Интенсивная терапия при массивной пневмонии.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Рекомендуемые схемы эмпирической антибактериальной терапии
- комбинация защищенных пенициллинов или цефалоспоринов 3–4-го
поколения с макролидами (кларитромицин) либо респираторными
фторхинолонами.
При отсутствии клинического эффекта и нарастании дыхательной
недостаточности рекомендуется:
- при дыхательной недостаточности I–II степени комбинация
карбапенемов: имипенем-циластатин — по 1 г через 6 ч, эртапенем — по
1 г/сут, меропенем — по 0,5 г через 8 ч с фторхинолонами 3–4-го поколения:
левофлоксацин — по 0,5 г 2 раза в сут, моксифлоксацин — 0,4 г/сут;
- при прогрессировании пневмонии с развитием дыхательной
недостаточности II–III степени: цефаперазон/сульбактам по 2 г внутривенно
2 раза в сут и линезолид по 600 мг 2 раза в сут или ванкомицин по 1 г 2 раза в
сут;
- в случае тяжелого течения заболевания без положительной динамики:
антибиотики резерва: дорипенем по 0,5 г через 8 ч или меронем по 1 г через
8 ч в сочетании с линезолидом или ванкомицином.
До и в процессе антибактериальной терапии осуществляется контроль
микрофлоры пациента (регулярные посевы мокроты и взятие крови на
стерильность) с целью определения чувствительности к антибиотикам. В
случае получения положительного ответа обеспечивают своевременный
переход на соответствующие препараты.
При нахождении в реанимационном отделении, особенно пациентам,
|
|
|
находящимся на режиме искусственной вентиляции легких более 5 сут,
назначается антибактериальная терапия с учетом чувствительности
нозокомиальной флоры: антибиотики, обладающие антисинегнойным
действием (прежде всего карбапенемы), в сочетании с респираторными
фторхинолонами или макролидами, или аминогликозидами (усиление
антисинегнойного эффекта). В случаях возможного присоединения
метициллин-резистентного стафилококка рекомендовано включение в схему
терапии гликопептидов или оксазолидонов (предпочтительны из-за хорошего
проникновения в ткани).
При переводе пациентов из ОИТР в пульмонологическое отделение для
дальнейшего лечения целесообразно продолжить проводимую
антибактериальную терапию с учетом высеянной флоры и ее
чувствительности к антибиотикам.
ИММУНОКОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
У абсолютного большинства пациентов с тяжелым течением
пневмонии, вызванной гриппом А H1N1, в общем анализе крови выявляется
лейкопения (<4,0×109
/л) и/или лимфопения (абсолютное количество
лимфоцитов <1,2×109
/л), что свидетельствует о наличии вторичного
иммунодефицита, снижающего эффективность проводимой противовирусной
и антибактериальной терапии, и требует соответствующей коррекции.
|
|
|
Необходимо помнить, что данные лейкоцитарной формулы должны
оцениваться только в связи с общим количеством лейкоцитов. Большинство
стационаров республики имеют автоматические анализаторы, которые сразу
дают перерасчет в абсолютных цифрах. Если в общем анализе крови
представлена только лейкоцитарная формула (процентное содержание
клеток), такой перерасчет необходимо провести самостоятельно.
При лейкопении (<4,0×109
/л) и лимфопении (<1,2×109
/л) назначается
иммуноглобулин для внутривенного введения из расчета 200 мг/кг, в среднем
15 г/сут, 1–2 введения, а также циклоферон по 2 мл внутримышечно или
внутривенно в 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18-е сут (всего 10 введений). При
изолированной лимфопении назначается циклоферон приведенной выше
схеме.
Препарат иммуноглобулина для внутривенного введения представляет
собой иммунологически активную белковую фракцию IgG. Содержит
антитела против различных возбудителей — вирусов и бактерий, в т. ч.
герпеса, гриппа, стафилококка, кишечной палочки, пневмококков и других
инфекций. Число трансфузий внутривенного иммуноглобулина зависит от
степени тяжести процесса. При тяжелых бактериальных и вирусных
|
|
|
инфекциях, трудно поддающихся терапии, на фоне сохраняющейся
лейкопении допустимо
увеличение дозы иммуноглобулина до 0,4 г/кг или
увеличение кратности введения до 3–4 раз.
Циклоферон является индуктором эндогенного интерферона, что
определяет широкий спектр его противовирусной, антибактериальной,
иммуномодулирующей и противовоспалительной активности. Он активирует
стволовые клетки костного мозга, стимулируя образование гранулоцитов,
также активирует Т-лимфоциты и естественные киллерные клетки,
нормализует баланс между субпопуляциями Т-хелперов и Т-супрессоров.
При переводе пациентов, имевших лейкопению и/или лимфопению и
перенесших дыхательную недостаточность II–III степени, из ОИТР в
отделения пульмонологии необходимо продолжить начатое введение
циклоферона по приведенной выше схеме.
ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ
Результаты многих клинических исследований по длительному
использованию малых доз метилпреднизолона при лечении РДСВ, а также
систематические обзоры и мета-анализ по данной проблеме, проведенные в
последние годы, демонстрируют существенное снижение интерстициального
отека легочной ткани и последующего отложения коллагена, что увеличивает
|
|
|
шансы на выздоровление и снижает вероятность развития фиброзирующего
альвеолита.
Пациентам с момента установления диагноза тяжелого РДСВ на весь
период респираторной поддержки назначают метилпреднизолон.
Первоначальная доза «насыщения» — 1 мг/кг с дальнейшей круглосуточной
инфузией препарата из расчета 1 мг/кг в течение 14 дней. Далее идет
постепенное снижение титруемой суточной дозы метилпреднизолона: с 15-го
по 21-й день доза составляет 0,5 мг/кг/сут, с 22-го по 25-й день —
0,25 мг/кг/сут, с 26-го по 28-й день — 0,125 мг/кг/сут. Если пациент
экстубирован в течение 1–14-ти сут, то он переводится на дозу
метилпреднизолона, которая соответствует 15-му дню терапии, и дальнейшее
снижение дозы препарата осуществляется по выше приведенной схеме.
Если у пациента не наблюдается улучшения показателей в течение 3–
5 сут или наступает резкое ухудшение в более ранние сроки, то он
переводится на протокол лечения «неразрешающегося РДСВ»: доза
«насыщения» составляет 2 мг/кг с дальнейшей круглосуточной инфузией
препарата из расчета 2 мг/кг до 14-го дня терапии. С 15-го дня доза
метилпреднизолона корректируется в соответствии с вышеприведенной
схемой.
При переводе пациентов, перенесших дыхательную недостаточность
II–III степени, из ОИТР в отделения пульмонологии с целью профилактики
развития фиброзирующего альвеолита необходимо продолжить лечение
малыми дозами метилпреднизолона. В этом случае допустим перевод на
таблетированные формы метилпреднизолона в соответствующих дозировках.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИВЛ
Обеспечение оксигенации и недопущение поражения легких,
связанного с токсичностью высоких концентраций кислорода и воздействием
механических факторов вентиляции (высокое давление и большие
дыхательные объемы), является основным принципом ИВЛ.
Показаниями к ИВЛ являются:
- частота дыхания более 35/мин, если это не связано с гипертермией
(температура выше 38°С) или выраженной неустраненной гиповолемией;
- прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии с
РаО2 ниже 60 мм рт. ст. (<65 мм рт. ст. при потоке кислорода более 6 л/мин);
- SаO2 ниже 90%;
- РаСО2 выше 55 мм рт. ст. (у пациентов с сопутствующей ХОБЛ при
РаСО2 >65 мм рт. ст.);
- РaO2/FiO2 <200 несмотря на проведение оксигенотерапии.
Для сохранения функциональной способности газообмена необходимо
придерживаться принципиальных положений «безопасной» респираторной
поддержки:
- все без исключения пациенты с тяжелым течением пневмонии,
вызванной вирусом гриппа А H1N1, нуждаются в проведении
кислородотерапии через носовые канюли с потоком 4 л/мин; более
эффективным является использование лицевых масок Хадсона или Вентури,
увеличивающих реальное FiO2 до 0,6;
- режим ИВЛ с контролем давления для предупреждения баротравмы и
обеспечением равномерного распределения подаваемой дыхательной смеси в
отделы легких с различной растяжимостью;
- пиковое
давление в дыхательных путях <35 см вод. ст.;
- временное (не более 30–40 мин!) увеличение Рcontrol до 40–
50 см вод. ст. для «открытия» потенциально вентилируемых альвеол;
- реальный дыхательный объем в пределах 6–8 мл/кг;
- FiO2 <60%;
- положительное давление к концу выдоха (ПДКВ). Накопленный опыт
вентиляции легких у данной категории больных свидетельствует об
эффективности использования высоких значений ПДКВ (в среднем 16–20 см
вод. ст.);
- в случае резистентной гипоксемии к проводимой стратегии ИВЛ
соотношение вдох/выдох может изменяться до 2–3:1.
Седация пациентов, находящихся на ИВЛ
По возможности необходимо придерживаться концепции максимально
раннего перевода пациента на вспомогательные режимы вентиляции с
сохраненным сознанием.
При необходимости используют:
- фентанил 0,005% — 20,0 мг через шприцевой насос со скоростью 2–
4 мл/ч;
- мидазолам 0,5% — 45 мг в разведении до 20 мл со скоростью подачи
2–4 мл/ч;
- пропофол 1% — 20 мл, средняя скорость подачи 4 мл/ча;
- морфин внутривенно, болюсно 1% — 1–2 мл или титрование.
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 1001; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!