрение на снижение костной плотности (повышение прозрачности), уменьшение трабекул;
2 – легкий остеопороз: дальнейшее повышение прозрачности, отчетливое истончение трабекул, подчерктнутость замыкательных пластинок;
3 – умеренный остеопороз: дальнейшая убыль костной плотности, снижение высоты тел, двояковогнутость позвонков, клиновидная деформация одного-двух позвонков;
4 – тяжелый остеопороз: резко выраженная деминерализация, множественные «рыбьи» или клиновидные позвонки.
Лечение
Принципы лечения
1. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ – лечение основного заболевания при вторичном остеопорозе, либо коррекция или отмена ятрогенных в отношении остеопароза препаратов.
2. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ – основной принцип лечения первичного и многих вариантов вторичного остеопороза – подавление повышенной костной резорбции либо стимуляция образования кости, либо нормализация обоих этих процессов.
3. СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ – при всех формах остеопороза – применение диеты, сбалансированной по кальцию, фосфору и белку, прием солей кальция, дозированные физические нагрузки, ЛФК, ФТ-методы, ортопедическое лечение, обезболивающие средства (парацетамол, НПВП, трамадол, опиоидные анальгетики).
|
|
|
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
1. Препараты, замедляющие костную резорбцию:
• бисфосфонаты;
• кальцитонины;
• эстрогены;
• селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР);
• соли кальция.
2. Препараты, стимулирующие костеобразование:
• паратгормон (ПТГ);
• фториды;
• анаболические стероиды;
• андрогены;
• гормон роста;
• соли стронция.
3. Препараты многопланового действия:
• активные метаболиты витамина Д;
• статины.
Бисфосфонаты – лекарственные средства «первого ряда» в лечении остеопороза (ювенильного, постменопаузального, стероидного, иммобилизационного). Бисфосфонаты приводят к снижению уровня кальция в крови, а их абсорбция затрудняется в присутствии пищи и кальция. В этой связи рекомендуется сочетать прием ЛС этой группы в утренние часы за 30 мин до еды с препаратами кальция во второй половине дня.
· АЛЕНДРОНАТ НАТРИЯ (ФОСАМАКС) применяют с лечебной целью ежедневно по 10 мг или один раз в неделю по 70 мг, с профилактической - по 5 мг в день.
· КСИДИФОН 2% раствор по 2 стол. ложки ежедневно в течение одного месяца с 1-2 месячным перерывом.
Кальцитонины – являются лекарственным средством «второго ряда» в лечении остеопороза (пре- и постменопаузального, сенильного, стероидного, при тиреотоксикозе, сахарном диабете, невозможности применения бисфосфонатов). Оказывают выраженное анальгетическое действие (применяются при остепоретических переломах позвоночника), улучшают минерализацию кости, обладают высокой безопасностью, уменьшают уровень кальция в крови, поэтому необходимо сочетать их с приемом кальция.
· МИАКАЛЬЦИК– синтетический кальцитонин лосося. Применяется в двух формах: в виде интраназального спрея по 200МЕ ежедневно или через день 2-3 месяца с перерывом в 2 месяца, либо в виде ампульного препарата по 100МЕ для п/к или в/м инъекций ежедневно или через день 2-4 недели, затем 3 раза в неделю 1-2 месяца. В год миокальцик назначается по 3 курса. Курсы повторяют 3-5 лет.
В некоторых случаях при остеопорозе показана гормональная заместительная терапия (ГЗТ), которая предотвращает развитие переломов у женщин в постменопаузе. Однако на фоне лечения отмечено увеличение риска возникновения рака молочной железы (на 26%), ИБС (на 29%) и инсульта (на 41%). Кроме того, лечение эстрогенами без прогестинов повышает риск рака эндометрия. Из-за неблагоприятного соотношения риск/польза длительная ГЗТ только для профилактики и лечения остеопороза при отсутствии других показаний не рекомендуется.
РАЛОКСИФЕН- селективный модулятор эстрагеновых рецепторов (СМЭР) - назначается для профилактики и лечения остеопороза в постменопаузе. Применяется в виде инъекций и внутрь по 60 мг в день. В отличии от ГЗТ не повышает риск развития рака молочной железы и матки, благоприятно влияет на сердечно-сосудистую систему, но не устраняет вазомоторные и урогенитальные расстройства.
КАЛЬЦИЙ И ВИТАМИН Д – обязательные компоненты антиостеопоретической терапии. Адекватное их потребление необходимо для предотвращения остеопороза.
Рекомендации по приему кальция:
женщины в пременопаузе – 1000 мг/сут., в менопаузе – 1500 мг/сут.;
мужчины до 50 лет - 1000 мг/сут., после 50 лет – 1800 мг/сут.
