Хронический холецистит; клиника, диагностика, показания к операции.

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 18Следующая ⇒

Хронический холецистит – хроническое рецидивирующее заболевание желчного пузыря, характеризующееся нарушением его моторно- эвакуаторной функции, изменением физико-химических свойств желчи и достаточно частым образованием внутрипузырных конкрементов, что клинически наиболее часто проявляется желчной коликой.

Хронический холангит – неспецифическое воспалительное поражение желчных протоков острого или хронического течения.

Клиника

боли в правом подреберье, ноющие, давящие, тупые, усиливаются после приёма холодной, жирной, жареной пищи, острых блюд, газированных напитков, ношения тяжестей.

Периодически боли принимают приступообразный характер - возникает приступ печеночной колики

Слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, головные боли, потливость, тошнота, горечь во рту, пониженный аппетит, реже - рвота, отрыжка, запор или неустойчивый стул.

Интоксикационный синдром, температура.

При объективном обследовании язык обложен белым или коричневым налетом, имеется болезненность при пальпации точки желчного пузыря. Могут быть положительны следующие симптомы: симптом Кера (болезненность при пальпации желчного пузыря, усиливающаяся на вдохе), симптом Ортнера (болезненность при поколачивании по правой реберной дуге), симптом Образцова-Мерфи (усиление боли на вдохе при введении в правое подреберье руки), симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и др.

Хронический холецистит может осложняться развитием холангита -воспаления внутрипеченочных желчных протоков. При этом появляется лихорадка, иногда с ознобом, усиливаются боли в правом подреберье, появляется желтуха. В периферической крови - выраженные воспалительные изменения.

Диагностика:

1. Общий анализ крови - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, соэ. Биохимический анализ крови Гипербилирубинемия (в 90% случаев)

2. Увеличение содержания ЩФ (в 90% случаев)

3. Исследование крови на стерильность. Специальные исследования направлены на выявление любой возможной патологии билиарного тракта

4. Холангиография - диагностический метод выбора

5. Чрескожная чреспечёночная холангиография или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Методом УЗИ выявляют камни в жёлчном пузыре и определяют размер общего жёлчного протока, деформация, утолщение стенок, однако камни в общем жёлчном протоке удаётся диагностировать менее чем в 15% случаев.

6. Исследование дуоденального содержимого, бактериологическое исследование желчи.

Лечение:

✓ Диета 5

✓ Антибактериальные препараты при хроническом некалькулѐзном холецистите назначаются в случае бактериальной этиологии: − ампициллин 4-6 г/сут − цефазолин 2-4 г/сут − гентамицин 3-5 мг/кг/сут − клиндамицин 1,8-2,7 г/сут. Метронидазол 500 мг х 2-3 раза в сутки

✓ Миотропные спазмолитики:

1. Антихолинергические средства: − атропин 0,1% - 1 мл; − платифиллин 0,2% - 2 мл; − метацин 0,1% - 1 мл.

2. Спазмолитические средства: − дротаверин 2% 2-4 мл внутримышечно или внутривенно; − папаверин 2% - 2 мл под кожу;

Холелитолизотерапия (лекасртвенное растворение камней желчными кислотами), экстрокорпоральная литотрипсия (разрушение камней), Холецистэктомия(удаление желчного пузыря через срединный или подреберный разрез,выделение,перевязка, пересечение артерии и пузырного протока и холецистоэктомия), холедохотомия с удалением камней

10.Портальная гипертензия: классификация, принципы хирургического лечения.

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ - патологическое состояние, характеризующееся комплексом клинических проявлений, обусловленных нарушением кровообращения и повышением давления в портальной системе (нормальное давление составляет 5-6 мм рт. ст.).

три стадии портальной гипертензии:

1. Компенсированная (начальная стадия - умеренное повышение портального давления, компенсированное внутрипеченочное кровообращение, спленомегалия с гиперспленизмом или без него);

2.Субкомпенсированная (высокое портальное давление, спленомегалия, варикозно расширенные вены пищевода и желудка с кровотечением или без кровотечения из них, выраженные нарушения кровообращения в порто-печеночной системе);

2. Декомпенсированная (спленомегалия, варикозно расширенные вены пищевода и желудка с кровотечением или без кровотечения из них, асцит, выраженные нарушения кровообращения печени в системе воротной вены и центрального кровообращения).

