Неотложная помощь при анафилактическом шоке.
Лечение анафилактического шока всегда незамедлительное. Каждая минута, и даже секунда, может стать решающей. Поэтому проводится целый комплекс действий с использованием препаратов направленных на:
Блокирование поступления аллергена в кровоток.
Нейтрализацию БАВ, которые являются причиной нарушения кровотока, спазм и др.
Выведение больного из коллапса.
Ликвидацию удушья.
Уменьшение проницаемости кровеносных сосудов.
Восстановление нормальных психомоторных функций.
Предупреждение осложнений (заболевания сердца, печени, почек, ЦНС и ЖКТ - последствия анафилактического шока).
Диагностика
Непосредственная связь бурной реакции с инъекцией лекарственного препарата или укусом насекомым, характерные клинические проявления без труда позволяют поставить диагноз анафилактического шока. В постановке правильного диагноза одно из главных мест отводится аллергологическому анамнезу. Как правило, развитию анафилактического шока в анамнезе предшествуют более легкие проявления аллергической реакции на какой-либо лекарственный препарат, пищевой продукт или ужаление насекомым. При развитии молниеносных форм шока, когда больной не успевает сказать окружающим о контакте с аллергеном, диагноз может быть поставлен только ретроспективно. Заключение о причинной значимости тех или иных специфических стимулов делают на основе специфического обследования. Специфическая диагностика анафилактического шока состоит из следующих этапов:
|
|
|
1. Сбор аллергологического анамнеза
2. Постановка кожных аллергических проб
3. Проведение провокационных аллергических тестов
4. Лабораторные методы
Сбор аллергологического анамнеза
Обязательные вопросы:
1. Страдает ли больной или его родственники аллергическими заболеваниями (у лиц с аллергической конституцией чаще наблюдаются аллергические реакции на лекарства).
2. Получал ли больной лекарственный препарат раньше, и не было ли на него аллергической реакции.
3. Какими лекарственными средствами больной лечился продолжительное время.
4. Отмечались ли какие-либо аллергические реакции или обострение основного заболевания после приема лекарств, и каких именно, через какое время после приема медикаментов.
5. Получал ли больной инъекции сывороток и вакцин, и не было ли осложнений при их введении.
6. Имеются ли у больного грибковые заболевания.
7. Имеется ли у больного профессиональный контакт с медикаментами, и какими.
8. Не вызывает ли обострения заболевания контакт с животными.
Кожные аллергические пробы
1) Скарификационный тест. На предплечье, обработанное 70% спиртом, наносят по капле 0,01% гистамина, контрольной жидкости и аллергенов (одновременно 6-10 аллергенов) на расстоянии 4-5 см друг от друга. Скарификатором через каждые капли наносят две параллельные царапины длиной 4-5 мм и расстоянием между ними 2 мм. Царапины делают поверхностными, не повреждая сосудов кожи. Через 10 минут после скарификации кожи капли промокают ватными тампонами. Пробы учитывают через 10-20 минут.
|
|
|
Оценка скарификационных проб:
Таблица 1.2
| Результат реакции | Реакция кожи |
| Отрицательный | Соответствует контролю |
| Сомнительный | Гиперемия без волдыря |
| Слабоположительный | Гиперемия + папула до 3 мм |
| Положительный | Гиперемия + папула до 5 мм |
| Резко положительный | Гиперемия + папула до 10 мм + псевдоподии |
| Очень резко положительный | Гиперемия + папула более 10 мм + псевдоподии |
2) Внутрикожные пробы выполняют, как правило, с микробными аллергенами. С неинфекционными аллергенами проводят только в случаях, когда аппликационные и скарификационные тесты дают отрицательный результат, а анамнез ясно свидетельствует об аллергии.
