Исходы гепатита B и диспансеризация реконвалесцентов
Прогноз для жизни в целом благоприятный, летальность составляет менее 1%.
Выздоровление — самый частый исход ОГВ, наступает в сроки от 1 до 6 мес после
выписки из стационара более чем у 90% реконвалесцентов. При ВГВ может быть
затяжное (до 6 мес) течение и формирование хронического (более 6 мес) течения.
Признаки хронизации — сохраняющаяся гиперферментемия, персистенция HBSAg
и HBEAg в сыворотке крови более 6 мес.
Реконвалесценты ВГВ могут приступить к учёбе, работе не ранее чем через
3–4 нед после выписки из больницы при условии нормализации самочувствия и
активности печёночных ферментов (допустимо значение, превышающее 2 нормы,
у лиц, не занятых физическим трудом). На 3–6 мес реконвалесцентов освобожда-
ют от занятий спортом и физкультурой и тяжёлой физической нагрузки. В течение
полугода противопоказаны плановые профилактические прививки.
Срок диспансеризации реконвалесцентов составляет 12 мес; снятие с учёта про-
изводят только после стойкой нормализации показателей клинико-биохимических
исследований и двукратных отрицательных результатов на наличие HBSAg.
Реконвалесценты с сохраняющейся HBS-антигенемией представляют группу риска
по возможности присоединения дельта-вирусной инфекции, и в связи с этим паци-
ентам рекомендуется избегать парентеральных вмешательств, которые можно
отложить (протезирование зубов, плановые операции и т.д.) до момента исчезно-
|
|
|
вения HBSAg из крови.
Обследование перенёсших вирусный ВГВ проводят через 1, 3, 6 мес, а далее в
зависимости от заключения диспансерного врача. Снятие с учёта при благопри-
ятном исходе проводят не ранее 12 мес после выписки из стационара.
Хронический гепатит В.
-это воспалительный дистрофически-пролиферативный процесс в печени, генетически обусловленный дефицитом клеточного и макрофагеального звеньев иммунитета, длительно (более 6 мес) протекающий, клинически проявляющийся астеновегетативным и диспепсическим синдромами, стойкой гкпатоспленомегалией, нарушением функции печени, гиперферментемией и диспротеинемией.
Хронический HBE-позитивный гепатит В
Хронический гепатит, вызванный HBV-инфекцией, обусловленной «диким»
типом вируса HBV, распространён в основном в Европе и Северной Америке,
но также встречается в регионах с высоким уровнем носительства HBSAg.
Характеризуется постоянно повышенной активностью печёночных трансфераз и
высоким уровнем виремии. В зависимости от возраста на момент инфицирования
этот вариант ВГВ протекает различно. У детей, инфицированных внутриутробно
или перинатально до 18–20-летнего возраста, наблюдают фазу иммунной толе-
|
|
|
рантности — нормальный уровень АЛТ, отсутствие клинических признаков болез-
ни, минимальные гистологические изменения в печени, но наличие высокого уров-
ня репликации ДНК HBV и HBEAg-емия. По достижении совершеннолетия у части
этих больных происходит спонтанный клиренс HBEAg. Иммунный клиренс HBEAg
может протекать бессимптомно или сопровождаться клиническими признаками
ОГВ. В дальнейшем может наступить ремиссия заболевания и переход в фазу хро-
нической HBV-инфекции с неопределяемым уровнем HBV ДНК на фоне стойкой
HBSAg-емии. Однако у значительной части лиц, инфицированных внутриутробно
или перинатально, в дальнейшем развивается HBEAg-позитивный хронический
ВГВ с повышенным уровнем АЛТ в сыворотке крови, так и не наступает серо-
конверсия HBEAg/анти-НВЕ и формируется прогрессирующее течение гепатита с
возможным исходом в цирроз печени. Если инфицирование происходит в детском
возрасте, то большинство HBEAg-позитивных детей имеют повышенный уровень
АЛТ в сыворотке крови, а сероконверсия HBEAg в анти-НВЕ обычно происходит в
возрасте 13–16 лет. У пациентов, инфицированных в зрелом возрасте (характерно
для Европы и Северной Америки), заболевание характеризуется наличием клини-
|
|
|
ческой симптоматики, стойко повышенной активностью АЛТ, наличием HBEAg и
ДНК HBV в крови, гистологической картиной хронического гепатита. Среди паци-
ентов всех возрастных групп с HBV-инфекцией, приобретённой в детском возрасте
или во взрослом состоянии, частота спонтанной элиминации HBEAg из организма
составляет от 8 до 12% в год. Частота спонтанного клиренса HBSAg составляет
0,5–2% в год. В целом из числа больных хронической HBV-инфекцией 70–80%
становятся с течением времени бессимптомными носителями, а у 20–30% больных
хронической HBV-инфекцией развивается прогрессирующее заболевание печени и
в течение 10–50 лет может сформироваться цирроз печени и гепатоцеллюлярная
карцинома.
Хронический HBEAg-негативный гепатит В
Хронический гепатит, вызванный мутантным вариантом HBV, характеризуется
наличием в крови анти-НВЕ, отсутствием HBEAg и более низкой концентраций
HBV по сравнению с HBEAg-позитивным ВГВ. Хронический HBEAg-негативный
ВГВ — наиболее частая форма в Южной Европе и Азии, в Северной Европе и США
он встречается у 10–40% лиц с хронической HBV-инфекцией. В средиземномор-
ском регионе заражение этим вариантом ВГВ, как правило, происходит в детстве,
протекает бессимптомно в течение 3–4 десятилетий, приводя к циррозу печени
|
|
|
в среднем к 45-летнему возрасту. Течение HBEAg-негативного хронического ВГВ
характеризуется или стойко повышенной активностью АСТ и АЛТ (3–4-кратное
превышение нормы), что наблюдают у 3–40% пациентов, или флюктуирую-
щей активностью АСТ и АЛТ (45–65%) и редко встречающимися длительными
спонтанными ремиссиями (6–15%) случаев. Переход HBEAg-негативного ХГВ в
неактивную нерепликативную фазу вирусоносительства или самопроизвольное
выздоровление почти не встречают.
Лечение ХГВ проводят препаратами интерферона или аналогами нуклеозидов.
В России для лечения ХГВ зарегистрированы 2 типа препаратов интерферона
(стандартный интерферон альфа, пегилированный интерферон альфа-2) и 3 ана-
лога нуклеозидов: ламивудин, энтекавир и телбивудин.
