Классификация заболеваний пищевода

1. Пороки развития

• стриктура
• атрезия
• свищ

1. Инородные тела и повреждения

• травматические
• спонтанные
• ожоги

1. Функциональные

• ахалазия кардии
• халазия
• диффузный эзофагоспазм

1. Воспалительные

• острый и хронический эзофагиты
• рефлюкс-эзофагиты (ГЭРБ)

1. Опухоли

• доброкачественные
• злокачественные

1. Изменения просвета пищевода

• дивертикул
• стриктура
• дилятация

1. Свищи пищевода

• наружные
• внутренние

Методы обследования:

1. Рентгенологическое исследование:

lконтрастная полипозиционная R-скопия пищевода

lR-графия пищевода

lкомпьютерная томография

1. Эзофагоскопия

lвизуальный осмотр

lэндосонография

lцитологическое и гистологическое исследования

1. Эзофагоманометрия

lоценка тонуса НПС и амплитуды перистальтических волн

1. Внутрипищеводная рН-метрия

lизмерение рН в нижних сегментах пищевода

lсуточное мониторирование рН

1. Зондирование и бужирование
2. Медикаментозные пробы

 

Общая симптоматика патологии пищевода:

1. ДИСФАГИЯ - ощущение замедления или препятствия при продвижении пищевого комка или жидкости по пищеводу в желудок

• · внепищеводная
• · внутрипищеводная

2. ОДИНОФАГИЯ - боли в грудной клетке или за грудиной при прохождении пищи по пищеводу

3. ИЗЖОГА - чувство жжения за грудиной, распространяется снизу вверх

4. РЕГУРГИТАЦИЯ - отрыжка небольшого кол-ва неизмененной пищи и воздуха.

5. ПИЩЕВОДНАЯ РВОТА - опорожнение расширенного пищевода вследствие антиперистальтики

6. НЕПРИЯТНЫЙ ЗАПАХ ИЗО РТА

7. ГИПЕРСАЛИВАЦИЯ

8. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДЕЗАДАПТАЦИЯ

 

31 –

Ожоги.В зависимости от происхождения ожоги пищевода разделяют на термические и химические. Термические ожоги пищевода, особенно горячими парами и газами, встречаются реже. Наблюдаются при авариях на производстве и пожарах, как правило, сочетаются с ожогами дыхательных путей, глаз, кожного покрова. Несколько чаще встречаются ожоги горячими жидкостями (вода, молоко) или пищей. Химические ожоги пищевода возникают при случайном или преднамеренном проглатывании различных коррозионных химических веществ, чаще всего концентрированных кислот (уксусная, серная, соляная) и щелочей (нашатырный спирт, каустическая сода, едкий натр, едкое кали).

В местах физиологических сужений пищевода из-за спазма мускулатуры едкие жидкости задерживаются более длительное время, поэтому некротические изменения здесь могут быть выражены в большей степени.

Различают три степени химического ожога пищевода.

I — легкая степень. Поражаются только поверхностные слои эпителия слизистой оболочки. Как следствие ожога развивается десквамативный эзофагит, заканчивающийся полным выздоровлением.

II — средняя степень. Поражается слизистая оболочка на всю глубину с распространением процесса на подслизистый слой. Как следствие развивается некротически-язвенный эзофагит. Впоследствии формируется рубцовая стриктура.

III — тяжелая степень. Стенка пищевода поражается на всю глубину, нередко в процесс вовлекаются периэзофагеальная клетчатка и соседние структуры (плевра, перикард). Иногда наступает перфорация пищевода от непосредственного разъедающего действия концентрированной кислоты или щелочи.

Патолог.классификая

Условновьщеляют

Четырестадиипатологоанатомическихизменений

:I—гиперемияиотек

слизистойоболочки,II—некрозиизъязвления,III—образованиеграну­

ляций,IV—рубцевание.

 

32 –

Клиническое течение химического ожога пищевода:

1) острый период (до 2 недель) – выраженные воспалительными и дегенеративно-дистрофическими изменениями в стенке пищевода;

2) период мнимого благополучия (2-3 недели) –характеризуется отторжением некротических тканей и образованием грануляционной ткани;

3) период формирования рубцовой стриктуры (с 3—4-й недели) - эпителизация и замещение грануляций плотной фиброзной соединительной тканью;

4) период формирования рубцовой стриктуры (от 2 до 6 месяцев).

