Модифицированные Нью-Йоркские критерии
Анкилозирующего спондилита
(S. Van der Linden и соавт., 1984)
Клинические:
1. Хронические боли и скованность в поясничной области, наблюдаемые более 3 месяцев без улучшения в покое.
2. Ограничение движений поясничного отдела позвоночника в боковой и фронтальной плоскости.
3. Ограничение экскурсии грудной клетки (определяется на уровне IV межреберья; в норме различие объема грудной клетки на вдохе и на выдохе составляет 4-6 см, с поправкой на возраст и пол – не менее 2,5 см).
Рентгенологические:
1. Двухсторонний сакроилеит, стадия 2—4.
2. Односторонний сакроилеит, стадия 3—4.
Стадии сакроилеита
1-я стадия – минимальные признаки сакроилеита – небольшие участки эрозирования и склероза без изменения ширины суставной щели.
2-я стадия — признаки 1 стадии, но в сочетании с сужением суставной щели.
3-я стадия — определенные признаки сакроилеита: умеренный или выраженный сакроилеит, проявляющийся эрозиями, выраженным склерозом, расширением, сужением или частичным анкилозом суставных щелей.
4-я стадия — полный анкилоз. Диагноз считается достоверным при наличии одного рентгенологического в сочетании с любым клиническим критерием.
Тесты для выявления болезненности в крестцово-подвздошных суставах, характеризующие наличие воспалительного процесса в них:
тест Макарова (поколачивание по крестцу);
тест Кушелевского I (надавливание на верхние передние ости подвздошных костей в положении больного на спине);
|
|
|
тест Кушелевского II (надавливание на крыло подвздошной кости в положении больного на боку);
тест Кушелевского III (в положении больного на спине одновременное надавливание на внутреннюю поверхность согнутого под углом 90 градусов и отведенного коленного сустава и верхнюю переднюю ость противоположного крыла подвздошной кости).
Тесты для определения подвижности позвоночника
Исследования симптомов Томайера и Шобера позволяют оценить подвижность поясничного отдела, а изменение дыхательной экскурсии грудной клетки – подвижность реберно-позвоночных суставов в грудном отделе позвоночника.
Симптом Томайера: больной наклоняется вперед и пытается достать пол вытянутыми пальцами рук, сомкнув ноги вместе и не сгибая их в коленных суставах. В норме расстояние между кончиком среднего пальца и полом составляет 0 – 10 см, а при болезни Бехтерева существенно больше.
Симптом Шобера: при наклоне больного вперед измеряют, насколько увеличилось расстояние между двумя заранее отмеченными двумя точками – первая из них соответствует месту пересечения оси позвоночника с линией, соединяющей боковые угла ромба Михаэлиса, вторая располагается на 10 см выше первой. При полном сгибании в норме это расстояние увеличивается не менее чем на 4 – 5 см, чего не наблюдается при болезни Бехтерева. Дыхательную экскурсию грудной клетки измеряют на уровне 4 межреберья на высоте вдоха и выдоха. Разность между полученными цифрами в норме не должна быть меньше 5 – 6 см.
|
|
|
Симптом Отта характеризует подвижность грудного отдела. Определяется остистый отросток 1 грудного позвонка и от него отмеряется вниз по линии остистых отростков расстояние в 30 см. Затем больному предлагают максимально согнуть спину и в этом положении вновь измеряют расстояние до метки. В норме линия благодаря большей кривизне увеличивается на 5 см и становится равной 35 см. Меньшая степень увеличения линии свидетельствует об ограничении подвижности грудного отдела позвоночника.
С помощью симптома Форестье определяют степень выраженности шейного кифоза. Больного ставят спиной к стене и просят прижать к ней затылок, лопатки, ягодицы и пятки. В норме это возможно, но при патологических состояниях (например, при болезни Бехтерева) затылок отходит от спины на какое-то расстояние, которое можно измерить сантиметром.
|
|
|
Основные принципы терапии
В отличие от РА, подходы к базисной ("патогенетической") терапии при спондилоартропатиях не разработаны.