Лечение интерфероном
Лечение стандартным интерфероном рекомендуют для больных ХГВ с невы-
сокой вирусной нагрузкой и повышенным уровнем аминотрансфераз в сыво-
ротке крови (более 2 норм), так как при высоком уровне вирусной нагрузки и
нормальных показателях АЛТ лечение малоэффективно. Лечение стандартным
интерфероном больных НВЕ-позитивным ХГВ позволяет достичь сероконверсии
HBEAg/анти-НВЕ у 18–20% больных, стойкий биохимический ответ регистрируют
у 23–25% больных, а вирусологический ответ на лечение — у 37% больных. У 8%
пациентов, ответивших на лечение, удаётся достичь полного ответа на терапию
(исчезновение HBSAg). При HBEAg-негативном ХГВ, несмотря на больший про-
цент отвечающих на терапию, в процессе лечения (60–70% вирусологического и
биохимического ответа) стойкий ответ регистрируют только у 20% больных, а в
большинстве случаев регистрируют обострение после отмены терапии. Лечение
проводят в течение 16 нед в дозе 5 млн МЕ ежедневно или 10 млн МЕ три раза в
неделю подкожно.
Пегилированный интерферон альфа-2 имеет такие же показания, как стандарт-
ный интерферон, однако эффективность лечения выше по показателю сероконвер-
сии (27–32%). Лечение проводят в течение 48 нед в дозе 180 мкг 1 раз в неделю
подкожно.
Лечение ламивудином
У больных НВЕ-позитивным ХГВ удаётся достичь сероконверсии HBEAg/анти-
НВЕ в 16–18% случаев при применении 100 мг препарата перорально один раз в
сутки в течение года и в 27% случаев при применении этого препарата в течение
2 лет. Улучшение гистологической картины печени зафиксировано независимо от
сероконверсии приблизительно у 50% больных. У больных HBEAg-негативным
ХГВ на фоне лечения ламивудином в течение 48–52 нед вирусологический и
биохимический ответ отмечают у 70% пациентов, но после отмены терапии у
90% больных регистрируют возврат к виремии и повышение активности АЛТ.
Улучшение гистологической картины печени также регистрируют более чем у
половины пациентов после годового курса терапии. Полный вирусологический
ответ, как правило, не регистрируют. Комбинированная терапия интерфероном
и ламивудином не показала преимуществ перед монотерапией пегилированными
интерферонами.
Существенный недостаток терапии ламивудином — высокая вероятность разви-
тия резистентности к препарату (17–30% через 2 года) вследствие мутации вируса.
Лечение может быть закончено через 6 мес после достижения сероконверсии (6 мес
консолидированной терапии). Лечение проводят в дозе 100 мг ежедневно per os.
Ламивудин характеризуется хорошим профилем безопасности.
Лечение энтекавиром
Энтекавир наиболее эффективно и быстро подавляет репликацию HBV в
течение 48 нед лечения (67 и 90% эффективности при НВЕ-позитивном и НВЕ-
негативном ХГВ соответственно) и с более чем 70% эффективностью формиро-
вания биохимической ремиссии при той и другой форме ХГВ. Эффект быстрого
снижения уровня вирусной нагрузки регистрируют в том числе у пациентов с
исходно высокой репликативной активностью. Гистологический ответ регистри-
руют у 70–72% пациентов при НВЕ-позитивном и НВЕ-негативном ХГВ через
48 нед терапии. Частота сероконверсии НВЕ/анти-НВЕ через год терапии не превы-
шает 21%, но повышается при увеличении длительности лечения (у 11% пациентов
продолживших лечение ещё на год). Существенным преимуществом энтекавира
служит низкая вероятность развития резистентности к лечению (менее 1% через
5 лет терапии). Оптимальная длительность лечения не определена. Лечение энте-
кавиром проводят в дозе 0,5 мг ежедневно per os. Длительность консолидирующей
терапии при HBЕ-позитивном ВГВ рекомендуют в течение не менее 6 мес. Для
пациентов с развившейся резистентностью или рефрактерностью к ламивудину
лечение проводят в дозе 1,0 мг ежедневно не менее 6 мес. Энтекавир характеризу-
ется хорошим профилем безопасности.
Лечение телбивудином
Телбивудин характеризуется эффективным подавлением репликации HBV в тече-
ние 48 нед лечения (60 и 88% эффективности при НВЕ-позитивном и НВЕ-негативном
ХГВ соответственно и с более чем 70% эффективностью формирования биохимиче-
ской ремиссии при той и другой форме хронического ВГВ). Гистологический ответ
регистрируют у 65–67% пациентов при НВЕ-позитивном и НВЕ-негативном ХГВ.
Частота сероконверсии НВЕ/анти-НВЕ через год терапии не превышает 23%. Риск
развития резистентности к телбивудину существенно меньший, чем к ламивудину,
но выше, чем при лечении энтекавиром (8–17% через 2 года терапии). Телбивудин
характеризуется хорошим профилем безопасности. Лечение телбивудином прово-
дят в дозе 600 мг ежедневно per os. Длительность консолидирующей терапии при
НВЕ-позитивном ВГВ рекомендуют в течение не менее 6 мес.
Больные ХГВ трудоспособны. Рекомендовано наблюдение инфекциониста
поликлиники, специалиста гепатологического центра. В случае ферментативного
обострения заболевания рекомендуют освобождение от работы, при повышении
активности АЛТ более 10 норм рекомендована госпитализация. Больные цирро-
зом печени ограниченно трудоспособны в отсутствие декомпенсации и нетрудо-
способны при наличии симптомов декомпенсации заболевания.
Энтекавир (Бараклюд♠) является аналогом нуклеозида гуанозина с
мощной и селективной активностью в отношении ДНК-полимеразы вируса
гепатита В. Он быстро и сильно подавляет репликацию вируса до неопреде-
ляемого уровня, а также характеризуется низким уровнем резистентности.
Показания к применению. Препарат показан для лечения взрослых паци-
ентов с ХГВ, сопровождающейся компенсированной функцией печени, при-
знаками активной репликации вируса и воспаления печени.
В настоящее время клиническая эффективность энтекавира установлена
в шести клинических исследованиях II–III фазы, ещё двенадцать исследо-
ваний II–IV фазы планируются для изучения эффективности энтекавира у
отдельных категорий пациентов, а также для определения сравнительной
эффективности с другими противовирусными препаратами. Следует отме-
тить, что большинство клинических исследований препарата энтекавир
проводилось с участием российских исследовательских центров.