Техника выполнения пробы заключается в следующем: после обработки кожи предплечья или спины 70% спиртом инсулиновым шприцом внутрикожно вводят 0,02-0,1 мл аллергена. Вводимый внутрикожно аллерген должен быть в 10 раз меньшей концентрации, чем при скарификационном тестировании. В качестве контроля вводят внутрикожно контрольную жидкость и скарификационно раствор гистамина. Результаты пробы учитывают через 20 мин, 6ч, 12ч, 24ч, 48ч в соответствии со шкалой оценки, так как реакции на инфекционные аллергены могут протекать как по немедленному, так и замедленному типу.Следует помнить, что внутрикожные пробы менее специфичны, чем накожные тесты и довольно часто дают ложноположительные и ложноотрицательные результаты. При внутрикожном тестировании одновременное количество исследуемых аллергенов не должно превышать 4-5.
|
|
|
Оценка внутрикожных тестов:
Таблица 1.3
| Результат реакции | Реакция кожи | ||
| через 20 мин | через 24-72 ч | ||
| Отрицательный | Как в контроле | Как в контроле | |
| Сомнительный | Гиперемия | Слабая гиперемия без инфильтрации ткани | |
| Слабоположительный | Папула 4-8 мм, окруженная гиперемией | Гиперемия, инфильтрат диаметром 5-10 мм | |
| Положительный | Папула 9-15 мм, окруженная гиперемией | Гиперемия, инфильтрат диаметром 11-15 мм | |
| Резко положительный | Папула 16-20 мм, окруженная гиперемией с псевдоподиями | Гиперемия, инфильтрат диаметром 16-20 мм | |
| Очень резко положительный | Папула более 20 мм, окруженная гиперемией с псевдоподиями, везикулы | Яркая гиперемия, инфильтрат диаметром более 20 мм, везикулы, лимфангоит | |
|
|
|
3) Игольный тест (прик-тест) выполняется специальным prick-ланцетом. Используемое устройство позволяет стандартизовать глубину укола (1,0-1,5 мм). Укол выполняется через каплю аллергена и контрольную жидкость.. В этих пробах используют аллергены в различных разведениях. Результат прик-теста учитывают через 15-20 минут. Игольный тест может применяться и при экземе.
Оценка прик-тестов:
Таблица 1.4
| Результат реакции | Реакция кожи |
| Отрицательный | Изменения кожи отсутствуют |
| Слабоположительный | Гиперемия до 10 мм + папула 3-5 мм |
| Положительный | Гиперемия до 10 мм + папула 5-10 мм |
| Резко положительный | Гиперемия более 10 мм + папула 10-15 мм |
| Очень резко положительный | Гиперемия более 20 мм + папула более 15 мм |
4) Капельная проба. На предварительно обезжиренную 70% спиртом кожу наносят каплю стандартного аллергена. Реакцию оценивают через 20 минут.
Оценка капельной пробы:
Таблица 1.5
| Результат реакции | Реакция кожи |
| Отрицательный | Изменения кожи отсутствуют |
| Сомнительный | Небольшая гиперемия |
| Слабоположительный | Гиперемия + зуд |
| Умеренно положительный | Гиперемия + зуд + папула |
| Резко положительный | Гиперемия + зуд + папула + везикулы |
5) Аппликационная проба. На предварительно обработанную 70% спиртом кожу накладывают кусок марли (1 см3), смоченный раствором аллергена, и фиксируют лейкопластырем. Реакцию учитывают через 30, 60 мин, 6ч, 12ч, 24ч, 48ч, 72ч. Оценка аппликационной пробы приведена в таблице 15-2.
Оценка аппликационной пробы:
| Результат реакции | Реакция кожи |
| Отрицательный | Изменения кожи отсутствуют |
| Сомнительный | Небольшая гиперемия без отека |
| Слабоположительный | Выраженная гиперемия без отека |
| Положительный | Гиперемия + папула |
| Резко положительный | Гиперемия + папула + везикулы |
Лабораторные методы
При взятии анализов следует понимать, что уровень наиболее специфичных лабораторных показателей может быть повышен незначительно или снижен вследствие их расходования во время реакции.
Не существует достаточно чувствительных и специфических показателей, позволяющих предсказать анафилактическую реакцию. Например, далеко не у всех лиц с повышением IgE может развиться анафилаксия. Тем не менее, обнаруживаемое повышение уровней некоторых ферментов, медиаторов, иммуноглобулинов в сочетании с клиникой может поддержать диагноз.
1.Гистамин. Плазменные уровни гистамина повышаются в течение 10 минут от начала анафилаксии, но снова падают в течение 30 минут.
