Госпитальная пневмония,этиопатогенез особенности антибактериальной терапии
Госпитальная (нозокомиальная) пневмония ― пневмония, возникшая после 48 часов нахождения больного в стационаре. У больных находящихся на ИВЛ (вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП)
Лечение:до выяснения возбудителя проводится эмприческое лечение антибиотиками.
Эмпирическая терапия в отделениях общего профиля возбудителями наиболее часто являются Strep.pneumonii, St. aureus (MR), Enterobakter H. influenza. При нетяжелом течении, без предшествующей АТБ антибитиками 1-го ряда являются цефотаксим или цефтриаксон, цефаперазон/сульбактам (ситизон), ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин (при риске асирации добавляется клиндамицин или метронидазол); антибиотик 2-го ряда ― цефепим. При тяжелом течении антибитиками 1-го ряда являются цефепим, ципрофлоксацин, левофлоксацин; антибиотиками 2-го ряда ― имипинем, меронем.
В отделениях реанимации возбудителями наиболее часто являются P. aeroginosa, Enterobakter, Acenetobacter. При среднетяжелом течении антибитиками 1-го ряда являются: цефтазидим (при риске аспирации добавлять амикацин), цефепим, цефаперазон/сульбактам, ципрофлоксацин, левофлоксацин; антибиотиками 2-го ряда ― имипенем, меронем (при риске выделения MR-штаммов ― ванкомицин или линезолид). При тяжелом течении антибитиками 1-го ряда являются: имипинем, меронем, цефепим; антибиотиками 2-го ряда ― имипинем, меронем (при риске выделения MR-штаммов – ванкомицин или линезолид, коррекция с учетом выделенной флоры). При неэффективности предшествующей антибактериальной терапии или подтверждении грибковой инфекции: амфотерицин В или дифлюкан.
|
|
|
Тяжелая внегоспитальная пневмония: цефтриаксон (внутримышечно или внутривенно по 1,0 – 2,0 г 1-2 р/сут.) или цефотаксим (в/м или в/во по 1,0 – 2,0 г 2 р/сут.) в комбинации с азитромицином (внутрь по 0,25 -0,5 г 1 р/сут.), левофлоксацин (в/в по 0,5 г 1 р/сут.), имепенем или меропенем (внутривенно по 1,0 г через 8 часов), ципрофлоксацин (внутривенно по 0,4 – 0,6 г через 12 часов), в последующем - по возможности на основании данных бактериологического контроля.
1. Дополнительные мероприятия (патогенетическая и симптоматическая терапия, профилактика и лечение сепсиса и/или органной дисфункции)
Бронхолитическая и муколитическая терапия проводится по показаниям.
Обеспечение адекватной вентиляции легких и оксигенации крови.
В зависимости от степени гипоксемии:
· ингаляция кислорода
· когда фракция кислорода более или равно 0,5 не корригирует гипоксию ― вентиляция с постоянным повышенным давлением (ППДДП/CPAP) с помощью лицевой маски
· интубация трахеи и ИВЛ, если перечисленные мероприятия не эффективны.
ИВЛ при пневмонии желательно проводить с помощью современных аппаратов, обеспечивающих режимы с контролем по давлению для поддержания оптимальной растяжимости легких. При применении ИВЛ обязательно использовать антибактериальные фильтры, проводить адекватное увлажнение дыхательной смеси.
|
|
|
Инфузионная терапия. Адекватный баланс жидкости с поддержанием тканевой перфузии; коррекция вводно-электролитных расстройств.
Иммуномодуляцияпоказана у больных с иммунодефицитом, сепсисом. Используют иммунозаместительную терапию ― введение внутривенных иммуноглобулинов.
Общие мероприятия:
· Частые изменения положения тела, возвышенное положение головы и грудной клетки;
· Физиотерапия на область грудной клетки;
· Частые глубокие вдохи и кашель.
В условиях когда нарушены акт глотания и сознание внутрижелудочное зондовое питание сбалансированными рационами полностью обеспечивает энергетические и пластические потребности организма в условиях повышенных энергозатрат.
Острый респираторный дистресс синдром:этиология,диагностика,интенсивная терапия
Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) тяжелая форма некардиогенного отека легких и представляет собой легочное проявление синдрома системной воспалительной реакции.
|
|
|
Основные факторы возникновения РДСВ:
| Первичное поражение легочной ткани | Вторичное поражение легочной ткани |
| · аспирация токсических жидкостей (синдром Мендельсона); · ингаляция токсических газов; · длительная ингаляция 100% О2; · ингаляция горячего воздуха; · ушиб легкого | · сепсис; · шок; · панкреатит; · массивные гемотрансфузии; · искусственное кровообращение; · жировая эмболия; · эмболия околоплодными водами; · ожоговая болезнь; · ДВС-синдром. |
Основные звенья патогенеза: гиповентиляция альвеол, шунтирование венозной крови в артериальное русло, нарушение соответствия между вентиляцией и перфузией, нарушение диффузии кислорода и углекислого газа.
