Острая кишечная непроходимость: классификация, диагностика.

1. Тонкокишечная непроходимость

· Высокая (в пределах 12ПК и тощей кишки)

· Низкая (на уровне подвздошной кишки)

2. толстокишечная непроходимость

По механизму развития:

1) Динамическая ОКН– из-за функциональных нарушений моторики кишечной мускулатуры:

а) спастическая – глистные инвазии, отравления солями тяжелых металлов, нейросифилис;

б) паралитическая – острая хирургическая патология, флегмоны забрюшинного пространства, почечная патология, забрюшинная гематома, пищевая токсикоинфекция, нарушения гомеостаза (гипокалиемия, ацидоз, уремия)

2) Механическая ОКН – из-за механического препятствия для продвижения кишечного содержимого:

       А) странгуляционная – заворот, ущемление, узлообразование;

       Б) обтурационная – обтурация просвета кишки опухолью, инородным телом, желчным камнем, клубком аскарид;

       В) смешанная (спаечная непроходимость, инвагинация)

Патогенез ОКН:

• растяжение кишки пищей и пищеварительными соками, брожение застойного содержимого, выделение газа и токсических продуктов (перекиси, аммиак);
• бурное развитие патогенной микрофлоры выделяющей цито-, нейро- и вазотоксические ферменты;
• нарушение тонуса сосудов приводит к расстройству микроциркуляции крови, транссудации жидкой части крови в просвет кишки, сгущению крови и нарушению её реологических свойств, склонности к тромбообразованию
• развивается гиповолемия, гипопротеинемия, циркуляторная гипоксия.

Клиника:

Жалобы больного:

• схваткообразыне боли в животе;
• вздутие живота;
• рвота;
• задержка отхождения газа и стула

Анамнез:

• Продолжительность заболевания, наличие операций, хронических или врожденных заболеваний ЖКТ, травм живота

• наличие производящих факторов (физическая или пищевая наг­рузка);

• характер развития заболевания до момента осмотра;

• особенности различных симптомов в динамике.

Значимые симптомы ОКН:

• Валя (Wahl) – петля кишки образует локальное вздутие с высоким тимпанитом.
•  Кивуля (Kiwull) – высокий тимпанит с металлическим оттенком над раздутой петлей.
• Шланге (Schlange) – видимая перистальтика кишечника.
• Кенига (Konig) – усиленная перистальтика во время приступа болей в животе
• Склярова И.П. – выслушиваемый шум плеска.

Диагностика:

Лабораторная – повышение гемоглобина, эритроцитоз, высокие показатели гематокрита, лейкоцитоз (невысокий)

Инструментальная:

• УЗИ живота – раздутые петли кишечника, маятникообразное движение жидкости в них, свободная жидкость в брюшной полости
• Рентгенография живота - определяются чаши Клойбера (Kloiber) горизонтальные уровни жидкости и газовые пузыри над ними – основной рентгенологический признак ОКН
• Определение пассажа бария по ЖКТ
• Ирригоскопия – контрастная клизма
• Лапароскопия

Острая странгуляционная кишечная непроходимость: клиника, диагностика, лечение.

Острая странгуляционная кишечная непроходимость -возникает из-за механического препятствия для продвижения кишечного содержимого: при завороте кишечной петли вокруг своей оси, ущемлении кишечных петель, их брыжеек и сосудов (при грыжах), образовании узла между несколькими петлями кишки.

Клиника:

Жалобы больного:

• схваткообразыне боли в животе;
• вздутие живота;
• рвота;
• задержка отхождения газа и стула

Анамнез:

• Продолжительность заболевания, наличие операций, хронических или врожденных заболеваний ЖКТ, травм живота
• • наличие производящих факторов (физическая или пищевая наг­рузка);
• • характер развития заболевания до момента осмотра;
• • особенности различных симптомов в динамике.

3 фазы течения болезни:

1) первая фаза –«илеусного крика» - характеризуется появлением острых, чрезвычайно интенсивных схваткообразных болей, чередующихся со «светлыми» (безболевыми) промежутками, тошнота, рвота, м.б. задержка стула (при этом более чем в половине случаев на фоне задержки стула сохраняется отхождение газов), м.б. однократный или неоднократный стул (при тонкокишечной непроходимости, каловые массы при этом формируют­ся из кишечного содержимого, оставшегося в дистальных по отноше­нию к уровню непроходимости отделах кишечника).

!!!! При странгуляции боли носят постоянный, продолжающийся, интенсивный (ишемический) характер, и происходит перистальтиче­ское схваткообразное их усиление

2) фаза интоксикации (мнимого благо­получия) – прекращение болей при не­изменном вначале общем состоянии àПрогрессирует вздутие животаà на поздних сроках фазы интоксикации снова появляется рвота (причина: крайнее перерастяжение проксимальных отделов тонкой кишки гнилостно измененным содержимым), зловон­ные, напоминающие каловые рвотные массы называют «фекалоидной рвотой» à появляются нес­пецифические признаки эндотоксикоза и гиповолемии (тахикардия, су­хость языка).

