Омская геморрагическая лихорадка
Омская геморрагическая лихорадка (ОГЛ) — острая вирусная зоонозная
природно-очаговая болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя,
характеризующаяся волнообразной лихорадкой, общей интоксикацией, развити-
ем геморрагического синдрома и вегетососудистой дистонии, а также поражением
ЦНС, лёгких, почек и относительно доброкачественным течением.
Эпидемиология
Основной источник и резервуар вируса — иксодовые клещи Dermacentor pictus и
Dermacentor marginatus (вирус передаётся трансовариально и в процессе метамор-
фоза). Кроме того, в природных очагах обнаруживают грызунов, инфицирован-
ных вирусом ОГЛ (полёвки, мыши, крысы, бурозубки, ондатры, бурундуки, водя-
ные крысы и другие грызуны). Заражение людей происходит в основном через
укус клещами, а также воздушно-пылевым путём от грызунов, контактным —
при разделке туши животных и алиментарным — при употреблении сырой озёр-
ной воды. Естественная восприимчивость людей высокая; вирус поражает все
возрастные группы населения, но преимущественно заболевают лица в возрас-
те 20–40 лет (в основном промысловые рабочие и люди, занятые на полевых
работах в лесостепных районах). Природные очаги ОГЛ известны в Омской,
Тюменской, Оренбургской, Курганской, Новосибирской областях, а также на
севере Казахстана. Чётко выражена сезонность заболеваемости: первый подъём
наблюдают в весенне-летние месяцы (май–июнь) — период активности клещей
|
|
|
(трансмиссивный путь передачи); второй — в осенние месяцы (сентябрь–октябрь)
в период отлова ондатры (нетрансмиссивный путь передачи).
Клиническая картина
Инкубационный период составляет 2–10 сут (в среднем 5–7).
Классификация
В зависимости от наличия и выраженности основных симптомов выделяют:
G типичные формы заболевания (геморрагические);
G атипичные формы заболевания (без геморрагических проявлений).
По степени тяжести заболевания выделяют:
G лёгкое течение;
G среднетяжёлое течение;
G тяжёлое течение.
По характеру клинических проявлений выделяют:
G острое течение (без рецидива);
G острое рецидивирующее течение (с повторной температурной волной).
Основные симптомы и динамика их развития
Начало заболевания острое, внезапное, с высокой лихорадкой, ознобом, резкой
головной болью, головокружением, выраженной слабостью, мышечными болями
в конечностях и спине, тошнотой и носовыми кровотечениями. Температура тела
с первых суток заболевания достигает высоких значений (39–40 °С), держится в
течение 3–4 сут, а затем на 7–15-е сутки заболевания литически снижается. Почти
у 50% больных в период реконвалесценции (на 2–3-й неделе течения заболева-
|
|
|
ния) выявляют повторную волну лихорадки, во время которой возобновляются
симптомы интоксикации с ухудшением состояния. Вторая волна заболевания
продолжается 4–14 сут, но протекает легче. На фоне лихорадки больные вялые,
лежат неподвижно с откинутой назад головой, заторможены, неохотно отвечают на
вопросы. Возникает одутловатость и гиперемия лица, шеи; инъекция сосудов склер
и конъюнктив; яркая окраска мягкого и твёрдого нёба, дёсен с развитием на них
мелких и крупных кровоизлияний. С 3–4-х суток течения заболевания развиваются
геморрагические симптомы, наиболее ранний из которых — появление геморраги-
ческой сыпи на передней и боковых поверхностях груди, разгибательных поверх-
ностях рук и ног; положительные симптомы жгута и щипка. Возможны носовые,
лёгочные, желудочно-кишечные и маточные кровотечения, чаще необильные, но
повторяющиеся на протяжении заболевания несколько раз. В период обострения
иногда выявляют общемозговые и менингеальные симптомы, преходящие очаговые
клинические проявления. Часто выявляют поражения органов дыхания в форме
бронхита и мелкоочаговой пневмонии, что представляет характерную особенность
клинической картины ОГЛ (в отличие от других ГЛ). Диурез снижен, но развития
|
|
|
почечной недостаточности не выявляют. Вовлечение органов пищеварительной
системы выражается тошнотой, рвотой, горечью и сухостью во рту, гепатомегали-
ей, болями в эпигастрии. Характерны обратимые изменения сердечно-сосудистой
системы в виде брадикардии, расширения границ сердца влево, глухости сердечных
тонов и артериальной гипотензии. Течение периода реконвалесценции зависит от
наличия повторной лихорадочной волны и осложнений.
Лечение
Режим. Диета
Необходимо соблюдение постельного режима.
Рекомендовано щадящее питание — дробное, в тёплом виде, с переходом на
общий стол (№ 15) в период реконвалесценции.