Основной метод лечения — применение любых НПВП, позволяющих уменьшить интенсивность боли и скованности. Весьма эффективны ингибиторы ЦОГ-2 — мелоксикам (22,5 мг/сут) и целекоксиб (400 мг/сут). Следует помнить, что НПВП могут вызывать обострение кишечных симптомов у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.
При поражении периферических суставов и энтезитах эффективно (хотя и не в такой степени, как при РА) локальное введение пролонгированных глюкокортикостероидов. При увеите ГКС вводят ретробульбарно. Системную терапию ГКС применяют редко, в основном в виде пульс-терапии при очень высокой активности болезни, при резистентном периферическом артрите и увеите.
СУЛЬФАСАЛАЗИН (2 г/сут) рекомендуется использовать главным образом в ранний период болезни при артрите периферических суставов и высокой воспалительной активности (увеличении СОЭ и СРБ). Реже применяют азатиоприн (1—2 мг/кг/сут), метотрексат (7,5—15 мг/нед). Возможно, лечение сульфасалазином позволяет снизить частоту рецидивов увеита.
Результаты контролируемых исследовании свидетельствуют об эффективности ИНФЛИКСИМАБА.
|
|
|
Показаниями для назначения инфликсимаба при спондилоартропатиях являлись тяжелое течение заболевания и высокая активность, несмотря на применение НПВП, ГКС, а в некоторых случаях метотрексата и сульфасалазина.
Инфликсимаб назначали по стандартной схеме в дозе 5 мг/кг, реже 3 мг/кг. У подавляющего большинства пациентов наблюдался очень быстрый клинический эффект (часто уже на следующий день после первой инфузии), который сохранялся, по крайней мере, в течение года на фоне поддерживающей терапии. Отмечено достоверное уменьшение болей в спине, недомогания, утренней скованности, исчезновение артрита периферических суставов, снижение острофазовых показателей и улучшение параметров, отражающих качество жизни. В целом лечение оказалось эффективным примерно в 80% случаев, особенно у пациентов с выраженным увеличением острофазовых показателей (СОЭ и СРП). Примерно у половины пациентов удалось достигнуть стойкой ремиссии. "Ответ" на инфузии инфликсимаба был хуже при большой длительности заболевания и тяжелом поражении позвоночника.
Все вышеуказанное позволяет говорить о том, что инфликсимаб — перспективный препарат для лечения практически всех основных форм спондилоартропатии.
Наряду с фармакотерапией при анкилозирующем спондилите особое значение имеет профилактика деформации позвоночника и других осложнений.
Пациентам следует отказаться от курения, поскольку это приводит к уменьшению объема дыхательных движений, рекомендуется сохранять правильную позу в вертикальном состоянии, использовать жесткие матрасы, спать на спине или на животе, ежедневно заниматься физическими и дыхательными упражнениями; показан массаж для укрепления мышц, гидротерапия, плавание.
Хирургическое лечение применяется для коррекции тяжелых деформаций тазобедренного сустава, позвоночника или при атланто-осевом подвывихе. При полной атрио-вентрикулярной блокаде проводят имплантацию искусственного водителя ритма, а при выраженной недостаточности клапанов аорты — протезирование клапанов.
Прогноз
Прогноз при анкилозирующем спондилите сомнительный. Тяжелая инвалидизация развивается через 20—40 лет от начала болезни у 20% больных, чаще при раннем поражении тазобедренных суставов. Смертность составляет 5% и обычно связана с патологией шейного отдела позвоночника, сердца, развитием амилоидной нефропатии.
Псориатический артрит
Псориатический артрит (ПА) — хроническое воспалительное заболевание суставов, ассоциированное с псориазом; ПА по некоторым проявлениям сходен с РА.
Как правило, псориаз предшествует развитию артрита (часто за много лет), реже артрит и псориаз развиваются одновременно. Очень редко (обычно у детей, имеющих семейный анамнез по псориазу) артрит предшествует развитию псориаза. В большинстве случаев артрит развивается постепенно, иногда — остро, внесуставные проявления обычно отсутствуют. Нередко для постановки диагноза необходим тщательный поиск кожных проявлений псориаза (на волосистой части головы, в пупочной области и т. д.) и сбор семейного анамнеза.
