Субарахноидальное кровоизлияние

⇐ ПредыдущаяСтр 31 из 85Следующая ⇒

52 – х летняя женщина находилась на рабочем месте, когда у нее внезапно развилась сильная головная боль, ригидность шеи, фотофобия, и она потеряла сознание. Она пришла в себя спустя час после прибытия в госпиталь. У нее отмечается сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, фотофобия и температура 38,5 С.

Определение.Субарахноидальное кровоизлияние – это внезапное кровотечение в субарахноидальное пространство.

Этиология.Чаще всего причиной является аневризма. Аневризмы могут быть мешковидные и веретенообразные и располагаются обычно в Вилизиевом круге. Они могут сочетаться с поликистозом почек, синдромом Элерса-Данлоса и некоторыми другими заболеваниями соединительной ткани. Субарахноидальное кровоизлияние обычно происходит спонтанно. Травма головы редко является его причиной.

Клинические проявления.Внезапное начало сильнейшей головной боли - признак субарахноидального кровотечения. Быстрый подъем ВЧД вызывает потерю сознания у

50 % пациентов. Очаговая симптоматика появляется более чем у 30 %, чаще всего из-за сдавления глазодвигательного нерва. Иногда излившаяся кровь может расслоить окружающие ткани и вызвать другие неврологические симптомы. Лихорадка, ригидность затылочных мышц, фотофобия и головная боль возникают из-за раздражения мозговых оболочек. Это может симулировать менингит, так как субарахноидальное кровоизлияние по сути является химическим менингитом вследствие раздражающего действия крови. Смертность в течение года составляет до 50 %, причем половина из них погибают вскоре после начала кровотечения. Долговременные последствия включают развитие локальных дефицитов, судорог, повторного кровотечения и гидроцефалии. Вазоспазм после кровотечения приводит к гипоперфузии части мозга и развитию инсульта. Повторное кровотечение развивается при отрыве тромба на месте первоначального кровотечения. Половина больных с повторным кровотечением умирают. Гидроцефалия возникает, если сгустки крови нарушают нормальное дренирование ликвора через субарахноидальные грануляции.

Диагностика.Первым исследованием будет КТ. КТ сканирование головы проводится без контрастирования и имеет чувствительность 90 – 95 % в первые 24 часа после начала кровотечения. С течением времени диагностическая ценность КТ снижается по мере гемолиза эритроцитов в ликворе, что приводит к его окрашиванию в желтый цвет, называемое ксантохромией. Для диагностики субарахноидального кровотечения КТ чувствительнее, чем ЯМР. Если КТ нормальная, а подозрения на наличие кровоизлияния остаются, то выполняют спинно-мозговую пункцию. Это самый чувствительный тест. Отсутствие эритроцитов в спинно-мозговой жидкости исключает субарахноидальное кровотечение. Ксантохромия развивается через 4 – 6 часов. Ангиография используется для точного определения места кровотечения. Субарахноидальное кровотечение часто сопровождается аномалиями на ЭКГ, такими как инвертированные или увеличенные волны Т, которые не должны вызывать тревоги.

Лечение.Начальная терапия состоит в поддержании систолического АД на уровне

110 – 160 мм. АД выше, чем это, может усилить кровотечение. Более низкое АД приводит к ишемии мозга из-за гипоперфузии.

Нимодипин – это блокатор кальциевых каналов, который можно использовать для устранения спазма сосудов и снижения риска последующего инсульта. Необходимо проводить ангиографию для выявления места кровотечения и определения кандидатов на хирургическое вмешательство, которое важно выполнить до развития повторного кровотечения. При развитии гидроцефалии проводят шунтирование.