Рекомендации по приему витамина Д:
мужчины и женщины моложе 50 лет – 400 МЕ (10 мкг/сут.);
мужчины и женщины старше 50 лет – 800 МЕ (20 мкг/сут.).
Профилактика
Первичная профилактика остеопороза направлена на предупреждение потери костной массы, особенно в период формирования пика костной массы, во время беременности и кормления грудью, пременопаузы и менопаузы, а также в экстремальных ситуациях (например, при длительной иммобилизации).
Вторичная профилактика направлена на предупреждение переломов при наличии остеопороза.
Основные направления профилактики:
• физическая активность – гимнастика, изометрические упражнения, плавание;
• правильное питание – прием пищи с высоким содержанием белка, кальция и витамина Д (молочные продукты) и относительно низким содержанием фосфатов, поваренной соли и клетчатки;
• устранение факторов риска остеопороза - курения, избыточного приема алкоголя, кофеина (>4 чашек в день), тяжелых физических нагрузок;
• устранение факторов риска случайных потерь равновесия – коррекция нарушений зрения, по возможности исключение приема снотворных и седативных ЛС и др.;
• снижение риска переломов при потере равновесия – защита тазобедренного сустава;
• прием ЛС – препараты кальция и витамин Д (особенно в зимнее время и у пожилых пациентов).
Прогноз
Остеопоретические переломы – одна из ведущих причин инвалидности и сокращения продолжительности жизни у лиц пожилого возраста. Остеопоретические переломы бедра – причина смерти у 2,8% людей среднего возраста, а 14-36% лиц пожилого возраста после этих переломов умирают в течение первого года. Остеопоретические переломы шейки бедра (наряду с ИБС, раком эндометрия и раком молочной железы) являются одними из наиболее частых причин преждевременной смерти женщин. Развитие остеопороза и остеопоретических переломов у женщин ассоциируется с выраженным увеличением смертности от сопутствующих заболеваний (патологии легких, сердечно-сосудистых катастроф и др.).
ЛИТЕРАТУРА
1. Vitali C., Bombardieri S., Moutsopoulos H.M., et al. Preliminary criteria for thе classification of Sjogren's syndrome. Results of a prospective concerted action supported by the European Community//Arthritis Rheum.- 1993.- 36.- Р. 34.
2. Алексеева Л.И. Основные достижения в лечении остеоартроза .- М.: Медицина, 2002.- №3.- С. 34-38.
3. Бадокин В.В. Диагностика и лечение подагрического артрита// Лечащий врач.- 2004.- №7.- С. 16-20.
4. Барскова В. Г., Насонова В. А. Подагра: клиническое течение, диагностика, лечение. // Качество жизни. Медицина.- 2002.- № 3.- С. 49–53.
5. Васильев В.И., Симонова М.В., Сафонова Т.Н. Критерии диагноза болезни и синдрома Шегрена. В кн.: Избранные лекции по клинической ревматологии под ред. Насоновой В. А., Бондарчук Н.В.- М.: Медицина, 2001. -112—131 с.
6. Гусева Н.Г. Системная склеродермия.- М.: Медицина, 1993.- 260 с.Материалы научно – практического семинара «Современные методы оценки суставного синдрома и эффективности противоревматической терапии».- М., 2002.- 87 с.
7. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней.- М.: М-СИТИ, 1996.- 345 с.
8. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии.- Ярославль: Верхняя Волга, 1999.- 616 с.
9. Насонов Е.Л., Иванова М.М., Алекберова З.С. и др. Современные подходы к оценке активности системной красной волчанки // Клин. ревматология.- 1995.- № 3.- С. 41—48.
10. Насонов ЕЛ., Саложин К.В., Гусева Н.Г. Терапия идиопатических воспалительных миопатий // Клин. фармакология и терапия.- 1995.- № 2.- С. 5-7.
11. Насонов ЕЛ., Штутман В.З, Гусева Н.Г. и др. Клинико-иммунологическая гетерогенность идиопатических воспалительных миопатий // Клин. Медицина. – 1995. - № 2.- С.3-8.
12. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Рук. для практикующих врачей / В. А. Насонова, Е. Л. Насонов, Р.Т. Алекберов, Л. И. Алексеева и др.; под общ. Ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова.- М.: Литтерра, 2003.- 507 с.
13. Ревматические болезни /Руководство для врачей/ Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука.- М..: Медицина, 1997.- 519 с.
14. Риггз Б.Л., Мелтон III Л.Д. Остеопороз. Пер. с англ. М..- СПб: ЗАО «Изд-во Бином», «Невский диалект», 2000.- 560 с.
15. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз: Практическое руководство.- М.: Издатель Мокеев, 2000.- 196 с.