Распространенность
Заболевание может начаться в любом возрасте, но в большинстве случаев на третьей-четвертой декадах жизни. Частота его колеблется от 0,1% до 1%. Среди больных псориазом распространенность псориатического артрита составляет 5 – 7%. Приблизительно с одинаковой частотой патология встречается среди мужчин и женщин.
Этиология и патогенез
Предполагается, что наиболее существенное значение в возникновении и течении псориаза и ПА имеют генетические, иммунологические и средовые факторы. Участие наследственного фактора в происхождении ПА подтверждается наиболее частой встречаемостью при ПА антигенов гистосовместимости (HLA), таких как, B13, B16, B17, B27, B38, B39, DR39, DR7, DR4. Носительство антигена B27 ассоциируются с поражением позвоночника или крестцово-подвздошных суставов, DR4 - с полиартикулярным эрозивным процессом. Достаточно тяжелое течение артрита выявляется у носителей HLA-B17 и B38. Для псориаза и ПА характерен мультифакториальный тип наследования.
Участие иммунологических факторов в патогенезе ПА подтверждается фактами обнаружения клеточных инфильтратов и иммуноглобулинов в эпидермисе и синовиальной мембране таких пациентов. При ПА имеется нарушение как гуморального (повышенная концентрация иммуноглобулинов, особенно класса A и G, ЦИК, выявление антител к компонентам кожи и антинуклеарных антител), так и клеточного иммунитета (снижение ответа C – лимфоцитов на митогены, уменьшение супрессорной клеточной функции, уровня сыровоточного тимического фактора, снижение продукции лимфокинов и функции T – хелперов).
В качестве средовых факторов обсуждается возможная роль инфекции, в том числе и вирусной. Примером этого может служить связь каплевидного псориаза с перенесенной стрептококовой инфекцией, возникновение псориатического артрита у больных СПИДом. В качестве провоцирующих факторов могут выступать травма и нервно-психический стресс.
Клиническое течение и симптомы
Выделяют три формы псориатического артрита:
· АСИММЕТРИЧНЫЙ ОЛИГО-МОНОАРТРИТ КРУПНЫХ СУСТАВОВ (например, коленных), напоминающий таковой при спондилоартропатиях, в сочетании с поражением одного или двух межфаланговых суставов и дактилитом (теносиновитом) и артритом дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кистей и/или стоп.
Подобный вариант встречается в 70% случаев. Особенностью ПА является поражение всех суставов одного пальца кисти – осевой артрит; наличие при этом теновагинита сухожилий придает пораженному пальцу сосискообразный вид. Подобные изменения при ПА считаются классическими. В отличие от других артрологических заболеваний, кожа над пораженными суставами, особенно суставами кистей и стоп, приобретает багрово-синюшную окраску. Вместе с тем болезненность такого сустава обычно небольшая.
· РЕВМАТОИДОПОДОБНЫЙ СИММЕТРИЧНЫЙ ПОЛИАРТРИТ МЕЛКИХ СУСТАВОВ КИСТЕЙ И СТОП, ЛУЧЕЗАПЯСТНЫХ, КОЛЕННЫХ И ПЛЕЧЕВЫХ СУСТАВОВ. Этот вариант отмечается у 5% больных с ПА. По клиническим проявлениям он не отличим от РА, но часто сопровождается вовлечением в процесс дистальных межфаланговых суставов и развитием анкилозов дистальных и проксимальных межфаланговых суставов. Для него свойственна беспорядочная деформация суставов с разнонаправленностью оси пальцев и менее характерна деформация типа «бутоньер» и «лебединой шеи».
· ИЗОЛИРОВАННЫЙ СПОНДИЛИТ, встречающийся в 5% случаев, а также сочетание псориатического спондилита с сакроилеитом и/или артритом тазобедренных и плечевых суставов, напоминающий анкилозирующий спондилит и наблюдающийся гораздо чаще (в 40% случаев). Отличительными особенностями поражения позвоночника при ПА является отсутствие строгой последовательности (снизу вверх) вовлечения его отделов и односторонний характер поражения. Псориатический спондилит, как правило, протекает бессимптомно (боли в спине могут отсутствовать, а рентгенологические изменения могут быть выраженными). Как и псориатический спондилит, сакроилеит у больных ПА также чаще выявляется рентгенологически - у трети пациентов с этим заболеванием.