Термальные травмы

Ожоги

32 – х летний пожарный во время пожара был завален обломками лестницы. Его удалось быстро извлечь и доставить в больницу. Частота дыхания 14 (24). Он в сознании (без сознания). Его вес 105 кг. У него есть (нет) сажа на лице, во рту и носу, его мокрота с примесью (без примеси) копоти. Волосы в носу опалены (не опалены). У него нет стридора или охриплости голоса. Дыхание в легких изменено (не изменено) при аускультации. У него ожог первой степени на правой ноге и ожоги второй-третьей степени на правой руке и груди.

Определение.Повреждения из-за ожогов можно разделить на несколько типов. Наиболее частой причиной смерти при пожарах является вдыхание дыма и отравление угарным газом. Ожоговая травма тяжелее всего при вовлечении дыхательной системы. Ожог первой степени означает, что кожа интактна, хотя цвет ее изменен. Она может быть серой или красной, но наполнение капилляров в норме. Ожоги второй степени приводят к формированию пузырей. Ожоги третьей степени глубже и приводят к разрушению придатков кожи, таких как потовые железы, волосяные фолликулы и иногда болевых рецепторов. Поэтому иногда ожоги третьей степени бывают безболезненными.

Патофизиология.Зачастую именно повреждение дыхательных путей представляет угрозу для жизни. Сажа во рту или носу, стридор, хрипы, нарушение сознания, сгоревшие волосы в носу указывают на возможное развитие отека легких и гортани. Шок возникает не только из-за непосредственной потери кожи, но и вследствие выброса большого количества биологически активных веществ, что приводит к повышению проницаемости капилляров в первые 18 – 24 часа. Выраженное нарушение проницаемости капилляров наступает при площади ожогов более 20 – 25 % площади поверхности тела.

Клинические проявления.Изменение уровня сознания, одышка, головная боль и боль в груди указывают на серьезное отравление угарным газом. Отек гортани приводит к стридору, охриплости и одышке. Сажа в носу и во рту может означать возможность развития отека дыхательных путей. Степень повреждения кожных покровов оценивается по правилу «девяток». Голова и руки составляют по 9 % каждая. Грудь, ноги и спина –

по 18 %. Площадь небольших ожогов можно, сравнивая их с площадью ладони, которая составляет около 1 % площади поверхности тела. Большое значение имеет лечение циркулярных ожогов, которые стягиваются по мере заживления, препятствуя кровотоку, что требует проведения их рассечения.

Диагностика.Помимо непосредственно ожогов необходимо помнить о возможности отравления угарным газом. Тяжелой считается ожоговая травма при наличии сочетанных ожогов второй и третьей степени на площади более 20 % или ожогов третьей степени на площади более 5 % площади поверхности тела (ППТ). В неясных случаях рентгенография груди и бронхоскопия помогают точно установить степень повреждения дыхательных путей. Бронхоскопия может выявить тяжелое повреждение легких, не видное на рентгеновских снимках. Постановка катетера Фолея помогает оценить адекватность инфузионной терапии. Важно измерять уровни амилазы, потому что ожоги приводят к панкреатиту.

Лечение.Если у пациента имеются признаки серьезного поражения дыхательных путей, описанные выше, его необходимо сразу интубировать, пока не развился отек гортани, который сделает это очень трудным. При значительном повышении уровня карбоксигемоглобина (более 5 – 10 %) необходимо назначить 100 % кислород. В первые 24 часа количество вводимой жидкости должно составлять 4 мл на % обожженной поверхности тела на массу тела в кг. Предпочтительнее пользоваться Рингер-лактатом. При расчетах учитываются ожоги второй и третьей степени. Половину жидкости надо давать в первые 8 часов, и по четверти в каждые следующие 8 часов. Затем, по мере восстановления нарушенной проницаемости капилляров необходимо вводить столько жидкости, чтобы поддерживать диурез на уровне более 0,5 – 1 мл в час на кг массы тела.

Необходимо проводить профилактику стресс-язв с помощью ранитидина или циметидина. Применяют местно такие антибиотики как сульфадиазин серебра или мафенид. Не прокалывайте пузыри и не используйте стероидов. Циркулярные ожоги рассекают. Пересадку кожи выполняют в зависимости от размера и тяжести ожогов.

