Клинические, лабораторные и рентгенологические критерии

1. замедление прогрессирования заболевания;

2. уменьшение боли и воспаления;

3. снижение риска обострений и поражения новых суставов;

4. улучшение качества жизни;

5. предотвращение инвалидизации.

Это достигается нефармакологическими, фармакологическими и хирургическими методами.

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

К нефармакологическим методам лечения ОА относятся внедрение образовательных программ, лечебная физкультура, физиотерапия.

Поскольку тучность и нарушение мышечного тонуса – важные факторы риска развития и прогрессирования ОА, снижение избыточной массы тела и укрепление мышц являются важнейшими направлениями лечения. Снижение массы тела уже само по себе ведет к уменьшению болей и улучшению функции не только нагрузочных, но и мелких суставов кистей. В связи с этим рекомендуются специальные диеты и комплексы физических упражнений (аэробные, двигательные, силовые), при поражении суставов нижних конечностей для уменьшения нагрузки рекомендуется хождение с палочкой (уменьшающей нагрузку на тазобедренный сустав почти на 50%), ношение надколенников и супинаторов, при ОА коленных суставов полезно использование подпяточных клиньев.

Определенным анальгетическим эффектом обладают физиотерапевтические методы, такие как тепловые процедуры, ультразвук, чрескожная электростимуляция нервов и т.д.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

 Действие большинства лекарственных препаратов направлено, в первую очередь, на лечение симптомов болезни, хотя некоторые из них рассматриваются как препараты, влияющие на катаболические и анаболические процессы, происходящие при повреждении хряща. Согласно современной классификации противоартрозные лекарственные средства (ЛС) подразделяются на 3 группы:

1. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛС БЫСТРОГО ДЕЙСТВИЯ (простые анальгетики и НПВП);

2. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛС МЕДЛЕННОГО ДЕЙСТВИЯ ИЛИ ПРЕПАРАТЫ, МОДИФИЦИРУЮЩИЕ СИМПТОМЫ (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, препараты гиалуроновой кислоты);

3. ЛС, МОДИФИЦИРУЮЩИЕ СТРУКТУРУ ХРЯЩА (возможно, таким действием обладают хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат).

Кроме того, у некоторых пациентов с эрозивным ОА или частыми обострениями синовита целесообразно длительное лечение гидроксихлорохином по 200 мг/сут., колхицином – по 1 мг/сут.

У пациентов с гонартритом при появлении признаков воспаления эффективно внутрисуставное введение пролонгированных ГКС (триамицинолон, метилпреднизолон, и особенно бетаметазон). В большинстве случаев эффект от внутрисуставного введения ГКС сохраняется в течение короткого промежутка времени, однако число внутрисуставных инъекций в течение года не должно превышать трех. При поражении тазобедренного сустава такое лечение следует проводить с особой осторожностью по очень строгим показаниям.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА БЫСТРОГО ДЕЙСТВИЯ

У больных с умеренными непостоянными болями без признаков воспаления можно ограничиться периодическим приемом простых анальгетиков (парацетамол не более 4 г/сут.). Их преимуществом перед НПВП является низкая токсичность для ЖКТ. При необходимости усиления эффекта НПВП и наличия противопоказаний для назначения их оптимальных доз применяют трамадол гидрохлорид – синтетический анальгетик центрального действия, не вызывающий при правильном применении физической и психической зависимости. Его назначают от 50 до 200–300 мг/сут. (с постепенным увеличением дозы).

НПВП следует принимать не постоянно, а только в период усиления болей и наличия воспаления. Анальгетическая доза НПВП при ОА обычно ниже, чем при РА и других воспалительных заболеваниях суставов.

Оптимальными препаратами являются производные пропионовой кислоты (ибупрофен < 1200 мг/сут. или кетопрофен 100 мг/сут.) и фенилуксусной кислоты (диклофенак 50–100 мг/сут.).

Применение индометацина и пироксикама не рекомендуется, т.к. эти препараты вызывают тяжелые побочные эффекты (обладают гастроэнтерологической токсичностью, индометацин способствует прогрессированию дегенерации хряща), а также снижают эффективность других лекарственных средств (ингибиторов АПФ, мочегонных препаратов, бета-блокаторов и др.).

Пациентам пожилого возраста и с факторами риска НПВП-гастропатии (язвенный анамнез, сопутствующие заболевания и др.) показаны наиболее безопасные ЛС: мелоксикам (7,5–15 мг/сут.), нимесулид (200 мг/сут.), целекоксиб (100–200 мг/сут.).