16. Сигидин Я. А. Этапы достижения и перспективы лекарственной теарпии ревматоидного артрита/ Пленарные лекции научно – практической конференции, посвященной 45-летию ГУ Института ревматологии РАМН.- М..,2002.- С. 6-9.
17. Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванов М.М. Диффузные болезни соединительной ткани: Руководство для врачей.- М.: Медицина, 1994.- 544 с.
18. Терапия: пер. с англ. доп.//гл. ред. А. Г. Чучалин. – М..: ГЭОТАР, 1996: С. 617-692.
Вопросы для самоконтроля
1. Какое поражение кожи нетипично для дерматомиозита (ДМ)?
1) эритема на открытых частях тела
2) периорбитальный отек с пурпурно-лиловой эритемой
3) пойкилодермия ( нарушение пигментации кожи)
4) папулы, пурпура
5) тофусы
2. Укажите наиболее частое поражение почек при ревматоидном артрите?
1) амилоидоз
2) очаговый нефрит
3) пиелонефрит
4) диффузный гломерулонефрит
5) лекарственная нефропатия
3. Для какого заболевания характерен «сухой синдром»?
1) системная красная волчанка (СКВ)
2) болезнь Шегрена
3) системная склеродермия
4) узелковый полиартериит
5) дерматомиозит
4. Геморрагический васкулит протекает в следующих формах, кроме:
1) кожной
2) легочной
3) суставной
4) почечной
5) абдоминальной
5. Какой признак не является характерным для " истинной склеродермической почки" ?
1) быстрое повышение АД и стойкость гипертензии
2) энцефалопатия
3) хороший эффект от лечения.
4) быстрое развитие азотемии.
6. Какие рентгенологические признаки характерны для 1 стадии деформирующего остеоартроза (ДОА)?
1) изменения отсутствуют
2) множественные остеофиты, отчетливое сужение суставной щели, незначительный субхондральный остеосклероз
3) минимально выраженные остеофиты, незначительное сужение суставной щели
4) сомнительные изменения
5) выраженные множественные остеофиты, резко выраженное сужение суставной щели, выраженный субхондральный остеосклероз, деформация суставных поверхностей
7. Артрит какого сустава чаще всего является первым проявлением подагры?
1) 2-ого пястно-фалангового
2) 1-ого плюснефалангового.
3) голеностопного
4) коленного
5) лучезапястного
8. Для какого заболевания характерно развитие паренхиматозного сиалоаденита?
1) СКВ
2) дерматомиозит
3) системная склеродермия
4) болезнь Шегрена
5) ревматоидный артрит
9. Что из перечисленных гематологических нарушений характерно для СКВ ?
1) анемия
2) лейкопения
3) лимфопения
4) тромбоцитопения
5) все характерно
10. Какой лабораторный тест не используется для определения активности
ревматического процесса?
1) количество лейкоцитов.
2) СОЭ
3) АСЛ-О, АСК, АСГ
4) фибриноген
5) ревматоидный фактор
11. Какой признак нехарактерен для болезни Бехтерева?
1) нарушение осанки
2) напряжение мышц спины
3) компрессионные переломы
4) ограничение подвижности грудной клетки при глубоком дыхании
5) двусторонний анкилоз крестцово-подвздошных сочленений
12. Что не является характерным для первичного ревмокардита?
1) существование латентного периода между предшествующей стрептококковой инфекцией и первыми клиническими проявлениями ревмокардита
2) преимущественное возникновение заболевания в возрасте 7-15 лет
3) отсутствие суставного синдрома в начале заболевания
4) частое обнаружение хронологической связи заболевания с носоглоточной инфекцией
5) положительная динамика клинических симптомов под влиянием противоревматической терапии
13. Определение какого показателя позволяет судить о нарушении метаболизма коллагена при СС ?
1) протеины плазмы крови
2) гамма-глобулины плазмы крови
3) оксипролин плазмы крови и мочи
4) мочевая кислота плазмы крови
5) КФК плазмы крови
14. Что из перечисленного не соответствует II степени активности РА?
1) утренняя скованность до 12 часов дня
2) умеренная гипертермия суставов
3) умеренные экссудативные изменения суставов
4) повышение содержания альфа 2-глобулинов более 15%
5) СОЗ до 40 мм/час.
15. Для какого из ревматических заболеваний характерно "осевое" поражение одновременно всех суставов одного и того же пальца?
1) подагра
2) псориаз
3) ревматоидный артрит
4) ревматизм
5) системная красная волчанка
16. Показаниями к назначению цитостатиков являются все, кроме:
1) высокая активность процесса и быстро прогрессирующее течение
2) недостаточная эффективнось ГКС
3) плохая переносимость и выраженность побочного действия ГКС
4) нефротический синдром
5) синдром Рейно
17. Каким из перечисленных заболеваний болеют преимущественно мужчины?