Нарушения теплообмена

Определение.Нарушения теплообмена разделяют на две группы: связанные и несвязанные с физической нагрузкой. Связанные с физической нагрузкой нарушения варьируют от легких тепловых спазмов до более тяжелого теплового истощения и потенциально смертельного теплового удара. К несвязанным с нагрузкой расстройствам относятся гипертермия и злокачественный нейролептический синдром.

Тепловые спазмы. Это легкое расстройство, которое может случиться с любым здоровым человеком, испытывающим недостаток жидкости и электролитов. У пациента развиваются болезненные мышечные спазмы, длящиеся несколько минут. Пациент сохраняет способность потеть, и неврологические проявления отсутствуют. Температура тела нормальная. Лечение заключается в отдыхе, оральной регидратации и возмещении солей.
Тепловое истощение. Это более серьезное расстройство. Общее состояние страдает больше, появляются системные проявления. Температура тела может слегка подняться. Могут присутствовать легкие неврологические симптомы вроде головной боли и тревожности, но серьезные нарушения сознания редки. Смерть маловероятна, но расстройство может перерасти в тепловой удар без вмешательства. Пациент все еще может потеть и выводить тепло из организма. Для лечения применяют пероральное возмещение жидкостей и электролитов, но иногда из-за выраженной слабости может потребоваться внутривенная регидратация.
Тепловой удар. Это очень серьезное, жизнеугрожающее состояние. Большинство пациентов теряют возможность выводить тепло из организма из-за неспособности потеть. Температура тела сильно поднимается, что приводит к оглушенности, дезориентации, тошноте, помутнению зрения и судорогам. Данные лабораторных исследований также изменяются, наблюдается гемоконцентрация, рабдомиолиз, подъем уровня мочевины, креатинина и числа лейкоцитов. Может развиться ДВС, анурия и лактоацидоз. Лечение состоит во внутривенном возмещении жидкостей и быстром охлаждении тела. Необходимо поместить человека в прохладное место, облить водой и обдувать вентиляторами для скорейшего испарения воды. Погружение в ледяную воду может привести к переохлаждению и гипотермии. Озноб снимают хлорпромазином и диазепамом.
Злокачественная гипертермия. Это несвязанное с физической нагрузкой расстройство возникает как идиосинкратическая реакция на препараты, используемые для анестезии, например галотан или сукцинилхолин. Практически любой анестетик может вызвать эту реакцию. Может развиться рабдомиолиз. Для лечения используют дантролен.
Злокачественный нейролептический синдром. Это идиосинкратическая реакция на большое число фенотиазинов или бутирофенонов, таких как галоперидол. Также могут наблюдаться ригидность и рабдомиолиз. Лечение, кроме отмены препарата, состоит в даче бромкриптина или дантролена.

Гипотермия

Определение.Это снижение температуры ядра тела ниже 35 С. Температуру ядра тела измеряют ректально или в пищеводе. Тяжелая гипотремия - это падение температуры ядра ниже 30 С.

Этиология.Гипотермия часто развивается при алкогольном опьянении, особенно у пожилых.

Клинические проявления.Наиболее серьезные проявления связаны с ЦНС. Развиваются летаргия, оглушенность и слабость. Смерть чаще всего наступает от аритмии, развивающейся вследствие воздействия холода на проводящую систему сердца.

Диагностика.На ЭКГ можно увидеть разнообразные серьезные аритмии, включая фибрилляцию желудочков или желудочковую тахикардию. Характерно образование

J-волн, также известных как волны Осборна. J-волны могут маскировать депрессию сегмента ST.