При любой форме псориатического артрита возможны:
· артрит дистальных межфаланговых суставов с увеличением в объеме и покраснением кожи дистальной фаланги (симптом «редиски»), нередко сочетающийся с поражением ногтей (симптом «наперстка»);
· спондилит;
· в некоторых случаях — мутилирующий (обезображивающий) артрит, который характеризуется редко встречающимся (5%) остеолизом концевых фаланг и головок пястных костей кистей. Остеолиз является характерным проявлением псориатического артрита. В результате остеолиза развивается "телескопическая" деформация пальцев и всей кисти ("рука с лорнетом"), возникают патологические подвывихи фаланг, приводящие к значительному нарушению функции конечности.
Как и при других спондилоартритах, при псориатическом артрите нередко развиваются энтезиты, теновагиниты, бурситы (ахиллобурсит, трохантерит). У трети больных с ПА возникает конъюнктивит, изредка встречаются также увеит, аортальная недостаточность и легочный фиброз.
Диагностика
Лабораторные данные неспецифичны. В общем анализе крови определяется увеличение СОЭ, коррелирующее с активностью псориатического артрита. Нередко можно выявить гиперурикемию, однако клинические проявления вторичной подагры редки. Рентгенологические изменения такие же, как и при РА. Вместе с тем псориатическому артриту присущи некоторые особенности:
· асимметричность поражения;
· отсутствие околосуставной остеопении;
· поражение дистальных межфаланговых суставов;
· чашеобразная деформация проксимальной части фаланг ("карандаш в колпачке");
· асимметричный костный анкилоз;
· остеолиз;
· сакроилеит — часто односторонний, а при двустороннем поражении — асимметричный.
Иногда рентгенологические изменения в позвоночнике напоминают "бамбуковую палку", как при анкилозирующем спондилите. Но поскольку паравертебральные оссификаты при псориатическом артрите не связаны с позвонками, позвонки не имеют квадратной формы.
Классификационные критерии
Псориатического артрита
(Vasey и Espinosa, 1984)
Характерное для псориаза поражение кожи и ногтей в сочетании с одним из следующих признаков:
· поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп;
· асимметричное поражение суставов;
· симметричное поражение суставов в отсутствие РФ и подкожных узелков;
· выявление при рентгенографии периферических суставов эрозивного артрита с минимальной остеопенией, эрозий и анкилоза дистальных межфаланговых суставов;
· боли и скованность в спине более 4 недель;
· выявление при рентгенографии крестцово-подвздошных сочленений двухстороннего сакроилеита IIстадии или одностороннего сакроилеита III-IVстадий.
Стадии сакроилеитасм. в разделе «Анкилозирующий спондилит»
Лечение
Лечение псориатического артрита основано на общих принципах терапии спондилоартропатий, но более близко к тактике лечения РА.
Монотерапия НПВП эффективна только при умеренно выраженном олиго-моноартрите, но полиартрит обычно требует более активного лечения
ГКС внутрь назначают редко, главным образом, при выраженном кожном и суставном синдроме.
Ранее препаратами выбора при серонегативных артритах, в том числе и псориатическом, из базисных средств были сульфасалициловые препараты (сульфасалазин и салазопиридазин), назначаемые по 0,5 г * 4 раза в день.
При этом начальная доза препаратов составляет 0,5 г в день; при хорошей переносимости ее увеличивают на 0,5 г каждую неделю и доводят до 2,0 г в день. Контроль за токсичностью этих препаратов осуществляется следующим образом: ОАК в первые три месяца проводится 1 раз в две-четыре недели, затем – каждые три месяца.
В настоящее время установлено, что сульфасалициловые препараты при псориатическом артрите по эффективности уступают метотрексату и препаратам золота.