Клиника острого периода химического ожога очень выраженная. Характерны сильные боли в полости рта, глотки, по ходу пищевода и в эпигастрии. Наблюдается многократная очень болезненная рвота, которая обусловливает дополнительный контакт пищевода с агентом. Развивается полная дисфагия: пострадавший не в состоянии из-за болей в горле проглотить хотя бы каплю воды, он бледен, беспокоен, возбужден. Бледность вскоре сменяется цианозом, появляются одышка, тахикардия, гипотония, больного мучает жажда. В рвотных массах появляется примесь слизи и крови; во время многократных приступов рвоты возможна аспирация, в результате развивается ожог гортани, трахеи, бронхов, что может привести к тяжелой пневмонии. К концу первых суток нарастает гипертермия, иногда олигоанурия. При глубоких некрозах в стенке пищевода может развиться гнойный медиастинит, а при перфорации желудка - перитонит. В наиболее тяжелых случаях интоксикация бывает настолько выраженной, что пострадавшие умирают в ближайшие часы и дни вследствие полиорганной недостаточности (летальность в остром периоде — от 3 до 10 %).

Диагностика основывается на анамнестических и клинических данных.

Принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии.

1. Догоспитальная неотложная врачебная помощь при химических ожогах пищевода. В первые часы после химического ожога пищевода необходимо удалить химическое вещество путем промывания желудка и пищевода с помощью желудочного зонда слабым раствором 1-2% нейтрализующего вещества - антидота (кислоты при ожоге щелочью или щелочи при ожоге кислотой - пищевого уксуса, лимонной кислоты, соды). До введения зонда больному дают выпить несколько глотков 5-10% раствора новокаина в целях обезболивания слизистой пищевода и анестезии глотки для снятия рвотного рефлекса, а затем вводят зонд в желудок. Не извлекая зонда из желудка, больному предлагают выпить слабый раствор нейтрализующего вещества или теплую воду. Жидкость через желудочный зонд удаляется наружу. Процедуру повторяют неоднократно (таким образом, промывается не только желудок, но и пищевод). Наряду с удалением и нейтрализацией химического вещества, необходимо провести мероприятия, предупреждающие развитие шока – назначить обезболивающие.

2. Лечение в стационаре. После оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе больной должен быть госпитализирован в токсикологическое отделение, где проводится интенсивная комплексная терапия: парентеральное питание, дезинтоксикация, антибактериальная терапия (для профилактики развития гнойных осложнений), симптоматическая терапия, направленная на нормализацию функции различных органов и систем. Для профилактики стриктур пищевода в раннем послеожоговом периоде применяют стероидные гормоны в сочетании с антибиотиками, что значительно снижает выраженность воспалительного процесса, препятствуя тем самым развитию в пищеводе грубых фиброзно-рубцовых изменений.

С 8-10-го дня после ожога начинают проведение раннего профилактического бужирования с назначением курса лидазы. Через 1,5—2 месяца проводят повторный курс бужирования.

33 –

Рубцовые сужениямогут быть полными и неполными, короткими (менее 3-5 см) и протяженными.

Клиника рубцовой стриктуры зависит от степени нарушения проходимости пищевода, что в свою очередь определяется характером стриктуры (полная или неполная) и ее протяженностью.

Основным симптомом рубцового сужения пищевода является дисфагия, которая может быть легкой (только на твердую пищу) и полной (не проходит даже вода). Дисфагия появляется с 3-4-й недели после ожога. Обычно сопровождается тошнотой, гиперсаливацией, регургитацией, рвотой.

Диагноз послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода устанавливают клинически, на основании анамнеза. Для уточнения степени, локализации и протяженности стриктуры, выявления сопутствующих заболеваний проводят рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка. Основными рентгеновскими симптомами рубцовой стриктуры пищевода являются неравномерное сужение его просвета вплоть до полной облитерации, неровный, зазубренный контур на протяжении стриктуры, деформация рельефа слизистой, ригидность стенок, наличие супрастенотического расширения.

Дифференциальная диагностика у больных с послеожоговыми стриктурами пищевода должна проводиться с доброкачественными и злокачественными опухолями пищевода, язвенным эзофагитом, ахалазией кардии.

Основным видом лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода является бужирование. Существует несколько методик бужирования пищевода – «вслепую», «по нити», «за нить» (анте- и ретроградно), под контролем жесткого или гибкого эндоскопа.

Наиболее распространенным и эффективным методом в настоящее время является бужирование полыми пластмассовыми рентгеноконтрастными бужами по металлической струне-проводнику. Диаметр бужей от 5 до 20 мм (от № 15 до № 40 по шкале Шарьера ).

Бужирование пищеводакак первый этап лечения проводится всем больным с ожоговыми стриктурами пищевода. Высокая эффективность этой методики достигается при лечении коротких стриктур. У больных с протяженными стриктурами бужирование обеспечивает полноценное питание через рот на подготовительном этапе к реконструктивной операции.

