По количеству излившейся в плевральную полость крови
Малый (до 500 мл) — кровь занимает только плевральные синусы
1. средний (от 500 до 1000 мл) — кровь достигает угла лопатки
2. большой, или тотальный, (более 1000 мл) — кровь занимает почти всю плевральную полость
По наличию продолжающегося кровотечения
]
· с прекратившимся кровотечением в плевральную полость
· с продолжающимся внутриплевральным кровотечением
По наличию осложнений
Свернувшийся гемоторакс
· инфицированный гемоторакс
По локализации
Ограниченного гемоторакса
· апикальный (верхушечный)
· междолевой
· наддиафрагмальный
· паракостальный
· парамедиастинальный
Клиническая картина
Клиническая картина зависит от интенсивности кровотечения. Кожные покровы таких больных бледные, отмечается тахикардия, понижение артериального давления. При перкуссии поражённой половины грудной клетки определяется укорочение перкуторного звука, верхняя граница жидкости, если нет пневмоторакса, образует линию Дамуазо. При аускультации лёгких определяется ослабление дыхания или его отсутствие. Границы сердца смещены в здоровую сторону[4]. Чёткость физических признаков наличия жидкости зависит от величины гемоторакса.
Лечение
Доврачебная помощь
За исключением наложения окклюзионной повязки, алгоритм оказания доврачебной помощи при гемотораксе аналогичен таковому при ране груди, осложненной открытым или клапанным пневмотораксом.
|
|
|
Терапия
Лечение ранений грудной клетки в ЛПУ начинается с первичной хирургической обработки раны, во время которой определяют характер повреждения (проникающее, непроникающее). При небольших даже проникающих ранах ограничиваются обработкой раны, гемостазом и наложением швов. При повреждении органов грудной полости проводится торакотомия.
Любые хирургические вмешательства на грудной клетке заканчиваются введением дренажей в плевральную полость. Современные дренажи изготавливаются из прозрачной силиконизированной рентгеноконтрастной пленки. Диаметр их различен в зависимости от назначения. Так, при скоплении воздуха между листками плевры вводятся дренажи диаметром 0,5-2 см, а для выведения жидкости (крови, экссудата) - 1,5-2,5 см.
Выделяют 2 открытых способа дренирования плевральной полости: неоперационный («слепой») и операционный. В первом случае дренирование проводится в VI межреберье по среднеподмышечной линии, чтобы исключить повреждения диафрагмы. Во втором случае дренаж вводится в V межреберье по среднеподмышечной линии. Для эвакуации содержимого плевральной полости наиболее эффективным признан метод активной аспирации, когда свободный конец дренажной трубки опускается в стерильную прозрачную ёмкость с отрицательным давлением от -5 до -25 мм водяного столба.
|
|
|
Если отсутствуют условия, необходимые для активной аспирации, то используют метод пассивного дренирования полости плевры - подводный дренаж по Бюлау. Внешний конец дренажа опускают в сосуд под слой антисептической жидкости. Для исключения заброса раствора в плевральную полость сосуд должен находиться ниже уровня пациента не менее чем на 80 см. Эта система функционирует в момент повышения внутриплеврального давления (выдох, кашель, физическое напряжение), когда происходит отток жидкости по принципу сифона. Кроме того, чтобы дренаж на вдохе не присасывал в полость плевры жидкость или воздух из сосуда, на конец резиновой трубки привязывают палец от хирургической перчатки, на кончике которого делают отверстие.
Дренажи удаляют из полости плевры через 1-2 дня после прекращения выделения воздуха или жидкости. Дренажную трубку извлекают на вдохе, при этом врач быстро зажимает раневое отверстие 2 пальцами и накладывает герметизирующие швы.
Помимо открытого дренирования для удаления воздуха и жидкости из плевральной полости используется закрытый метод хирургического лечения - плевральная пункция с диагностической или лечебной целью. Для выполнения пункции пациенту придают возвышенное положение: сидя или полусидя.
|
|
|
При скоплении воздуха пункция делается во II межреберье (по верхнему краю ребра) по среднеключичной линии, при скоплении жидкости - в IV-VII межреберье (по верхнему краю ребра) по средней лопаточной или задней подмышечной линии.
Прогноз
При неосложнённом гемотораксе прогноз благоприятный.
При большом гемотораксе, вызванном повреждением крупных сосудов, с продолжающимся внутриплевральным кровотечением может наступить в течение нескольких часов летальный исход от острой кровопотери.
В случае инфицированного гемоторакса прогноз также более серьёзен из-за значительной вероятности развития эмпиемы плевры[2].
47 –
· ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ
· Закрытые повреждения диафрагмы возникают при дорожных и производственных травмах, падении с высоты, воздушной контузии, сдавлении живота.
