Локализация инфаркта миокарда

⇐ ПредыдущаяСтр 36 из 85Следующая ⇒

Локализация инфаркта	ЭКГ изменения (волны Q, подъем ST, инверсия волны T)	Пораженная артерия
Нижний	II, III, aVF	Правая коронарная
Передне-перегородочный	V₁ – V₃	Левая передняя нисходящая
Передний	V₂ – V₄	Левая передняя нисходящая
Боковой	I, aVL, V_4,V₅и V₆	Левая передняя нисходящая или огибающая
Задний	V₁ – V₂: Высокая, широкая начальная волна R, депрессия ST, высокая волна T; обычно бывает в сочетании с задним или боковым ИМ	Задняя нисходящая

Типичная электрокардиографическая эволюция трансмурального ИМ

Изменения на ЭКГ	Появление	Исчезновение
Гипертрофированные волны Т (высокие, острые волны Т в отведениях, коррелирующих с локализацией инфаркта)	Немедленно	6 – 24 часа
Подъем сегмента ST	Немедленно	1 – 6 недель
Волны Q длиннее 0,04 секунд	От одного до нескольких дней	Годы или вообще не исчезает
Инверсия волн Т	6 – 24 часа	Месяцы – годы

Изменение уровней сердечных ферментов в крови

Клинические и гемодинамические разновидности ИМ

		Состояние гемодинамики		Госпитальная смертность, %
Класс	Клиническая картина	СИ	ДЗКЛ	Клиническая	Гемодинамическая
I	Нет застоя в легких или гипоперфузии	Более 2.2	Менее 15	1	3
II	Только застой в легких	Более 2.2	Более 15	11	9
III	Только периферическая гипоперфузия	Менее 2.2	Менее 15	18	23
IV	Застой в легких и периферическая гипоперфузия	Менее 2.2	Более 15	60	51

СИ – сердечный индекс (Л/мин/м²); ДЗКЛ – давление заклинивания легочных капилляров (мм рт. ст.)

Лечение инфаркта миокарда

Аспирин.При отсутствии специфических противопоказаний, назначение аспирина отчетливо снижает смертность в постинфарктном периоде по данным исследований.

Ангиопластика.Выживаемость после ангиопластики выше, по сравнению с тромболитической терапией, если они выполняются в одно и то же время от начала заболевания. Степень преимущества ангиопластики перед тромболизисом находится в зависимости от скорости ее выполнения, а также степени оснащенности и подготовленности медицинского учреждения, где она производится. В настоящее время только в 20 % больниц в США возможно проведение экстренной ангиопластики. Причиной этого является обязательность наличия возможности перехода к обычной кардиохирургии в случае разрыва сосуда во время ангиопластики. Если ангиопластику нельза выполнить в больнице, куда поступает больной, то врач должен назначить тромболизис. Не следует отказываться от проведения тромболитической терапии ради перевода больного с ИМ в лечебное учреждение, где есть возможность проведения ангиопластики.

Преимущества ангиопластики сводятся на нет негативным эффектом задержки во времени начала лечения, направленного на реваскуляризацию. Если доступны и тромболизис, и ангиопластика, то следует предпочесть последнюю. Если ангиопластика недоступна, то лучше назначить тромболитикт сейчас, чем выполнить ангиопластику спустя 2 – 3 часа. Задержка, связанная с переводом больного, обычно составляет не менее двух часов.

Тромболитическая терапия.Тканевой активатор плазминогена (ТАП), стрептокиназа, ретеплаза или антистреплаза.

Селективны
Не вызывают гипокоагуляции
В случае применения стрептокиназы в прошлом, повторное введение может вызвать анафилактический шок.

Показания для тромболитической терапии:

Типичная боль в груди в течение 12 часов после ее начала. Чем раньше начато лечение, тем лучше исход. Дополнительно необходимо наличие по крайней мере одной из находок на ЭКГ:

- Подъем ST более чем на 1 мм в двух смежных отведениях

- Впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса

Осложнения тромболизиса:

Кровотечение – чаще при использовании ТАП
Реперфузионные аритмии

Противопоказания к тромболитической терапии:

Расслаивающая аневризма аорты
Неконтролируемая гипертензия больше 180/110 мм (сначала снижение АД, затем тромболизис)
Обострение язвенной болезни
Недавняя травма головы (в течение 2 недель)
Недавнее инвазивное вмешательство или операция (2 недели)
Цереброваскулярная катастрофа в прошлом (инсульт)
Травматическая сердечно-легочная реанимация
Пролиферативная диабетическая ретинопатия
Внутреннее кровотечение, не включая менструального
Внутричерепные опухоли
Недавно выполненные внутривенные или внутриартериальные инъекции в местах, где невозможно провести их прижатие

Внутривенное введение бета-блокаторов.Используют при развитии ИМ в отсутствие противопоказаний (брадикардия, АВ-блокада, гипотензия или ХОБЛ)

Метопролол в/в в течение 5 мин
Нужно начинать введение как можно раньше и продолжать применение в дальнейшем. Бета-блокаторы снижают смертность в постинфарктном периоде.

Обезболивание.Опиаты для снятия боли всем пациентам в отсутствие специфических противопоказаний.

