Показаниями к хирургическому лечению больных с синдромом портальной гипертензии являются:

· наличие варикозно-расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка кровотечением или без него,

· спленомегалия с гиперспленизмом

· асцит.

 

 

Лечение.

Необходимо проведение комплексного лечения как заболева­ния, вызвавшего портальную гипертензию, так и самой портальной гипер­тензии.

Консервативное лечение применяют при относительно компенсированных формах цирроза печени, направленное на пролонгирование периода компенсации и замедления морфологической и функциональной дегенерации печени: глюкокортикоидные гормоны, гепатопротекторы, препараты, улучшающие микро- и макроциркуляцию крови, щадящий режим питания и диета.

При преобладании асцитического синдрома: ограничение приема жидкости, мочегонные, сосудорасширяющие средства, вещества, улучшающие сердечную деятельность и реологические свойства крови.

Больным с варикозным расширением вен: протертое питание, для обеспечения менее травматичного прохождения пищевого комка по пищеводу, бета-блокаторы, гипоацидные вещества, обволакивающие средства.

Методы хирургического лечения портальной гипертензии:

• ​портосистемное шунтирование (создание дополнительного пути кровотока из воротной вены в нижнюю полую вену, минуя печень);
• спленоренальное шунтирование (создание дополнительного пути кровотока из селезеночной вены в почечную вену, минуя печень);
• деваскуляризация нижнего отдела пищевода и верхней зоны желудка (операция Sugiura) – перевязка (закрытие просвета) некоторых артерий и вен пищевода и желудка. Операция проводится для снижения риска кровотечений из вен пищевода и желудка. Обычно операция дополняется спленэктомией (удалением сплезенки);
• трансплантация (пересадка печени) выполняется при невозможности восстановления нормальной деятельности собственной печени пациента. Чаще всего выполняется трансплантация части печени от близкого родственника.

 

Оперативное лечение:

Остановка кровотечения

· Прошивание варикозных вен пищевода

· Операция Таннера

· Операция Сигиуры

Шунтирующие операции

· Неселективные портоковальные анастомозы

· Мезентерикоковальныцй анастомоз

· Селективные портоковальные анастомозы:

Спленоренальный

Спленэктомия.

11. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардии: клиника, дифференциальная диагностика, консервативное и оперативное лечение.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка  является осложнением портальной гипертензии.

 

Клиника:

При кровотечении возникает рвота или срыгивание неизмененной кровью, без предшествующих болевых ощущений. При затекании крови в желудок может возникать рвота «кофейной гущей», черный жидкий стул – мелена.

Бледность, тахикардия, ↓ АД.

Может быть увеличение печени, похудание, слабость, признаки портальной гипертензии (расширение подкожных вен передней брюшной стенки, силеномегалия, асцит) и печеночной недостаточности (желтушность кожи и слизистых, характерный «печеночный запах» изо рта, множест­венные мелкие внутрикожные кровоизлияния).

При тяжелой кровопотере – геморрагический шок à летальный исход

Кровотечение может привести к прогрессированию печеночной недостаточности

 

· Легкая степень кровопотери, как правило, характеризуется однократной рвотой, меленой или оформленным чер­ным стулом, головокружением, слабостью, бледностью кожных покро­вов, учащением пульса до 100 в мин; артериальное давление при этом остается в пределах нормы. 

· При средней степени кровопотери быва­ет рвота или мелена несколько раз с клиническими признаками кол­лапса (снижением артериального давления до 80 мм рт.ст., потерей соз­нания, бледностью кожных покровов, слабым пульсом с тахикардией до 120 в мин).

· Тяжелая степень кровопотери характеризуется мно­гократной обильной кровавой рвотой и меленой, приводящими к край­нему обескровливанию и коллапсу. Сознание при этом чаще отсут­ствует, пульс нитевидный, частота сердечных сокращений больше 120 в мин, артериальное давление ниже 80 мм рт. ст. или не определяется.

