Инвагинация: виды, этиопатогенез, симптомы, виды операций.

 

- смешанная форма механической ОКН, которая возникает, если один из участков кишки внедряется в другой, при этом внедрившаяся кишка закупоривает просвет другой кишки (обтурация), происходит сдавление сосудов брыжейки инвагинировавшейся петли (странгуляция)

 

В зависимости от локализации различают виды кишечной инвагинации:

Ø тонко-тонкокишечная

Ø тонко-толстокишечная

Ø тонко-слепокишечная (илеоцекальная)

Ø толсто-толстокишечная

Ø тонко-толсто-слепокишечная

Наиболее часто наблюдается инвагинация в области илеоцекального угла(более 95 %).

 

Причины инвагинации:

• опухоль кишки;
• локальные воспалительные процессы в кишке;
• наследственный полипоз ЖКТ (синдром Пейтца-Егерса, синдром Гарднера)
• поносы и прием слабительных препаратов;
• раздражения кишечной стенки аскаридами.

Клиника:

Жалобы больного:

• схваткообразыне боли в животе;
• вздутие живота;
• рвота;
• задержка отхождения газа и стула

Анамнез:

• Продолжительность заболевания, наличие операций, хронических или врожденных заболеваний ЖКТ, травм живота

• наличие производящих факторов (физическая или пищевая наг­рузка);

• характер развития заболевания до момента осмотра;

• особенности различных симптомов в динамике.

 

Клиника инвагинации

Определяется: локализацией и видом инвагинации, степенью нарушения кровоснабжения в инвагинате, давностью заболевания, состоянием и воз­растом больного.

Ø Появляются боли в животе, часто с ир­радиацией в пупок, с самого начала боль носит характер схваткообразной, причем приступы повторяются каждые 10-15 мин.

Ø При тонкокишечной и подвздошно-ободочной инвагинации боли нас­тупают внезапно, они сразу сильные и нарастающие.

Ø При толстокишеч­ной инвагинации боли возникают постепенно, они чаще постоянные, только при пальпации живота могут принять схваткообразный ха­рактер.

Ø  Частый симптом- многократная, не приносящая облегче­ния рвота, иногда с кровью. В запущенных случаях рвота носит «фекалоидный» характер.

Ø Задержка газов и стула — не постоянный симптом.

Ø Частый симптом инвагинации — кровянистые выделения из прямой кишки (источник кровотечения - слизистая оболочка инвагината). От локализации источника зависит характер выделяемой крови. В ранние сроки этот признак появляется при толстоки­шечной и слепоободочной инвагинации и его может не быть при тонко­ кишечном внедрении.

Ø При осмотре – вздутие живота при мягкой перед­ ней брюшной стенке.

Ø При пальпации: через переднюю брюшную стенку колбасовидное или цилиндрическое болезненное подвижное опухолевидное образование плотноэластичес­кой консистенции. Отличает его от истинной опухоли спастическое состояние во время пальпации.

Ø  Локализация образования может быть различной и зависит от вида инвагинации.

Значимые симптомы ОКН:

• Валя (Wahl) – петля кишки образует локальное вздутие с высоким тимпанитом.
•  Кивуля (Kiwull) – высокий тимпанит с металлическим оттенком над раздутой петлей.
• Шланге (Schlange) – видимая перистальтика кишечника.
• Кенига (Konig) – усиленная перистальтика во время приступа болей в животе
• Склярова И.П. – выслушиваемый шум плеска.

Малозначимые симптомы ОКН:

• Дельбе, (Delbet) триада – Быстро нарастающий выпот в брюшной полости, вздутие живота, фекальная рвота, признак заворота кишки.
• Спасокукоцкого С.И. – Аускультативно определяется звук падающей капли.
• Грекова И.И. (Симптом Обуховской больницы) – при пальцевом исследовании прямой кишки выявляются атония и зияние анального сфинктера, пустая растянутая ампула прямой кишки
• Цейге-Мантейфеля – с клизмой входит только 500 –1000 мл воды

§ симптомы раздражения брюшины

Диагностика:

Лабораторная – повышение гемоглобина, эритроцитоз, высокие показатели гематокрита, лейкоцитоз (невысокий) – жидкостные потери.

Б/х анализ крови на: креатинин, мочевину, билирубин, АСТ, АЛТ.

