Гнилостная флегмона дна полости рта



Также называют ангиной Людвига. Источник инфекции — кариозные зубы нижней челюсти. Часто присоединяется гангрена, сепсис.

Ангина СимановскогоПлаутВенсана

Фузотрепонематоз отмечается у юношей курильщиков в виде язвен­ной, часто односторонней ангины. Характерна язва обычно нёбной мин­далины до 1 см диаметром с грязно-жёлтым налётом, гнилостным запахом,
подчелюстной лимфаденит. Продолжительность заболевания составляет 2–3 нед, однако возможно нагноение с развитием флегмоны.

Челюстно-лицевой актиномикоз

Вызывается бактериями-сапрофитами, факультативными анаэробами. На его долю приходится до 60% актиномикоза и до 6% всех орофациальных воспалительных заболеваний. Факторы риска — иммунодефицит, патология парадонта, зубов, сиаладениты и тонзиллит.

Формы локализации — кожная, слизистая, подкожная, подслизистая, глубокая (межмышечная), одонтогенная актиномикотическая гранулёма (аконтотический апикальный периодонтит), сиаладенит, глоссит, лимфаденит, костная форма (периостит, остеомиелит), гайморит и ринит.

Клинико-морфологические формы: деструктивная (прогрессирующая, злокачественная), деструктивно-продуктивная (хроническая). Могут быть локализованными, распространёнными, диссеминированными (см. ³).

Осложнения: медиастинит, менингит, менингоэнцефалит и сепсис.

Туберкулёз

В настоящее время довольно распространён туберкулёз. Первичный туберкулёз полости рта возможен у маленьких детей, у которых отмечается язва до 1,5 см (первичный аффект), казеозный лимфаденит подбородочных, подчелюстных лимфатических узлов, лимфангит, составляющие первичный туберкулёзный комплекс.

Орофациальный туберкулёз может быть в формах: туберкулёзная волчанка, папулонекротический туберкулёз кожи, скрофулодерма, язвенный туберкулёз.

Туберкулёзная волчанка (lupus vulgaris). Формируется у детей, юношей с гематогенным туберкулёзом в виде плоских, гипертрофических (бородавчатых) или язвенных образований. Обычно не возвышающиеся над кожей желтовато-красные пятна диаметром до 0,5 см возникают вследствие образования люпом — гранулём в глубине дермы. Варианты течения: обычная, мутилирующая (глубокие язвы в жировую клетчатку, хрящи носа, уши с последующим обезображиванием) и люпус-карцинома. Оральная волчанка поражает дёсны, нёбо (язычок), губы, где видны первоначально красные мягкие пятна, затем сосочковые разрастания, язвы, рубцы.

Папулонекротический туберкулёз кожи. Чаще у женщин 15–40 лет после перенесённых инфекций гриппа, кори и т.д. Розовый плотный узел до 0,5 см диаметром в последующем некротизируется. Редко нагнаивается.

Скрофулодерма, или колликвативный туберкулёз. Язвы языка, щёк, до 3 см, плотные, безболезненные, подвижные. Затем узлы прорываются и образуются вяло текущие язвы, медленно рубцующиеся.

Язвенный туберкулёз. При открытом вторичном туберкулёзе. Небольшая одиночная (редко множественная) язва языка, губы, нёба. Возможна миллиарно-язвенная форма.

Сифилис

В последние годы постоянно отмечается растущая заболеваемость сифилисом.

Орофациальный сифилис может быть следующий.

· Первичный — твёрдый шанкр губы, языка, лимфаденит регионарный и полиаденит.

· Вторичный — сифилиды (розеолёзная, папулёзная, пустулёзная сыпь на коже, слизистых оболочках мягкого нёба и миндалин). Сифилитическая заеда.

· Третичный — бугорковый и гуммозный.

· Бугорковый. Единичные или множественные до 1,5 см диаметром бугорки, быстро изъязвляющиеся и через несколько месяцев рубцующиеся.

· Гуммозный. Солитарная гумма с округлой плотной язвой. Характерен интерстициальный глоссит (фибропластический, склерозирующий). Разрастание фиброзной ткани вплоть до сифилитического цирроза языка.

Поздний врождённый — триада Гетчинсона (бочко- и отвёрткообразные зубы, кератит, глухота), сифилитический глоссит.

Системная красная волчанка

При системной красной волчанке поражения кожи лица и слизистой оболочки полости рта отмечаются у 40% больных, что часто сочетается с сухим синдромом Шёгрена.

· Люпус-хейлит проявляется эритемой, гиперкератозом, атрофией красной каймы нижней губы. Может сочетаться с кожными изменениями. Редко протекает в виде веррукозной формы с бородавчатыми разрастаниями на губе.

· Люпус-стоматит характеризуется эритемой, отёком, атрофией, язвами, гиперкератозом слизистой оболочки полости рта.