 

 

Дифференциальная диагностика:

· Язвенное кровотечение

1) Язвенный анамнез

2) Исчезновение болей после появления признаков кровотечения, применения обезболивающих препаратов, антацидов

3) Склонность к рецидивам

· Кровотечение из опухоли желудка

1) Тяжесть и тупые боли в эпигастрии

2) Похудание, снижение или отсутствие аппетита

3) Боли за грудиной, дисфагия

4) Наличие пальпируемой опухоли, увеличенной бугристой печени, асцита

· Кровотечение при синдроме Меллори-Вейса

1) Появление крови в рвотных массах после многократной рвоты, чаще всего на фоне интоксикации

· Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка 

1) Обильная кровавая рвота со сгустками

2) Признаки портальной гипертензии и печеночной недостаточности

Лечение:

Консервативное:

Тампонада пищевода зондом Блейкмора (зонд заводится в желудок,затем раздуваются балоны один в кард.отд.жел-ка,другой в пищеводе) – позволяет временно остановить кровотечение

после проводят:

· гемостатическая терапия

· трансфузия крови и кровезамещающих жидкостей

· питуитрин – в/в для ↓ портального давления

через сутки давление в баллонах ↓

 

Хирургическое:

Задачи хирурга:

1) уточнить источник кровотечения

2) остановить кровотечение

3) осуществить профилактику повторного кровотечения

 

Для определения источника кровотечения используют срочную ФЭГДС.

Наиболее эффективным методом остановки кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка является их эндоскопическое лигирование

Операция Таннера – Топчибашева–внутрибрюшинное поперечное пересечение желудка в верхней трети с лигированием сосудов и последующим восстановлением его целостности (или с использованием кругового аппаратного шва пищевода в нижней трети)

Операция Пациоры – гастротомия и прошивание варикозных вен внутрибрюшного отдела пищевода и дна желудка со стороны желудка

С целью профилактики повторных кровотечений применяют операции, направленные на снижение давления в воротной вене с помощью различных портокавальных анастомозов (создание новых путей оттока крови из системы вена порта) с помощью формирования:

1) прямого портокавального анастомоза (быстрое снижение портального давления вследствие сброса крови в систему нижней полой вены)

2) мезентерикокавального анастомоза

3) спленоренального анастомоза (проксимального(удаление селезенки) или дистального(не требует удаления селезенки, не так резко снижает портальное давление, при этом кровь от воротной вены оттекает через сеть анастомозов и паренхиму селезенки)

 

 

12. Принципы и методы хирургического лечения язвенной болезни с локализацией язвы в желудке и 12-перстной кишке.

Язвенная болезнь желудка и 12ПК –хроническое рецидивирующее заболевание с тенденцией к прогрессированию, вовлечению в патологический процесс других органов системы пищеварения и развитию осложнений, угрожающих жизни больного.

Характеризуется наличием стойкого язвенного дефекта стенки желудка и 12ПК, вследствие агрессивного действия кислотно-пептического компонента желудочного сока на фоне инфекции H.pylori.

Лечение ЯБ

• Консервативное
• Лечение рецидива (обострения) заболевания (противорецидивное лечение)
• Предупреждение рецидива заболевания (профилактическое лечение)
• Оперативное – лечение осложнений

Консервативное леч. ЯБ

1. Диетотерапия
2. Исключение факторов риска
3. Физиотерапия и санаторно-курортное лечение
4. Медикаментозная терапия

                   Средства, снижающие активность кислотно-пептического фактора:

• Блокаторы Н2-рецепторов гистамина – ранитидин, фамотидин, квамател
• Антагонисты гастрина – гастроцепин, секретин
• Блокаторы Н+-К+-АТФазы – омепразол, париет, лозек

       Препараты, вызывающие эрадикацию Н.pylori:

• Антибактериальные препараты – метранидазол, амоксициллин, доксициклин, тетрациклин

§ Препараты висмута – де-нол

 

Показания к операции

Абсолютные

1. Перфорация
2. Пенетрация
3. Продолжающееся кровотеч.
4. Рубцовый стеноз привратника (суб- и декомпенсированный)

5. Малигнизация

 