Показаниями к оперативному лечению являются: полная ожоговая стриктура пищевода; невозможность провести буж размером больше № 28-30 из-за плотных рубцов; укорочение пищевода с развитием вторичной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита; быстро возникающие после повторных курсов бужирования рецидивы стриктуры (через 3-6месяцев), сочетания ожоговой стриктуры пищевода, глотки и желудка; ожоговые стриктуры, осложненные пищеводными свищами.

Этим пациентам показано выполнение эзофагопластики. Выбор варианта эзофагопластики зависит от степени, локализации и протяженности стриктуры, предшествующих операций, возраста и общего состояния пациента. В качестве трансплантанта используют: желудок, сегменты тонкой и толстой кишки.

 

 

34 –

Ахалазия кардии— стойкое спастическое сужение терминального отдела пищевода, проявляющееся дисфагией и в далеко зашедших стадиях сопровождающееся органическими изменениями его вышележащих отделов - сначала гипертрофией, а затем атонией мускулатуры и значительным расширением просвета.

В основе заболевания лежит поражение парасимпатической нервной системы и связанные с этим изменения тонуса гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера. При этом выпадает весьма важный физиологический рефлекс расслабления кардии на глоток и нарушается двигательная активность пищевода.

В соотвествии с классификацией Б.В.Петровского, различают четыре стадии кардиоспазма: I стадия (начальная) — пищевод не расширен, рефлекс раскрытия кардии сохранен, моторика пищевода усилена и дискоординирована; II стадия - рефлекс раскрытия кардии отсутствует, отмечается расширение пищевода до 4—5 см; III стадия — значительное расширение пищевода до 6—8 см, задержка в нем жидкости и пищи, отсутствие пропульсивной моторики; IV стадия — резкое расширение, удлинение и искривление пищевода с атонией стенок, длительной задержкой жидкости и пищи.

Клиника. Характерные симптомы: - дисфагия, регургитация и боли

Основным и обычно первым признаком болезни становится дисфагия. У 1/3 больных она появляется внезапно среди полного здоровья, а у 2/3 больных развивается постепенно. Острое начало дисфагии обычно связывают с длительными переживаниями или внезапным стрессом. Одновременно у большинства больных с АК можно выявить своеобразный порочный круг - волнения, отрицательные эмоции усиливают дисфагию, а дисфагия в свою очередь травмирует нервно-психическую сферу больного. Важным отличием ранней дисфагии при АК от раковой является чередование коротких периодов стенозирования и нормальной проходимости пищи. Иногда наблюдается парадоксальная дисфагия - симптом Лихтенштейна. Еда в спокойной домашней обстановке, употребление любимых блюд, положительные эмоции ослабляют дисфагию, что типично для ранних стадий АК.

Характерный симптом ахалазии - регургитация. Она может появляться эпизодически во время еды вместе с дисфагией или сразу после еды, а иногда и спустя 2-3 часа в виде срыгивания полным ртом. Срыгивание мелкими порциями характерно для ахалазии 1-2 ст и объясняются в основном спастическими сокращениями стенок пищевода, а обильные срыгивания полным ртом (пищеводная рвота) - для ахалазии 3-4 ст. Вследствие переполнения пищевода до аортального сегмента.

Больные стремятся облегчить свои страдания, искусственно вызывая аэрофагию, запивая пищу жидкостью, сдавливая эпигастрий и грудную клетку. Эти индивидуальные приемы принудительного раскрывания кардии являются одним из характерных признаков ахалазии .

Третий по частоте симптом - боли, они появляются за грудиной при глотании (одинофагия) или вне приема пищи (эзофагодиния). Одинофагия при 1-2 ст. связана со спазмами, а при 3-4 - с эзофагитом. Наиболее сильные боли (эзофагодинические кризы) наблюдаются вне еды при волнении, физических нагрузках, что объясняют внеглотательными, третичными сокращениями пищевода. Происхождение кризов неясно, однако они наблюдаются чаще в 1-2 ст ахалазии и обычно купируются атропином, нитроглицерином, что подтверждает их спастический характер. Боли исчезают также после срыгивания или прохождения пищи в желудок, т.е. связаны с растяжением стенок пищевода.

На декомпенсированных стадиях ахалазии боли почти исчезают или отходят на второй план, уступая нарастающей дисфагии и регургитации. Почти все больные худеют, слабеют, теряют трудоспособность.