Медикаментозное лечение
Включает патогенетическое и симптоматическое лечение.
Этиотропное лечение
Не разработано.
Патогенетическое лечение
Дезинтоксикационное лечение — внутривенное введение 5–10% растворов
глюкозы♠, изотонического раствора натрия хлорида с аскорбиновой кислотой и
кокарбоксилазой. Применяют дезагреганты (пентоксифиллин), ксантинола нико-
тинат, дипиридамол, ангиопротекторы (кальция глюконат, этамзилат, рутозид,
кальция добезилат); свежезамороженную плазму, ингибиторы протеаз (апроти-
|
|
|
нин); антиоксиданты (витамин Е, убихинон композитум♠), энтеросорбенты (лиг-
нин гидролизный, повидон).
При осложнениях воспалительного характера назначают антибиотики: пени-
циллины, цефалоспорины, хлорамфеникол, офлоксацин, ципрофлоксацин.
меры профилактики
Специфические
В очагах используют вакцину против клещевого энцефалита (вследствие схо-
жести антигенных характеристик возбудителей развивается стойкий иммунитет
против обоих заболеваний), а также применяют убитую формолвакцину из мозга
белых мышей, инфицированных вирусом ОГЛ. При аварийных случаях в лабора-
ториях проводят пассивную иммунопрофилактику сывороткой крови реконвалес-
центов (по 30–50 мл внутримышечно).
Неспецифические
Проводят уничтожение клещей в природе, борьбу с грызунами; необходимо
соблюдение индивидуальных мер безопасности (использование защитной одеж-
ды, инсектицидов, при работе в запылённых помещениях — респираторов).
Ли хорадка Западного Нила
ЛЗН (энцефалит Западного Нила) — острая вирусная зоонозная природно-
очаговая болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя.
Характеризуется острым началом, выраженным лихорадочно-интоксикационным
синдромом и поражением ЦНС.
Эпидемиология
Резервуар вируса в природе — птицы водно-околоводного комплекса, пере-
носчик — комары, в первую очередь орнитофильные комары рода Culex. Между
ними происходит циркуляция вируса в природе, они определяют возможный
ареал распространения ЛЗН — от экваториальной зоны до регионов с умеренным
климатом. В настоящее время вирус ЛЗН выделен более чем от 40 видов комаров,
входящих не только в род Culex, но и в роды Aedes, Anopheles и др. Значение кон-
кретных видов комаров в эпидемическом процессе, протекающем на определённой
территории, не выяснено. Работами российских ученых установлена заражённость
аргасовых и иксодовых клещей в природных очагах ЛЗН.
Дополнительную роль в сохранении и распространении вируса могут играть
синантропные птицы. Вспышка ЛЗН в 1999 г. в Нью-Йорке сопровождалась мас-
совым падежом ворон и гибелью экзотических птиц в зоопарке; в 2000–2005 гг.
эпизоотия распространилась на всю территорию США. Эпидемии в Израиле в
2000 г. предшествовала эпизоотия в 1998–2000 гг. среди гусей на фермах. Около
40% домашних птиц в районе Бухареста осенью 1996 г. имели антитела к вирусу
ЛЗН. Вместе с «городскими» орнитофильными и антропофильными комарами
домашние и городские птицы могут формировать так называемый городской, или
антропургический очаг ЛЗН.
Описаны заболевания млекопитающих, в частности эпизоотии лошадей (от
десятков до сотен случаев).
В связи с высоким уровнем заболеваемости ЛЗН в США в 2002–2005 гг. отмеча-
ли случаи заражения ЛЗН реципиентов крови и органов.
В странах с умеренным климатом болезнь имеет выраженную сезонность, обу-
словленную активностью комаров-переносчиков. В северном полушарии заболе-
ваемость отмечается с конца июля, достигает максимума в конце августа — начале
сентября и прекращается с наступлением холодов к октябрю — ноябрю.
Восприимчивость человека к ЛЗН, по-видимому, высокая, преобладает субкли-
ническое течение инфекции. Перенесённая болезнь оставляет после себя выражен-
ный иммунитет. Об этом свидетельствует тот факт, что в гиперэндемичных регио-
нах (Египет) болеют дети младших возрастных групп, а антитела обнаруживают
более чем у 50% населения, в то время как в странах из гипоэндемичных областей
уровень популяционного иммунитета ниже 10% и болеют преимущественно
взрослые, в частности, в южных регионах России (Волгоградская и Астраханская
области, Краснодарский и Ставропольский край).__
Клиническая картина
Инкубационный период продолжается от 2 дней до 3 нед, чаще 3–8 дней.