3) фаза формирования разлитого перитонита -при странгуляционных формахналичие некротизированной кишки порой достаточно быстро приводит к развитию перитонита

При осмотре: вздутие живота обычно в области препятствия (представление об уровне проходимости)

При перкуссии:Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота (областях скопления перитонеального экссудата)

Симптоматика толстоки­шечной непроходимости:

· Менее отчетлива, клиника заболевания бывает не столь бурной, развивается постепенно, носит стертый характер.

· нарушения гомеостаза зависят от локализации и вида окклюзии, при локализа­ции опухоли в области слепой кишки патологические изменения соотве­тствуют таковым при низкой тонкокишечной непроходимости.

· Основными признаками толстокишечной непроходимости являют­ся характерные в начале тупые боли в животе, переходящих затем в схваткообразные, или постоянная боль в животе, затрудненное отхождение газов и стула, вздутие живота, рвота.

· жалобы на явления кишечного дис­комфорта, сопровождающегося задержкой стула и газов (особенно у лиц пожилого и старческого возраста) - толстокишечную непроходимость на почве опухоли.

· При осмотре - вздутие живота, часто с выраженной асимметрией за счет выпячивания правой или левой его половины.

· При аускультации - усиленная перистальтика кишечника (чаще при раке правой половины ободочной кишки). При декомпенсированной непроходимости перистальтические шумы кишечника могут не выслушиваться.

· У большинства больных симптомы перитони­та (причина: некроз или перфорация киш­ки в брюшную полость) не выражены à положительный симптом Щеткина-Блюмберга — признак запущенной кишечной непроходимости.

· У большинства больных при пальцевом исследовании прямой кишки ампула бывает «пустой» (рак левой поло­вины ободочной кишки), что является одним из важных признаков ОКН.

Значимые симптомы ОКН:

• Валя (Wahl) – петля кишки образует локальное вздутие с высоким тимпанитом.
•  Кивуля (Kiwull) – высокий тимпанит с металлическим оттенком над раздутой петлей.
• Шланге (Schlange) – видимая перистальтика кишечника.
• Кенига (Konig) – усиленная перистальтика во время приступа болей в животе
• Склярова И.П. – выслушиваемый шум плеска.

Малозначимые симптомы ОКН:

• Дельбе, (Delbet) триада – Быстро нарастающий выпот в брюшной полости, вздутие живота, фекальная рвота, признак заворота кишки.
• Спасокукоцкого С.И. – Аускультативно определяется звук падающей капли.
• Грекова И.И. (Симптом Обуховской больницы) – при пальцевом исследовании прямой кишки выявляются атония и зияние анального сфинктера, пустая растянутая ампула прямой кишки
• Цейге-Мантейфеля – с клизмой входит только 500 –1000 мл воды

§ симптомы раздражения брюшины

Диагностика:

Лабораторная – повышение гемоглобина, эритроцитоз, высокие показатели гематокрита, лейкоцитоз (невысокий) – жидкостные потери.

Б/х анализ крови на: креатинин, мочевину, билирубин, АСТ, АЛТ.

Инструментальная:

• Рентгенография живота - определяются чаши Клойбера (Kloiber) горизонтальные уровни жидкости и газовые пузыри над ними – основной рентгенологический признак ОКН; На более ранних стадиях кишечной непроходимости рентгенологи­ чески может определяться лишь скопление газа в кишечнике (пневматоз кишки).
• Рентгеноконтрастные методы исследования: ща­дящая ирригоскопия (контрастная клизма) и полстаканная бариевая проба Шварца (методика: пациенту дают 100 мл жидкой бариевой взвеси per os. Обзорный снимок брюшной полости делается через 2, 4 и 6 ч.) У здорового человека контрастное вещество достигает толстой кишки примерно через 4-5 ч после приема. Задержка контраст­ ной массы в тонкой кишке более 4-5 ч говорит о наличии непроходи­мости. Кроме этого, контрастное вещество помогает визуализировать поперечную исчерченность (гаустрацию — симптом Кейси) тонкой кишки.
• Зондовая энтерография - контрастное вещество вводится через зонд, проведенный за привратник в двенадцатиперстную кишку. Счита­ется, что это повышает информативность контрастного исследования и может служить лечебным мероприятием, обеспечивая декомпрессию верхних отделов ЖКТ
•  «Водяная проба» - прием стакана холодной воды, после чего рентгенологи­чески устанавливается увеличение количества горизонтальных уров­ней жидкости.

УЗИ живота (Ультрасонография)  – выявляет синдром внутрипросветного депонирования жидкости(раздутые петли кишечника), определяемый у всех больных с илеусом. Жидкое содержимое позволяет визуализировать кишку, изме­рить ее диаметр, толщину стенки, проследить складки слизистой, оце­нить характер перистальтики, выявить маятникообразное движение ки­шечного содержимого.

• Лапароскопия

Лечение:

Больные с подозрением на ОКН должны быть госпитализированы в хирургическое отделение!

Консервативное лечение:

• Декомпрессия желудочно-кишечного тракта (зонд в желудок, очистительная или сифонная клизма – при толстокишечной непроходимости)
• Восполнение водно-электролитного баланса (внутривенное введение 2-3 литров кристаллойдных и коллойдных растворов)
• Улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин, трентал, гепарин)
• Спазмолитики, аналгетики, сердечные средства
• Антибиотики, витамины С и В
• Детоксикация, форсированный диурез
• Новокаиновые блокады