Диагностика: рентгеновское, эндоскопическое и манометрическое исследования. Характерным рентгенологическим признаком кардиоспазма является расширение пищевода с наличием «узкого сегмента» в терминальном его отделе. Газовый пузырь желудка натощак обычно отсутствует. Контраст поступает в желудок тонкой струйкой (симптом «мышиного хвоста»). При заполнении пищевода бариевой взвесью в определенный момент под действием силы гидростатического давления кардия раскрывается. Возможно использование фармакологической пробы во время исследования для дифференциальной диагностики с органическим сужением кардии (нитроглицеин). В IV стадии пищевод представляется в виде атоничного мешка, перистальтика отсутствует, удлинен и искривлен в дистальных отделах, часто имеет S-образную форму.

Дифференциальная диагностика. Ахалазию кардии следует дифференцировать с доброкачественными и злокачественными опухолями пищевода, дивертикулом, рубцовым сужением пищевода. Все они имеют общие симптомы: дисфагия, боли, регургитация.

Лечение больного с ахалазией кардии.

В настоящее время при лечении ахалазии применяют 3 основных метода лечения: медикаментозный, метод кардиодилатации и оперативный.

1. Медикаментозное лечение как самостоятельный метод в настоящее время не находит применения из-за непродолжительности и нестойкости достигаемых непосредственных результатов.

2. Кардиодилатация применяется у больных с I-III стадиями, и при наличии противопоказаний к оперативному лечению у больных с IV стадией.

3. Показания к оперативному лечению кардиоспазма следующие: II-III ахалазии (эффективность дискутируется) при отсутствии долговременного эффекта от кардиодилатации, IV стадия ахалазии.

Консервативное лечение начинается со щадящей диеты, запрещения курить, употреблять острые блюда и пряности. Питание должно быть частым (до 5-6 раз в сутки). Особенно важно обеспечить больному психологический комфорт. Медикаментозная терапия может включать применение спазмолитиков (холинолитиков, ганглиоблокаторов, миотропных спазмолитиков), адреномиметиков, а также нитратов (нитроглицерин, нитропруссид, амилнитрит) и антагонистов кальция.

Кардиодилатация.

Кардиодилатация - лечебная методика расширения кардии при помощи фиксированного на желудочном зонде специального резинового баллона. Баллон раздувают воздухом с созданием давления до 300 мм.рт.ст. Растяжение гладких мышц вызывают парез кардии, при этом уменьшается градиент пищеводно-желудочного давления, восстанавливается пассаж пищи, дисфагия исчезает. Баллонная пневмокардиодилатация может быть проведена под рентгенологическим или эндоскопическим контролем. Курс лечения включает 5-6 сеансов расширения кардии

Осложнения кардиодилатации: разрыв кардиального отдела пищевода, недостаточность кардии с последующим развитием рефлюкс-эзофагита.

Оперативное лечение.

На сегодняшний день было предложено более 60 способов оперативного лечения ахалазии, что говорит о сложности данной патологии. Наиболее оптимальным и эффективным органосохраняющим способом следует считать разработанную немецким хирургом E. Heller в 1913 г. внеслизистую эзофагокардиомиотомию с неполной фундопликацией. В настоящее время данная операция выполняется в большинстве случаев лапароскопически.

При IV стадии заболевания пациентам показана резекция пищевода.

35 –

 

36 –

ДивертикулыДивертикул–это выпячиваниеслизистой через дефект в мышечной перегородке.

Дивертикул — одно из наиболее часто встречающихся доброкачественных заболеваний пищевода. Все дивертикулы пищевода разделяют на пульсионные и тракционные. По локализации выделяют 1) фаринго-эзофагеальные (ценкеровские); 2) бифуркационные; 3) эпифренальные.

Классификация дивертикулов пищевода (А.А. Шалимов, 1985):

По локализации:

1) шейного отдела;

2) грудного отдела: верхней трети, бифуркационные, наддиа-

фрагмальные;

3) абдоминального отдела пищевода;

4) множественные.

По механизму образования:

1) пульсионные;

2) тракционные;

3) комбинированные (пульсионно-тракционные);

4) функциональные (релаксационные).

По клиническим проявлениям в зависимости от стадии:

1) компенсированные;

2) декомпенсированные: а) с преобладанием клиники со стороны пищевода; б) с преобладанием клиники со стороны желудка; в) смешанная форма клинических проявлений.

По осложнениям:

1) воспалительные процессы: дивертикулиты острые, хронические, хронические рецидивирующие; перидивертикулиты; трахеит, бронхит, эзофагит, медиастинит;

2) перфорация дивертикула с развитием флегмоны шеи, медиастинита, эзофаготрахеального или эзофагобронхиального свища, эмпиемы плевры, абсцесса легкого; перфорация дивертикула в плевральную полость, полость перикарда и брюшную полость;

3) кровотечения из дивертикула иди эрозированных сосудов средостения;

4) стеноз пищевода;

5) опухоли дивертикула: доброкачественные; злокачественные.

---

Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 674; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!