Клинико-морфологическая классификация острого холецистита(В.С. Савельев, 1986 г.)

Стр 1 из 29Следующая ⇒

Острый аппендицит: клиника, диагностика, лечение. Анатомия: · Илеоцекальный отдел: терминальный отдел подвздошной кишки, слепая кишка, червеобразный отросток, баугиниева заслонка (две складки слизистой оболочки, которые препятствуют рефлюксу содержимого толстой кишки в тонкую); · Кровоснабжение a.abdominalis à a.mesenterica sup. à a.ileocolica à a.appendicularis (венозныйоттокодноимененв v.porta); · Иннервания: симпатическая – от верхнего брыжеечного сплетения и от чревного ствола; парасимпатическая – блуждающий нерв;+ автономная иин. Мейссеровское и Ауэрбаховское сплетения · Червеобразный отросток отходит от слепой кишки на месте слияния трех лент продольных мышц, длина 6 - 12 см(до 30-40), диаметр 6 – 8 мм; заслонки Герлаха; · Солитарные лимфатические фолликулы в подслизистом слое; · Типичное расположение: 1)нисходящее (медиально и книзу от слепой кишки), 2) латеральное (в правом боковой канале), 3) переднее (спереди слепой кишки). · Атипичные расположения: 1) ретроцекально (позади слепой кишки) – как вариант ретроперитонеальное (забрюшинно), 2) тазовое, 3) медиальное (в сторону срединной линии живота), 4) подпеченочное, 5) левостороннее (при обратном расположении внутренних органов, длинной и подвижной слепой кишке) 6) Промонториальное (у мыса крестца) 7) Вдоль подвздошных сосудов (в забрюшинном пространстве) Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Полиэтиологическое заболевание: воспалительная, механическая, ангионевротическая теории

Патологоанатомическая классификация острого аппендицита (А.И. Абрикосов)

I. Поверхностный аппендицит (первичный аффект);

II. Флегмонозный аппендицит;

1) простой флегмонозный аппендицит;

2) флегмонозно-язвенный аппендицит;

3) апостематозный аппендицит;

а) с прободением;

б) без прободения;

в) эмпиема червеобразного отростка;

III. Гангренозный аппендицит;

1) первичный гангренозный аппендицит (при первичном нарушении кровотока а.аппендикуларис);

а) с прободением;

б) без прободения;

2) вторичный гангренозный аппендицит(вследствие прогрессирования воспалит. процесса);

а) с прободением;

б) без прободения.

Клиническая классификация ОА (В.И. Колесов и каф. фак. хирургии СПбГМУ, 2002 г.)

1. Поверхностный (простой).

2. Деструктивный:

а. Флегмонозный (с перфорацией; без перфорации);

б. гангренозный (с перфорацией; без перфорации);

3. Осложненный:

а. перитонитом (местным, диффузным, разлитым);

б. аппендикулярным инфильтратом;

в. периаппендицитом (тифлитом, мезентериолитом)

г. периаппендикулярным абсцессом;

д. абсцессом брюшной полости (поддиафрагмальным, подпеченочным, межпетельным, дугласова пространства);

е. абсцессом и флегмоной забрюшинного пространства

ж. пилефлебитом;

з. абдоминальным сепсисом.

Клиника.

1) Боль. Внезапная, чаще во второй половине дня или ночью; в первые часы локализуется в эпигастрии, околопупочной области, нередко имеет нелокализованный характер, затем перемещается в правую подвздошную область (это симптом Кохера, или Кохера-Волковича); постоянная, умеренной интенсивности, усиливается при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели, обычно при типичном расположении не иррадиирует.

+ ухудшение самочувствия, вялость, тошнота, рвота 1-2-кратна (рефлекторно), сухость во рту, лихорадка, озноб, нарушение стула и дизурические явления при атипичном расположении, обычно нехарактерно.

2) Объективно. Состояние удовлетворительное, больной лежит на спине или на боку, согнув ноги в коленном и тазобедренном суставах; ходит, держась за правую подвздошную область; субфебрильная лихорадка; м.б.бледность кожных покровов, тахикардия, язык – влажный, обложен грязно-белым налетом; симптомы интоксикации – субфебрилитет, умеренная тахикардия (90-96), лейкоцитоз (9-11*10⁹/л).

3) Пальпация. Локальная болезненность и защитное напряжение.

С-м Раздольсткого – болезненность при осторожной перкуссии в правой подвздошной области.

С-м Щеткина-Блюмберга – усиление боли в тот момент, когда рука врача быстро отрывается от брюшной стенки после надавливания на нее (вовлечение брюшины в воспалительный процесс).

С-м Ровзинга – левой рукой прижимают сигмовидную кишку к крылу подвздошной кости, а правой рукой производят толчкообразные движения выше в левом мезогастрии. Усиление болей в правой подвздошной области - +.

С-м Воскресенского – быстрые скользящие движения по натянутой рубашке в сторону правой подвздошной области. Резкая боль - +.

С-м Ситковского – усиление болей при повороте на левый бок (+пальпация – с-м Бартомье-Михельсона).

С-м Образцова – надавливание рукой на брюшную стенку в правой подвздошной области и поднятие выпрямленной правой ноги. Усиление боли - +. При ретроцекальном или ретроперитонеальном положении.

Пальцевое ректальное обследование (+ болезненность – с-м Вехенгейма-Редера).

Диагностика.