1) узелковый полиартериит
2) системная красная волчанка
3) дерматомиозит
4) системная склеродермия
5) болезнь Такаясу
18. Какой признак не является диагностическим критерием СКВ?
1) миокардит
2) высыпания в скуловой области
3) полисерозит
4) антинуклеарные антитела
5) рецидивирующий неэрозивный полиартрит
19. Укажите этиологию синдрома Рейтера (эпидемического заболевания).
1) шигеллы
2) сальмонеллы
3) иерсинии
4) все перечисленное
5) ничего из перечисленного
20. Формирование первичного ДОА обусловливают следующие факторы, кроме:
1) врожденные нарушения статики
2) бывшие ранее артриты
3) дисплазия сустава
4) избыточная масса тела
5) профессиональная перегрузка
21. Какое суждение о подагре неверно?
1) сущность заболевания состоит в нарушении обмена мочевой кислоты
2) для подагры свойственно развитие интерстициального нефрита
3) тофусы локализуются преимущественно на ушных раковинах, локтях
4) причина артрита - отложение кристаллов мононатриевых уратов в суставах
5) для нормализации АД при подагре используются тиазидовые мочегонные
22. О чем свидетельствует снижение общего количества белка и гамма-глобулинов
в сочетании с генерализованной лимфоаденопатией при болезни Шегрена?
1) обострение процесса
2) уменьшение активности процесса
3) злокачественная трансформация болезни
4) присоединение синдрома Фелти
5) присоединение заболевания крови
23. В каком случае прогноз при РА более благоприятный ?
1) при псевдосептическом синдроме
2) при наличии висцеритов
3) при наличии васкулита
4) при сочетании с ДОА
5) при амилоидозе органов
24. Какой из препаратов противопоказан при дерматомиозите?
1) преднизолон
2) триамсинолон
3) делагил
4) азатиоприн
5) циклофосфан
25. Что из перечисленного не характерно для ДОА ?
1) боли усиливаются к концу дня
2) течение хроническое без выраженных обострений
3) боли в наиболее нагруженных суставах
4) движения в суставе обычно мало ограничены
5) утренняя скованность более часа
26. Какое побочное фармакологическое действие несвойственно ГКС-терапии?
1) ульцерогенный эффект
2) инфекционные осложнения
3) кардиомиопатия
4) глюкозурия
5) гипотония
27. Какие антибиотики целесообразно использовать при болезни Рейтера?
1) пенициллин
2) цефалоспорины
3) аминогликозиды
4) левомицитин
5) макролиды
28. Какой вид деформации позвоночника определяет "позу просителя" при
болезни Бехтерева?
1) кифоз грудного отдела и лордоз шейного отделов позвоночника
2) сколиоз грудного отдела позвоночника
3) кифоз грудного и шейного отделов позвоночника
4) лордоз грудного и кифоз шейного отделов позвоночника
5) кифоз поясничного отдела позвоночника
29. Для какого из заболеваний соединительной ткани характерна гаммаглобулинемическая пурпура?
1) ревматизм
2) болезнь Шегрена
3) узелковый полиартериит
4) системная красная волчанка
5) системная склеродермия
30. Что является общим признаком для рецидивирующей ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца?
1) ревмокардит
2) порок сердца
3) артрит
4) лихорадка
5) повышение острофазовых показателей
31. Укажите особенности салазиновых препаратов, отличающие их от других, широко используемых сульфаниламидов?
1) антибактериальное действие
2) противоспалительное действи
3) иммунодепрессивное действие
4) способность вызывать камнеобразование в почках
5) способность вызывать лейкопению
32. При каких проявлениях системной склеродермии прогноз наименее благоприятный?
1) синдром Рейно
2) базальный пневмосклероз
3) эзофагит с развитием недостаточности кардии
4) склеродермическая почка
5) склеродермический кардиосклероз
33. Что не характерно для болезни Шегрена?
1) псевдобульбарный синдром
2) необычная частота аллергий
3) адентия
4) потеря зрения
5) синдром Рейно
34. Что не относится к классификационным критериям неспецифического аортоартериита?
1) возраст старше 40 лет
2) перемежающаяся хромота конечностей
3) ослабление пульса на плечевой артерии
4) разница АД на руках более 10 мм. рт. ст.
5) шум на подключичных артериях или брюшной аорте
35. Какое суждение о дерматомиозите неправильно?
1) характерна нарастающая слабость преимущественно в мышцах проксимальных отделов конечностей
2) патогенетически дерматомиозит не связан с опухолевым процессом
3) выделяют острое, подострое и хроническое течение дерматомиозита
4) в активный процесс может вовлекаться глазодвигательная мускулатура
5) патогномонично наличие периорбитального отека
36. Какой препарат обладает антифиброзным действием?