1-я стадия. Состояние средней степени тяжести. Эйфория, снижение способности к критической оценке своего состояния вследствие гипоксии головного мозга. Кожные покровы бледные, иногда с серо-землистым оттенком. Аускультативно ― жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы в небольшом количестве. Отмечается тахикардия. Артериальное давление, как правило, адекватно ОЦК, введению вазопрессорных препаратов и относительно часто имеет тенденцию к повышению. При анализе газов крови выявляется прогрессирующая артериальная гипоксемия, рефрактерная к оксигенотерапии.
|
|
|
1-я стадия РДСВ характеризуется малоинтенсивными пятнистыми затемнениями диаметром 0,3 см с нечеткими контурами по периферии легкого на фоне умеренного снижения прозрачности легочной ткани и значительного усиления легочного рисунка.
2-я стадия. Состояни тяжелое. Больные сонливы или возбуждены. Инспираторная одышка, цианоз кожных покровов, слизистых оболочек. Выслушивается ослабленное дыхание, а в нижнезадних отделах легких ― немногочисленные влажные хрипы. Артериальное давление в большинстве случаев имеет тенденцию к повышению, отмечается упорная тахикардия. У некоторых пациентов появляется пастозность нижних конечностей. Снижается напряжение кислорода в артериальной крови на фоне остающейся гипокапнии.
Рентгенологическая картина 2-й стадии РДСВ характеризуется усилением мелкоочаговой пятнистости по всему легочному полю с преобладанием на периферии на фоне снижения прозрачности легочной ткани.
3-я стадия. состояние крайне тяжелое. Отмечается дальнейшее помрачение сознания, сопровождающееся значительным возбуждением, бредом. Больные односложно, с усилием отвечают на вопросы, рот постоянно открыт. Заметно участие крыльев носа в акте дыхания, появляются несогласованность движений межреберных мышц и подергивание трахеи, в дыхании начинает участвовать вспомогательная мускулатура, усиливается инспираторная одышка. Тахипноэ достигает 40 и более дыханий в минуту. Аускультативно ― жесткое дыхание, в обширных очагах бронхиальное. Над всей поверхностью легких слышны рассеянные сухие хрипы, а в задне-нижних отделах ― влажные,проявляются похолодание и бледный цианоз кожных покровов, особенно кончиков пальцев конечностей, ушей, носа. Нередки отеки ног и кистей на фоне снижения содержания белка в плазме. Возникают или усиливаются признаки почечной и печеночной недостаточности, нарастают метаболические нарушения.
Рентгенологические симптомы 3-й стадии РДСВ характеризуются дальнейшим понижением прозрачности легких, преимущественно в области ранее расширенных сосудов. Появляется большое количество среднеочаговых теней в виде хлопьев различной величины.
4-я стадия. состояние крайне тяжелое. Пациенты находятся на ИВЛ. Сознание спутанное, прогрессирует кома. Отмечаются артериальная гипотония и предельная тахикардия. Сердечный выброс резко снижен и поддерживается инфузией инотропных препаратов. У больных усиливаются признаки нарушения периферического кровообращения и полиорганной недостаточности: печеночно-почечной недостаточности, нарушения белкового обмена, водно-электролитного баланса и др. Дыхание можно четко выслушать только в передневерхних отделах. От нижнего угла или от середины лопатки и книзу дыхание едва выслушивается, но много сухих и разнокалиберных влажных хрипов.
При рентгенологическом исследовании отмечается прогрессирующее затемнение легочных полей в результате альвеолярного отека. На фоне чрезмерной плотности легочной ткани или «снежной бури» очень сложно выявить признаки пневмонии и абсцедирования легкого, осложняющих, как правило, поздние стадии РДСВ. Иногда видны участки просветления вследствие развития фиброза.
Лечение:
1. лечение основного патологического процесса, вызвавшего РДСВ
2. поддержание оксигенации и вентиляции (респираторная поддержка, санация дыхательных путей)
3. проведение адекватной инфузионной терапии
4. лечение последствий гипоксии тканей (полиорганной дисфункции/недостаточности)
5. профилактику и лечение нозокомиального инфицирования
Респираторная поддержка. Оксигенотерапия с первых часов заболевания.
Инфузионно-трансфузионная терапия. Инфузионная терапия проводится с целью коррекции водного-электролитного, кислотно-щелочного, а также энергетического и пластического баланса организма. ). Из плазмозамещающих растворов предпочтение отдается растворам гидроксиэтилкрахмала.
Рекомендуют назначать прямые антикоагулянты: гепарин, низкомолекулярные гепарины.
инотропная поддержка - допамин, адреналин или норадреналин
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 571; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!