Болезнь начинается остро с повышения температуры тела до 38–40 °С, а иногда
и выше в течение нескольких часов. Повышение температуры сопровождается
выраженным ознобом, интенсивной головной болью, болью в глазных яблоках,
иногда рвотой, болями в мышцах, пояснице, суставах, резкой общей слабостью.
Интоксикационный синдром выражен даже в случаях, протекающих с кратковре-
менной лихорадкой, причём после нормализации температуры длительно сохра-
няется астения. Наиболее характерные симптомы ЛЗН, вызванной «старыми»
штаммами вируса, помимо перечисленных, — склерит, конъюнктивит, фарингит,
полиаденопатия, сыпь, гепатолиенальный синдром. Нередки диспепсические рас-
стройства (энтерит без болевого синдрома). Поражение ЦНС в виде менингита и
энцефалита встречается редко. В целом течение болезни доброкачественное.
Картина болезни, вызванной «новыми» штаммами вируса, существенно отли-
чается от вышеописанной. Ю.Я. Венгеровым и А.Е. Платоновым (2000) на осно-
вании наблюдений и серологических исследований предложена клиническая
классификация ЛЗН (табл. 18-42). Субклиническую инфекцию диагностируют
при скрининговых исследованиях населения по наличию антител класса IgM
882 Клинические рекомендации по заболеваниям
Раздел IV
или нарастанию титра антител класса IgG в четыре и более раз. Гриппоподобная
форма не имеет клинической специфики. Она наименее изучена, так как часто,
в связи с кратковременностью расстройства здоровья, больные не обращаются
к врачу или же их заболевание расценивают на уровне поликлиники как грипп,
ОРВИ.
При гриппоподобной форме с нейротоксикозом на 3–5-й день болезни про-
исходит резкое ухудшение состояния, что выражается усилением головной боли,
появлением тошноты, рвоты, мышечного тремора, атаксии, головокружения и
других симптомов поражения ЦНС. Лихорадка в этих случаях высокая, длитель-
ностью 5–10 сут. Классическую симптоматику — склерит, конъюнктивит, диарею,
сыпь — наблюдают в единичных случаях. Доминируют симптомы поражения
ЦНС: интенсивная головная боль диффузного характера, тошнота, у половины
больных — рвота. Частые симптомы — головокружение, адинамия, заторможен-
ность, корешковые боли, гиперестезия кожи. Более чем у половины больных
определяют менингеальный синдром, в части случаев — повышение АД. При
исследовании СМЖ, помимо повышения ЛД, другой патологии нет.
У пациентов с менингеальной формой болезни менингеальные симптомы нараста-
ют в течение 2–3 дней; наиболее резко выражена ригидность мышц затылка. По срав-
нению с гриппоподобной формой с нейротоксикозом также выражена общемозговая
симптоматика, отмечают преходящие очаговые симптомы. Наиболее характерны:
ступор, мышечный тремор, анизорефлексия, нистагм, пирамидные знаки.
При проведении спинномозговой пункции прозрачная или опалесцирующая
СМЖ вытекает под повышенным давлением. Цитоз варьирует в широких преде-
лах — от 15 до 1000 клеток в 1 мкл (в большинстве случаев 200–300 клеток в 1 мкл)
и носит чаще смешанный характер. При исследовании в первые 3–5 дней болезни
у части больных цитоз нейтрофильный (до 90% нейтрофилов). Смешанный цитоз
сохраняется нередко до 2–3 нед, что, по-видимому, связано с наличием некроза
значительной части нейроцитов. Этим объясняется и более медленная санация
ликвора, нередко затягивающаяся до 3–4-й нед болезни. Количество белка в пре-
делах 0,45–1,0 г/л, содержание глюкозы — у верхних границ нормы или повыше-
но, осадочные пробы слабоположительные. Течение болезни доброкачественное,
продолжительность лихорадки 12 сут, менингеальные симптомы регрессируют в
течение 3–10 сут. После нормализации температуры сохраняется слабость, повы-
шенная утомляемость.
Вирусные инфекции 883
Глава 18
Менингоэнцефалическая форма болезни протекает наиболее тяжело.
Начало болезни бурное, гипертермия и интоксикация с первых дней болезни.
Менингеальные симптомы выражены слабо или умеренно. С 3–4-го дня нарастают
общемозговые симптомы: спутанность сознания, возбуждение, бред, сопор, в части
случаев переходящий в кому. Часто отмечают судороги, парезы черепных нервов,
нистагм, реже — парезы конечностей, в наиболее тяжёлых случаях доминируют
дыхательные расстройства, центральные нарушения гемодинамики. Летальность
до 50%. У выздоровевших нередко сохраняются парезы, мышечный тремор, дли-
тельная астения. Плеоцитоз СМЖ от 10 до 300 клеток в 1 мкл, содержание белка
достигает 0,6–2,0 г/л.