1) гепарин
2) Д-пеницилламин
3) каптоприл
4) вольтарен
5) делагил
37. Что не является типичным для ревматического полиартрита?
1) мигрирующий характер
2) стойкость поражения
3) поражение крупных суставов
4) быстрое присоединение кардита
5) высокий титр противострептококковых антител
38. Что не характерно для анкилозирующего спондилоартрита?
1) поражение периферических суставов
2) двусторонний сакроилеит
3) образование синдесмофитов
4) носительство HLA B-27
5) узелки Бушара
39. Какой синдром не встречается при СКВ ?
1) синдром дискоидной волчанки
2) синдром Рейно
3) синдром Верльгофа
4) синдром Шегрена
5) уретро-окуло-синовиальный синдром
40. Что не характерно для суставного синдрома при РА?
1) симметричность поражения суставов
2) стойкость поражения
3) вовлечение в процесс преимущественно крупных суставов
4) висцеральная патология
5) эрозивный артрит
41. Какой рентгенологический признак имеет диагностическое значение для подагрического артрита?
1) краевой остеофитоз
2) сужение суставной щели
3) субхондральный остеосклероз
4) краевые эрозии
5) округлые дефекты костной ткани в эпифизах
42. Какой препарат не используется при лечении РА?
1) лефлуномид
2) инфликсимаб
3) метотрексат
4) аллопуринол
5) Д- пеницилламин
43. Какое заболевание не относится к спондилоартропатиям?
1) неспецифический язвенный колит
2) болезнь Крона
3) болезнь Рейтера
4) болезнь Вегенера
5) псориатический артрит
44. Что из перечисленного целесообразно назначать при дегенеративных изменениях в хряще?
1) хондроитин сульфат
2) глюкозамин сульфат
3) пиаскледин
4) гиалуроновая кислота
5) все перечисленные
45. Какие из перечисленных клинических симптомов не характерны для узелкового полиартериита?
1) персистирующая лихорадка и похудание
2) ишемические поражения сердца и ЦНС
3) клинические признаки "острого живота"
4) индурация и атрофия кожи
5) мочевой синдром, сочетающийся с гипертензией
46. Какие суставы чаще всего поражаются в дебюте РА?
1) коленные
2) лучезапястные
3) 2-й и 3-й пястнофаланговые и проксимальные межфаланговые суставы
4) тазобедренные и плечевые суставы
5) локтевые и голеностопные суставы
47. Какой из указанных препаратов обладает наименьшим действием на ЖКТ?
1) индометацин
2) мелоксикам
3) ибупрофен
4) вольтарен
5) ацетилсалициловая кислота
48. Что не является показанием для пульс-терапии при СКВ?
1) хроническое течение заболевания
2) нефротический синдром
3) высокая поддерживающая доза ГКС
4) цитопения
5) системный васкулит
49. Какие суставы преимущественно поражаются при болезни Рейтера?
1) локтевые
2) лучезапястные
3) пястнофаланговые
4) суставы нижних конечностей
5) дистальные межфаланговые суставы кистей
50. Какое из рентгенологических изменений характерно для 1 стадии РА?
1) небольшое сужение суставной щели
2) единичные узуры
3) остеопороз без деструктивных явлений
4) подвывихи
5) локтевая девиация
51. Какое поражение кожи имеется при СКВ?
1) сетчатое ливедо
2) зритематозный дерматит на лице
3) алопеция
4) фотосенсибилизация
5) все перечисленные
52. Какой признак является наиболее ранним при системной склеродермии?
1) миокардит
2) базальный пневмосклероз
3) синдром рейно
4) склеродермическая почка
5) атрофия кожи
53. Какой из симптомов не относится к тетраде Рейтера?
1) уретрит
2) лимфаденопатия
3) коньюктивит
4) артрит
5) кератодермия
54. Показаниями к назначению глюкокортикоидной терапии при ОРЛ являются всe, кроме:
1) острое течение заболевания
2) ярко выраженный кардит
3) ревматический артрит без кардита
4) полисерозит
5) максимальная и умеренная активность воспалительного процесса (СОЭ больше 30 мм/ч)
55 . Что не является характерным для болезни Шегрена?
1) присоединение инфекции
2) наклонность к опухолевому процессу
3) острое течение заболевания
4) кератит, коньюктивит
5) хейлит, гингивит, стоматит
56. Какой признак не является диагностическим критерием подагры?
1) острый артрит i плюснефалангового сустава
2) тофусы
3) гиперурикемия
4) симптом "пробойника" на r-граммах
5) узловатая эритема
57. Для какого из перечисленных заболеваний характерны следующие R-логические признаки: множественные остеофиты, сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз?