Системная склеродермия

Другое системное заболевание, часто приводящее к поражению слизистых оболочек рта и кожи лица, — системная склеродермия,при которой возможно сужение рта за счёт склероза мышц, развитие стоматита, глоссита и пародонтоза.

Опухоли слизистых оболочек,мягких тканей рта,кожи лица

Доброкачественные и злокачественные опухоли слизистых оболочек, мягких тканей рта, кожи лица могут быть эпителиальными, мезенхимальными, исходящими из нервной или меланинобразующей ткани, характеристика которых дана в главах 7, 19 и 25.

Рак в орофациальной области в 40% случаев локализуется в языке, в 30% — в дне полости рта и несколько реже в десне, нёбе, щеке, губе.

Рак красной каймы губ

В 95% случаев раком поражается красная кайма нижней губы. Болеют чаще курящие мужчины старше 40 лет. Облигатным предраком считают бородавчатый гиперкератоз, абразивный хейлит.

· Бородавчатый гиперкератоз.Локализован на нижней губе, возникает обычно у мужчин 40–50 лет в виде округлого быстро растущего и выступающего над губой образования. Микроскопически отмечают гиперплазию, акантоз, гиперкератоз, дискомплексацию и полиморфизм шиповатых клеток, в собственно дерме — воспаление (лимфоциты, гистиоциты и плазматические клетки). Малигнизация происходит через несколько месяцев.

· Абразивный хейлит (хейлит Манганотти). Течёт длительно, возникает у мужчин старше 50 лет в виде одной или нескольких эрозий неправильной формы, красных, с корочкой, кровоточащих.

Как факультативный предрак расценивают лейкоплакию, кератоакантому, кожный рог, папиллому, эрозивно-язвенную и гиперкератическую красную волчанку.

Для рака губы характерны нечёткие, валикообразные края, обычно медленный рост, поздние лимфогенные метастазы в нижнечелюстные и подъязычные узлы. Формы: экзо- (бородавчатый, грибовидный, папиллярный) и эндофитный (инфильтративный, инфильтративно-язвенный).

Рак полости рта

Рак языка чаще всего локализуется на боковой поверхности в области моляров, рак щеки — в области переднего, бокового и ретромолярного отделов, рак нёба поражает чаще твёрдое, реже мягкое нёбо, рак полости рта — передний и боковой отделы. Рак полости рта быстро растёт и даёт ранние лимфогенные метастазы.

Стадии оральной карциномы по системе TNM: T1 — узел до 2 см в наибольшем размере; Т2 — узел до 4 см; Т3 — узел более 4 см и Т4 — прорастание в мышцы, кости, кожу, метастазы в лимфатические узлы, отдалённые (в лёгкие, печень и др.). Выживаемость при стадии 1 составляет 83%, при 4 — 11%.

Болезни слюнных желёз

Болезни слюнных желёз могут быть врождённые (агенезия, эктопия, гипертрофия, добавочные железы, первичное поражение только протоков — атрезия, сужение, эктазия, аномальное ветвление и врождённые фистулы) и приобретённые (травматические, сиаладенит, сиалолитиаз, кисты и опухоли).

По этиологии: воспалительные, аутоиммунные, дизэмбриогенетические и опухолеподобные.

Сиалолитиаз

Сиалолитиаз (слюнно-каменная болезнь). Чаще развивается у мужчин среднего возраста. Локализация — протоки, реже ацинусы. Поражаются поднижнечелюстная, реже — околоушная, подъязычная, мелкие железы щёк и верхней губы, где формируются камни (фосфаты, карбонаты кальция) от нескольких миллиметров до 2,5 см диаметром. В патогенезе заболевания ведущая роль принадлежит застою секрета с последующим образованием белкового матрикса и отложением солей. Клинически характерна слюнная колика во время еды, боли, увеличение железы, слюнные свищи. Морфологически отмечаются хронический сиаладенит, сиалодохит, атрофия паренхимы железы, нередко плоскоклеточная метаплазия, дисплазия и ретенционная киста. Исход необратим. Необходимо удаление поражённой железы, иначе высок риск осложнений — абсцесса и флегмоны.

Сиаладенит

Сиаладенит — воспаление любой слюнной железы, поражение околоушной железы называется паротит. Инфекция проникает лимфо-, гематогенным, контактным и интрадуктальным путями. По течению выделяют острый и хронический, а по этиологии — вирусный, бактериальный, грибковый.

Острый бактериальный сиаладенит

Этиология — стафило- и стрептококки. Большое значение имеет застой секрета, развивающийся при травме, опухоли. Пути инфицирования — интраканаликулярный (стоматологический), гематогенный, лимфогенный и контактный. Способствующие факторы — обезвоживание, лихорадка, голодание, мочегонные, операции на желудочно-кишечном тракте и т.д. Локализация — околоушная (паротит), поднижнечелюстная, подъязычная железы, где развивается серозный, гнойный (абсцесс) либо гангренозный (редко) процесс. Вирусные сиаладениты часто развиваются при эпидемическом паротите (свинке), цитомегаловирусной и гриппозной инфекции (см. главы 17 и 24).