1) Клинический анализ крови - лейкоцитоз 12-15*10⁹/л со сдвигом влево;

2) УЗИ брюшной полости и малого таза – аппендикс не перистальтирует, утолщение стенки и увеличение диаметра, в просвете вязкое содержимое (жидкий кал, гной) или копролиты, локальный парез, жидкость в брюшной полости;

3) Обзорная Rg-гр;

4) КТ с контрастированием

5) Диагностическая лапароскопия – гиперемия, утолщение отростка, отек брыжейки, фибринозные наложения.

Лечение. Аппендэктомия. Всегда оперативное (кроме аппендикулярного инфильтрата).

Доступы:

· по Мак-Бурнею – Волковичу – Дьяконову – косой доступ в правой подвздошной обл, воображаемая линия м-ду пупком и верхней остью подвздошной кости, делим на 3 части, м-ду средней и латеральной частями провод. перпендикуляр – 1/3 над линией, 2/3 – под ней

· Шпренгеля (разрез м-ду остями, параллельный)

· Леннандера (между остями, разрез по краю правой прямой м.живота),

· срединная лапаротомия (при разлитом перитоните).

Прием:

Антеградная - выведение отростка, лигирование в.и а.аппендикулярис, лигатура на основание отростка (1 ряд швов), кисетный шов (2 ряд швов), зажим на удаляемую часть и пересечение скальпелем, погружение культи, Z-образный шов.

Ретроградная (при ретроцекальном, ретроперитониальном) – перевязка червеобразного отростка у основания, отсечение отростка между зажимами, кисетный шов, погружение культи, прошивание и перевязка брыжейки аппендикса.

2. Осложнения острого аппендицита: классификация, лечение.

Классификация:

1) Аппендикулярный инфильтрат- конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка.

Слепая, подвздошная кишка, большой сальник, париетальная брюшина, м.б. придатки матки. Отграничение воспалительного процесса, защитная р-ция организма.

Клиника. Клиническая картина развивается к 3-5 дню от начала заболевания. Внезапное начало, через 2-3 дня боли уменьшаются, температурная р-ция выражена минимально, боли неделю в эпигастрии, затем в подвздошной области; в правой подвздошной области пальпируется плотное образование, умеренно болезненное, малоподвижное 7-10 см.

Дифф.д-ка: опухоль слепой кишки, восходящей ободочной (отсутствие острого начала, слабость, отсутствие аппетита, похудание, анемия, субфебрилитет). – ирригоскопия, колоноскопия, МРТ, КТ.

Лечение: консервативное. Щадящий режим, диета, холод на живот, антибиотики широкого спектра, физиотерапия – около 2 нед. Через 3-4 мес плановая аппендэктомия.

Исходы: 1. Положительная динамика консервативного лечения – снижение интенсивности болей, нормализация температуры, уменьшение инфильтрата в размерах или полное его исчезновение.

2. периаппендикулярный абсцесс (абцедирование аппендик.инфильтрата)

Антибиотики:

Цефтриаксон (антибиотик группы цефалоспоринов III поколения). Режим дозирования: в/м, в/в, взрослым и детям старше 12 лет средняя суточная доза составляет 1-2 г цефтриаксона 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 ч. В тяжелых случаях или в случаях инфекций, вызываемых умеренно чувствительными патогенами, суточная доза может быть увеличена до 4 г.

Цефепим (антибиотик группы цефалоспоринов IV поколения). Режим дозирования: взрослым и детям с массой тела более 40 кг при нормальной функции почек в/в 0,5-1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г) или глубоко в/м с интервалом 12 ч (при тяжелых инфекциях — через 8 ч).

Метронидазол (противопротозойное, антибактериальное средство). Режим дозирования: в/в для взрослых и детей старше 12 лет разовая доза составляет 0,5 г. Скорость в/в струйного или капельного введения — 5 мл/мин. Интервал между введениями — 8 ч.

Амоксиклав (бактерицидное антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: в/в, взрослые и дети старше 12 лет или весом более 40 кг — 1,2 г препарата (1000 + 200 мг) с интервалом 8 ч, в случае тяжелого течения инфекции — с интервалом 6 ч.

Тиенам (противомикробное, бактерицидное, антибактериальное средство). Режим дозирования: в/в, в виде инфузии: ≤ 500 мг — в течение 20-30 мин., > 500 мг в течение 40-60 мин. Средняя суточная доза — 2000 мг (4 инъекции). Максимальная суточная доза 4000 мг (50 мг/кг). Дозу корректируют с учетом тяжести состояния, массы тела и функции почек пациента.

Ванкомицин (антибактериальное, бактерицидное средство). Режим дозирования: взрослым, в/в капельно по 0,5 г каждые 6 ч или по 1,0 г каждые 12 ч. Продолжительность инфузии — не менее 60 мин., скорость — 10 мг/мин.

2) Периаппендикулярный абсцесс- как исход аппендикулярного инфильтрата, или как самостоятельное осложнение.

Клиника: усиление болей в пр.подвзд.области (пульсирующий характер), фебрильная лихорадка, нарастание интоксикации. Лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг. При пальпации – резкая болезненность и размягчение (флуктуация) в проекции гнойника.

Подтверждение диагноза: УЗИ и КТ – жидкостная полость

Лечение: оперативное. àДоступ по Пирогову (внебрюшинный доступ, производится рассечение тканей передней брюшной стенки до париетальной брюшины длиной 10-15 см сверху вниз, справа налево на 1 см медиальнее верхней горизонтальной ости подвздошной кости или на 2-2,5 см латеральнее и параллельно разрезу Волковича-Дьяконова), вскрытие, санация и дренирование абсцесса. àМалоинвазивный способ под контролем УЗИ – вскрытие гнойника

3) Перитонит – о.диффузное воспаление париетальной и висцеральной брюшины (см.вопрос 42);

4) Абсцесс Дугласова пространства – развивается при недостаточном осушении раны во время операции - аппендэктомия.