1) ревматоидный артрит
2) подагра
3) деформирующий остеартроз
4) системная склеродермия
5) болезнь Шегрена
58. При каком заболевании абдоминальный синдром проявляется преходящими симптомами "острого живота"- острого аппендицита, холецистита, панкреатита?
1) дерматомиозит
2) болезнь Шегрена
3) узелковый полиартериит
4) системная склеродермия
5) ревматоидный артрит
59. Какой иммунологический тест не имеет диагностического значения при СКВ?
1) антинуклеарные антитела
2) антитела к ДНК
3) LE- клетки
4) антистрептококковые антитела
5) волчаночный антикоагулянт
60. Какой R-логический признак придаeт позвоночнику вид "бамбуковой палки" при болезни Бехтерева?
1) остеофиты
2) синдесмофиты
3) остеосклероз
4) эрозии передних углов тел позвонков
5) анкилоз межпозвоночных суставов
61. Какой симптом не свойственен синдрому Фелти?
1) лихорадка
2) полиартрит
3) спленомегалия
4) лимфаденопатия
5) лейкоцитоз
62. Укажите, какое поражение кожи не характерно для болезни Шегрена?
1) сухость кожи с участками шелушения
2) гиперкератоз
3) гипергаммаглобулинемическая пурпура
4) тофусы
5) язвы кожи
63. Что из перечисленного не укладывается в картину первичного ревмокардита по данным ФКГ?
1) I тон ослаблен
2) отчeтливый III тон
3) систолический шум
4) преходящий диастолический шум
5) значительное укорочение интервала II тон-щелчок открытия митрального клапана
64. Какое поражение лeгких наиболее характерно для дерматомиозита?
1) аспирационная пневмония
2) фиброзирующий альвеолит
3) двусторонний плеврит
4) пневмонит
5) ателектазы
65. Отличительными особенностями острого подагрического артрита являются все, кроме?
1) внезапное развитие, чаще в ночное время
2) быстрое появление нестерпимой боли, припухлости, покраснения сустава
3) при первой атаке подагры наличие типичного поражения суставов I пальца стопы
4) провоцирующим фактором являются прием алкоголя, физическая нагрузка, травма
5) спонтанное (без лечения) обратное развитие симптомов не характерно
66. Для какого заболевания типичным считается поражение дистальных межфаланговых суставов и ногтей (симптом «наперстка»)?
1) подагра
2) ревматоидный артрит
3) псориатический артрит
4) болезнь Шегрена
5) СКВ
67. Какой из указанных системных васкулитов сопровождается поражением сосудов крупного калибра?
1) болезнь Такаясу
2) узелковый полиартериит
3) облитерирующий тромбангиит
4) геморрагический васкулит
5) гранулематоз Вегенера
68. Что является "визитной карточкой" ревматоидного артрита?
1) ревматоидные узелки
2) ревматоидный фактор
3) дигиталисный артериит
4) поражение кисти
5) R-логическая картина суставного синдрома
69. Что является противопоказанием для назначения плазмафереза?
1) сохраняющаяся активность СКВ, несмотря на высокие дозы глюкокортикостероидов и цитостатиков
2) активный люпус-нефрит
3) низкий уровень протеинов крови
4) невозможность увеличения доз ГКС или цитостатиков из-за осложнений
5) васкулиты кожи с изъязвлениями
70. Терапия каким препаратом не является рациональной при остром тонзиллите, вызванном β- гемолитическим стрептококком группы А?
1) амоксициллином
2) азитромицином
3) доксициклином
4) цефазолином
5) клиндамицином
71. Какой из рентгенологических признаков не типичен для РА?
1) околосуставной остеопороз
2) сужение суставной щели
3) субхондральный остеосклероз
4) узуры
5) анкилоз
72. Какой побочный фармакологический эффект не свойственен терапии глюкокортико-стероидами?
1) панкреонекроз
2) психоз
3) лейкопения
4) остеопения
5) гипертензия
73. Какой признак не соответствует клинической картине облитерирующего тромбангиита?
1) лихорадка
2) мигрирующие флебиты
3) поражение коронарных артерий
4) некрозы концевых фаланг пальцев
5) преимущественное поражение артерий нижних конечностей
74. Изменения каких показателей крови являются наиболее характерными для дерматомиозита?
1) трансаминаз, КФК, альдолазы
2) СРП, ДФА
3) фибриногена, серомукоида
4) протеинов крови
5) глобулинов крови
75. Какой из перечисленных препаратов является «золотым стандартом» в лечении РА?
