Дифференциальная диагностика.
Список заболеваний и состояний, требующих дифференциальной диагностики с первичными новообразованиями средостения, можно разделить на большие группы.
1. Опухоли органов средостения
2. Опухоли из тканей, ограничивающих средостение
3. Метастатическое поражение органов и тканей средостения
4. Неопухолевые лимфаденопатии средостения
5. Медиастиниты
6. Неопухолевые заболевания, симулирующие первичные образования средостения
1. Опухоли органов средостения. Как мы уже упоминали, по традиции, сложившейся в торакальной хирургии, опухоли органов средостения рассматриваются отдельно. С другой стороны, очевидно, что при раке трахеи или пищевода сама опухоль находится в средостении. Соответственно и ее рентгенологическая проекция будет иметь отношение к тени средостения. При этом не только по данным обычной рентгенографии грудной клетки, но и иногда и по КТ не удается точно определить первичную локализацию образования. Кроме того, принимая во внимание возможность компрессии органов средостения при первичном новообразовании средостения, трудно провести дифференциальную диагностику и на основании клинической картины. Действительно, дисфагия, кашель, стридор, одышка – это симптомы, которые могут расцениваться как признаки медиастинальной компрессии при первичных опухолях средостения, или как симптомы при опухолях органов средостения.
|
|
|
При раке трахеи заболевание может начинаться постепенно с надсадного кашля и эпизодов затруднения дыхания. Однако, при рентгенографии грудной клетки, выполненной в начале заболевания, расширение тени средостения, как правило, не выявляется. Таким образом, важнейшим дифференциальным признаком в данной ситуации будет несоответствие степени нарушения дыхания рентгенологическому размеру опухоли. При раке трахеи перитрахеальный компонент как правило выражен мало. С другой стороны, сам опухолевый узел обхватывает трахею со всех сторон, что тоже скорее говорит об опухоли самой трахеи. Окончательно диагноз устанавливается после бронхофиброскопии.
При раке пищевода принцип дифференциальной диагностики также основывается на несоответствии степени дисфагии видимому размеру образования. Для компрессии пищевода опухолью средостения обычно необходимы большие размеры новообразования. Во время рентгенографии пищевода с контрастом при раке отсутствуют складки слизистой пищевода в зоне опухоли, а при сдавлении опухолью средостения складки хорошо сохранены. Фиброгастроскопия с биопсией окончательно разрешают все сомнения при дифференциальной диагностике.
2. Опухоли из тканей, ограничивающих средостение. Образования средостения могут симулировать образования грудины, хрящевых отрезков ребер, позвонков и задних отрезков ребер. Довольно близка по рентгенологической картине грыжа оболочек спинного мозга (менингоцеле). Основой дифференциальной диагностики при таких заболеваниях являются лучевые методы: КТ и/или МРТ.
|
|
|
При опухолях легкого, внедолевой секвестрации легкого или мезотелиоме плевры парамедиастинальной локализации может возникать иллюзия локализации образования в средостении. В таких случаях характерно отсутствие признаков компрессии органов средостения. Очень полезным может оказаться рентген-архив, где можно увидеть образование в легком в той фазе, когда оно еще не прилежит к границам средостения. При мезотелиоме плевры у больных часто имеется плевральный выпот. Кроме того, многие больные мезотелиомой имеют в анамнезе длительный контакт с асбестом или асбестсодержащими материалами. Справедливости ради следует отметить, что иногда дооперационная дифференциальная диагностика образования средостения и образования легкого может быть крайне затруднительна и тогда только диагностическая торакотомия разрешает поставленные диагностические задачи.
|
|
|
3. Метастатическое поражение органов и тканей средостения. Метастатическое поражение средостения встречается, прежде всего, при злокачественных опухолях органов грудной полости (раке легкого, пищевода, трахеи). Кроме того, в переднее средостение может метастазировать рак молочной железы, особенно локализованный во внутренних квадрантах. При этом поражаются лимфатические узлы по ходу внутренней грудной артерии. Описано поражение лимфатических узлов средостения при раке щитовидной железы, раке желудка, меланоме шеи и верхней части туловища. При наличии признаков первичной опухоли или операции по поводу указанных выше опухолей в анамнезе дифференциальная диагностика не слишком затруднительна. В тех случаях, когда первичный источник опухоли не определяется при рутинном обследовании, единственным способом дифференциальной диагностики может оказаться лишь биопсия патологических изменений в средостении. Чаще всего при метастатическом поражении узлов средостения с неизвестным первичным источником у больных выявляется мелкоклеточный рак легкого. Кроме метастатического поражения лимфатических узлов в различных отделах средостения в литературе описано и метастатическое поражение тимуса как лимфоидного органа. В таких случаях дифференциальная диагностика в принципе невозможна и правильный диагноз устанавливается только после гистологического исследования операционного препарата.
4. Неопухолевые лимфаденопатии средостения. Неопухолевые лимфаденопатии средостения чаще всего встречаются в висцеральном средостении. При этом поражаются нижние паратрахеальные, бифуркционные узлы и узлы аортального окна. Гораздо реже поражается переднее и заднее средостение.
Таблица 3. Доброкачественные лимфаденопатии средостения.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 333; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!