У мужчин: между прямой к-кой и мочевым пузырем; у женщин – между прямой к-кой и влагалищем.

С 5 суток после операции лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом влево.

Д-ка – ректальное обследование – пальпация инфильтрата, м.б.размягчен в центре, болезненность, нависание свода прямой к-ки.

Лечение– чрезвлагалищное пунктирование; через прямую к-ку под общей анестезией – вскрытие и дренаж (установка дренажной трубки);

5) Межкишечные абсцессы, поддиафрагмальные, забрюшинные. На 3-4 сут. после аппендэктомии (как ограничение гнойного выпота или инфицирование внутрибрюшных гематом).

В клинике: общие симптомы - симптомы интоксикации, лихорадка (гектическая), усиление болей в животе, пальпируется инфильтрат с нечеткими границами, лейкоцитоз. Могут сформироваться к моменту хирургического вмешательства;

Местные симптомы – зависят от локализации абсцесса:

· Тазовый: боли над лоном и в промежности, дизурия, тенезмы, болезненная дефекация. Д-ка: ректально-болезненность, размягчение и нависание по передней стенке прямой к-ки. УЗИ (ультрасонография)

· Поддиафрагмальный: боли в нижней части ГК (усиливаются при дыхании, кашле, одышке),

М.б.иррадиация в надплечье, икота (раздражение диафрагмального нерва). Воспаление переходит на диафрагму и плевру – гнойный выпот в плевре (пиоторакс). С-м Крюкова – болезненность при надавливании на нижние ребра.

Д-ка: Rg-гр.ОГК и БП – ограничение подвижности диафрагмы, выпот в плевральной полости, скопление жидкости под диафрагмой, скопление газа над жидкостью. + УЗИ, МРТ, КТ

· Межкишечный (межпетельный) абсцесс: пальпаторно плотное болезненное образование, парез к-ка или учащение стула (раздражение кишечной стенки абсцессом).

Лечение абсцессов – оперативное. Вскрытие и дренирование абсцесса.

Тазовый: через переднюю стенку прямой к-ки или задний свод влагалища.

Поддиафрагмальный: доступ в зависимости от локализации абсцесса, предпочтительно – внеплевральный.

Межпетельный: доступ в зависимости от локализации, в проекции максимального выбухания инфильтрата – лапаротомия.

Чаще используют малоинвазивную технологию – пункция и дренаж под контролем УЗИ и КТ.

6) Пилефлебит и абсцессы печени.

Пилефлебит – септический тромбоз воротной вены. Возникает при переходе воспаления на брыжейку аппендикса à по венозному оттоку à мелкие печеночные ветви

(воротная вена = селезеночная + верхняя + нижняя брыжеечные вены)

Клиника: бурная симптоматика сразу после операции. Лихорадка гектическая, озноб, гепатомегалия, боли в правом подреберье, желтуха, лейкоцитоз, гипербилирубинемия, повышение трансаменаз

УЗИ – гепатомегалия, доплер – тромбоз воротной вены à нарушение кровотока по ветвям воротной вены.

Лечение консервативное – антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры (в/в или в пупочную вену через катетер после дезоблитерации), антикоагулянты!!!, плазмаферез, гемосорбция, лимфосорбция, альбумин, инфузионное питание, гепатопротекторы (гептрал, эссенцеале). При абсцессах печени – дренирование под УЗИ контролем.

7) Сепсис – патологический процесс, в основе которого лежит системная воспалительная реакция; лечение – антибиотикотерапия, интенсивная терапия.

8) Нагноение раны, эвентрация(выпадение внутренних органов брюшной полости через дефект её стенки), кишечные свищи (несостоятельность культи аппендикса à каловый перитонит), ОКН, внутрибрюшные кровотечения.

3. Аппендикулярный инфильтрат: клиника, дифференциальная диагностика, лечение.

- конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка.

2. периаппендикулярный абсцесс (абцедирование аппендик.инфильтрата) – усиление болей (пульсирующий характер), фебрильная лихорадка, нарастание интоксикации, лейкоцитоз со сдвигом влево, резкая болезненность при пальпации, размягчение (флуктуация). !!Подтверждение диагноза – УЗИ!! Лечение – оперативное. àДоступ по Пирогову (внебрюшинный доступ, производится рассечение тканей передней брюшной стенки до париетальной брюшины длиной 10-15 см сверху вниз, справа налево на 1 см медиальнее верхней горизонтальной ости подвздошной кости или на 2-2,5 см латеральнее и параллельно разрезу Волковича-Дьяконова), вскрытие, санация и дренирование абсцесса. àМалоинвазивный способ под контролем УЗИ – вскрытие гнойника.

Антибиотики:

4. Аппендикулярный абсцесс: клиника, дифференциальная диагностика, лечение.

- как исход аппендикулярного инфильтрата, или как самостоятельное осложнение.

Подтверждение диагноза: УЗИ и КТ – жидкостная полость

5. Острый холецистит: клиника, диагностика, принципы хирургического лечения.

- это острое воспаление желчного пузыря, обусловленное нарушением оттока желчи, связанное чаще всего с ущемлением камня или развитием воспалительного процесса в шейке желчного пузыря.