По результатам регистрационных клинических исследований, в которых
приняло участие в общей сложности около 1700 пациентов с ХГВ, энтека-
вир продемонстрировал максимальную способность подавлять репликацию
вируса гепатита В и минимальный риск развития резистентности, особенно
у пациентов, ранее не получавших аналогов нуклеозидов.
Бараклюд♠ хорошо переносится, обладает высоким профилем безопас-
ности, как и ламивудин, удобен в применении (одна таблетка в сутки). На
основании этого препарат включён в современные рекомендации по лече-
нию пациентов с ХГВ в качестве препарата первой линии (например, реко-
мендации Американской ассоциации по изучению болезней печени, 2007;
рекомендации Европейской ассоциации по болезням печени, 2008).
Способ применения и дозы. Бараклюд♠ следует принимать внутрь нато-
щак (то есть не менее чем через 2 ч после еды и не позднее чем за 2 ч до
следующего приёма пищи). Рекомендуемая доза Бараклюда♠ составляет 0,5
мг один раз в день. Рефрактерным к ламивудину пациентам (то есть, паци-
ентам в анамнезе с виремией вирусом гепатита В, сохраняющейся на фоне
терапии ламивудином, или пациентам с подтверждённой резистентностью к
ламивудину) рекомендуется назначать 1 мг энтекавира один раз в день.__е
Диспансеризация реконвалесцентов
Пациенты, перенёсшие ОГB с дельта-агентом (коинфекция), подлежат диспан-
серному наблюдению в течение 12 мес после выписки из стационара. Интервалы
между осмотрами, лабораторными исследованиями, критерии снятия с учёта
соответствуют таковым при моноинфекции ВГВ. Пациенты, перенёсшие острый
ВГD на фоне вирусоносительства ВГB (суперинфекция) с персистирующей HBS-
антигенемией, стойко определяемыми анти-HDV IgG, признаками развития хро-
нического гепатита, остаются на учёте у врача без ограничения срока
28. Гепатит С. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Диспансерное наблюдение.
Выделяют острый и хронический гепатит С.
Коды по МКБ -10
В17.1. Острый гепатит C.
В18.2. Хронический гепатит C.
Острый гепатит С представляет собой вирусное заболевание с преимущественным поражением печени, передается парентеральным путем, характеризуется постепенным малосимптомным начаом высокой долей безжелтушных форм, склонностью к длительному латентному течению с последующим формированием хронического гепатита, цирроза печени и у части больных-гепатоцеллюлярной карциномы.
Пути передачи вируса: гемотрансфузии, парентеральные вмешательства, наркомания, половой путь.
Этиология
Возбудитель — вирус гепатита C (HCV). Относят к семейству Flaviviridae, имеет
липидную оболочку, сферическую форму, средний диаметр составляет 50 нм,
нуклеокапсид содержит однонитевую линейную РНК. Геном содержит около
9600 нуклеотидов. В геноме HCV выделяют две области, одна из которых (локус
соre, Е1 и Е2/NS1) кодирует структурные белки, входящие в состав вириона
(нуклеокапсид, белки оболочки), другая (локус NS2, NS3, NS4А, NS4В, NS5А и
NS5В) — неструктурные (функциональные) белки, не входящие в состав вириона,
но обладающие ферментативной активностью и жизненно необходимые для репли-
кации вируса (протеазу, хеликазу, РНК-зависимую РНК-полимеразу). Изучение
функциональной роли белков, кодируемых в неструктурной области генома HCV и
участвующих в репликации вируса, имеет исключительную важность для создания
новых ЛС, которые могли бы блокировать репликацию вируса.
Установлено, что HCV циркулирует в организме человека в виде смеси мутант-
ных штаммов, генетически отличаемых друг от друга и получивших название
«квазивидов». Особенность строения генома HCV — его высокая мутационная
изменчивость, способность постоянно изменять свою антигенную структуру, что
позволяет вирусу избегать иммунной элиминации и длительно персистировать в
организме человека. Согласно наиболее распространённой классификации, выде-
ляют шесть генотипов и свыше ста субтипов HCV. В различных регионах Земли
циркулируют разные генотипы вируса. Так, в России распространены преимуще-
ственно генотипы 1в и 3а. Генотип не влияет на исход инфекции, но позволяет
предсказать эффективность лечения и во многих случаях определяет его длитель-
ность. Пациенты, инфицированные генотипами 1 и 4, хуже отвечают на противо-
вирусную терапию. В качестве экспериментальной модели для изучения ВГC могут
выступать только шимпанзе.
Клиническая картина
Инфицирование HCV приводит к развитию ОГC, в 80% случаев протекающего в
безжелтушной форме без клинических проявлений, в результате чего острую фазу
заболевания диагностируют редко. Инкубационный период при ОГC колеблется
от 2 до 26 нед (в среднем 6–8 нед).
Классификация
• По наличию желтухи в острой фазе болезни:
G Желтушный.
G Безжелтушный.
• По длительности течения.
G Острое (до 3 мес).
G Затяжное (более 3 мес).
G Хроническое (более 6 мес).
• По тяжести.
G Лёгкая.
G Среднетяжёлая.
G Тяжёлая.
G Фульминантная.
• Осложнения.
G Печёночная кома.
• Исходы.
G Выздоровление.
G ХГC.
G Цирроз печени.
G Гепатоцеллюлярная карцинома.
Основные симптомы и динамика их развития
Клинические симптомы ОГC не имеют nпринципиальных отличий от таковых
при других парентеральных гепатитах. Длительность преджелтушного периода
составляет от нескольких дней до 2 нед, может отсутствовать у 20% больных.
В преджелтушном периоде чаще всего преобладает астеновегетативный синдром,
выражающийся слабостью, быстрой утомляемостью. Часто возникают диспеп-
сические расстройства: снижение аппетита, дискомфорт в правом подреберье,
тошнота и рвота. Существенно реже бывает артралгический синдром, возможен
кожный зуд. Желтушный период протекает значительно легче, чем при других
парентеральных гепатитах. Ведущие симптомы острого периода — слабость, сни-
жение аппетита и чувство дискомфорта в животе. Тошноту и зуд встречают у трети
больных, головокружение и головную боль — у каждого пятого, рвоту — у каждого
десятого больного. Практически у всех больных увеличена печень, у 20% — селе-
зёнка. Для ОГC характерны такие же изменения биохимических показателей,
как при других парентеральных гепатитах: повышение уровня билирубина (при
безжелтушной форме количество билирубина соответствует нормальным показа-
телям), значительное повышение активности АЛТ (более чем в 10 раз). Нередко
отмечают волнообразный характер гиперферментемии, что не сопровождается
ухудшением самочувствия. В большинстве случаев уровень билирубина норма-
лизуется к тридцатому дню после появления желтухи. Другие биохимические
показатели (осадочные пробы, уровень общего белка и белковых фракций, про-
тромбина, холестерина, ЩФ) — обычно в пределах нормальных значений. Иногда
регистрируют увеличение содержания ГГТ. В гемограмме тенденция к лейкопении,
в моче обнаруживают жёлчные пигменты.