Нитраты

Показаны всем пациентам для снятия боли и предотвращения отека легких
Увеличение выживаемости не доказано

Ингибиторы АПФ. Наибольшую пользу назначение ингибиторов АПФ приносит у пациентов постинфарктном периоде с:

Проявлениями ХСН
Нарушением сократимости левого желудочка и фракцией выброса менее 40 %
При инфаркте передней стенки их назначают даже в отсутствие признаков снижения сократимости (отменяют через 6 недель, если функция левого желудочка остается в норме)

Коронарная ангиография и ангиопластика.Они рекомендованы при лечении ИМ в случае:

Наличия противопоказаний к тромболизису
Развития выраженной недостаточности кровообращения

В постинфарктном периоде:

Гемодинамическая нестабильность, ХСН, фракция выброса менее 40 %
Рецидивирующая ишемия
Желудочковые аритмии высокой степени риска
Неудачный тромболизис

Антикоагуляция

Гепарин

Сначала внутривенно болюс, а затее продолжительная инфузия с целью поддержания АЧТВ в 1,5 – 2 раза больше нормы
Полезен при лечении нестабильной стенокардии и после применения ТАП
Низкомолекулярное гепарины дают большее увеличение выживаемости

Противопоказания к назначению полных доз антикоагулянтов при ИМ:

Кровотечения (гастроинтестинальные, мочеполовые)
Геморрагический диатез (врожденный, печеночного или лекарственного происхождения)
Недавняя обширная операция на мозге или глазах
Наличие пурпуры
Тяжелая гипертензия (АД более 190/110 мм)
Инфекционный эндокардит
Предстоящие инвазивные вмешательства (торакоцентез, пункция подключичной вены, постановка катетера Сван-Ганца)

Применение лидокаина при ИМ

Больше не показано для рутинной профилактики
Применяется только при доказанных желудочковых аритмиях
Скорость введения лидокаина должна быть ниже у пожилых и пациентов с ХСН

Применение временного трансвенозного водителя ритма при ИМ. Показания:

Полная блокада сердца
АВ-блокада второй степени, тип II
Синусовая брадикардия с гипоперфузией, несмотря на введение атропина
Идиовентрикулярный ритм с низкой частотой сокращения желудочков и гипоперфузией
Появление блокады левой ножки пучка Гиса при развитии ИМ
Двухпучковый блок с АВ-блокадой первой степени
Вновь возникший двухпучковый блок

Липидснижающая терапия.Как говорилось выше, все пациенты с острым коронарным синдромом должны получать статины.

Осложнения инфаркта миокарда

Дисритмии

Брадикардия: синусовая, атриовентрикулярная, идиовентрикулярная. Лечат с помощью атропина и постановкой временного водителя ритма в тяжелых случаях.
Преждевременные сокращения: предсердные, желудочковые.
Тахиаритмии (наджелудочковые): предсердная тахикардия, мерцательная аритмия, трепетание предсердий, тахикардия из АВ-узла.
Тахиаритмии (желудочковые): желудочковая тахикардия, ускоренный идиовентрикулярный ритм, фибрилляция желудочков.

Нарушения проводимости

Блокады АВ-узла: первой, второй и третьей степени.
Внутрижелудочковые: гемиблоки (левый передний, левый задний), блокада пучка Гиса, АВ-блокада третьей степени.

Нарушения насосной функции

Нарушения сократимости: недостаточность левого, правого или обоих желудочков, истинная аневризма желудочка, расширение зоны инфаркта.
Механические препятствия: острая митральная регургитация (дисфункция или отрыв папиллярных мышц), разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв стенки, псевдоаневризма. Лечение заключается в срочном хирургическом вмешательстве.
Электромеханическая диссоциация

Ишемия

Постинфарктная ишемия: непосредственно во время инфаркта и в дальнейшем
Ранний рецидив или расширение зоны инфаркта
Постинфарктную стенокардию после тромболизиса лечат ангиопластикой и шунтированием

Перикардит (синдром Дресслера).Лечат аспирином, НПВС и в тяжелых случаях стероидами.

Тромбоэмболия

Пристеночные тромбы, приводящие к эмболии
Тромбоз глубоких вен вследствие долгой неподвижности

Внезапная кардиальная смерть

Чаще всего вследствие аритмии.

Фибрилляция желудочков (чаще всего)
Желудочковая тахикардия

Две группы:

Пациенты с недавним субэндокардиальным ИМ, осложненным аритмией (меньшая группа)
Пациенты с аритмией в отсутствие ИМ

- Вызванной эпизодами ишемии миокарда вследствие многих причин (вазоспазм, агрегация тромбоцитов или даже тромбоз)

- Вызванной увеличением потребности в кислороде из-за нагрузки или стресса

(большая группа)

Важно помнить, что ишемия быстро приводит к сдвигам в балансе калия, натрия и кальция между клетками и внеклеточной жидкостью, создавая условия для изменения электрической активности и, в конце-концов, для фибрилляции желудочков.

Могут иметь место множественные очаги повреждения миокарда вследствие гиперсокращений, вызванных избытком катехоламинов.

Инфаркт правого желудочка.Сопутствует 30 % нижних ИМ. Диагностируют по правым отведениям и лечат с помощью инфузий.

Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 524; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 31 32 33 34 353637 38 39 40 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!