Картина крови при ЛЗН характеризуется особенностями, свойственными для
тяжёлых вирусных инфекциий: преобладает тенденция к лейкоцитозу, нейтрофи-
лёз, отмечается лимфопения, увеличение СОЭ. Несмотря на отсутствие клиниче-
ской симптоматики, в моче — протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия.
Летальность среди госпитализированных больных составляет около 4–5%, что
позволяет отнести ЛЗН к тяжёлым (опасным) вирусным нейроинфекциям.__
Лечение
Режим. Диета
В остром периоде болезни режим постельный.
Специальной диеты не требуется. При расстройствах сознания, бульбарных
нарушениях показано зондовое или зондово-парентеральное питание.
Медикаментозная терапия
Эффективность противовирусных препаратов для лечения ЛЗН не доказана,
поэтому рекомендуют синдромальную терапию. Для борьбы с церебральной
гипертензией применяют фуросемид взрослым 20–60 мг в сутки, поддержи-
вают нормальный объём циркулирующей крови. При нарастании симптомов
отёка–набухания мозга назначают маннитол в дозе 0,5 г/кг массы тела в 10%
растворе, вводить быстро в течение 10 мин, с последующим введением 20–40 мг
фуросемида внутривенно. В тяжёлых случаях (кома, нарушения дыхания, гене-
рализованные судороги) назначают дополнительно дексаметазон (дексазон♠) в
дозе 0,25–0,5 мг/кг в сутки в течение 2–4 сут. Дезинтоксикацию и компенсацию
потерь жидкости осуществляют путём внутривенных инфузий полиионных рас-
творов (раствор «трисоль»♠), поляризующей смеси и коллоидных растворов (10%
раствор альбумина, криоплазма, реополиглюкин♠, реоглюман♠) в соотношении
2:1. Оптимальный суточный объём вводимой жидкости, включая пероральное и
зондовое введение, — 3–4 л для взрослых и 100 мл/кг массы тела для детей.
Для борьбы с гипоксией используют ингаляции кислорода через назальные
катетеры. Больных переводят на ИВЛ по следующим показаниям — чрезмерная
одышка (ЧД в два раза и более выше нормы), стойкая гипоксемия (РаО2 менее
70 мм рт.ст.), гипокапния (РаСО2 менее 25 мм рт.ст.) или гиперкапния (РаСО2
более 45 мм рт.ст.), кома, генерализованные судороги. Проводят коррекцию элек-
тролитных нарушений и осмолярности крови.
Окончание табл. 18-44
По индивидуальным показаниям назначают противосудорожные, седативные
препараты, антиоксиданты, средства, улучшающие мозговой кровоток (пентокси-
филлин), при наличии вторичных бактериальных осложнений — антибиотики.
Больным необходимо сбалансированное энтерально-парентеральное питание,
включающее комплекс витаминов и микроэлементов, полноценный уход (профи-
лактика гипостатической пневмонии, пролежней, контроль стула и диуреза).
Выписку больных осуществляют после стойкой нормализации температуры,
регресса неврологических нарушений и санации СМЖ. Минимальная продол-
жительность стационарного лечения для больных с нейротоксикозом — 10 сут,
менингитом — 20 сут, менингоэнцефалитом — 30 сут. После выписки из ста-
ционара больные с неврологическими нарушениями нуждаются в диспансерном
наблюдении неврологом до полного восстановления трудоспособности и регресса
неврологической симптоматики.__
Профилактика
Мероприятия по общей профилактике ЛЗН направлены на снижение числен-
ности комаров, что достигается проведением противокомариных обработок мест
выплода комаров в городской черте и на прилегающих территориях, а также на
территориях вблизи загородных баз отдыха, профилакториев, детских лагерей.
Подлежат дезинсекционной обработке подвалы жилых и общественных зданий в
городской и сельской местности. Обработку можно проводить и вне эпидемиче-
ского сезона для уничтожения комаров, зимующих в стадии имаго. Рекомендуется
снижение плотности популяций синантропных птиц (вороны, галки, воробьи,
голуби, чайки и др.). Мероприятия по общественной профилактике ЛЗН проводят
по эпидемиологическим показаниям на основе регулярного эпидемиологического
надзора и обследования территории.
Вирусные инфекции 881
Глава 18
Меры неспецифической индивидуальной профилактики сводятся к примене-
нию в эпидемический период (июнь–октябрь) репеллентов и одежды, защищаю-
щей от укусов комаров, минимизации времени, проводимого на открытом воздухе
во время максимальной активности комаров (вечером и утром), засечиванию
окон, выбору для отдыха мест с наименьшей численностью комаров. В эндемич-
ных регионах важное значение имеет санитарно-просветительская работа среди
местного населения и приезжих.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 756; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!