ОГC протекает преимущественно в среднетяжёлой форме, у 30% больных — в
лёгкой. Возможно тяжёлое течение болезни (редко), а фульминантный ОГC, приво-
дящий к летальному исходу, встречают очень редко. При естественном течении ВГC
20–25% больных ОГC спонтанно выздоравливают, у остальных 75–80% происходит
развитие ХГC. Окончательные критерии выздоровления после перенесённого ОГC
не разработаны, однако о спонтанном выздоровлении можно говорить в том случае,
если у пациента, не получавшего специфическую противовирусную терапию, на
фоне хорошего самочувствия и нормальных размеров печени и селезёнки определя-
ют нормальные биохимические показатели крови, а в сыворотке крови не обнару-
живают РНК HCV не менее чем в течение двух лет после ОГC. Факторы, связанные
со спонтанной элиминацией вируса: молодой возраст, женский пол и определённое
сочетание генов главного комплекса гистосовместимости.
У 70–80% лиц, перенёсших острую форму болезни, происходит формиро-
вание хронического гепатита, который выступает наиболее распространённой
патологией среди хронических вирусных поражений печени. Формирование ХГC
может сопровождать нормализация клинико-биохимических показателей вслед за
острым периодом, однако, в последующем вновь появляется гиперферментемия и
РНК HCV в сыворотке крови. Большинство больных с биохимическими призна-
ками ХГC (70%) имеет благоприятное течение (слабовыраженную или умеренную
воспалительную активность в ткани печени и минимально выраженный фиброз).
Отдалённый исход у этой группы пациентов пока неизвестен. У 30% больных
ХГC болезнь имеет прогрессирующее течение, у части из них (12,5% — за 20 лет,
20–30% — за 30 лет) происходит формирование цирроза печени, который может
быть причиной смерти. Декомпенсированный цирроз печени ассоциируется с
повышенной смертностью и является показанием к трансплантации печени. У 70%
больных причина смерти — гепатоцеллюлярная карцинома, печёночно-клеточная
недостаточность и кровотечение. Для больных ХГC риск развития гепатоцеллю-
лярной карциномы через 20 лет после инфицирования составляет 1–5%. В боль-
шинстве случаев гепатоцеллюлярная карцинома возникает на фоне цирроза пече-
ни с частотой 1–4% в год, 5-летняя выживаемость больных с этой формой рака
составляет менее 5%. Независимые факторы риска прогрессирования фиброза:
мужской пол, возраст на момент инфицирования (прогрессирование происходит
быстрее у пациентов, заражённых в возрасте старше 40 лет), инфицирование дру-
гими вирусами (HBV, ВИЧ), ежедневное употребление более 40 г чистого этанола.
Ещё один неблагоприятный фактор — избыточный вес, вызывающий развитие
стеатоза печени, который, в свою очередь, способствует более быстрому формиро-
ванию фиброза. Вероятность прогрессирования болезни не имеет связи с геноти-
пом HCV или вирусной нагрузкой.
Особенность ХГC — латентное или малосимптомное течение в продолжение
многих лет, обычно без желтухи. Повышение активности АЛТ и АСТ, выявление
анти-HCV и РНК HCV в сыворотке крови в течение не менее 6 мес — основные
признаки ХГC. Чаще всего эту категорию больных обнаруживают случайно, при
обследовании перед оперативным вмешательством, при прохождении диспансери-
зации и т.д. Иногда пациенты попадают в поле зрения врача только при формиро-
вании цирроза печени и при появлении признаков его декомпенсации.
Хроническую HCV-инфекцию может сопровождать нормальная активность АЛТ
при повторных исследованиях в течение 6–12 мес, несмотря на продолжающуюся
репликацию РНК HCV. Доля таких пациентов среди всех больных с хронической
инфекцией составляет 20–40%. У части из этой категории больных (15–20%) при
проведении биопсии печени можно выявить серьёзные фиброзные изменения.
Пункционная биопсия печени — важный диагностический метод, позволяющий
выявить пациентов с прогрессирующим серьёзным поражением печени, нуждаю-
щихся в безотлагательной противовирусной терапии. Скорость прогрессирования
фиброза печени у больных с нормальной активностью АЛТ, по-видимому, ниже,
чем у пациентов с повышением её активности.
Внепечёночные проявления ВГC встречают, по данным разных авторов, у
30–75% больных. Они могут выходить на первый план в течении болезни и
определять прогноз заболевания. Течение ХГC могут сопровождать такие имму-
ноопосредованные внепечёночные проявления, как смешанная криоглобулине-
мия, красный плоский лишай, мезангиокапиллярный гломерулонефрит, поздняя
кожная порфирия, ревматоидные симптомы. Установлена роль HCV в развитии
В-клеточной лимфомы, идиопатической тромбоцитопении, поражения эндокрин-
ных (тиреоидит) и экзокринных желёз (прежде всего, вовлечение в патологиче-
ский процесс слюнных и слёзных желёз, в том числе в рамках синдрома Шёгрена),
глаз, кожи, мышц, суставов, нервной системы и др.
Диагностика
Клинические симптомы при ОГC у значительной части больных слабо выра-
жены, поэтому диагностика ОГC основана на комплексной оценке данных эпи-
демиологического анамнеза в сроки, соответствующие инкубационному периоду,
желтухи, увеличения показателей билирубина, повышения уровня АЛТ более
чем в 10 раз, наличия впервые выявленных маркёров ВГC (анти-HCV, РНК
HCV) при исключении гепатитов другой природы. Учитывая, что у большинства
больных ОГC отсутствуют клинические признаки острого гепатита, а имеющие-
ся серологические и биохимические проявления не всегда позволяют отличить
острый гепатит от обострения хронического, диагноз ОГC устанавливают в тех
случаях, когда наряду с характерными клинико-эпидемиологическими и биохи-
мическими данными при первичном исследовании сыворотки крови отсутствуют
антитела к HCV, которые появляются спустя 4–6 и более недель от начала болез-
ни. Для диагностики ОГC можно прибегнуть к выявлению вирусной РНК мето-
дом ПЦР, так как её можно обнаружить уже в первые 1–2 нед заболевания, в то
время как антитела появляются только через несколько недель. Использование
тест-систем третьего поколения, значительно более чувствительных и специфич-
ных, позволяет выявить анти-HCV в сыворотке крови уже через 7–10 дней от
начала желтухи. Анти-HCV можно обнаружить как при ОГC, так и при ХГC.