Лечение.Для большинства пациентов достаточно обычной домашней терапии, вроде теплой постели, ванной или согревания одеялами. В очень тяжелых случаях применяют подогретые жидкости внутривенно или подогретый увлажненный кислород, хотя нужно соблюдать осторожность, так как при быстром согревании могут развиться аритмии. При развитии жизнеугрожающей аритмии важно не прекращать согревания, пока температура тела не поднимется выше 35 С. Гипотермия – одно из редких состояний, когда пациента можно спасти спустя более 10 минут после остановки сердца.

Радиационные поражения

Терминология.

Рад (доза поглощенной радиации) – показывает, сколько радиации поглощено одним граммом ткани. Примерно равно 100 эрг или 1 рентген.
Рем (радиационный эквивалент человека) – это рад, умноженный на относительную биологическую эффективность данного типа излучения. Принимается во внимание, что различные виды излучения имеют различные биологические эффекты. Например, нейтроны имеет в 10 – 20 раз большую биологическую эффективность, чем гамма лучи, а значит более разрушительны.
Грей (Гр) – это международная единица, эквивалентная раду (100 рад = 1 Гр)
Зиверт (Зв) – это международная единица, эквивалентная рему (100 рем = 1 Зв)

Риск/Механизм

Ионизирующая радиация повреждает ткани преимущественно за счет разрушения молекул ДНК. Ионизирующая радиация более опасна и вызывает рак чаще. Более долгая экспозиция означает более тяжелое повреждение. Примерами неионизирующей радиации являются инфракрасное, ультрафиолетовое и микроволновое излучения. Они менее разрушительно действуют на ткани и вызывают в основном ожоги.

Проявления

Для примера, смерность практически нулевая при дозе менее 2 Гр (или Зв) и поднимает почти до 100 % при дозе более 10 Гр (или Зв). (10 Гр = 1000 рад)

Любая клетка страдает от радиации, однако, чем интенсивнее делится клетка, тем больше она уязвима для действия радиации. Это происходит потому, что больше повреждений наносится ДНК во время ее деления.

Костный мозг.Его повреждение чаще всего приводит к смерти. Доза всего в 2 – 3 Гр

(200 – 300 рад) может снизить число лейкоцитов в крови. Нейтрофилы реагируют следующими, а эритроциты самые устойчивые. В долгосрочном отношении, лейкемия развивается раньше и чаще всего после облучения. Тромбоцитопения может привести к смерти от кровотечения. В целом, инфекции и кровотечение чаще всего приводят к смерти после острого облучения.

Гонады.2 – 3 Гр вызывают временный асперматогенез. 4 – 5 Гр могут навсегда стерилизовать человека. Яички более уязвимы, чем яичники.

ЖКТ.Тошнота и рвота – самые частые ранние проявления действия радиации. Они развиваются в 50 % при дозе в 2 Гр и в 100 % при дозе более 3 Гр. Вдобавок к тошноте и рвоте быстроделящийся эпителий кишечника изъязвляется, что приводит позднее к кровотечению и инфицированию.

Другие органы.Также обычно повреждаются действием радиации кожа, слюнные железы, эпителий дыхательных путей и щитовидная железа.

Лечение.

Лечение радиационных поражений только поддерживающее. Невозможно нейтрализовать действие излучения на ткани.

Противорвотные. Вследствие того, что тошнота настолько характерна для лучевой болезни, противорвотные препараты составляют основу лечения.
Препараты крови. Необходимы переливания тромбоцитов и эритроцитов. Переливание лейкоцитов не приносит пользы.
Колониестимулирующие факторы. Помогают восстановить функцию костного мозга.
Антибиотики. По мере необходимости при развитии инфекций.
Трансплантация костного мозга. Иногда приносит пользу.

Утопление

Риск/Механизм.Прием алкоголя и наркотиков резко повышает риск утопления. Мышечное утомление, травма спины или головы, инфаркт миокарда также предрасполагают к утоплению и почти-утоплению. От 10 до 20 % жертв утопления испытывают так называемое сухое утопление, когда в легкие не попадает вода. Это происходит из-за ларингоспазма.