Относительные

• Повторные кровотечения в анамнезе независимо от их тяжести

• Рецидив язвы после перфорации и ушивания

• Хроническая каллезная язва желудка (старше 50 лет, пониж. секреция)

• Неэффективность консервативного лечения

• Высокий риск малигнизации

 

Операции:

• экстренные (перфорация, продолжающееся кровотечение или его ре­цидив),

• срочные (когда требуется длительная предоперационная под­ готовка — декомпенсированный стеноз привратника)

• плановые (пе­нетрация, субкомпенсированный пилородуоденальный стеноз, малиг­низация, неосложненная язвенная болезнь с тяжелым течением и торпидностью к консервативному лечению)

Виды операций:

1. Патогенетические.Цель: с учетом патогенеза язвенной болезни является как удаление язвы или устранение развившегося осложнения, так и снижение кислотопродуцирующей функции желудка, т.е. лечение не только язвы, но и язвенной болезни. Эти операции позволяют радикально бороться с язвенной болезнью, но объем их велик, следовательно, они более трав­матичны.

 

2. Паллиативные. Выполняются в тех случаях, когда радикальная операция не нужна (осложненная острая язва) или ее вы­полнение невозможно (при тяжелом состоянии пациента, распростра­ненном перитоните).

 

 

К патогенетическим операциям относятся:

· резекция желудка При резекции удаляется основная кислого- и, самое главное, гастринпродуцирующая зона желудка. Исследованиями доказано, что гаран­тированное снижение кислотности желудочного сока достигается при резекции не менее 2 / 3 желудка. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) после резекции желудка осущес­твляется наложением анастомоза между оставшейся частью желудка и двенадцатиперстной кишкой (гастродуоденоанастомоз — операция Бильрот-I) либо тощей кишкой (гастроеюноаиастомоз — операция Бильрот-П в модификациях Гофмейстера-Финстерера, Бальфура, Ру)  

- Бильрот-I. Операция заключается в резекции 2 /з желудка и наложении гастродуоденоанастомоза

- Бильрот- II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Операция заключается в резекции 2 / з желудка и восстановлении непрерывности ЖКТ путем наложения гастродюноанастомоза на «короткой пет­ле» (=5-7 см от связки Трейтца), прове­денной через окно в брыжейке толстой кишки

- Схема резекции желуд­ка по Бальфуру. Операция зак­лючается в резекции 2 / з желудка и восстановлении непрерывнос­ти ЖКТ путем наложения гастроеюноанастомоза на «длинной петле» (~40-50 см от связки Трейтца), проведенной впередиободочно с межкишечным со­устьем

- Схема резекции желудка но Ру. Операция заключается в резекции 2 / з желудка и восстановлении непрерывности ЖКТ путем наложения У-образного гастроеюноанастомоза

 

· Ваготомия предполагает пересечение п. vagus на различных уровнях (стволовая, се­лективная — с сохранением чревной и печеноч­ной ветвей, селективная проксимальная — пе­ресечение мелких желудочных ветвей n.vagus с сохранением дистальной ветви Латарже), что приводит к устранению важнейшего фактора патогенеза язвенной болез­ни — парасимпатической стимуляции желудочной секреции

· Ваготомия без сохранения привратниковой ветви (стволовая, селек­тивная) сопровождается стойким спазмом привратника и поэтому всег­да дополняется дренирующими желудок операциями — пилоропластикой (в вариантах Гейнеке — Микулича, Финнея, Жабуле) или наложе­нием гастродуоденоанастомоза).

- Схема пилоропластики по Гейнеке-Микуличу. Продольный разрез в области привратника сшивается в по­перечном к оси желудка и две­надцатиперстной кишки нап­равлении

- Схема пилороиластики по Финпею. Накладывается подковообразный гастродуоденоанастомоз

 

Паллиативные операции выполняются с целью устранения опасного для жизни осложнения язвенной болезни и представлены:

 - ушиванием прободного отверстия или иссечением язвы при перфорации;

 - прошиванием кровоточащего сосуда или иссечением язвы при кровотечении;

 - наложением обходного гастроэнтероанастомоза при пилородуоденальном стенозе

После паллиативных операций в связи с сохранением патогенети­ческих факторов язвенной болезни требуется в дальнейшем проведение противоязвенной терапии по обычной программе, а при развитии Дру­гих осложнений или неэффективности консервативного лечения — пов­торной операции (чаще всего уже патогенетической).