В целях локальной терапии НПВП могут использоваться в виде мазей, кремов, гелей.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА МЕДЛЕННОГО ДЕЙСТВИЯ

К этой группе препаратов относят хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат и гиалуроновую кислоту, которые оказывают симтоматическое (влияющее на болевой синдром и функцию сустава) и патогенетическое действие. Являясь компонентами суставного хряща, они подавляют воспалительные медиаторы (простагландины и цитокины), стимулируют анаболические и замедляют катаболические процессы в матриксе хряща. Получены данные о структурно-модифицирующем действии хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата (замедление сужения суставной щели, образования остеофитов).

ХОНДРОИТИНА СУЛЬФАТ (СТРУКТУМ) назначают по 1000 мг/сут. в 2 приема.

ГЛЮКОЗАМИНА СУЛЬФАТ (ДОНА) – по 1500 мг 1 раз в сутки повторными курсами продолжительностью до 6 месяцев.

Исследования последних лет продемонстрировали хорошую эффективность и переносимость при ОА комбинированных препаратов – АРТРЫ (хондроитина сульфат + глюкозамина гидрохлорид) и ТЕРАФЛЕКСА (хондроитина сульфат + глюкозамина сульфат). Широко используется для местного применения комбинированный препарат ХОНДРОКСИД (состоящий из хондроитина сульфата и димексида).

Препараты гиалуроновой кислоты вводят внутрисуставно по 2 мг 1 раз в неделю в течение 3–5 недель.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При тяжелом инвалидизирующем поражении коленных и тазобедренных суставов, сопровождающемся сильными болями, показано хирургическое лечение (артроскопические операции, остеотомия, эндопротезирование суставов).

Прогноз

Жизненный прогноз при ОА в целом благоприятен. Однако ОА является одной из основных причин потери трудоспособности, уступая в этом отношении только ИБС.

ПОДАГРА

Подагра - системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами

.

Эпидемиология

Распространенность подагрического артрита в популяции составляет 5—28 на 1000 мужчин и 1—6 на 1000 женщин и в определенной степени зависит от уровня мочевой кислоты.

На концентрацию мочевой кислоты оказывают влияние пол и возраст. О гиперурикемии можно говорить в тех случаях, когда концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови более 7 мг % (0,42 ммоль/л) у мужчин и более 6 мг% (0,36 ммоль/л) у женщин. Содержание мочевой кислоты в суточном количестве мочи в норме составляет 1,19-2,98 ммоль/л.

Пик заболеваемости приходится на возраст: 40—50 лет у мужчин и старше 60 лет у женщин. Соотношение среди пациентов мужчин и женщин составляет 2—7:1.

Этиология

Подагра возникает вследствие различных по происхождению нарушений метаболизма мочевой кислоты (синтеза и/или выведения), приводящих к стойкому повышению её уровня в крови – гиперурикемии. Выделяют первичную и вторичную подагру. Первичная подагра - самостоятельное заболевание, обусловленное генетическими дефектами синтеза (в 10 % случаев) или выведения (в 90% случаев) мочевой кислоты. Вторичная подагра - симптом другого заболевания, сопровождающегося нарушением метаболизма мочевой кислоты. Наиболее частое развитие первичной подагры в зрелом возрасте, как правило, связано с усилением гиперурикемии за счет приобретаемых во взрослой жизни факторов.

Причины вторичной гиперурикемии и подагры:

1) увеличение образования уратов:

· избыточное потребление пищи, богатой пуринами, алкоголя, фруктозы;

· гематологические: миелопролиферативные и лимфопролиферативные синдромы, полицитемия;

· лекарственные средства: этанол, цитотоксические, витамин В_12;

· другие: ожирение, псориаз, гипертриглицеридемия.

2) снижение почечной экскреции уратов:

· лекарственные средства: циклоспорин, инсулин, тиазидные и петлевые диуретики, этамбутол, пиразинамид, аспирин (в низких дозах, леводопа, никотиновая кислота;

· алкоголь;

· почечные: гипертензия, поликистоз почек, ХПН любой этиологии;

· метаболические – эндокринные: ацидоз, кетоз, гипертиреоз, гипотиреоз, гиперпаратиреоз;

· другие: ожирение, саркоидоз, токсикоз беременных, дегидратация.