Карман Гартмана: дивертикулоподобное выпячивание в области шейки.

Анатомия желчевыводящих протоков: правый+левый долевые печеночные протоки à общий печеночный проток + пузырный проток à холедох (общий желчный проток)à большой дуоденальный сосок (+ главный панкреатический проток)

Части холедоха: 1) супрадуоденальная; 2) ретродуоденальная; 3) интрапанкреатическая; 4) интрамуральная.

Треугольник Кало: Печень, Общ.печеночный проток, пузырный проток ----- пузырная артерия от собственной печеночной артерии.

Кровоснабжение: чревныйстволà a. hepatica communis à a. Hepatica propria à a. cystica

Емкость 50-70 мл. Длина – 6-8 см. Диаметр холедоха 0,5-0,8 (1 см – верхняя граница нормы). Стенка желчного пузыря в норме 2 мм.

Этиопатогенез.

2 формы ОХ:

1. Острый калькулезный

2. Острый бескаменный (сосудистый, посттравматический (в т.ч. послеоперационный), ферментативный (заброс панкреатического сока в холедох и желчный пузырь))

Три основные причины образования желчных камней:

1. Нарушение обмена веществ и повышение литогенных свойств желчи;

2. Наличие инфекции в желчи;

3. Нарушение сократительной функции желчного пузыря (застой желчи) и дренажной функции протоков.

Клинико-морфологическая классификация острого холецистита(В.С. Савельев, 1986 г.)

Неосложненный

Осложненный

(калькулезный, бескаменный)

катаральный; флегмонозный; гангренозный.

околопузырным инфильтратом; околопузырным абсцессом; прободением пузыря; механической желтухой; холангитом; наружным или внутренним желчным свищем; острым панкреатитом

l Клиническая картина ОХ зависит от патологоанатомической формы воспаления желчного пузыря, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Вследствие многообразия клинической картины ОХ нередко возникают определенные диагностические трудности и ошибки в диагнозе, особенно, у пациентов пожилого и старческого возраста.

l Жалобы:на приступообразные болив правом подреберье с иррадиацией вверх: в надплечье, в лопатку, в область сердца (кардиовисцеральный симптом Боткина).

При дальнейшем развитии заболевания боли обычно носят постоянный характер, сопровождаются сухостью во рту, тошнотой, повторной рвотой без облегчения. Развитие воспалительного процесса в брюшной полости сопровождается подъемом температуры иногда до 38—39° и выше, ознобами.

l Анамнез: связь приступа с приемом жирной или обильной пищи перед заболеванием. Типичным является указание на возникновение подобных приступов в прошлом при сходных обстоятельствах.

Признаки нарушения обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, мочекаменная болезнь, остеохондроз и т. д.), а также возможные указания на наследственную предрасположенность к заболеванию

l Объективное исследование: Больной с катаральной формой ОХ обычно активен, нет признаков интоксикации, а при гангренозном холецистите он может быть адинамичен, заторможен или, наоборот, возбужден, отмечает сухость во рту.

Необходимо обращать внимание на цвет кожи, склер, видимых слизистых оболочек. Может отмечаться гиперемия лица, иктеричность кожи, склер и видимых слизистых различной интенсивности, следы расчесов на коже при зуде.

l Частота пульса колеблется от 80 до 120 ударов в 1 мин и выше. Выраженная тахикардия может свидетельствовать об интоксикации и тяжелых морфологических изменений в брюшной полости.

l При осмотре живота часто определяется умеренное вздутие, отставание передней брюшной стенки в акте дыхания (особенно ее правой половины).

l Припальпации выявляется локальная болезненность и напряжение брюшной стенки в правом подреберье и нередко в эпигастральной области. Иногда уже при поверхностной пальпации определяется увеличенный, напряженный, резко болезненный желчный пузырь (это весьма достоверный признак ОХ).

l СимптомКера - усиление боли в правом подреберье при глубоком вдохе, когда пальпирующая рука касается воспаленного желчного пузыря.

l Симптом Грекова-Ортнера -при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге появляется боль в области желчного пузыря.

l СимптомМерфи- усиление болей, возникающих в момент пальпации в точке желчного пузыря при глубоком вдохе больного. Большой палец левой кисти врач помещает ниже реберной дуги, в месте проекции дна желчного пузыря, а остальные пальцы — по краю реберной дуги. Если глубокий вдох больного прерывается, не достигнув высоты вследствие острой боли в правом подреберье, то симптом Мерфи положительный.

l Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при пальпации в надключичной области в точке, расположенной между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Отражает раздражение диафрагмального нерва вследствие скопления выпота под правым куполом диафрагмы.

l Симптом Боаса -болезненность при пальпации околопозвоночной зоны на уровне IX—XI грудных позвонков и на 3 см правее их остистых отростков. Наличие болезненности в этом месте связано с зонами гиперестезии Захарьина-Геда

Д-ка.

Лабораторная– лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофилез, увеличение СОЭ. Анализ мочи – при тяжелой интоксикации, появлении осложнений, печеночной и почечной недостаточности – белок, уробилин, желчные пигменты, глю, эритроциты, лейкоциты.

Б/х анализ крови – повышение уровня билирубина, трансаминаз (АСТ,АЛТ), мочевины, креатинин, амилазу, сахар, снижение протромбина, альбумина.