При этом анти-HCV антител IgM одинаково часто обнаруживают у больных как
острым, так и ХГС. Таким образом, обнаружение анти-HCV IgM не может быть
использовано как маркёр острой фазы ВГC. Кроме того, анти-HCV могут изоли-
рованно циркулировать в крови пациентов, которые выздоровели после ОГC или
находятся в фазе ремиссии после элиминации РНК HCV в результате противови-
русной терапии. Современные тест-системы позволяют повысить выявляемость
анти-HCV у 98–100% иммунокомпетентных инфицированных лиц, в то время
как у иммунокомпроментированных пациентов частота выявления анти-HCV
значительно ниже. Необходимо помнить о возможности ложноположительных
результатов при проведении реакции на анти-HCV, которые могут составлять
20% и более (у онкологических больных, при аутоиммунных заболеваниях и
иммунодефицитах и др.).
Для подтверждения ХГC используют эпидемиологические и клинические
данные, динамическое определение биохимических показателей, наличие в сыво-
ротке крови анти-HCV и РНК HCV. Однако золотой стандарт диагностики ХГС —
пункционная биопсия печени, которая показана пациентам, имеющим диагности-
ческие критерии хронического гепатита. Цели проведения пункционной биопсии
печени — установление степени активности некротических и воспалительных
изменений в ткани печени (определение ИГА), уточнение степени выраженности и
распространённости фиброза — стадии болезни (определение индекса фиброза), а
также оценка эффективности лечения. На основании результатов гистологическо-
го исследования ткани печени определяют тактику ведения больного, показания к
проведению противовирусной терапии и прогноз заболевания.
Стандарт диагностики
• Стандарт диагностики ОГС.
G Обязательные лабораторные исследования:
– клинический анализ крови;
– биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба,
протромбиновый индекс;
– иммунологическое исследование: анти-HCV, HBSAg, анти-HBC IgM, анти-
ВИЧ;
– определение группы крови, резус-фактора;
– клинический анализ мочи и жёлчные пигменты (билирубин).
G Дополнительные лабораторные исследования:
– иммунологическое исследование: РНК HCV (качественный анализ), анти-
дельта суммарные, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, ЦИК, LE-клетки;
– биохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, триглицериды,
общий белок и белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, СРБ,
амилаза, ЩФ, ГГТ, церулоплазмин;
– кислотно-основное состояние крови;
– коагулограмма.
G Инструментальные исследования:
– УЗИ органов брюшной полости;
– ЭКГ;
– рентгенография органов грудной клетки.
• Стандарт диагностики ХГC.
G Обязательные лабораторные исследования:
– клинический анализ крови;
– биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба;
– иммунологическое исследование: Анти-HCV; HBSAg;
– клинический анализ мочи и жёлчные пигменты (билирубин).
G Дополнительные лабораторные исследования:
– биохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, триглицериды,
общий белок и белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, СРБ,
амилаза, ЩФ, ГГТ, церулоплазмин, железо, гормоны щитовидной железы;
– коагулограмма;
– определение группы крови, резус-фактора;
– иммунологическое исследование: РНК HCV (качественный анализ), анти-
дельта суммарные, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, ЦИК, LE-клетки, анти-
HBC IgM; анти-дельта IgM; HBEAg; анти-HBE; ДНК HBV (качественный
анализ), аутоантитела, анти-ВИЧ, á-фетопротеин;
– кал на скрытую кровь.
G Инструментальная диагностика(дополнительная):
– УЗИ органов брюшной полости;
– ЭКГ;
– рентгенография органов грудной клетки;
– чреcкожная пункционная биопсия печени;
– ЭГДС.
Пример формулировки диагноза
В17.1. Острый гепатит C, желтушный вариант, среднетяжёлая форма (РНК
HCV+, анти-HCV+).
В18.2. Хронический гепатит C, репликативная фаза (РНК HCV + 3а генотип),
умеренно выраженная активность (ИГА 10 баллов), слабый фиброз (индекс
фиброза 1 балл).
Лечение
Госпитализация показана при остром вирусном гепатите и подозрении на вирус-
ный гепатит.
Режим. Диета
Режим полупостельный при лёгком и среднетяжёлом ОГC. При тяжёлом тече-
нии ОГC строгий постельный режим. При ХГC — соблюдение режима труда и
отдыха, не рекомендованы работа в ночную смену и на производствах, связанных
с токсическими продуктами, командировки, поднятие тяжестей и др.
Диета щадящая (по кулинарной обработке и исключению раздражающих
веществ), стол № 5.
Медикаментозная терапия
В качестве этиотропного средства при лечении ОГC применяют стандартный
интерферон альфа-2. Увеличить количество выздоровевших (до 80–90%) от ОГC
удаётся при использовании следующих схем лечения:
Окончание табл. 18-9
G интерферон альфа-2 по 5 млн МЕ внутримышечно ежедневно в течение 4 нед,
затем по 5 млн МЕ внутримышечно трижды в неделю в течение 20 нед;
G интерферон альфа-2 по 10 млн МЕ внутримышечно ежедневно до нормализа-
ции уровня трансаминаз (что происходит обычно на 3–6-й неделе от начала
применения препарата).
Эффективна монотерапия пегилированным интерфероном альфа-2 в течение
24 нед.
Комплекс лечебных мероприятий при ХГC включает проведение базисной
и этиотропной (противовирусной) терапии. Базисная терапия предполагает
соблюдение диеты (стол № 5), курсовое применение средств, нормализующих
деятельность ЖКТ, влияющих на функциональную активность гепатоцитов
(панкреатические энзимы, гепатопротекторы, жёлчегонные, средства для вос-
становления микрофлоры кишечника и др.). Следует также ограничивать физи-
ческую нагрузку, оказывать пациентам психоэмоциональную и социальную
поддержку, лечить сопутствующие заболевания. Цель проведения этиотропной
терапии ХГC — подавление вирусной репликации, эрадикация вируса из орга-
низма и прекращение инфекционного процесса. Это является основой замед-
ления прогрессирования заболевания, стабилизации или регрессии патологи-
ческих изменений в печени, предупреждения формирования цирроза печени и
первичной гепатоцеллюлярной карциномы, а также повышения качества жизни,
связанного с состоянием здоровья.