1) преднизолон
2) Д - пеницилламин
3) азатиоприн
4) метотрексат
5) сульфасалазин
76. Какой признак не является характерным для спондилоартропатий?
1) наличие ревматоидноподобного, но асимметричного периферического артрита
2) отсутствие ревматоидного фактора
3) ревматоидные узелки
4) тенденция к семейной агрегации
5) наличие клинических перекрестов между заболеваниями, входящими в эту группу
77. Что из перечисленного не соответствует III степени активности РА?
1) скованность в течение всего дня
2) выраженная гипертермия
3) СОЭ до 40 мм/час
4) повышение содержания альфа2-глобулинов более 15%
5) СРП +++
78. Назовите ранний признак склеродермического поражения кожи:
1) индурация
2) плотный отeк
3) изъязвления
4) атрофия
5) депигментация, гиперпигментация
79. Укажите локализацию узелков Гебердена:
1) локтевые суставы
2) область ахиллова сухожилия
3) дистальные межфаланговые суставы
4) ушные раковины
5) проксимальные межфаланговые суставы
80. Какой из перечисленных признаков не может быть отнесен к диагностическим критериям
дерматомиозита?
1) прогрессирующая слабость в проксимальных мышцах конечностей
2) миокардит
3) повышение уровня КФК и/или альдолазы в сыворотке
4) гелиотропная сыпь на веках
5) миогенные изменения при ЭМГ
81. Что не относится к диагностическим критериям СКВ?
1) высыпания на скулах
2) не эрозивный полиартрит
3) серозит
4) антитела к двуспиральной ДНК
5) гепатоспленомегалия
82. Отличительными особенностями кожного синдрома при геморрагическом васкулите являются все, кроме?
1) высыпания в виде пальпируемой пурпуры
2) преимущественная локализация на верхних конечностях
3) отек и зуд кожи в области высыпаний
4) ортостатизм
5) симметричность поражения
83. К диагностическим критериям ревматической лихорадки Киселя-Джонса относится всe, кроме:
1) порок сердца
2) полиартрит
3) подкожные узлы
4) кольцевидная эритема
5) хорея
84. Какой признак не входит в CREST-синдром при склеродермии?
1) синдром Рейно
2) склеродактилия
3) эзофагит
4) телеангиэктазии
5) миокардоз
85. Какой препарат является средством выбора в лечении амилоидоза при ревматоидном артрите?
1) преднизолон
2) азатиоприн
3) вольтарен
4) Д-пеницилламин
5) димексид
86. Какое суждение о дерматомиозите (ДМ) неправильно?
1) поражение дистальной мускулатуры наблюдается редко
2) эффективное лечение опухоли может привести к полному излечению от ДМ
3) опухолевый ДМ составляет большую часть всех случаев заболевания
4) признак Готрона является характерным для дм
5) поражение интеркостальных мышц может вызвать нарушение дыхания, пневмонию
87. Что не является провоцирующим фактором острого приступа подагры?
1) травма сустава
2) употребление пищи,богатой пуринами
3) психическая перегрузка
4) приeм диуретиков
5) растительная диета, богатая оксалатами
88. Что характерно для поражения суставов при деформирующем остеоартрозе?
1) прогрессирующая дегенерация суставного хряща
2) склеротические изменения околосуставных тканей
3) субхондральный остеосклероз
4) краевой остеофитоз
5) все характерно
89. Что не служит показанием для назначения глюкокортикостероидов в виде пульс - терапии при
ревматоидном артрите?
1) ранняя фаза болезни с минимальной степенью активности процесса
2) высокоактивный ревматоидный артрит
3) висцериты
4) псевдосептический синдром
5) васкулит
90. Укажите этиологический фактор болезни Рейтера (спорадического заболевания):
1) стафилококки
2) клебсиеллы
3) хламидии
4) кишечная палочка
5) вирусы
91. При каком заболевании типичным проявлением кардиального синдрома является стенокардия, инфаркт миокарда?
1) ревматоидный артрит
2) узелковый полиартериит
3) СКВ
4) системная склеродермия
5) болезнь Шегрена
92. В качестве гастропротекторов при лекарственной гастропатии используются все препараты, кроме?
1) омепразол
2) ланзопразол
3) мидокалм
4) фамотидин
5) ранитидин
93. Что не типично для гранулематоза Вегенера?
1) поражение кожи
2) поражение верхних дыхательных путей
3) поражение легких
4) поражение сердца
5) поражение почек
94. При лечении цитостатиками возможны следующие осложнения, кроме:
1) геморрагический цистит
2) агранулоцитоз
3) тромбоцитоз
4) опоясывающий лишай
5) пневмония
95. В каком случае показано назначение кризотерапии при ревматоидном артритe?