Инструментальная:

1. УЗИ, эндоскопическое УЗИ (+ хорошая визуализация Большого дуоденального сосочка),внутрипротоковое УЗИ(+обнаружение внутрипротоковых конкрементов, опухоли и др. пат изменения) – наличие воспалительного процесса, степень его выраженности, признаки деструкции ЖП;

2. ФГДС – состояние СО желудка, 12ПК(БДС, наличие или отсутствие поступления желчи)

3. МРХПГ (магнитно-резонансная холангио-панкреато-графия) – высокая информативность, неинвазивность

Методы прямого контрастирования:

4. ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) – канюляция под контролем дуоденоскопа БДС и последующего введения в него контрастного вещества, затем рентген

5. ЧЧХГ (чрезкожная чрезпеченочная холангиография),

6. чрезкожная чрезпеченочная холецистохолангиография, лапароскопическая холецистохолангиография.

Рентгенологические признаки нарушения проходимости контрастного вещества в дистальном отделе общего желчного протока

-С-м мениска (фиксированный камень),

- с-м писчего пера (рубцовый стеноз),

- симптом обрыва контраста (опухоль головки поджелудочной железы).

Лечение.

Консервативное лечение направлено на: снижение гипертензии в желчном пузыре и протоках, улучшение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, проведение детоксикации, коррекцию функции жизненно важных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, выделительной), проведение парентерального питания, коррекцию нарушений метаболизма, на борьбу с прогрессированием воспалительного процесса в стенке желчного пузыря и в протоках.

l Назначаются постельный режим, голод, холод на живот, спазмолитиков.

l Детоксикация: водная нагрузка, управляемая гемодилюция, форсированный диурез.

l Инфузионная терапия при необходимости может быть дополнена препаратами, улучшающими реологические свойства крови, белковыми и аминокислотными препаратами, витаминами.

l При нарушении кислотно-щелочного равновесия производится терапия метаболического ацидоза.

l При наличии показаний назначаются сердечные гликозиды, антиаритмические, гипотензивные препараты и т.д.

l При выраженной печеночно-почечной недостаточности вследствие желтухи, гнойного холангита целесообразно проведение гормональной терапии.

Оперативное – Холецистэктомия

l эндовидеохирургическая холецистэктомия:

Эндотрахеальный наркоз à прокол брюшной стенки (лапароцентез) в области пупка (при наличии рубцов на передней брюшной стенке не доходящих до области пупка, лапароцентез накладывают на противоположной от рубца стороне, если рубец захватывает зону пупка или больной перенес ранее разлитой перитонит, предпочтительно прибегнуть к доступу по Хассану — выполнить минилапаротомию, установить троакар и ушить брюшину и апоневроз до троакара) à троакары для инструментов устанавливают в эпигастрии по средней линии на 3-6 см ниже мечевидного отростка, справа по передней и средней подмышечной линии на 5-10 см ниже реберной дуги à желчный пузырь выделяется из спаек до шейки à путем аккуратной препаровки выделяются пузырный проток и артерия à пузырный проток и артерия клипируются и пересекаются à пузырь отсекается от ложа при помощи электрокоагуляции à удаляется с помощью эвакуатораà брюшная полость тщательно санируетсяàдренирование подпеченочного пространства и ушивание кожных, а при необходимости и апоневротических отверстий.

l открытая холецистэктомия:

общее обезболивание àдоступ — верхнесрединная лапаротомия, возможно применение доступа по Федорову (косой разрез в правом подреберье)àпроизводится холецистэктомия от шейки с раздельной перевязкой пузырного протока и артерии

!!!!!

но при малейших трудностях в дифференцировке элементов печеночно-дуоденальной связки целесообразно перейти на холецистэктомию от дна.

Следует проводить интраоперационную холангиографию (пункционную или через культю пузырного протока)

Показаниями являются: наличие мелких (до 5 мм в диаметре) камней в желчном пузыре, механическая желтуха в анамнезе и в момент операции, расширение (более 8 мм) холедоха.

После устранения всех морфологических изменений в протоках производится временное наружное дренирование холедоха:

§ Т-образный дренаж Кера. Дренаж вводится своей поперечной частью в просвет холедоха, одновременно обеспечивая отведение желчи в 12ПК и наружу. Плюсы Т-образного дренажа перед простой дренажной трубкой заключаются в более надежной его фиксации, отсутствии подтекания желчи, направлении тока желчи естественным путем и возможности дренировать печеночный, общий желчный протоки в местах их сужений. Существенным минусом Т-образного дренажа есть трудность его извлечения, поскольку здесь могут наблюдаться разрывы стенок желчного протока с образованием длительно незаживающего свища, отрывы поперечной части дренажной трубки, а также травматизация на большом протяжении слизистой желчных протоков.

§ Дренаж Вишневского с боковым окном, сделанным на расстоянии 4 см от конца дренажной трубки. Конец такого дренажа вводят к печени таким образом, чтобы имеющееся в трубке отверстие прилегало к стенке протока, противоположной месту его вскрытия. Этим достигается свободное поступление желчи и наружу, и в направлении двенадцатиперстной кишки. Недостатками разбираемого способа следует считать трудности надежной фиксации дренажной трубки, частое подтекание желчи в месте ее введения, а также невозможность дренирования терминальных отделов холедоха при препятствиях оттоку желчи.

§ Дренаж Кертедренаж с боковым отверстием, обеспечивающий наряду с наружным отведением желчи поступление части ее в двенадцатиперстную кишку.