Патогенез

Основные этапы патогенеза:

1. Стимуляция под влиянием уратных кристаллов синтеза провоспалительных медиаторов (циклооксигеназные и липоксигеназные метаболиты арахидоновой кислоты, фосфолипаза А2, ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО, ИЛ-6, анафилатоксины, кинины и др.) фагоцитами, синовиальными клетками и другими компонентами сус­тава.

2. Адгезия нейтрофилов к эндотелию и поступление нейтрофилов в полость суставов.

3. Поступление провоспалительных медиаторов в кровяное русло.

4. Развитие системных проявлений, характерных для острого подагрического артрита.

Хотя увеличение уровня мочевой кислоты является фактором риска подагры, у многих больных с выраженной гиперурикемией подагра не развивается. Причины, самоограничивающие развитие острого подагрического артрита, до конца неясны, но, вероятнее всего, свя­заны с синтезом "антивоспалительных" медиаторов (рецепторный антагонист ИЛ-1, трансформирующий фактор роста и др.).

Клиническое течение

Основные клинические проявления подагры:

· рецидивирующие атаки острого артрита;

· накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов;

· нефролитиаз;

· подагрическая нефропатия.

В развитии подагры выделяют четыре стадии:

· острый подагрический артрит,

· межприступная ("интервальная") по­дагра,

· хронический подагрический артрит,

· хроническая тофусная подагра.

ОСТРЫЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Подагрический артрит – самое болезненное ревматическое поражение суставов. Обычно развивается через несколько лет бессимптомной гиперурикемии, в ночное время или в ранние утренние часы, сразу после подъема с постели.

Развитие острого подагрического артрита часто провоцируют:

· небольшая травма сустава, приводящая к внутрисуставному отеку. В состоянии покоя происходит ин­тенсивный отток жидкости из сустава, что приводит к быстрому локальному увеличению концентрации мочевой кислоты;

· прием алкоголя, особенно пива (оно содержит много гуанозина – предшественника мочевой кислоты), погрешности в диете;

· лечение некоторыми ЛС (тиазидные диуретики, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, аллопуринол);

· хирургические вмешательства;

· локальное воспаление (например, при остеоартрозе).

Приступ характеризуется быстрым нарастанием чрезвычайно интенсивных болей, как правило, в одном суставе, сочетающихся с припухлостью сустава и покраснением кожи. Интенсивные боли делают невозможными движения в воспаленном суставе, усилению болей способствует даже легкое прикосновение.

Длительность атаки варьирует от 1—2 (в легких случаях) до 7—10 дней.

У лиц пожилого возраста приступы про­текают менее остро, чем у молодых, нередко по типу олиго-полиартрита.

У мужчин преимущественно поражаются суставы стопы, особенно большого пальца (артрит большого пальца в 50% случаев является первым проявлением подагры; в целом развивается более чем у 80% пациентов).

У женщин в начале заболевания чаще развивается олиго-полиартрит (по-видимому, он связан с возрастными особенностями, поскольку у женщин подагра развива­ется в более пожилом возрасте), чаще поражаются суставы кистей.

Наряду с артритом у многих пациентов наблюдаются системные проявления (лихорадка и лейкоцитоз), симулирующие развитие инфекционной патологии.

Характерная особенность острого подагрического артрита — полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами до развития хронического подагрического артрита. Наличие болей в суставах в этот период обычно связано с сопутствующими заболеваниями суставов, наиболее часто —  с остеоартрозом.

"ИНТЕРВАЛЬНАЯ" (МЕЖПРИСТУПНАЯ) ПОДАГРА И РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ

В отсутствие лечения подагры наблюдается учащение атак, более затяжное их течение, вовлечение в процесс новых суставов (повторный приступ обычно развивается в течение первого года у 60%, двух лет — у 78% пациентов).

Характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода. Приступы становятся более тяжелыми, иногда имеют полиартикулярный мигрирующий характер, часто сочетаются с более выраженными системными проявлениями.

Отмечается воспаление периартикулярных тканей (связки, суставные сумки). Нередко наблюдается образование единичных тофусов в тканях, обусловленных скоплением кристаллов уратов.

ХРОНИЧЕСКАЯ ТОФУСНАЯ ПОДАГРА

Хроническая тофусная подагра характеризуется развитием тофусов, часто множественных, хронического артрита, поражения почек, мочекаменной болезни. При отсутствии специфического лечения тофусы развиваются у 50% больных и являются поздним признаком болезни, появляясь в среднем через 11,6 лет после первой «атаки» болезни.