Определение уровня метаболитов гистамина является более чувствительным тестом, но методика не является общедоступной (определение суточной экскреции с мочой метилгистамина).
2.Триптаза(ранее бета-триптаза). Пиковые уровни отмечаются через 60-90 минут после начала эпизода и могут сохраняться до 5 часов.
Оценочная положительная прогностическая ценность триптазы составляет приблизительно 90-92%, а расчетная отрицательная прогностическая ценность нормального уровня триптазы - 50-55%. Предположительно проведение серийных тестов на триптазу может улучшить диагностическую чувствительность.
Повышение уровня гистамина или уровня триптазы не коррелируют между собой и некоторые пациенты могут иметь повышение всего одного показателя из двух.
3. IgE. Определение общего (неспецифического) IgE не играет роли, поскольку имеет низкую чувствительность и специфичность, хотя может поддержать диагноз при наличии соответствующих клинико-анамнестических данных.
Специфические IgE безусловно полезны при обследовании на подозреваемые аллергены. Однако перечень этих подозреваемых аллергенов должен быть достаточно четко определен, исследования вслепую не приносят успеха более чем в половине случаев. К тому же многие реакции (особенно связанные с лекарствами) являются не IgE-опосредованными.
4.Кожные тесты могут быть использованы для определения триггера, вызывающего анафилаксию (например, пищевая аллергия, лекарственная аллергия или укус насекомого).
5.Эозинофилия не является чувствительным и специфичным маркером для диагностики и прогноза анафилактического шока, однако ее выявление может поддержать (в комплексе с другими маркерами и клиникой) диагноз анафилаксии.
6.Метанефрины (норметанефрины) в сыворотке и моче.Тест используется для дифференциальной диагностики сфеохромоцитомой.
7.Ванилилминдальная кислота.Содержание в суточной моче используется для дифференциальной диагностики сфеохромоцитомой.
8. Содержание серотонина в крови.Тест используется для диагностики карциноидного синдрома.
Дифференциальный диагноз
— анафилактические реакции в отличие от анафилактоидных, не развиваются после первого контакта с веществом;
— другие виды шоков (кардиогенный, токсический, геморрагический и др.);
— вегетативно-сосудистые реакции (в отличие от анафилаксии не проявляются тахикардией, гиперемией кожи, крапивницей,
ангионевротическим отеком, зудом и бронхоспазмом): брадикардия с
артериальной гипотензией;
— коллаптоидные состояния, связанные с приемом ганглиоблокаторов или других препаратов с гипотензивным эффектом;
— острый инфаркт миокарда, тромбоэмболией легочной артерии, аритмии;
—синдром «китайского ресторана» развивается через 2-10 минут после употребления пищевых продуктов, богатых глутаматом натрия. Пациенты жалуются на боли в грудной клетке, сердцебиения, жжения лица и задней поверхности шеи, появляются преходящая гиперемия кожи, потливость, головокружение, головная боль, тошнота и рвота, при наличии астмы возможен бронхоспазм. Механизмы развития синдрома «китайского ресторана» изучены недостаточно. Предполагается, что глутамат натрия вызывает транзиторное повышение концентрации ацетилхолина. В отличие от анафилаксии, у больных отсутствуют нарушения гемодинамики (артериальная гипотония);
—скомброидоз характеризуется кардиоваскулярным (артериальная гипотензия, тахикардия), гастроинтестинальным (тошнота, рвота, диарея), кожным (крапивница, отёк Квинке, эритема) синдромами. Причиной является наличие повышенного содержания гистамина в рыбе (тунец, скумбрия и др.) при нарушении условий её хранения в результате бактериального загрязнения. Продолжительность заболевания, как правило, составляет несколько часов, реже дней. После перенесённого заболевания длительно сохраняется гиперемия кожи верхних отделов туловища. Концентрация триптазы тучных клеток в крови в пределах нормальных величин.
Отличительной чертой анафилактического шока является очень частое сочетание с кожными проявлениями в виде уртикарий, эритемы, отека, а также с развитием бронхоспазма перед появлением гемодинамических нарушений или одновременно с ними. Остальные проявления могут быть похожими на любой вид шока.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 429; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!