 

13. Острое гастродуоденальное кровотечение: клиника, дифференциальная диагностика, хирургическая тактика.

Язвенные ГД кровотечения:

· Составляют более половины всех ЖК кровотечений

· Источником кровотечения чаще всего является артерия, реже носит артериовенозный характер

· Может возникнуть как из хронической, так и из остро развившейся язвы или эрозии (чаще)

· Обильные, профузные кровотечения чаще возникают из язв каллезных, пенетрирующих язв на малой кривизне желудка, где расположены крупные ветви левой желудочной артерии

 

Выделяют 2 периода:

1. Скрытый: истечение крови в просвет ЖКТ. Хар-ны: слабость, головокруж., мушки перед глазами, бледность кожи, сниж. А/д.

2. Явный: свойственны рвота и измененный стул. Рвота м.б. кофейной гущей, неизмен. кровью, обильная кровавая фонтаном. Появление примеси, а затем и большого кол-ва крови после предшествующ. многократ. рвоты пищей или слизью отмечается при синдроме Мелори-Вейса.

 

Гастродуоденальные кровотечения имеют разнообразную клиниче­скую картину, которая зависит не только от локализации язвы, но и от скорости кровотечения, объема кровопотери, возраста больного, нали­чия сопутствующих заболеваний, особенно сердечно - сосудистых.

 

При легком кровотечении, когда потеря крови не превышает 350-400 мл, субъективных ощущений или вовсе не бывает, или они незначительные, например, тошнота, сухость во рту, слабость, познабливание. Больной во многих случаях может даже не обратить внимания на эти симптомы, если нет рвоты кровью. При легком кровотечении бывает оформленный черный стул.

 

При большей потере крови или повторной кровопотере на фоне анемии появляются симптомы острой постгеморрагической анемии: вне­запная слабость, тошнота, потливость, шум в ушах, мелькание «му­шек» перед глазами, сердцебиение, головокружение, обморочные сос­тояния. Больной становится бледным, кожные покровы — влажными (холодный липкий пот), пульс — учащенным и малым, систолическое артериальное давление снижается. Появляются жажда, адинамия, олигурия. Одномоментная массивная кровопотеря (1,5-2 л и более) при­ водит к выраженному нарушению функций сердечно – сосудистой системы, гипоксии тканей и прежде всего ЦНС. Развивается геморраги­ческий шок.

Дифференциальная диагностика:

· Язвенное кровотечение

1) Язвенный анамнез

2) Исчезновение болей после появления признаков кровотечения, применения обезболивающих препаратов, антацидов

3) Склонность к рецидивам

· Кровотечение из опухоли желудка

1) Тяжесть и тупые боли в эпигастрии

2) Похудание, снижение или отсутствие аппетита

3) Боли за грудиной, дисфагия

4) Наличие пальпируемой опухоли, увеличенной бугристой печени, асцита

· Кровотечение при синдроме Меллори-Вейса

1) Появление крови в рвотных массах после многократной рвоты, чаще всего на фоне алкогольной интоксикации

· Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка 

1) Обильная кровавая рвота со сгустками

2) Признаки портальной гипертензии и печеночной недостаточности

 

Диагностика кровотечения

Объективно: уровень сознания !, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, мягкий, безболезненный живот, ректально - на перчатке кал черного цвета.

Анамнез ( м.б. «желудочный»), выяснить! :

1. время начала кровотечения;
2. была ли потеря сознания?
3. характер, периодичность и объем рвоты и стула.

Лабораторная диагностика - снижение гематокрита, гиперкоагуляция. Анемия – позже!

Эндоскопическое исследованиеэкстренное !

 

---

Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 314; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!