В настоящее время наилучший вариант проведения противовирусной терапии
ХГC — комбинированное применение пегилированного интерферона альфа-2 и
рибавирина в течение 6–12 мес (в зависимости от генотипа вируса, вызвавшего
заболевание). Стандарт лечения ХГC — стандартный интерферон альфа-2, ком-
бинация стандартного интерферона альфа-2 и рибавирина, а также комбинация
пегилированного интерферона альфа-2 и рибавирина. Стандартный интерферон
альфа-2 назначают в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю подкожно или внутримы-
шечно, пегилированный интерферон альфа-2a назначают в дозе 180 мкг, пеги-
лированный интерферон альфа-2b — из расчёта 1,5 мкг/кг — 1 раз в неделю под
кожу в течение 48 нед при генотипе 1 и 4, в течение 24 нед при других генотипах.
Рибавирин принимают ежедневно в дозе 800–1200 мг в два приёма в зависимости
от генотипа HCV и массы тела.
Принципиально важны установление показаний для этиотропной терапии хро-
нического генотипа C и выбор адекватной программы её проведения. В каждом
случае необходим тщательный дифференцированный подход при определении
группы лиц, подлежащих лечению. Согласно рекомендациям согласительных
конференций, проведённых в 2002 г., противовирусное лечение проводят только
взрослым пациентам с ХГC, при наличии РНК HCV в сыворотке крови и при нали-
чии гистологических признаков поражения печени.
Лечение можно не назначать пациентам с ХГC лёгкой степени тяжести, у кото-
рых вероятность прогрессирования заболевания при отсутствии отягощающих
факторов (ожирения, чрезмерного употребления алкоголя, коинфицирования
ВИЧ) низка. В этих ситуациях возможно динамическое наблюдение за течением
болезни.
Лечение назначают пациентам с хроническим гепатитом на стадии F2 или F3
по системе METAVIR, вне зависимости от степени активности некротического
воспаления печени, а также пациентам с циррозом печени (с целью получения
вирусологического ответа, стабилизации процесса в печени, предотвращения
гепатоцеллюлярной карциномы). После первичного курса лечения при отсутствии
вирусологического ответа, но при наличии биохимического ответа может быть
назначена поддерживающая терапия интерфероном альфа-2 для замедления про-
грессии заболевания. Предикторы ответа на лечение при ХГC — факторы хозяина
и факторы вируса. Так, больные в возрасте менее 40 лет, пациенты с небольшой
продолжительностью болезни и пациентки чаще отвечают на терапию интерферо-
ном. Хуже поддаётся лечению болезнь у пациентов, злоупотребляющих алкоголем,
больных сахарным диабетом, стеатозом печени, ожирением. Поэтому модифика-
ция диеты перед началом лечения может улучшить её результаты. Частота ответа
на лечение выше у больных со слабым фиброзом, чем при фиброзе 3–4-й стадии
или при циррозе. Однако у половины больных с циррозом печени удаётся достичь
вирусологического ответа (при генотипе 1 — у 37%, при не 1 — более чем у 70%
больных), поэтому эта категория пациентов также должна получать противо-
вирусную терапию, хотя тактика её проведения при необходимости должна под-
лежать коррекции. Частота успешного вирусологического ответа при лечении
стандартным и пегилированным интерфероном альфа-2 в сочетании с рибави-
рином или без него зависит от генотипа HCV и вирусной нагрузки. Чаще всего
на лечение отвечают больные с генотипами 2 и 3, у больных с генотипами 1 и 4
вероятность успешного вирусологического ответа существенно ниже. Пациенты с
высокой вирусной нагрузкой (>850 тыс. МЕ/мл) хуже отвечают на лечение, чем
пациенты с низкой вирусной нагрузкой. Большое значение в достижении эффекта
при проведении противовирусного лечения имеет приверженность больного к
лечению. Вероятность достижения эффекта выше, если больной получил полный
курс лечения — более 80% дозы препаратов в течение более 80% от намеченного
срока лечения.
Оценку эффективности специфического лечения осуществляют на основа-
нии нескольких критериев — вирусологического (исчезновение РНК HCV из
сыворотки крови), биохимического (нормализация уровня АЛТ) и морфоло-
гического (уменьшение индекса гистологической активности и стадии фибро-
за). Возможно несколько вариантов ответа на проведение противовирусного
лечения. Если регистрируют нормализацию уровня АЛТ и АСТ и исчезновение
РНК HCV в сыворотке крови сразу после окончания терапии, то говорят о пол-
ной ремиссии, о биохимическом и вирусологическом ответе в конце лечения.
Устойчивый биохимический и вирусологический ответ отмечают в том случае,
если через 24 нед (6 мес) после прекращения курса лечения в сыворотке крови
определяют нормальный уровень АЛТ и отсутствует РНК HCV. Рецидив болез-
ни регистрируют тогда, когда повышается уровень АЛТ и АСТ и/или появ-
ляется РНК HCV в сыворотке крови после прекращения лечения. Отсутствие
лечебного эффекта означает отсутствие нормализации уровня АЛТ и АСТ
и/или сохранение РНК HCV в сыворотке крови на фоне проводимого лече-
ния. Прогнозирование эффективности проводимой противовирусной терапии
возможно путём оценки раннего вирусологического ответа. Наличие раннего
вирусологического ответа предполагает отсутствие РНК HCV или снижение
вирусной нагрузки более чем на 2×lg10 в сыворотке крови через 12 нед лечения.
При регистрации раннего вирусологического ответа вероятность эффективной
противовирусной терапии высока, в то время как его отсутствие указывает на
низкие шансы достижения успешного вирусологического ответа даже в том
случае, если курс лечения пациента составит 48 нед. В настоящее время при
прогнозировании эффективности противовирусной терапии ориентируются на
быстрый вирусологический ответ — исчезновение РНК HCV через 4 нед после
начала противовирусного лечения.
Продолжительность лечения зависит от генотипа HCV. При генотипе 1, если
через 12 нед от начала лечения отсутствует РНК HCV в сыворотке крови, то
длительность лечения составляет 48 нед. В том случае если у больного с гено-
типом 1 вирусная нагрузка через 12 нед лечения снижается по крайней мере на
2×lg10 по сравнению с исходной, но РНК HCV продолжает определяться в крови,
необходимо провести повторное исследование РНК HCV на 24-й нед лечения.