§ Дренаж по Холстеду – Пиковскому: по Холстеду один конец трубки направляют к двенадцатиперстной кишке, а другой выводят наружу через контрапертуру в правом подреберье. Дренаж фиксируют к стенке протока на расстоянии 5-6 мм от бокового отверстия. Дренаж Пиковского устанавливают только в культе пузырного протока. Так как такой дренаж трудно удержать в короткой культе, то чаще применяют дренаж Пиковского-Холстеда

Иногда требуется наложение билиодигестивного анастомоза - формирование соустья между желчевыводящими путями и одним из органов пищеварительного тракта: желудок, двенадцатиперстная или тонкая кишка. Показания: неустранимые препятствия оттоку желчи (опухоль, рубцовая стриктура, а иногда воспалительные инфильтраты и вклиненные конкременты, которые по каким-либо причинам не пытаются удалить), наличие не удаленных камней в печеночных протоках, желчная гипертензия, вызванная разными причинами (например, при дуоденальном стазе).

Ложе желчного пузыря зашивается или коагулируется, подпеченочное пространство дренируется трубкой. Дренажи выводятся через отдельные проколы в правом подреберье.

Лапаротомная рана, как правило, зашивается наглухо.

Удаленный препарат подвергается тщательному гистологическому исследованию.

При холедохолитиазе – 1) продольная холедохотомия, извлечение конкремента, дренаж; 2) эндоскопическая папилосфинктеротомия, извлечение конкремента (под рентген-контролем).

6. Осложнения острого холецистита: диагностика, лечение.

Осложнения ОХ

l Перфоративный холециститпротекает с признаками местного или разлитого перитонита.

Если распространению содержимого желчного пузыря препятствуют соседние органы, то развивается местный ограниченный перитонит.

При отсутствии спаек и сращений вокруг ЖП, и низкой ограничительной способности брюшины – разлитой желчный перитонит.

При инфицировании желчи развивается абсцесс паравезикально.

При бескаменном гангренозном холецистите сосудистого генеза, перфорация желчного пузыря может наступить очень быстро: в течение нескольких часов от начала заболевания и протекает выраженной интоксикацией.

l Гнойный холангит – присоединение инфекции и распространение ее на желчные протоки.

Классической триадой признаков острого гнойного холангита являются: желтуха, увеличение печени, выраженная интоксикация с высокой лихорадкой и ознобами.

Явления тяжелой интоксикации (общ. слабость, отсутствие аппетита),тахикардия, постоянные тупые боли в правом подреберье. Ремиттирующий тип повышения температуры тела, лихорадка с обильным потоотделением и ознобами. Язык сухой, обложен.

Печень увеличена, болезненная, мягкой консистенции.

Значительная воспалительная реакция в крови.

Осложняется: печеночной недостаточностью, холемическими кровотечениями.

l Обтурационная («механическая») желтуха обусловлена чаще всего холедохолитиазом, реже стриктурой холедоха или стенозом БДС.

Причины: конкременты облитерирующие просвет холедоха, мелкий камень, вклиненный в БДС, отек СО или скопление «замазки» в области стриктуры протока, сдавление протока.

Нарушение оттока желчи в 12ПК à↑ давления в протоках выше препятствияà в крови ↑ общ билирубин (за счет прямого (связанного)), в моче ↑ уробилин, в кале отсутствует стеркобилин.

Клиника: начинается с острых болей, характерных для ОХ, с типичной иррадиацией à желтуха стойкого, прогрессирующего характера, с кожным зудом à появление темной мочи и обесцвеченного кала

Лечение:срочная эндоскопическая папиллотомия :через биопсийный канал дуоденоскопа в БДС 12ПК вводят тонкую канюлю à рассечение ее верхней стенки с помощью специального папиллотома àсамостоятельный выход конкрементов из протоков, либо удаление специальными щипчиками с помощью петли (корзинки) Дормиа или зонда Фогарти

Если обтурационная желтуха сохраняется длительное время, кроме холангита может развиться вторичный билиарный цирроз печени.

Лечение:

!!!!!При наличии симптомов разлитого перитонита, подозрения на перфорацию ЖП – экстренная операция

Консервативное лечение направлено на: снижение гипертензии в желчном пузыре и протоках, улучшение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, проведение детоксикации, коррекцию функции жизненно важных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, выделительной), проведение парентерального питания, коррекцию нарушений метаболизма, на борьбу с прогрессированием воспалительного процесса в стенке желчного пузыря и в протоках.

l Назначаются постельный режим, голод, холод на живот, спазмолитиков.

l Детоксикация: водная нагрузка, управляемая гемодилюция, форсированный диурез.

l Инфузионная терапия при необходимости может быть дополнена препаратами, улучшающими реологические свойства крови, белковыми и аминокислотными препаратами, витаминами.

l При нарушении кислотно-щелочного равновесия производится терапия метаболического ацидоза.

l При наличии показаний назначаются сердечные гликозиды, антиаритмические, гипотензивные препараты и т.д.

l При выраженной печеночно-почечной недостаточности вследствие желтухи, гнойного холангита целесообразно проведение гормональной терапии.