Разрыв диафрагмы обусловлен внезапным повышением внутри-брюшного давления. Повреждения чаще располагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы. В 90-95%: случаев происходит разрыв левого купола. Часто одновременно возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органов брюшной полости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного внутригрудного давления в плевральную полость перемещаются желудок, тонкая толстая кишка, сальник, селезенка, часть печени.
|
|
|
· Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огнестрельных торакоабдоминальных ранениях. Они в большинстве случаев сочетаются с повреждением органов грудной и брюшной полости.
· Клиническая картина и диагностика. В остром периоде превалируют симтомы сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей). Диагностическое значение имеют симптомы сдавления легкого и смещения органов средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевральную полость органов.
Заподозрить ранение диафрагмы можно при выявлении над грудной клеткой тимпанита при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, возникновении гемо- или пневмоторакса при ранениях живота. Основными методами диагностики повреждений диафрагмы являются рентгенологическое исследование, компьютерная томография.
· Лечение. При разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная операции - ушивание дефекта отдельными швами из нерассасывающегося шовного материала после низведения брюшных органов. В зависимости от характера травмы операцию начинают с лапаро- или торакотомии.
· МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
· Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики повреждений и заболеваний диафрагмы.
o При спокойном дыхании экскурсия диафрагмы равна 1-2 см, при форсированном - достигает 6 см.
o Высокое расположение обоих куполов диафрагмы отмечают при беременности, асците, перитоните, паралитической непроходимости кишечника.
o Высокое стояние одного из куполов наблюдают при парезах, параличах, релаксации диафрагмы, опухолях, кистах и абсцессах печени, поддиафрагмальных абсцессах.
o Низкое расположение диафрагмы отмечают при эмфиземе легких, больших грыжах передней брюшной стенки, висцероптозе, астенической конституции.
o Парадоксальное движение диафрагмы (подъем при вдохе и опускание при выдохе) возникает при параличах и релаксации ее.
О положении и состоянии диафрагмы судят при контрастном рентгенологическом исследовании пищевода, желудка, кишечника, наложении искусственного пневмоперитонеума, пневмоторакса и пневмомедиастинума. Изменение положения и функции диафрагмы сопровождается уменьшением дыхательного объема легких, нарушением сердечной деятельности.
48 –
· ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Грыжи могут быть:
o врожденными;
o приобретенными.
Выделяют скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия
· Скользящие грыжи.
При этом виде грыж кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемешается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании грыжевого мешка.
Классификация Б. В. Петровского и Н. Н. Каншина:
o пищеводные;
o кардиальные;
o кардиофундальные;
o гигантские (субтотальные и тотальные желудочные), при которых желудок перемещается в грудную полость.
Скользящая грыжа может быть:
o фиксированной;
o нефиксированной.
Кроме того, выделяют приобретенный короткий пищевод, при котором кардия расположена над диафрагмой, и врожденный короткий пищевод (грудной желудок).
По механизму возникновения скользящие грыжи могут быть:
o тракционными;
o пульсионными;
o смешанными.
Основное значение в развитии приобретенных скользящих грыж пищеводного отверстия имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении продольной мускулатуры пищевода. К развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость интерстициальной ткани, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления. При скользящих грыжах пищеводного отверстия часто развивается недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, приводящая к желудочно-пищеводному рефлюксу.
· Клиническая картина и диагностика.
Симптомы скользящих грыж пищеводного отверстия обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые боли за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо (нередко больные наблюдаются у терапевта по поводу стенокардии). Боль усиливается в горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах туловища вперед, т. е. когда легче происходит желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической стриктуры пищевода. Частым симптомом является кровотечение, которое обычно бывает скрытым. Оно редко проявляется рвотой кровью алого цвета или цвета кофейной гущи, дегтеобразным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболевания. Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом эзофагите.
Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положениях больного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола).
При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой оболочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод. Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком кардиальной грыжи пищеводного отверстия. При сопутствующем рефлюкс-эзофагите пищевод может быть расширен и укорочен. Более точные сведения о состоянии слизистой оболочки пищевода дает эзофагоскопия. Она позволяет выявить пептическую стриктуру пищевода, язву, рак, кровотечение, уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита, определить степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, исключить малигнизацию язвенных дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными внутри-пищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже).
· Лечение.
При неосложненных скользящих грыжах проводят консервативное лечение, которое направлено на снижение желудочно-пищеводного рефлюкса. Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической iфнктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита (см. "Халазия кардии").
· Параэзофагеальные грыжи.
o фундальные;
o антральные.
Наиболее часто наблюдается смещение абдоминального отдела пищевода вверх, в грудную полость. В связи с чем эта часть пищевода расширяется выше диафрагмы, утрачивает трубчатый вид, становится похожей п.рыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Это грыжи I типа, они составляет около 90 % всех грыж. Такие грыжи обычно протекают бессимптомно. Появление симптомов обычно связано с рефлюкс-эзофагитом.