НАДПЕЧЕНОЧНАЯ ФОРМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. Клиническая картина заболевания зависит от быстроты и полноты обтурации печеночных вен, состоятельности коллатерального кровообращения, характера и тяжести проявлений основного заболевания, обусловившего развитие синдрома Бадда-Киари. Различают острую и хроническую формы заболевания. При острой форме у больного внезапно появляются сильные боли в области печени, последняя быстро увеличивается в размерах, становится плотной, болезненной, быстро развивается асцит (нередко геморрагический) не поддающийся диуретической терапии. При вовлечении в процесс нижней полой вены развиваются отеки нижних конечностей. У больных отмечается лихорадка, умеренная желтуха, возникают признаки кровотечения из желудочно-кишечного тракта (мелена) и, наконец печеночная кома. Чаще всего смерть наступает в течении первых 3-4 суток. При хронической форме все изменения в портальной системе возникают не так быстро (увеличение печени, появление асцита, желтухи). Кровообращение компенсируется за счет включения каво-кавальных и порто-кавальных анастомозов. Больные часто погибают от кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

ПЕЧЕНОЧНАЯ ФОРМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. В 70% случаев ее причиной является цирроз печени. Клиническая картина зависит от степени печеночно-клеточной недостаточности, активности цирротического процесса в печени и стадии портальной гипертензии. Возраст больных - преимущественно от 30 до 50 лет. Ранними симптомами служат упорный диспепсический синдром без изменений в желудке, метеоризм, периодический понос, похудание.больных беспокоят нарастающая слабость, быстрая утомляемость, головные боли, нарушения сна. Характерны изменения кожи. Типичны проявления геморрагического диатеза. Печень может быть увеличена, уменьшена или нормальных размеров. Значительное увеличение селезенки, варикозное расширение вен пищевода и желудка, геморроидальных вен с возможными кровотечениями, асцит, развитая сеть венозных коллатералей в коже передней брюшной стенки живота ("капут медуза") - поздние симптомы этой формы портальной гипертензии. Часто развиваются кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка, причем уже первое кровотечение бывает роковым, так как ведет к резкому ухудшению функции печени. Спленомегалия отмечается почти во всех случаях цирроза печени. Могут наблюдаться и изменения со стороны периферической крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). Гипертензия при внутрипеченочном блоке всегда тотальна, но возможно ее преобладание в гастролиенальной или кишечно-мезентериальной зоне портальной системы. При гастролиенальном типе боль чаще локализуется в эпигастрии или чаще левом подреберье, застойные вены определяются в зоне большой кривизны желудка и селезенки, высоких отделах пищевода. При кишечно-мезентериальном типе боль локализуется вокруг пупка, подвздошных областях, правом подреберье. Застойные вены определяются в зоне диафрагмы, печени, кишок. Варикозные вены в пищеводе выражены незначительно.

ПОДПЕЧЕНОЧНАЯ ФОРМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. Главными симптомами внепеченочной формы портальной гипертензии являются: спленомегалия (с гиперспленизмом или без него), варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка и кровотечения из них. Заболевание обычно развивается медленно, плавно, с многократными пищеводно-желудочными кровотечениями. Типичны жалобы на чувство тяжести в левой половине живота, снижение аппетита, неустойчивый стул, носовые кровотечения, появление "синяков" на конечностях. Характерна значительная спленомегалия без увеличения печени. Асцит развивается редко, после массивных кровотечений, и легко ликвидируется после устранения гипопротеинемии и анемии. Заболевание может протекать практически бессимптомно, иногда первым признаком бывает увеличение селезенки, случайно обнаруженное при осмотре, или внезапно развившееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ.

● ФГДС. Данное обследование заключается в осмотре внутренней поверхности желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки при помощи эндоскопа. Исследование позволяет выявить варикозное расширение вен и язвы.