МЕТОТРЕКСАТ, как и при ревматоидном артрите, назначается в начальной дозе 7,5 – 10 мг в неделю в виде 3-кратного приема в течение двух последовательных дней по 2,5 мг через 12 часов с последующим 5 – дневным перерывом. Возможно назначение 10,0 мг, а в последующем – 15,0 мг в/м один раз в неделю. Схемы увеличения дозы метотрексата и контроль за токсичностью этого препарата такие же, как и при ревматоидном артрите. Считается, что переносимость метотрексата, особенно высоких доз (17,5 – 25,0 мг) при псориатическом артрите хуже, чем при ревматоидном. Поэтому его рекомендуют принимать в средних дозах 10 – 15 мг в неделю в сочетании с 1,0 г салазопиридазина в день.
Ранее метотрексат рекомендовано было назначать совместно с фолиевой кислотой для уменьшения побочных эффектов метотрексата. Из-за снижения эффективности метотрексата в случае использования такой комбинации прием фолиевой кислоты следует назначать только в определенных случаях:
· неблагоприятный анамнез (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, заболевания печени в анамнезе);
· развитие побочных эффектов на метотрексат.
При псориатическом артрите также назнают ПРЕПАРАТЫ ЗОЛОТА (кризанол, тауредон, миокризин). Схема назначения препаратов золота и рекомендуемые дозы такие же, как и при ревматоидном артрите.
АНТИМАЛЯРИЙНЫЕ ПРЕПАРАТЫпри этом заболевании назначать нецелесообразно из-за их слабой эффективности и возможности утяжеления псориаза.
Среди "базисных" противоревматических препаратов высокой эффективностью в отношении как суставных, так и кожных проявлений псориатического артрита обладают сульфасалазин и метотрексат, особенно комбинация этих препаратов, а также ЦИКЛОСПОРИН А.
В настоящее время проводятся исследования, посвященные изучению эффективности ИНФЛИКСИМАБА при псориатическом артрите и псориазе, резистентных к стандартной терапии. Предварительный анализ результатов исследования IMPACT (The Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial) показал, что у больных тяжелым ПА имело место улучшение у 25-70% больных.
Прогноз
До недавнего времени считалось, что прогноз псориатического артрита более благоприятный, чем прогноз РА. Однако теперь установлено, что псориатический артрит, как и РА, часто приводит к инвалидизации и сокращению продолжительности жизни. Маркерами неблагоприятного прогноза являются начало заболевания в молодом (особенно детском) возрасте, носительство определенных антигенов системы HLA (DR-3, DR-4), наличие тяжелого псориаза, полиартикулярный вариант болезни. Больные с неблагоприятными прогностическими признаками требуют ранней агрессивной терапии.
Реактивный артрит
Реактивные артриты — воспалительные (негнойные) заболевания суставов, развивающиеся после определенных видов инфекций (чаще всего урогенитальных или кишечных).
«Урогенный реактивный артрит», или «хламидийиндуцированный реактивный артрит» или «уреаплазмаиндуцированный реактивный артрит» — сочетание реактивного артрита с уретритом и конъюнктивитом.
Эпидемиология
Реактивные артриты развиваются у 1-3 % больных после перенесенного неспецифического уретрита и у 0,2 % больных после кишечной инфекции. Экспрессия HLA-B 27 обнаруживается в 75-80% случаев. Лица с этим маркером имеют 20-25% риск заболеваемости после урогенитальной или кишечной инфекции.
Мужчины болеют в 20 раз чаще женщин, хотя, если учесть наличие скрытых воспалительных очагов в урогенитальной сфере у женщин, то это соотношение уменьшится до 5:1.
Этиология и патогенез
Пусковым механизмом развития заболевания у предрасположенных лиц считают инфекцию – хламидии, микоплазмы, определенные серотипы Shigella, Salmonella,Yersinia, Campylobacter, Klebsiella, Clostridium..
Из нескольких теорий патогенеза реактивных артритов, объясняющих роль HLA-B 27, в настоящее время наиболее популярна гипотеза «артритогенного пептида». Согласно ей, неадекватный иммунный ответ на «артритогенный пептид» инфекции – триггера и персистенция микроорганизмов развиваются вследствие дефекта связывания HLA-B 27 с пептидами микробных клеток и представления их цитотоксическим Т – лимфоцитам.
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 291; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!