При II типе грыж кардия и желудочно-диафрагмальная связка остаются на месте, а брюшинный грыжевой мешок перемещается в средостение вдоль пищевода через отверстие в диафрагме. Фундус, а иногда весь желудок перемещаются через этот дефект в средостение и располагаются в параэзофагеальной клетчатке. В этом случае привратник поднимается на уровень кардии Гакая грыжа встречается редко (около 2 %). Грыжи II типа некоторое время могут протекать бессимптомно. При появлении симптомов такую i рыжу следует срочно оперировать, чтобы предотвратить ущемление, некроз стенки желудка и перфорацию. Когда подобная грыжа является случайной находкой, то у пожилых людей и у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, представляющими большой риск, с оперативным вмешательством можно не торопиться.
При III типе грыжи наблюдается сочетание скользящей грыжи с грыжей I-II типа. При этом кардия находится в грудной полости. III тип грыжи иногда наблюдается при ожирении и подлежит оперативному вправлению.
При IV типе имеется массивная (большая) грыжа, при которой в грудную полость наряду с желудком могут перемещаться кишки и другие органы. У больных обычно наблюдается рефлюкс-эзофагит.
· Клиническая картина и диагностика.
При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от типа грыжи, содержимого грыжевого мешка, степени смещения и перегиба органов в грыжевом мешке и нарушения их функции. Могут преобладать симптомы нарушения функций пищеварительного тракта, сердечно-сосудистой или дыхательной системы. Во время рентгеноскопии грудной клетки в заднем средостении на фоне тени сердца выявляют округлое просветление, иногда с уровнем жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение выпавшего органа и его взаимоотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при подозрении на язву, полип или рак желудка.
· Лечение.
При параэзофагеальных грыжах II, III и IV типов показано оперативное лечение в связи с возможностью ущемления грыжевого содержимого. Операция заключается в низведении органов в брюшную полость и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера операцию дополняют фундопликацией по Ниссену.
При ущемленных грыжах больных оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.
49 –
· РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ
Релаксация диафрагмы - истончение и смещение ее вместе с прилежащими к ней органами брюшной полости в грудную. Линия прикрепления диафрагмы остается на обычном месте.
Релаксация бывает врожденной (на почве недоразвития или полной аплазии мышц диафрагмы) и приобретенной (чаще в результате повреждения диафрагмального нерва).
Релаксация может быть полной (тотальной), когда поражен и перемещен в грудную клетку весь купол диафрагмы (чаще левый), частичной (ограниченной) при истончении какого-либо его отдела (чаще переднемедиального справа).
При релаксации диафрагмы происходит сдавление легкого на стороне поражения и смещение средостения в противоположную сторону, могут возникнуть поперечный и продольный заворот желудка (кардиальный и антральный отделы располагаются на одном уровне), заворот селезеночного изгиба толстой кишки.
Клиническая картина и диагностика. Ограниченная правосторонняя релаксация протекает бессимптомно. При левосторонней релаксации симптомы те же, что и при диафрагмальной грыже. В связи с отсутствием грыжевых ворот ущемление невозможно.
Диагноз ставят на основании наличия симптомов перемещения брюшных органов в соответствующую половину грудной клетки, сдавления легкого, смещения органов средостения. Рентгенологическое исследование и компьютерная томография являются основными методами, подтверждаюцими диагноз. При наложении диагностического пневмоперитонеума над перемещенными в грудную клетку органами определяют тень диафрагмы. Ограниченную правостороннюю релаксацию дифференцируют от опухолей и кист легкого, перикарда, печени.
Лечение. При наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическое лечение. Операция заключается в низведении перемещенных брюшных органов в нормальное положение и образовании дубликатуры истонченной диафрагмы или пластическом ее укреплении сеткой из синтетических нерассасывающихся материалов.
50 –
· ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
Трансплантация (Т.) – замещение органов или тканей, отсутствующих или пораженных патологическим процессом, собственным или взятым из другого организма органом или тканями.
o Трансплантат – орган, комплекс органов или участок ткани, который используется для Т.
o Реципиент – лицо, которому выполнена Т.
o Донор – лицо, часть тканей которого или органы используются для Т.
o Аутогенная Т. – Т., при которой донор и реципиент один и тот же человек.
o Изогенная Т. – донор и реципиент – однояйцевые близнецы.
o Сингенная Т. – донор и реципиент являются родственниками первой степени.
o Аллогенная Т. – донор и реципиент принадлежат к одному виду.
o Ксеногенная Т. – донор и реципиент принадлежат к разным видам.
o Аллопластическая Т. – замена органа или тканей искусственными материалами.
o Ортотопическая Т. - пересадка органа на его обычное место
o Гетеротопическая Т. – на любое другое анатомическое место.
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 261; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!