1) быстро прогрессирующее течение
2) заболевания почек
3) истощение
4) лейкопения
5) заболевания печени
96. Формирование вторичного деформирующего остеоартроза обусловливают следующие факторы, кроме:
1) генетический
2) эндокринный
3) нервные нарушения
4) чрезмерная функциональная перегрузка
5) ишемия костной ткани
97. Чем обусловлено развитие при болезни Такаясу следующего симптомо-комплекса: асимметрия пульса и АД на верхних конечностях, обмороки, ухудшение зрения, явления вертебробазилярной недостаточности?
1) поражение общей сонной артерии
2) поражение подключичной артерии
3) поражение плечеголовного ствола
4) поражение внутренней сонной артерии
5) поражении позвоночной артерии
98. Для болей в суставах при ревматоидном артрите не характерно:
1) наибольшая интенсивность болей во второй половине ночи и утром
2) боли в течение дня становятся слабее
3) боли усиливаются к вечеру
4) боли сопровождаются ощущением общей или местной скованности
5) длительность утренней скованности соответствует активности РА
99. Какое суждение об анкилозирующем спондилоартрите неверно?
1) поражение почек чаще обусловлено амилоидозом
2) характерна серопозитивность
3) у женщин болезнь отличается доброкачественным течением
4) иногда заболевание дебютирует с поражения глаз
5) обычно первым симптомом является постепенно нарастающая боль и скованность в нижней части спины
100. Какой препарат не является цитостатическим?
1) лефлуномид
2) циклофосфамид
3) азатиоприн
4) плаквенил
5) метотрексат
Ответы
| 1-5 | 37-2 | 73-1 |
| 2-1 | 38-5 | 74-1 |
| 3-2 | 39-5 | 75-4 |
| 4-2 | 40-3 | 76-3 |
| 5-4 | 41-5 | 77-3 |
| 6-4 | 42-4 | 78-2 |
| 7-2 | 43-4 | 79-3 |
| 8-1 | 44-5 | 80-2 |
| 9-5 | 45-4 | 81-5 |
| 10-5 | 46-3 | 82-2 |
| 11-3 | 47-2 | 83-1 |
| 12-3 | 48-1 | 84-5 |
| 13-3 | 49-4 | 85-5 |
| 14-4 | 50-3 | 86-3 |
| 15-2 | 51-5 | 87-5 |
| 16-5 | 52-3 | 88-5 |
| 17-1 | 53-2 | 89-1 |
| 18-1 | 54-3 | 90-3 |
| 19-4 | 55-3 | 91-2 |
| 20-2 | 56-5 | 92-3 |
| 21-5 | 57-3 | 93-4 |
| 22-3 | 58-3 | 94-3 |
| 23-4 | 59-4 | 95-1 |
| 24-2 | 60-2 | 96-1 |
| 25-5 | 61-5 | 97-3 |
| 26-5 | 62-4 | 98-3 |
| 27-5 | 63-5 | 99-2 |
| 28-1 | 64-1 | 100-4 |
| 29-2 | 65-5 | |
| 30-2 | 66-3 | |
| 31-3 | 67-1 | |
| 32-4 | 68-4 | |
| 33-1 | 69-3 | |
| 34-1 | 70-3 | |
| 35-2 | 71-3 | |
| 36-2 | 72-3 |
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ .................................................................................3
ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА И РЕВМАТИЧЕСКАЯ
БОЛЕЗНЬ сЕРДЦА...................................................................................... .5
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА…………………………………… 18
СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ............................................................. 35
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЫШЦ.................................. 49
ПОЛИМИОЗИТ/ДЕРМАТОМИОЗИТ (ПМ/ДМ)................................................50
МИОЗИТ С ВНУТРИКЛЕТОЧНЫМИ ВКЛЮЧЕНИЯМИ................................56
МИОЗИТ, СОЧЕТАЮЩИЙСЯ С СЗСТ..............................................................57
МИОЗИТ, СОЧЕТАЮЩИЙСЯ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ.........................................................................................................57
СИНДРОМ ШЕГРЕНА................................................................................ 61
СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ................................................................... 69
УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ.........................................................................75
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ....................................................................77
ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА.............................................................................79
ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ АРТЕРИИТ..................................................................82
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АОРТОАРТЕРИИТ.......................................................84
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИИТ...................................... 86
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ...................................................................... 88
СПОНДИЛОАРТРОПАТИИ..................................................................... 112
АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ ............................................................ 115
ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ...........................................................................125
РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ ....................................................................................132
ОСТЕОАРТРОЗ (ОСТЕОАРТРИТ)......................................................... 138
ПОДАГРА.................................................................................................... 149
ОСТЕОПОРОЗ............................................................................................ 162
ЛИТЕРАТУРА............................................................................................. 173
ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ........................................................................................... 175
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 776; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!