В редких случаях появление тофусов наблюдается до или во время развития подагрического артрита (при некоторых формах ювенильной подагры; у женщин пожилого возраста с нарушением функции почек, принимающих диуретики; при миелопролиферативных заболеваниях).

Тофусы обычно безболезненны, локализуются, как правило, подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и в ушных раковинах, но могут образовываться прак­тически на любых участках тела и во внутренних органах, приводя к нарушению их функций. У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются в области узелков Гебердена. Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы.

Появление видимых подкожных тофусов, как правило, коррелирует с образованием их в различных органах и тканях, а также с уровнем гиперурикемии.

Поражение почек протекает в виде мочекаменной болезни и хронической уратной нефропатии («подагрической почки»), для которой характерно отложение кристаллов мочевой кислоты в интерстициальной ткани почек. Камни обычно рентгеноконтрастны и состоят не только из уратов, но и оксалата и фосфата кальция.

У 20—40% пациентов наблюдаются протеинурия и "мягкая" артери­альная гипертензия, реже нефросклероз, тяжелая артериальная гипертензия, нару­шение функции почек.

У больных лимфопролиферативными заболеваниями выраженное увеличение уровня уратов на фоне противоопухолевой терапии может приводить к преципитации мочевой кислоты в почечных канальцах и развитию острой почечной недостаточности.

Для больных подагрой характерно развитие метаболического синдрома, сопровождающегося появлением артериальной гипертензии, сахарного диабета, атеросклеротического поражения сосудов, гипертриглицеридемии.

При хроническом артрите обычно развивается деструкция сустава, обуславливающая значительную его деформацию и нарушение функции.

Диагностика

Определение уровня уратов в сыворотке крови в период острой подагрической атаки имеет ограниченное диагностическое значение. В различные периоды этот уровень повышен у подавляющего большинства больных, однако нормальный уровень уратов не исключает диагноз подагры.

В синовиальной жидкости в период острого приступа подагрического артрита выявляется увеличение количества лейкоцитов до 10 000—20 000 клеток/мм³, преимущественно нейтрофилов.

Наиболее важный метод диагностики подагры — поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (например, тофусов), позволяющая обнаружить кристаллы уратов (иглообразной формы с размерами 3—30 мкм и характерными оптическими свойствами).

Выдвижение на первое место в диагностике подагры наличия кристаллов моноурата натрия обосновано выявлением их не только во время артрита, но и после его разрешения, что свидетельствует о длительном депонировании кристаллов в суставе.

Рентгенологическая диагностика основана на выявлении типичных для подагры внутрикостных кистовидных образований различных размеров с четкими контурами, краевых эрозий, обусловленных тофусами («симптом пробойника»). В поздних стадиях развивается деструкция не только хряща, субхондральной кости, но и всего эпифиза и даже части диафиза с наиболее выраженными поражениями суставов стоп и кистей.

В 1999 г. ВОЗ были рекомендованы классификационные критерии диагноза подагры(S. L. Wallace et al., 1977), направленные на раннее выявление болезни:

1. Наличие характерных кристаллических уратов в синовиальной жидкости.

2. Подтвержденный тофус (с помощью химического анализа или поляриза­ционной микроскопии).

3. Наличие любых 6 из 12 ниже перечисленных признаков:

· более одной атаки острого артрита в анамнезе;

· максимальное развитие воспаления сустава в первый день болезни;

· моноартрит;

· гиперемия кожи над пораженным суставом;

· боль и припухание в первом плюснефаланговом суставе;

· асимметричное поражение первого плюснефалангового сустава;

· одностороннее поражение суставов стопы;

·  асимметричный отек суставов;

· подозрение на тофусы;

· гиперурикемия;

· субкортикальные кисты без эрозий при рентгенографическом исследовании;

· отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.

Общие принципы фармакотерапии

Эффективность лечения во многом зависит от информированности пациентов о том, что для купирования острого приступа и лечения хронической подагры используются разные по механизму действия лекарственные средства.

Цели лечения:

· быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита;

· предупреждение рецидивов;

· предотвращение перехода болезни в хроническую стадию, сопровождающуюся образованием тофусов, поражением почек, деструкцией суставов.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПРИСТУПА

 Для лечения острого приступа подагры используют НПВП, ГКС (локально и системно), колхицин.