Оперативное – Холецистэктомия

l эндовидеохирургическая холецистэктомия:

Эндотрахеальный наркоз à прокол брюшной стенки (лапароцентез) в области пупка (при наличии рубцов на передней брюшной стенке не доходящих до области пупка, лапароцентез накладывают на противоположной от рубца стороне, если рубец захватывает зону пупка или больной перенес ранее разлитой перитонит, предпочтительно прибегнуть к доступу по Хассану — выполнить минилапаротомию, установить троакар и ушить брюшину и апоневроз до троакара) à троакары для инструментов устанавливают в эпигастрии по средней линии на 3-6 см ниже мечевидного отростка, справа по передней и средней подмышечной линии на 5-10 см ниже реберной дуги à желчный пузырь выделяется из спаек до шейки à путем аккуратной препаровки выделяются пузырный проток и артерия à пузырный проток и артерия клипируются и пересекаются à пузырь отсекается от ложа при помощи электрокоагуляции à удаляется с помощью эвакуатораà брюшная полость тщательно санируетсяàдренирование подпеченочного пространства и ушивание кожных, а при необходимости и апоневротических отверстий.

l открытая холецистэктомия:

общее обезболивание à доступ — верхнесрединная лапаротомия, возможно применение доступа по Федорову (косой разрез в правом подреберье) à производится холецистэктомия от шейки с раздельной перевязкой пузырного протока и артерии

!!!!!

но при малейших трудностях в дифференцировке элементов печеночно-дуоденальной связки целесообразно перейти на холецистэктомию от дна.

Следует проводить интраоперационную холангиографию (пункционную или через культю пузырного протока)

Показаниями являются: наличие мелких (до 5 мм в диаметре) камней в желчном пузыре, механическая желтуха в анамнезе и в момент операции, расширение (более 8 мм) холедоха.

После устранения всех морфологических изменений в протоках производится временное наружное дренирование холедоха:

§ Т-образный дренаж Кера. Дренаж вводится своей поперечной частью в просвет холедоха, одновременно обеспечивая отведение желчи в 12ПК и наружу. Плюсы Т-образного дренажа перед простой дренажной трубкой заключаются в более надежной его фиксации, отсутствии подтекания желчи, направлении тока желчи естественным путем и возможности дренировать печеночный, общий желчный протоки в местах их сужений. Существенным минусом Т-образного дренажа есть трудность его извлечения, поскольку здесь могут наблюдаться разрывы стенок желчного протока с образованием длительно незаживающего свища, отрывы поперечной части дренажной трубки, а также травматизация на большом протяжении слизистой желчных протоков.

§ Дренаж Вишневского с боковым окном, сделанным на расстоянии 4 см от конца дренажной трубки. Конец такого дренажа вводят к печени таким образом, чтобы имеющееся в трубке отверстие прилегало к стенке протока, противоположной месту его вскрытия. Этим достигается свободное поступление желчи и наружу, и в направлении двенадцатиперстной кишки. Недостатками разбираемого способа следует считать трудности надежной фиксации дренажной трубки, частое подтекание желчи в месте ее введения, а также невозможность дренирования терминальных отделов холедоха при препятствиях оттоку желчи.

§ Дренаж Кертедренаж с боковым отверстием, обеспечивающий наряду с наружным отведением желчи поступление части ее в двенадцатиперстную кишку.

§ Дренаж по Холстеду – Пиковскому: по Холстеду один конец трубки направляют к двенадцатиперстной кишке, а другой выводят наружу через контрапертуру в правом подреберье. Дренаж фиксируют к стенке протока на расстоянии 5-6 мм от бокового отверстия. Дренаж Пиковского устанавливают только в культе пузырного протока. Так как такой дренаж трудно удержать в короткой культе, то чаще применяют дренаж Пиковского-Холстеда

Иногда требуется наложение билиодигестивного анастомоза - формирование соустья между желчевыводящими путями и одним из органов пищеварительного тракта: желудок, двенадцатиперстная или тонкая кишка. Показания: неустранимые препятствия оттоку желчи (опухоль, рубцовая стриктура, а иногда воспалительные инфильтраты и вклиненные конкременты, которые по каким-либо причинам не пытаются удалить), наличие не удаленных камней в печеночных протоках, желчная гипертензия, вызванная разными причинами (например, при дуоденальном стазе).

Ложе желчного пузыря зашивается или коагулируется, подпеченочное пространство дренируется трубкой. Дренажи выводятся через отдельные проколы в правом подреберье.

Лапаротомная рана, как правило, зашивается наглухо.

Удаленный препарат подвергается тщательному гистологическому исследованию.

7. Желчно-каменная болезнь: клиника, диагностика, показания к операции.

ЖКБ –хроническое заболевание, обусловленное формированием в желчных путях и, в первую очередь, в желчном пузыре конкрементов, препятствующих свободному току желчи и способствующих развитию инфекционного процесса.

Факторы влияющие на возникновение и развитие ЖКБ:

1. Наследственность;

2. Половая принадлежность;

3. Избыточный вес;

4. Эндокринная патология;

5. Беременность;

6. Быстрое и существенное снижение массы тела;

7. Прием некоторых лекарственных средств и т.д.

Три основные причины образования желчных камней:

1. Нарушение обмена веществ и повышение литогенных свойств желчи;

2. Наличие инфекции в желчи;

3. Нарушение сократительной функции желчного пузыря - дискинезия (застой желчи) и дренажной функции протоков.

Клиника:

1)Латентная форма – протекает бессимптомно

2)Печеночная (желчная) колика: приступообразные острые боли в правом подреберье с иррадиацией вверх: в надплечье, в лопатку, в область сердца (кардиовисцеральный симптом Боткина), часто приступ возникает после погрешности в диете, сопровождаются рефлекторной рвотой, не приносящей облегчения. Колика может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Между приступами больной чувствует себя удовлетворительно.

