Общие (неспецифические) симптомы
Симптомы компрессии органов средостения
Тканеспецифические (паранеопластические) симптомы
Общие (неспецифические) симптомы, являются отражением общевоспалительной реакции организма на растущее новообразование или его клеточные фрагменты, попадающие в кровь. К таким симптомам можно отнести слабость, потливость похудание, потерю аппетита, субфебрильную температуру, повышение СОЭ. Безусловно, подобные симптомы неспецифичны для образований средостения и не могут указать не только на происхождение новообразования, но даже на его наличие. Однако появление таких симптомов заставляет клиницистов начать полное обследование больного. Кроме того, в сочетании с другими группами симптомов перечисленные признаки могут быть весьма полезны для клинической дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований. Переходное положение между неспецифическими и компрессионными синдромами занимает боль в грудной клетке. Она обычно связана с раздражением медиастинальной плевры, которая иннервируется ветвями диафрагмального нерва. Поэтому, зачастую, боль в груди при новообразованиях средостения может симулировать ангинозный приступ. Кроме того, боль может быть обусловлена давлением на грудную стенку или ее прорастанием, а также прорастанием позвоночника, корешков межреберных нервов. Боль в грудной клетке является пожалуй самым частым симптомом, но, к сожалению, несмотря на свою частоту, боль в груди не является специфичным симптомом заболевания средостения.
|
|
|
Симптомы компрессии органов средостения (или синдром медиастинальной компрессии) является собирательным термином для описания разнообразных признаков сдавления окружающих средостенных структур растущим образованием. Симптомы компрессии органов средостения обнаруживаются у 30-40% больных и являются гораздо более специфичными, отражая анатомические взаимоотношения образования и окружающих структур. Некоторые авторы ошибочно называют эти симптомы – осложнениями опухолей средостения. На самом деле, прежде всего, это клинические проявления поражения средостения, хотя, действительно, ряд компрессионных синдромов являются исключительно серьезными состояниями, угрожающими жизни.
Синдром верхней полой вены (ВПВ) наиболее часто встречается среди симптомов компрессии органов средостения. Состояние развивается при сдавлении верхней полой вены между устьем и местом слияния безымянных вен и проявляется симптомами нарушения оттока венозной крови от головы и верхней части туловища. В силу невысокого давления в этих сосудах они гораздо меньше способны сопротивляться давлению извне, в сравнении с артериями дуги аорты. Характерными признаками синдрома ВПВ является одутловатость и цианоз лица и шеи, набухание шейных вен, расширение подкожной венозной сети верхней части туловища, головная боль, одышка в горизонтальном положении, эпизоды нарушения сознания при кашле. Пациенты жалуются, что не могут выполнять работу, связанную с наклонами вперед. У части больных признаки синдрома ВПВ выражены неярко, но могут проявиться во время общей анестезии, когда утрачивается общий мышечный тонус. Особенно это характерно для инвазивных опухолей переднего средостения (лимфом, злокачественных тимом). При подробном расспросе таких больных удается установить, что у пациента бывали проходящие отеки и цианоз лица после наклонов вперед. Следует также помнить, что при неполном сдавлении ВПВ кровоток в безымянных венах значительно замедляется и перестает быть ламинарным. Это создает предпосылки для возникновения тромбозов вен, с возможной последующей тромбоэмболией легочной артерии.
|
|
|
Респираторный компрессионный синдром встречается также весьма часто.
При сдавлении трахеи у больных с новообразованиями средостения может появляться сухой надсадный кашель, одышка и шумное затрудненное дыхание (стридор). Принято считать, что опухоли солидного строения чаще вызывают стридор, при этом сужение просвета трахеи может происходить как за счет давления извне, так и путем прорастания стенки трахеи. Больные и врачи часто не уделяют должного внимания первым признакам компрессии трахеи. Действительно при большинстве образований средостения симптомы нарастают постепенно, исподволь, однако в определенный момент, может наступить декомпенсация и степень стеноза нарастет катастрофически. Особенно это характерно для стенозов трахеи, вызванных лимфомами, метастатическим раком легкого (особенно мелкоклеточным), эмбриональными карциномами. Появление у больного шумного дыхания слышимого на расстоянии означает, что просвет его трахеи составляет менее 6 мм. Для диагностики этого опасного состояния подходит не только бронхоскопия (хотя она обязательна), но и бодиплетизмография, которая позволяет оценить сопротивление дыхательных путей и рассчитать локализацию и степень стеноза трахеи. У детей, ввиду меньшего объема грудной клетки и большей податливости трахеальных хрящей стеноз прогрессирует быстрее. Кроме того, у маленьких детей существует другой механизм респираторной компрессии. Учитывая относительно небольшой размер плевральной полости крупные сдавление большим образованием средостения, пролабирующим в плевральную полость, неизмененной легочной паренхимы. Подобная ситуация будет проявляться прежде всего одышкой. Причем, сдавление легкого у детей могут вызвать не только злокачественные опухоли, но даже и кисты
|
|
|
|
|
|
Синдром компрессии блуждающего нерва, проявляется покашливанием, а при сдавлении возвратного нерва – парезом гортани и осиплостью голоса. Вообще осиплость голоса гораздо чаще является признаком наличия внутригрудных опухолей, чем принято считать клиницистами, поэтому в план обследования таких больных кроме осмотра оториноларинголога должны быть включены рентгенография и компьютерная томография грудной клетки. Из редких наблюдений при сдавлении блуждающего нерва описано развитие стойкого пилороспазма, потребовавшего наложения обходного гастро-энтероанастомоза.
