Отсутствие признаков значительного нарушения функции печени
Кожные покровы: умеренно выраженной лимонно-желтой окраски, зуда нет, при анемии – некоторая бледность кожных покровов и СО на фоне желтухи
Печень: нормальных размеров или несколько увеличена
Селезенка: умеренно увеличена
Моча: темного цвета, реакция на билирубин «-»
Кал: темно – бурого цвета, концентрация стеркобилина резко ↑
Кровь:↑ непрямой билирубин, ↑ прямой билирубин, умеренно выражены анемия и ретикулоцитоз, несколько ↑ СОЭ, печеночные пробы, холестерин в крови – N, ↑ уровень сывороточного Fe крови
2. Печеночная (паренхиматозная) желтуха - развивается в результате повреждения гепатоцитов, способность которых связывать непрямой билирубин крови и переводить его в прямой (билирубинглюкуронид) уменьшается. Образовавшийся прямой билирубин лишь частично поступает в желчные капилляры, а большая его часть возвращается в кровяное русло. Наиболее частыми причинами печеночной желтухи являются вирусный гепатит, желтушный лептоспироз (болезнь Вейля), цирроз печени, холангит, отравление не которыми видами ядов (четыреххлористый углерод, тетрахлорэтан, соединения мышьяка, фосфора и т. д.).
Страдают все функции гепатоцитов: дезинтоксикационная, синтетическая, выделительная и т.д.
Наличие соответствующих анамнестических данных и продромального периода
Кожные покровы: на ранних стадиях развития шафраново – желтый с рубиновым оттенком цвет, кожный зуд выражен незначительно à через 3-4 недели и более шафраново – зеленый оттенок (накопление в тканях биливердина)
|
|
|
Печень: увеличена, уплотнена и болезненная при пальпации (при вирусном гепатите, холангите) или уменьшена и безболезненна при пальпации (цирроз)
Селезенка:доступна пальпации, увеличение позволяет исключить обтурационный характер желтухи
+ при желтухе, обусловленной циррозом – симптомы портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, геморроидальные кровотечения, расширение подкожных вен передней брюшной стенки)
Моча: темно – бурой окраски, ↑ реакция на уробилин и уробилиноген, билирубинемия имеет перемежающийся характер, при тяжелом поражении почечной паренхимы билирубинурии нет
Кал:↓ уровня стеркобилина, кал несколько светлее, чем в N, при холестатическом гепатите с желтухой – ахоличен
Кровь:↑ непрямой билирубин, ↑ прямой билирубин, ↑ СОЭ, холестерин в крови – N или ↓,↓ альбумина, сывороточное Fe крови в N или ↑, протромбин ↓, уровень трансаминаз ↑, изменения в осадочных пробах, ↑ ЩФ, ↑ уровня фруктозобисфосфат - альдолазы крови, печеночные пробы имеют важное диагностическое значение только на ранних стадиях развития желтухи
|
|
|
3. Обтурационная, механическая или подпеченочная, желтуха- развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей, нарушения пассажа желчи в кишечник. Обтурационная желтуха чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой протоков, стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей.
При желчнокаменной болезни вначале возникают характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита, при опухолях панкреатодуоденальной зоны без предшествующих болевых ощущений.
У половины больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны вы являют положительный симптомКурвуазье(один из признаков, определяющих заболевания желчного пузыря. При положительном симптоме Курвуазье под нижним краем печени пальпируется (прощупывается) увеличенный в размерах желчный пузырь, причем пациенты редко жалуются на боль в этой области)
Кожные покровы: приобретают желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый оттенок. При длительном существования обтурационной желтухи кожные покровы становятся черновато-бронзовыми. Кожный зуд особенно выражен при желтухе, вызванной опухолью, при очень высоком уровне билирубинемии
|
|
|
Печень: не увеличена или ↑ незначительно
Селезенка:не увеличена, не пальпируется, периферические лимфоузлы не увеличены.
Моча: темной окраски цвета пива
Кал:↓ уровня стеркобилина, кал светлой окраски, при полной непроходимости желчных путей (чаще вызванной опухолью) — ахоличный
Кровь:↑ непрямой билирубин и прямой билирубин, особенно при обтурирующих опухолях панкреатодуоденальной зоны, ↑ СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом), сывороточное Fe крови в N или ↓, уровень холестерина в крови ↑, трансаминазы крови умеренно ↑, а при длительной желтухе могут возрастать, значительно ↑ ЩФ, особенно при желтухах опухолевой природы, незначительное ↑ уровня фруктозобисфосфат - альдолазы крови, протромбин ↓
При холедохолитиазе, особенно при так называемых вентильных конкрементах, билирубинемия имеет ремиттирующий характер, билирубинурия и уробилинурия — перемежающийся.