Если РНК HCV остаётся положительной через 24 нед, то лечение следует прекра-
тить. Отсутствие раннего вирусологического ответа позволяет достаточно точно
прогнозировать неэффективность дальнейшей терапии, в связи с чем лечение
также следует прекратить. При 2-м или 3-м генотипе комбинированную терапию
интерфероном с рибавирином проводят в течение 24 недель без определения
вирусной нагрузки. При 4-м генотипе, как и при 1-м, рекомендуют комбини-
рованное лечение в течение 48 нед. Во время лечения препаратами интерферо-
нового ряда и рибавирином возможны нежелательные явления. Обязательное
условие терапии рибавирином — применение контрацепции обоими партнерами
в течение всего периода лечения (рекомендуют также избегать наступления
беременности ещё в течение 6 мес после окончания курса лечения). Побочные
эффекты интерферона и рибавирина иногда вынуждают снижать их дозы (вре-
менно или постоянно) или отменять препараты. Во время лечения следует вести
наблюдение за пациентами, осуществлять биохимический контроль (каждые две
недели в начале лечения, затем ежемесячно), вирусологический контроль (при
генотипе 1 — через 12 нед от начала терапии, при генотипе 2 или 3 — на момент
окончания лечения). В некоторых случаях в конце курса лечения проводят
повторную пункционную биопсию печени для оценки гистологической картины.
Исследуют гемограмму, один раз в четыре месяца — концентрацию креатинина и
мочевой кислоты, ТТГ, АНФ.
Благодаря наличию общих путей передачи вирусов ХГC часто сопровождается
инфицированием HBV и/или ВИЧ. Коинфекция повышает риск развития цирроза
печени, терминальной печёночно-клеточной недостаточности и гепатоцеллюляр-
ной карциномы, а также смертности больных по сравнению с таковой у больных с
моноинфекцией HCV. Предварительные данные свидетельствуют о том, что ком-
бинация пегилированного интерферона и рибавирина позволяет добиться виру-
сологического и/или гистологического ответа у ВИЧ-инфицированных больных
ХГС. При назначении противовирусной терапии больным с хроническим вирус-
ным гепатитом при микст-инфекции выбор схемы лечения определяет наличие
фазы репликации HBV и HСV.
Принципы проведения патогенетической и симптоматической терапии при
ОГC такие же, как и при других вирусных гепатитах. На фоне физического покоя
и диеты (стол № 5) проводят дезинтоксикационную терапию в виде обильного
питья или внутривенных вливаний 5–10% раствора глюкозы, полиионных рас-
творов и аскорбиновой кислоты. По индивидуальным показаниям применяют
ингибиторы протеаз, спазмолитики, гемостатические средства, гипербарическую
оксигенацию, гемосорбцию, плазмаферез, лазеротерапию/
Диспансеризация
Особенность диспансеризации больных ВГС — длительность проведения.
Больных ВГC наблюдают пожизненно в связи с отсутствием надёжных критери-
ев выздоровления с целью своевременного выявления признаков реактивации
инфекции и коррекции тактики наблюдения и лечения.
Пофилактика ХГС. При организации профилактики гепатита С необходимо учитывать, что , согласно данным исследований, которые проводились на шимпанзе, HCV может сохранять свои свойства при комнатной температуре на поверхности окружающей среды до 4 дней. При отрицательных температурах вирус сохраняет опасность годами. Основну. Опасность несет кровь больного: инфицирующая доза относительно невелика и зависит от концентрации вирусной РНК и в среднем составляет 10-2 10-4 мл вируссодержащей крови. Следовательно, в одном миллилитре крови содержится 100-10000 инфицирующих доз. Поэтому при повреждении кожи предметами, на которых могут содержаться частицы крови больного, в течение нескольких секунд необходимо выдавить кровь из раны, а затем рану тщательно промыть водой , продезинфицировать ее с помощью достаточого количества мыльного раствора, затем 70 % раствором спирта и смазать 5% раствором йода. При загрязнении рук кровью обработать их тампоном, смоченным 3% раствором хлорамина или 70% спиртом, вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом. При попадании крови на слизистые глаз их следует сразу же промыть водой или 1 % раствором борной кислоты; на слизистую носа- обработать 1 % раствором протаргола; на слизистую рта- прополоскать растворами 70 % спирта, 0,05 % марганцевокислого калия или 1 % борной кислоты.
29. ВИЧ- инфекция :этиология, патогенез, классификация В.В. Покровского. Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных.
ВИЧ-инфекция — инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека
(human immunodeficiency virus infection — HIV-infection). ВИЧ-инфекция — мед-
ленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным путём пере-
дачи, характеризующееся поражением иммунной системы с развитием СПИДа.
Клинические проявления СПИДа, приводящие к гибели инфицированного чело-
века — оппортунистические (вторичные) инфекции, злокачественные новообра-
зования и аутоиммунные процессы.
Коды по МКБ -10
В20. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляю-
щаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней.
В21. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляю-
щаяся в виде злокачественных новообразований.
В22. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляю-
щаяся в виде других уточнённых болезней.
В23. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляю-
щаяся в виде других состояний.
В24. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), неуточ-
нённая.
Z21. Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефи-
цита человека (ВИЧ)
Этиология
Возбудитель
Описано два серотипа — ВИЧ-1 и ВИЧ-2, различающиеся по структурным и
антигенным характеристикам. На территории Российской Федерации эпидемио-
логическое значение имеет ВИЧ-1 (основной возбудитель заболевания).
Систематика ВИЧ
Вирус иммунодефицита человека относят к царству Viridae, семейству Retroviridae,
подсемейству Lentiviridae.
Ос новные свойства вируса имм унодефицита человека
Строение вирусной частицы
По данным электронной микроскопии, вирус имеет округлую форму и сложную
структуру. Диаметр вириона составляет 100–120 нм. Специфические белки вируса
представлены в таблице (табл. 18-10).
Таблица 18-10.Группы белков ВИЧ-1 и ВИЧ-2*
Группы белков ВИЧ-1 ВИЧ-2
Белки оболочки вируса (env) gp160, gp120, gp41 gp140, gp105, gp36
Белки сердцевины (gag) p17, p24, p55 p16, p25, p56
Ферменты вируса (pol) p31, p51, p66 p68
* Молекулярный вес белков измеряют в килодальтонах (кДа); gp —гликопротеины; р — протеины.