Утопление из-за аспирации воды можно разделить на два типа:

Пресная вода. Пресная вода, будучи гипотоничной, повреждает сурфактант, что приводит к нестабильности и спадению альвеол. Гипотоничная пресная вода всасывается в кровоток, что вызывает острую гиповолемию, гемодилюцию и внутрисосудистый гемолиз. На вскрытии в легких может быть мало воды.
Морская вода. В случае морской воды, гипертонический раствор солей притягивает воду из тела в легкие, вызывая системную гиповолемию и гемоконцентрацию. Легкие разбухают и заполняются водой.

Клинические проявления.Мы будем обсуждать только симптомы почти-утопления, потому что утопленники уже мертвы. При первоначальном осмотре состояние может варьировать от комы до ажитации. Характерны цианоз, кашель, признаки отека легких, такие как тахипноэ, тахикардия, окрашивание мокроты кровью. При аускультации слышны хрипы.

Лабораторные данные.Исследование газов крови покажет гипоксию и гиперкарбия, наряду с метаболическим ацидозом из-за анаэробного метаболизма. Может быть гиперкалемия вследствие выраженного гемолиза. Редко развивается почечная недостаточность на почве гипоксии.

Лечение

Извлечение из воды.
Первичная реанимация.
Эндотрахеальная интубация при необходимости.
Дача кислорода.
ИВЛ с положительным давлением на выдохе при необходимости.

После извлечения из воды наиболее важно обеспечение проходимости дыхательных путей. Продленная ИВЛ с положительным давлением на выдохе является самым эффективным лечением и лучше всего коррегирует гипоксию и ацидоз. Даже если пациент чувствует себя удовлетворительно, он должен находиться под наблюдением в течение 24 часов из-за возможности развития РДСВ.

Неэффективное лечение.Следующие методики не помогают и могут быть вредными.

Надавливания на живот. Могут привести к аспирации желудочного содержимого.
Профилактическое назначение антибиотиков. Не приносит пользы. Антибиотики показаны только в случае развития пневмонии.
Стероиды. Не приносят пользы.

Поражение электротоком

Эпидемиология.Высоковольтная травма вызывается действием напряжения более 1000 Вольт, низковольтная - менее 1000 Вольт. Молния имеет напряжение от 100 000 до двух миллионов Вольт, но время контакта с ней очень мало, менее 1 миллисекунды. Тяжесть травмы зависит не только от напряжения, но и от длительности действия тока.

Механизм.Повреждение вызывает превращение тока в тепло. При высоком сопротивлении выделяется больше тепла и тяжесть травмы возрастает. Сухая кожа имеет сопротивление в 1000 раз больше влажной, поэтому больше локальных повреждений наблюдают при сухой коже. Нервы и кровеносные сосуды имеют низкое сопротивление. Влажная кожа позволяет току по нервам и сосудам попасть в отдаленные от места контакта с источником электричества части тела, вызывая там повреждения. Таким образом, сравнительно небольшая поверхностная рана может маскировать обширные повреждения глубоких тканей.

Клинические проявления

Местные повреждения. Наиболее частый вид повреждений. Превращение электрического тока в тепло приводит к образованию ожогов первой, второй и третьей степени. При поражении молнией образуются характерные следы на коже, так как энергия проводится по поверхности тела.
Остановка сердцебиения и дыхания. Переменный ток вызывает фибрилляцию желудочков, а постоянный ток в молнии приводит к асистолии, хотя также возможна аритмия. Остановка дыхания может наступить в результате повреждения продолговатого мозга или паралича дыхательных мышц.
Неврологическая симптоматика. Повреждения центральной и периферической нервной систем встречаются в 25 – 100 % поражения током. Чаще нарушаются двигательные функции, чем чувствительные. Молния приводит к потере сознания у 75 % пациентов, и не один из пострадавших не помнит самого удара. Неврологические проявления могут развиться даже через 3 года, и степень из тяжести может достигать полной транссекции спинного мозга.
Почечная недостаточность. Развивается из-за обезвоживания вследствие секвестрации жидкости в поврежденной ткани. (Жидкость уходит в ткани при развитии отека). Обезвоживание сочетается с рабдомиолизом от травмы и тетанического сокращения мышц, выделяющих миоглобин.
Катаракты. По неясным причинам катаракты развиваются у 5 – 30 % пострадавших.