При опухолях, вызывающих полную непроходимость желчевыводящих путей, уробилинурия отсутствует при сохраненной билирубинурии.
|
|
|
Основным методом инструментальной диагностики механической желтухи является УЗИ, позволяющий установить механический характер желтухи (признаки вне- и внутрипеченочной желчной гипертензии), определить причину и уровень обструкции желчного протока. Дальнейший алгоритм диагностики требует выполнения прямых рентгенологических методов контрастирования (ЭРПХГ, ЧЧХГ, ЛХС) протоковых систем с использованием эндоскопической техники, которые позволяют произвести декомпрессию желчного протока или желчного пузыря (назобилиарное дренирование, гепатостомия, холецистостомия). Так, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХГТГ) чаще применяется при доброкачественной патологии желчного протока (холедохолитиазе), а лапароскопическая холецистостомия (ЛХС) при опухолях поджелудочной железы. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) целесообразно применять при более проксимальном по отношению к общему желчному протоку опухолевом поражении.
Кроме перечисленных выше клинических и лабораторных методов, важную роль в диагностике желтух играют рентгенологические (в том числе и ангиографические), эндоскопические, радиологические, ультразвуковые методы исследования и компьютерная томография. Они позволяют получить ценную информацию, необходимую для дифференциальной диагностики различных видов желтух.
10. Портальная гипертензия: классификация, принципы хирургического лечения.
Портальная гипертензия- синдром повышенного давления в системе воротной вены (более 250 мм. вод. ст.), вызванного нарушением кровотока в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене.
Портальная гипертензия сопровождается спленомегалией (увеличением селезенки), варикозным расширением вен пищевода и желудка, асцитом, печеночной энцефалопатией (печеночной недостаточностью).
В норме давление в системе портальных вен составляет 5-10 мм рт.ст. Повышение давления в системе портальных вен выше 12 мм рт.ст. свидетельствует о развитии портальной гипертензии.
Классификация портальной гипертензии (в зависимости от уровня, на котором образуется препятствие (блок) для оттока крови по системе воротной вены):
§ Предпеченочная портальная гипертензия:
Развивается при локализации препятствия в стволе воротной вены или ее крупных ветвях.
Причины: аномалии развития воротной вены (врожденной атрезии или стенозе портальной вены), тромбоз портальной и селезеночной вен, сдавление портальной вены извне опухолями поджелудочной железы с развитием вторичного тромбоза, кистами, травмах живота;
Приобретенный тромбоз воротной вены может возникать как осложнение при острых заболеваниях БП (холецистит, аппендицит, панкреатит, холангит)
Клиника: заболевание возникает чаще в детском возрасте, протекает относительно благоприятно. Наиболее частыми его проявлениями бывают кровотечения из расширенных вен пищевода, спленомегалия, гиперспленизм.
§ Внутрипеченочная портальная гипертензия (до 80-90%):
Возникает при нарушении портокавального перетока крови в печени.
Причина: цирроз печени той или иной этиологии, злокачественные новообразования печени, эхинококкоз, врожденный фиброз печени.
Клиника: ведущими признаками заболевания являются симптомы цирроза (постнекротический, алкогольный и т. п.), активность процесса, степень компенсации нарушенных функций печени. Характерны диспепсические явления (боли в эпигастральной области, отсутствие аппетита, тошнота, метеоризм), внепеченочные знаки ("сосудистые звездочки", "печеночные ладони" и т. п.). Портальная гипертензия проявляется у этих пациентов спленомегалией, реже — гиперспленизмом, расширением вен пищевода, кардии желудка, передней брюшной стенки в виде "головы медузы", асцитом. Грозным осложнением является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. При этом возникает срыгивание или рвота неизмененной кровью без каких-либо предшествующих болевых ощущений. При массивном кровотечении, затекании крови в желудок могут возникнуть рвота "кофейной гущей", мелена; развивается тахикардия, падает артериальное давление. Повторные кровотечения, асцит, желтуха (за счет поражения паренхимы печени) являются признаками запущенной стадии цирроза печени и оставляют мало шансов на успех лекарственного или хирургического лечения.
§ Постпеченочная (надпеченочная) портальная гипертензия:
Обусловлена нарушением оттока крови локализованного на уровне печеночных и верхней полой вен.
Она возникает при облитерирующем эндофлебите печеночных вен с последующим их тромбозом (болезнь Киари), вено – оккюзионной болезни, некоторых заболеваниях сердца (повышение давления в правых отделах сердца, вызванных констриктивным перикардитом, рестриктивной кардиомиопатией), сдавление нижней полой вены опухолью на уровне или выше места впадения печеночных вен (синдром Бадда-Киари),
Клиника: чаще обусловлена болезнью Киари или синдромом Бадда—Киари. При острой форме развития болезни Киари внезапно возникают довольно сильные боли в эпигастрии, правом подреберье, быстро нарастают гепатомегалия, гипертермия, асцит. Больные погибают от профузного кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода или от печеночно-почечной недостаточности.
§ Смешанная портальная гипертензия.
При циррозе печени , хроническом активном гепатите портальная гипертензия носит смешанный характер: синусоидальный и постсинусоидальный.
При первичном билиарном циррозе портальная гипертензия пресинусоидальная и постсинусоидальная.
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 256; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!