При сдавлении симпатического ствола, особенно в области звездчатого ганглия, у больных с образованиями средостения может развиваться синдром Горнера, включающий в себя птоз, миоз, энофтальм и сухость глаза. Синдром Горнера встречается при опухолях верхней части заднего средостения (невриномы, лимфомы) и чаще ассоциируется с прорастанием симпатического ствола, чем с его сдавлением. При сдавлении симпатического ствола ниже 3-4 грудных ганглиев или при сдавлении корешков межреберных нервов у больных может нарушаться судомоторная иннервация кожи соответствующей половины туловища, при этом прекращается потоотделение. Для выявления этого феномена была предложена проба Минора. Она заключалась в том, что грудную клетку больного обрабатывали йодсодержащим раствором, после его высыхания посыпали крахмалом и помещали под лампы накаливания. Там, где было сохранено потоотделение, происходила реакция между йодом и крахмалом и появлялась фиолетовая окраска. В то время как на пораженной стороне, где была нарушена судомоторная иннервация, кожа оставалась сухой и поэтому сохраняла рыжий цвет. Эта красивая проба ранее широко использовалась для диагностики неврином и симпатикоганглиом.
Компрессия диафрагмального нерва может приводить к развитию у больных одышки, икоты, боли между ножками кивательной мышцы с пораженной стороны. При этом на рентгенограммах определяется высокое стояние соответствующего купола диафрагмы, а также парадоксальное движение этой половины диафрагмы при рентгеноскопии во время частого дыхания (симптом «коромысла»).
Компрессия пищевода проявляется дисфагией, срыгиванием съеденной пищи, слюнотечением. Несмотря на мягкость стенки, компрессия пищевода встречается гораздо реже, чем компрессия трахеи. Возможно, это объясняется меньшей жесткостью фиксации пищевода в средостении, что при давлении извне приводит вначале к его смещению в сторону и только при больших размерах образования или при инвазии в его стенку – к нарушению пассажа пищи и слюны по пищеводу. Сдавление пищевода возникает при образованиях задней части висцерального средостения
Компрессия сердца относится к редким симптомам компрессии средостения. При этом возникают либо нарушения ритма (особенно при сдавлении предсердий) либо симптомы экстраперикардиальной тампонады сердца. При расположении образования в нижнем отделе переднего средостения между грудиной и сердцем может возникать сдавление ствола легочной артерии с появлением систолического шума на основании сердца.
Следует упомянуть также о редком компрессионном синдроме – компрессии спинного мозга. Состояние развивается либо как следствие прорастания злокачественных опухолей заднего средостения либо при компрессии участка спинного мозга невриномами, проникающими в спинномозговой канал (невриномы по типу «песочных часов»). У таких больных появляются признаки центральных проводниковых расстройств ниже уровня поражения.
Тканеспецифические симптомы возникают вследствие продукции опухолью биологически активных веществ (БАВ), гормонов или аутоантител специфичных для тканей, из которых образование исходит. Наиболее яркими примерами являются: тиреотоксикоз при медиастинальном зобе, гиперпаратиреоз при аденоме паращитовидных желез, часто располагающихся в средостении. Хорошо известно, что аутоиммунная миастения может развиваться вследствие иммунологической активности опухолей вилочковой железы (продукции антител к ацетилхолиновым рецепторам). У больных с герминогенными опухолями описано развитие гипогонодизма и гинекомастии. У больных с опухолями из нервной и нейроэндокринной ткани (ганглиобластомах, параганглиомах), могут развиваться диарея, серотониновые кризы, артериальная гипертензия, синдром Кушинга, акромегалия.
Весьма специфическим является наличие множественных нейрофибром под кожей у больных с нейрофибромой средостения на фоне болезни Реклинхаузена. Наличие тканеспецифических симптомов может оказаться решающим в клинической диагностике новообразований средостения.
Кроме указанных симптомов у больных с медиастинальными новообразованиями могут появиться дополнительные симптомы, связанные с развитием осложнений. Среди осложнений новообразований средостения описаны в основном нагноение кист и их перфорация в плевральную полость, бронхиальное дерево или пищевод. При инвазивных, быстрорастущих образованиях возможно развитие кровотечений в местах инвазии крупных сосудов средостения или легочного кровотечения. По мнению ряда отечественных авторов, некоторые компрессионные синдромы являются осложнениями (стеноз трахеи, синдром ВПВ, компрессия пищевода). Однако для определения показаний к лечению при новообразованиях средостения наличие осложнений не играет существенной роли, поэтому не требует отдельного подробного рассмотрения.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 494; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!