 

Инструментальная:

• Рентгенография живота - определяются чаши Клойбера (Kloiber) горизонтальные уровни жидкости и газовые пузыри над ними – основной рентгенологический признак ОКН; На более ранних стадиях кишечной непроходимости рентгенологи­ чески может определяться лишь скопление газа в кишечнике (пневматоз кишки).
• Рентгеноконтрастные методы исследования: ща­дящая ирригоскопия (контрастная клизма) и полстаканная бариевая проба Шварца (методика: пациенту дают 100 мл жидкой бариевой взвеси per os. Обзорный снимок брюшной полости делается через 2, 4 и 6 ч.) У здорового человека контрастное вещество достигает толстой кишки примерно через 4-5 ч после приема. Задержка контраст­ ной массы в тонкой кишке более 4-5 ч говорит о наличии непроходи­мости. Кроме этого, контрастное вещество помогает визуализировать поперечную исчерченность (гаустрацию — симптом Кейси) тонкой кишки.
• Зондовая энтерография - контрастное вещество вводится через зонд, проведенный за привратник в двенадцатиперстную кишку. Счита­ется, что это повышает информативность контрастного исследования и может служить лечебным мероприятием, обеспечивая декомпрессию верхних отделов ЖКТ
•  «Водяная проба» - прием стакана холодной воды, после чего рентгенологи­чески устанавливается увеличение количества горизонтальных уров­ней жидкости.

УЗИ живота (Ультрасонография) – выявляет синдром внутрипросветного депонирования жидкости (раздутые петли кишечника), определяемый у всех больных с илеусом. Жидкое содержимое позволяет визуализировать кишку, изме­рить ее диаметр, толщину стенки, проследить складки слизистой, оце­нить характер перистальтики, выявить маятникообразное движение ки­шечного содержимого.

• Лапароскопия

 

Лечение:

Больные с подозрением на ОКН должны быть госпитализированы в хирургическое отделение!

Консервативное лечение:

• Декомпрессия желудочно-кишечного тракта (зонд в желудок, очистительная или сифонная клизма – при толстокишечной непроходимости)
• Восполнение водно-электролитного баланса (внутривенное введение 2-3 литров кристаллойдных и коллойдных растворов)
• Улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин, трентал, гепарин)
• Спазмолитики, аналгетики, сердечные средства
• Антибиотики, витамины С и В
• Детоксикация, форсированный диурез
• Новокаиновые блокады

Оперативное лечение – если консервативное лечение не дает эффекта в течение 3-4 часов.

Операция по поводу ОКН предусматривает последовательное выполнение следующих задач:

• установление причинны и уровня непроходимости;
• устранение препятствия для прохождения кишечного содержимого;
• определение жизнеспособности изменённой кишки и определение показаний к ее резекции;
• установление границ резекции кишки и способ завершения резекции;
• декомпрессия кишечника (опорожнить приводящую кишку);
• определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования;
• санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

 

При инвагинации применяют два вида операции:

1. Дезинвагинация-  возможна только в ранние сроки после начала забо­левания. Ее следует производить путем легкого надавливания на голов­ку инвагината двумя пальцами или ладонью. Во всех случаях это необ­ходимо делать осторожно, исключая тракцию. После дезинвагинации надо внимательно осмотреть выведенную кишку и оценить ее жизнес­пособность,

Если не удается расправить инвагинат или если кишка оказалась некротизированной, то необходимо произвести резекцию пораженного участка. Объем резекции выбирают в зависимости от вида и участка ин­вагинации.

 

2. Резекция пораженного участка кишки:

Ø При тонкокишечной инвагинации выполняют резекцию некротизированной петли с формированием тонкотонкокишечного анастомоза.

Ø При илеоцекальной инвагинации— правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза. Не следует применять резекцию илеоцекального изгиба в связи с тем, что илеоасцендоанастомоз всегда является слабым местом. Это объясняется недостаточным кровообращением после перевязки подвздошно-ободочной артерии и тонкой стенкой восходя­ щей ободочной кишки.

Ø При некрозе толстой кишки - производят резекцию сегмента кишки, вовлеченного в инвагинат, с последующим формированием межкишечного анастомоза. В некоторых случаях целесообразно отказаться от первичного восстановления толстой кишки и прибегнуть к формированию одноствольной колостомы. Это следует выполнять при тяжелом состоянии больного, перитоните, технических трудностях формирования анастомоза.

 

Жизнеспособность кишки оценивается клинически на основании сле­дующих симптомов:

1. Цвет кишки — синюшный, темно-багровый или черный – глубокие и необратимые некротических изменениях в кишке.

2. Состояние серозной оболочки кишки — в норме брюшина, покры­вающая кишку, тонкая и блестящая. При некрозе кишки она становит­ся отечной, тусклой, матовой.

3. Состояние перистальтики — некротизированная кишка не сокращает­ся. Пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну.

4. Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при некрозе кишки.

 

 

---

Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 1015; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!