Противопоказания к проведению нагрузочного теста
- Нестабильная стенокардия
- Аортальный стеноз
- Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз
- Тяжелое обструктивное заболевание легких
- Острая сердечная недостаточность
- Признаки острой ишемии на ЭКГ
- Расслоение аорты
- Тяжелая гипертензия, не поддающаяся контролю
- Невозможность выполнять физические упражнения (у этих пациентов используют персантин или добутамин)
Катетеризация сердца
- Полезна у пациентов с низкой эффективностью медикаментозной терапии
- Положительные результаты при нагрузочном тесте или исследовании с таллием - проведение катетеризации сердца помогает определить кандидатов для реваскуляризации
- В целом, позволяет определить, кто соответствует требованиям для проведения шунтирования, то есть при наличии поражения трех сосудов или левой основной коронарной артерии
- Все пациенты, от которых зависит безопасность других людей (пилоты самолетов), с симптомами поражения коронарных сосудов сразу направляются на катетеризацию
Лечение стенокардии: общие положения
- Модификация факторов риска путем отказа от курения, снижение уровней холестерола и триглицеридов в плазме и контроль диабета и гипертензии. Снижение веса, регулярные упражнения и устранение стрессовых физических или эмоциональных стимулов.
- Коррекция сопутствующих заболеваний, которые утяжеляют течение стенокардии, таких как обструктивные заболевания легких, гипертензия, анемия и другие заболевания снижающие доставку или увеличивающие потребность в кислороде.
|
|
|
Лечение стенокардии: лекарственная терапия
Нитраты
- В малых дозах расширяют вены и снижают преднагрузку
- В средних дозах расширяют артериолы и снижают пред и постнагрузку
- В высоких дозах вызывают расширение коронарных артерий и увеличивают доставку ксилорода
Побочные эффекты нитратов
- Вазодилатация может привести к ортостатической гипотензии, рефлекторной тахикардии, пульсирующей головной боли и приливам
- Противопоказаны, если систолическое АД меньше 90 мм
- Необходимо делать перерыв по крайней мере на 8 часов во избежание развития тахифилаксии (обычно с 12 ночи до 6 утра)
Бета-блокаторы
- Снижение частоты сердцебиений, давления и сократимости снижают потребность миокарда в кислороде
- Противопоказаны при тяжелой астме
- Неселективные бета-блокаторы могут маскировать симптомы гипогликемии у инсулин-зависимых диабетиков
- Бета-блокаторы увеличивают выживаемость после инфаркта миокарда и при хронической сердечной недостаточности
Побочные эффекты терапии бета-блокаторами
- Утомляемость
- Депрессии
- Бессонница
- Негативное влияние на липидный обмен
- Галлюцинации
- Феномен Рейно
- Бронхоконстрикция
- Маскируют признаки гипогликемии у диабетиков
- Сексуальная дисфункция
|
|
|
Фармакологические свойства доступных бета-блокаторов
| Международное название (торговое название) | Кардио селективность | Период полураспада в плазме (часы) | Основные пути выведения |
| Метопролол (Лопрессор) | Да | 3 – 4 | Печеночный |
| Атенолол (Тенормин) | Да | 6 – 9 | Почечный (менее 40 % в неизмененном виде и через печень) |
| Пропранолол (Индерал) | Нет | 3 – 6 | Печеночный |
| Надолол (Коргард) | Нет | 12 – 24 | Почечный и с желчью (90 % в неизмененном виде) |
| Тимолол (Блокарден) | Нет | 3 – 5 | Печеночный и почечный (20 % в неизмененном виде) |
| Пиндолол (Вискен) | Нет | 3 – 4 | Почечный (около 40 % в неизменном виде и через печень) |
| Ацебутолол (Сектрал) | Да | 4 – 6 | Печеночный и почечный |
| Лабеталол (Нормодин) | Нет | 3 – 4 | Печеночный |
| Эсмолол (для в/в введения) | Да | 9 минут | Эритроциты |
Антитромбоцитарные препараты (аспирин).Тиклопидин и клопидогрел являются альтернативой аспирину при его непереносимости. Тиклопидин вызывает нейтропению. Клопидогрел – основная альтернатива аспирину. Его назначают совместно с аспирином после ангиопластики и при мелкоочаговом инфаркте миокарда.
|
|
|
Лечение стенокардии: снижение уровня липидов
При назначении лечения в основном ориентируются на уровень липидов низкой плотности (ЛПНП). Хотя низкий уровень липидов высокой плотности (ЛПВП) является независимым фактором риска коронарной болезни, сам по себе он не будет показанием к лекарственной терапии. Повышенный уровень триглицеридов тоже вносит свой вклад в развитие коронарной болезни, но в какой именно степени еще не было установлено.
Все пациенты с коронарной болезнью должны получать липидснижающую терапию, целью которой является достижение уровня ЛПНП ниже 100 мг/дл. Ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины) - препараты первого выбора. Пациенты без проявлений коронарной болезни также могут получать медикаментозное лечение, но только при наличии более высоких уровней липидов. Если есть более одного фактора риска, то диету нужно соблюдать при уровне ЛПНП 130 мг/дл, а принимать препараты при уровне 160 мг/дл. Если у пациента имеется только один фактор риска или их нет вообще, можно не соблюдать диету при уровне ЛПНП до 160 мг/дл, а лекарственную терапию не назначать до достижения 190 мг/дл.
|
|
|
Все пациенты с острыми проявлениями коронарной болезни должны получать статины как часть базового набора препаратов, наряду с аспирином, бета-блокаторами, нитратами и ингибиторами АПФ. Прием статинов следует начинать, не дожидаясь результатов исследования липидного профиля, потому что они увеличивают выживаемость. На долгосрочный прием переходят при уровне ЛПНП более 70 мг/дл.
Как говорилось выше, концентрация ЛПНП менее 100 мг/дл является целевым уровнем при наличии коронарной болезни или ее эквивалентов (диабет, поражение периферических артерий, сонных артерий или аорты).
При наличии очень высокой степени риска целевым должен быть уровень менее 70 мг/дл. К этой группе относятся больные с острыми проявлениями коронарной болезни или сочетанием коронарной болезни и диабета или курения.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 334; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!