● УЗИ органов брюшной полости. В ходе обследования оцениваются размеры печени и селезенки, структура данных органов. Также специалист может обнаружить свободную жидкость в брюшной полости, определить диаметр воротной вены, иных сосудов, выявить места их сдавливания и сужения.

● Ультразвуковую допплерографию. Данное исследование направлено на изучение прямого и обратного кровотока по печеночным и портальным венам.

● Компьютерную томографию (КТ). Этот метод основан на получении серии рентгеновских снимков. Он позволяет получить точное изображение селезенки, печени, сосудов брюшной полости.

● Магнитно-резонансную томографию (МРТ). Этот метод позволяет получить точное изображение органов.

● Рентген-контрастное исследование кровотока по различным сосудам. Это исследование дает возможность оценки нарушения кровотока в воротной, печеночных и селезеночных, нижней полой венах.

● Чрескожную спленоманометрию. Методика позволяет измерить давление в селезенке.

● Эхокардиографию (ЭхоКГ). Данный метод заключается в ультразвуковом исследовании сердца. Применяется он при подозрении на патологию околосердечной сумки.

● Пункционную биопсию печени. Данная методика дает возможность оценки структуры печени.

● Лапароскопию. Данный метод позволяет провести осмотр органов брюшной полости при помощи оптических приборов, вводимых в брюшную полость через проколы передней брюшной стенки. Обследование выполняется в сложных случаях. Оно дает возможность для получения информации о внешнем виде органов брюшной полости и их соотношении.

Методы хирургического лечения:

Портосистемное шунтирование. Данная портальная операция заключается в создании дополнительного пути кровотока из воротной вены в нижнюю полую. При этом печень не включается в данную систему кровообращения.

Спленоренальное шунтирование. Это вмешательство сводится к созданию дополнительного кровотока из селезеночной вены в почечную. Печень также минуют.

Трансплантация (пересадка печени). Эта операция выполняется при невозможности восстановления нормальной деятельности собственной печени пациента. Обычно орган берут у близкого родственника.

Деваскуляризация нижнего отдела пищевода и верхней зоны желудка. Это вмешательство заключается в перевязке (закрытии просвета) некоторых артерий и вен пищевода и желудка. Портальная операция проводится для снижения риска кровотечений из вен пищевода и желудка. Обычно дополнительно удаляется селезенка.

11. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардии; клиника, дифференциальная диагностика, консервативное и оперативное лечение.Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка при циррозе печени характеризуется острым началом, обильной кровавой рвотой; у многих больных при этом отмечается увеличение печени, похудание, слабость, признаки портальной гипертензии (расширение подкожных вен передней брюшной стенки, силеномегалия, асцит) и печеночной недостаточности (желтушность кожи и слизистых, характерный «печеночный запах» изо рта, множественные мелкие внутрикожные кровоизлияния). Легкая степень кровопотери, как правило, характеризуется однократной рвотой, меленой или оформленным черным стулом, головокружением, слабостью, бледностью кожных покровов, учащением пульса до 100 в мин; артериальное давление при этом остается в пределах нормы. При средней степени кровопотери бывает рвота или мелена несколько раз с клиническими признаками коллапса (снижением артериального давления до 80 мм рт.ст., потерей сознания, бледностью кожных покровов, слабым пульсом с тахикардией до 120 в мин). Тяжелая степень кровопотери характеризуется многократной обильной кровавой рвотой и меленой, приводящими к крайнему обескровливанию и коллапсу. Сознание при этом чаще отсутствует, пульс нитевидный, частота сердечных сокращений больше 120 вмин, артериальное давление ниже 80 мм рт. ст. или не определяется. Лечение: эндоскоп.зонд Блэкмора(2ух балонный).зонд заводится в желудок,затем раздуваются балоны один в кард.отд.жел-ка,другой в пищеводе.В послеоперационном периоде следует проводить лечение по следующим принципам: • постоянное назогастральное дренирование; • восстановление объема циркулирующей крови; • восстановление и стабилизация центральной гемодинамики; • проведение противоязвенной терапии (введение ингибиторов протонной помпы, Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов); • устранение нарушений микроциркуляции; • профилактика и лечение гнойно-септических осложнений; • коррекция метаболических нарушений.

Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 546; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!