При осмотре:умеренная тахикардия, язык влажный, обложен беловатым налетом. Некоторое вздутие живота, правая половина брюшной стенки может отставать в акте дыхания

При перкуссии и пальпации: резкая болезненность в правом подреберье и месте проекции ЖП.

Положительны симптомы:

Симптом Грекова-Ортнера -при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге появляется боль в области желчного пузыря.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при пальпации в надключичной области в точке, расположенной между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Отражает раздражение диафрагмального нерва вследствие скопления выпота под правым куполом диафрагмы.

Приступ болей проходит самостоятельно или после введения спазмолитических средств.

Диагностика:

Лабораторные данные: значительных отклонений от нормы не наблюдается

Инструментальные методы:

§ УЗИ: определяют размеры желчного пузыря, степень утолщения его стенки, выявляют перегибы, перетяжки, внутриполостные структуры (камни, полипы, билиарный песок), расширение внутри- и внепеченочных протоков, наличия в них камней, локализацию последних и др. Возможно проведение нагрузочных проб с целью изучения функциональной активности желчного пузыря (сократительная способность).

- интраоперационное УЗИ, которое обеспечивает высокую чувствительность в выявлении заболеваний органов панкреатобилиарной системы. Это исследование занимает меньше времени, чем интраоперационная холангиография, не сопровождается лучевой нагрузкой на пациента и медицинский персонал.

- Эндоскопическое УЗИ (эндосонография или эхоэндоскопия) является более инвазивным методом

- внутрипротоковое УЗИ, которое выполняется с помощью тонких гибких датчиков, проводимых через рабочий канал эндоскопа

§ Рентгенологические исследования

-Непрямые методы диагностики основаны на способности клеток печени выделять с желчью контрастное (йодсодержащее) вещество, которое, попадая в желчные пути, позволяет получить их изображение на рентгенограммах. В зависимости от способа введения контрастных веществ непрямую холецистохолангиографию делят на пероральную и инфузионную.

- Прямые методы контрастирования основаны на получении контрастирования желчных путей при введении контрастного вещества непосредственно в желчный пузырь или в желчные протоки.. Прямая холангиография применяется чаще всего при подозрении на механическую желтуху с целью выявления холелитиаза. Способы прямого контрастирования: - при канюляции большого дуоденального сосочка во время выполнения ретроградной холангиопанкреатографии - ЭРХПГ; - путем чрескожной пункции печени непосредственно в расширенные желчные протоки или желчный пузырь - чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ): - пункцией желчного пузыря под контролем лапароскопа или УЗИ; - интраоперационно (йнтраоперационная холангиография, путем введения контрастного вещества через культю пузырного протока, пункции общего желчного протока, введения контрастного вещества в дренаж (фистулография), установленный в желчном протоке (возможно в послеоперационном периоде) и т.п.

§ Эндоскопические методы выполняются с помощью эндоскопических аппаратов (гибко-волоконной оптики или видеоэндоскопов).

-эндоскопическая ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ)представляет собой сочетание эндоскопического и рентгенологического методов, ЭРХПГ из диагностической процедуры может быть трансформирована в лечебную (эндоскопическую папиллотомию, экстракцию и дробление камней, назобилиарное дренирование при гнойном холангите, желчной гипертензии и др.), поэтому применение его особенно важно при осложненной желчекаменной болезни.

- Холедохоскопия - наиболее точный метод диагностики камней в желчных протоках. Он может выполняться двумя способами: инграоперационно (при лапаротомии и лапароскопических операциях) и при дуоденоскопии, когда тонкий эндоскоп (беби-скоп) проводится по рабочему каналу эндоскопа через большой дуоденальный сосочек в желчный проток.

§ Радиоизотопный метод (билиосцинтиграфия) основан на контроле движения радиофармпрепарата через клетки печени и желчевыводящие протоки с помощью гамма-камеры. Методдает информацию о нарушении желчеоттока от ворот печени до двенадцатиперстной кишки и накопления препарата в желчном пузыре.

§ Лапароскопический метод основан на осмотре брюшной полости с помощью специального аппарата (лапароскопа). При заболеваниях желчевыводящих путей и печени лапароскопия позволяет по цвету и виду печени, состоянию желчного пузыря провести дифференциальную диагностику желтух.

Лечение

Консервативное лечение: включает диету и прием спазмолитиков. Рекомендуется двигательная активность. Желчегонные препараты больным с ЖКБ категорически противопоказаны.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия: применяется у больных при сохраненной сократительной способности желчного пузыря, у больных с холестериновыми камнями размером не более 2 см в количестве не более трех. Образование ударной волны производится различными физическими методами: с помощью электрогидравлического, пьезоэлектрического или магнитнорестриктивного генератора (литотриптора). Ударная волна генерируется, фокусируется и передается на тело больного.Хирургический (оперативный).

Показания к операции:

Целесообразность профилактического удаления желчного пузыря при камненосительстве представляется сомнительной. Для остальных форм желчекаменной болезни оперативный метод является научно обоснованным, так как, однажды начавшись, приступы болей рецидивируют. Радикальным вмешательствомявляется оперативное удаление желчного пузыря - холецистэктомия.

Осложнения ЖКБ:

1. Острый холецистит

2. Холедохолитиаз

3. Механическая желтуха

4. Холангит

5. Холецистопанкреатит

6. Синдром Мириззи (свищ между ЖП и холндохом)

8. Хронический холецистит: клиника, диагностика, показания к операции.

- Это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся воспалительными изменениями стенки желчного пузыря

Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 555; Мы поможем в написании вашей работы!
Поделиться с друзьями:

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!