В центре вириона располагается геном вируса, представленный двумя нитями
РНК, внутренними протеинами p7 и p9, а также ферментами — обратной транс-
криптазой (ревертазой), протеазой, РНКазой и интегразой (эндонуклеазой).
Геном окружает внутренняя белковая оболочка. В состав внутренней оболочки
ВИЧ-1 входят протеины p17, p24 и p55. Протеины p16, p25 и p56 образуют
внутреннюю оболочку ВИЧ-2. Наружная липидная оболочка ВИЧ-1 пронизана
гликопротеином gp160, состоящим из трансмембранного (gp41) и высокоиммуно-
генного (gp120) фрагмента. Оболочечные белки gр41 и gр120 соединены некова-
лентной связью и формируют на поверхности вириона отростки, обеспечивающие
присоединение ВИЧ к рецепторам клеток-мишеней человека.
Антигенная структура
Геном вируса содержит девять генов — три структурных и шесть регуляторных.
Геном является изменчивой структурой за счёт антигенного дрейфа. Существует
ряд серологических вариантов вируса (например, А, В, С, D, Е, F, G, Н).
Устойчивость вируса в окружающей среде
В естественных условиях ВИЧ (в высушенном состоянии) сохраняет актив-
ность в течение нескольких часов; в жидкостях, содержащих большое количе-
ство вирусных частиц, таких, как кровь и эякулят, — в течение нескольких дней.
В замороженной сыворотке крови активность вируса определяют на протяжении
нескольких лет.
Нагревание до 56 °C в течение 30 мин приводит к снижению инфекционного
титра вируса в 100 раз. При более высокой температуре (70–80 °C) вирус погибает
через 10 мин. При обработке вирионов 70% раствором этилового спирта в течение
минуты происходит их инактивация. При воздействии 0,5% раствора гипохлорита
натрия, 1% раствора глутаральдегида, 6% раствора пероксида водорода, 5% рас-
твора лизола, эфира или ацетона также отмечают гибель вирусных частиц.
ВИЧ относительно мало чувствителен к ультрафиолетовому облучению и иони-
зирующей радиации.
Механизмы, пути и факторы передачи
Основной механизм передачи инфекции — контактный. Существуют естествен-
ные, способствующие сохранению ВИЧ-инфекции в природе, и искусственные
пути передачи. К естественным путям передачи относят половой (при половых
контактах) и вертикальный (от инфицированной матери к ребёнку в период бере-
менности, родов или при грудном вскармливании).
Искусственный (артифициальный) путь передачи — парентеральный — реали-
зуется при проникновении вируса в кровь при различных манипуляциях, связан-
ных с нарушением целостности слизистых оболочек и кожных покровов.
К числу факторов, влияющих на вероятность инфицирования полового партнё-
ра ВИЧ, относят титр вируса у источника инфекции; наличие у реципиента раз-
личных заболеваний; интенсивность контакта.
Современная эпидемиология ВИЧ-инфекции исключает существование аэрозоль-
ного, фекально-орального и трансмиссивного механизмов передачи возбудителя.
Восприимчивость человека к ВИЧ практически стопроцентная. Фактором
невосприимчивости к заражению ВИЧ может быть отсутствие определённых
специфических рецепторов. В настоящее время выделяют гены (CCR5, CCR2 и
SDF1), контролирующие синтез молекул, участвующих в проникновении ВИЧ в
клетки хозяина. Таким образом, люди, имеющие гомозиготный генотип по этим
генам, устойчивы к заражению ВИЧ половым путём; лица с гетерозиготным
генотипом — менее устойчивы. Было установлено, что длительно контактирую-
щие с ВИЧ-инфицированными и не заразившиеся люди имеют мутацию в гене,
отвечающем за экспрессию корецептора CCR5 на поверхности лимфоцитов (её
обнаруживают только у 1% европейцев). Однако этот признак не ассоциируют с
невосприимчивостью к ВИЧ при переливании крови или при внутривенном вве-
дении психоактивных веществ.
ВИЧ-инфекция распространена повсеместно. В настоящее время её официаль-
но регистрируют почти во всех странах мира. Вместе с тем распространённость
ВИЧ-инфекции крайне неравномерна в различных районах, разных возраст-
ных, социальных и профессиональных группах. Наибольшее количество ВИЧ-
инфицированных проживает в Центральной Африке (к югу от пустыни Сахары)
и на Карибских островах. Важным показателем считают прирост числа новых
случаев. В начале 80-х годов ХХ века максимальное количество случаев ВИЧ-
инфекции регистрировали в Центральной Африке и в США, а к концу 2000 г. в
эпидемию были вовлечены уже все континенты. В России ВИЧ-инфекцию реги-
стрируют с 1985 г., первоначально среди иностранцев, преимущественно выходцев
из Африки, а с 1987 г. — среди граждан СССР. С 2006 г. ВИЧ-инфекцию обнаружи-
вают и регистрируют во всех субъектах РФ.
До середины 90-х годов в РФ основным путём передачи ВИЧ считали поло-
вой. Это определяло своеобразие эпидемического процесса инфекции. Со второй
половины 1996 г. произошла смена ведущего пути передачи инфекции. Первое
место заняло «инъекционное» заражение, как правило, среди наркоманов, прак-
тикующих парентеральное введение психоактивных веществ. В последние годы
увеличивается значимость гетеросексуального пути передачи ВИЧ-инфекции. Об
этом свидетельствует не только увеличение количества инфицированных (основ-
ной фактор риска для которых — гетеросексуальные контакты), но и рост доли
инфицированных женщин. Вследствие этого повышается вероятность передачи
ВИЧ-инфекции от матери к ребёнку.
Патогенез
Дифференцировочный антиген CD4+ (СD — аббревиатура от Сell Differention
antigen) и неспецифические (независящие от наличия CD4+) компоненты — рецеп-
торы для ВИЧ. CD4+ — гликопротеид с молекулярной массой 55 000 кД, по своему
строению схожий с определёнными участками иммуноглобулинов. Аналогичное
строение имеет и белок вируса gp120; это и определяет способность проникнове-
ния вирионов в клетку.
Рецептор CD4+, расположенный на мембране иммунокомпетентных клеток,
выполняет функцию распознавания антигенов (вместе с белками HLA — главного
комплекса гистосовместимости II класса).
В организме человека существует целый ряд иммунокомпетентных, соматиче-
ских и других клеток, несущих рецепторы для ВИЧ (табл. 18-11).
Таблица 18-11.Типы клеток, поражаемых вирусом иммунодефицита человека
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 583; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!