Лечение

Сердечно-легочная реанимация – подразумевает устранение аритмий и начальные реанимационные мероприятия.
Возмещение жидкостей – для компенсации секвестрации в тканях и для предотвращения почечной недостаточности от рабдомиолиза. Измерение диуреза – лучший метод оценки адекватности регидратации.
Уход за ранами – включая хирургическую обработку, фасциотомию и, при необходимости, ампутацию.

Анафилаксия

Определение.Синдром, сопровождающийся массивным выбросом гистамина, крапивницей, гипотензией, тахикардией и нарушением дыхания.

Этиология.Так как это идиосинкратическая реакция, то она может развиться практически от любого вида пищи, препаратов, укусов насекомых или антигенных субстанций, попадающих в организм через рот или парентерально. Хотя чаще анафилаксию вызывают такие лекарственные средства как пенициллин, фенитоин, контрастные вещества и аллопуринол, пациент может иметь аллергию на любой препарат. Также распространена аллергия к шоколаду, арахису и клубнике, но вызвать ее потенциально может любой пищевой продукт. То же самое верно в отношении насекомых. Обычно это пчелы, но аллергия может развиться на любой яд насекомых.

Клинические проявления.К легким проявлениям относится сыпь. Более тяжелые симптомы – одышка, стридор, крапивница, гипотензия и гемодинамический коллапс.

Лечение.Легкая аллергия может пройти просто после прекращения контакта с аллергеном. Более выраженные проявления заставляют прибегать к антигистаминным препаратам, таким как дифенгидрамин. Тяжелые симптомы анафилаксии с гемодинамической нестабильностью лечат введением адреналина, антигистаминов и кортикостероидов.

Ядовитые укусы

Эпидемиология.Хотя в США ежегодно регистрируется 50 000 укусов змей, только 8 000 из них приходится на ядовитых змей. Умирает менее 20 человек в год, практически все от укусов гремучих змей.

Механизм.Змеиный яд содержит множество потенциально опасных субстанций, таких как гемолизины, кардиотоксин, нейротоксин и протеолитические ферменты. Некоторые из этих веществ приводят к нейромышечной блокаде.

Факторы, влияющие на степень тяжести укуса:

Масса тела. Чем меньше тело, тем выраженнее негативные эффекты, таким образом укусы опаснее у детей.
Место укуса. Укусы в туловище и лицо хуже, чем в конечности.
Физическая деятельноть после укуса. Мышечная активность усиливает распространение яда по лимфатическим путям.
Глубина укуса. Отравления не происходит в 20 – 50 % укусов, потому что они неглубокие.

Лечение

Немедленно доставьте укушенного в ближайшую больницу.
Иммобилизируйте пострадавшего. Это уменьшит распространение яда по лимфатическим путям.
Наложите давящую повязку. Это также уменьшает ток лимфы. Повязка не должна затруднять венозный отток.
Антивенин. Остерегайтесь анафилактических реакций на лошадиную сыворотку.
Поддерживающее лечение. При гипотензии вводят жидкости. Может потребоваться ИВЛ.

Неэффективная терапия.Неэффективная терапия включает высасывание яда из раны и надрезание укусов. Турникеты и прикладывания льда тоже не помогают и могут принести вред.

Кардиология 6

Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 292; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 26 27 28 29 303132 33 34 35 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!