Вторичный сиаладенит отмечается при инфекциях, сахарном диабете, иммунодефицитах, лучевой болезни, отравлении солями тяжёлых металлов. Туберкулёзный сиаладенит — при первичном, гематогенном туберкулёзе. Может быть хроническим.

Исход — выздоровление или осложнение (флегмона, свищи, кровотечение, сепсис, переход в хронический сиаладенит).

Хронический сиаладенит

Течёт с обострениями и ремиссиями. Локализация — околоушная, поднижнечелюстная, подъязычная, а также малые слюнные железы. В основе первичного заболевания лежит аутоиммунное поражение. Значительно чаще железы поражаются вторично при сиалолитиазе, остром сиаладените, инфекции, пороках развития желёз, травмах и т.д. По морфологии выделяют интерстициальную и протоковую (сиалодохит Куссмауля) формы заболевания. Характерна лимфогистиоцитарная инфильтрация, атрофия, склероз (при обострении — гной). Железы увеличены, гладкие, не спаянные с окружающими тканями, плотные (при гнойном воспалении возможна флюктуация).

Актиномикотический сиаладенит — микроабсцессы, плазматические, лимфоидные, ксантомные клетки, фибробласты (актиномикотическая гранулёма), друзы и небольшие абсцессы. Исход сиаладенита зависит от продолжительности заболевания — цирроз железы, слюнно-каменная болезнь, нагноение.

Сухой синдром Шёгрена

Хроническая аутоиммунная патология, чаще вторичная (при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, склеродермии, циррозе печени, тиреоидитах и пр.) неизвестной этиологии. Обычно страдают женщины среднего и пожилого возраста. В патогенезе имеют значение аутоантитела к тканям слюнных желёз, дисбаланс T-CD4+/T-CD8+, ревматоидный фактор, отмечаемый у 75% больных. Поражаются слюнные и слёзные железы (гипосаливация вплоть до ксеростомии, ксерофтальмия) и суставы — полиартрит. Если суставы остаются интактными, то речь идет про синдром Микулича. Морфологически отмечается увеличение, уплотнение больших и малых слюнных желёз, их лимфоплазмоцитарная инфильтрация, атрофия, склероз. Осложнения — пришеечный кариес, оральный кандидоз, сиаладенит. В 45 раз повышается риск неходжкинских лимфом слюнных желёз.

Синдром Хеерфорда

Сочетание безболезненного увеличения околоушных желёз с иридоциклитом, увеитом, субфебрильной температурой. Аутоиммунным процессом поражаются женщины среднего возраста. В слюнных железах наблюдаются эпителиоидно-клеточные гранулёмы с отдельными гигантскими клетками, пролиферация эпителия протоков. Заболевание может приводить к нарушениям саливации, рубцовым сращениям.

Кисты слюнных желёз

Этиология — травмы, пороки развития протоков, хронический сиаладенит, сиалолитиаз. Кисты слюнных желёз могут быть ретенционные и слизистые.

· Ретенционные кисты возникают обычно у лиц старше 50 лет. Расположены под слизистой оболочкой, округлой формы, прозрачные. Тонкая стенка из соединительной ткани выстлана уплощённым эпителием.

· Слизистые кисты проявляются до 30 лет, напоминают опухоль (рецидивируют). Стенка из соединительной ткани, слизистых клеток, в просвете слизь, характерно мукоцеле.

Киста подъязычной железы (лягушачья опухоль, так как напоминает гортанный пузырь лягушки) — около уздечки языка. При инфицировании — гнойное воспаление.

Опухоли

Опухоли составляют до 2–6% всех новообразований. На их долю приходится до 3% хирургических вмешательств в стоматологической практике. Наиболее частая локализация — околоушные (до 75% случаев), малые (14%), поднижнечелюстные (11%), подъязычные (1–3%) железы. В 75–80% наблюдений опухоли имеют строение доброкачественных. Опухоли желёз по происхождению разделяют на эпителиальные и неэпителиальные.

· Эпителиальные опухоли (аденомы, карциномы). Составляют до 95% всех новообразований слюнных желёз.

· Неэпителиальные опухоли. Чаще развиваются у детей. Это гем-,
лимфангиомы, нейрофибромы, составляющие до 50% детских опухолей, тогда как у взрослых встречаются примерно в 5% случаев. Редко встречаются злокачественные лимфомы неходжкинские.

· Неклассифицируемые опухоли.

G Пограничные и опухолеподобные процессы. Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение, сиаладеноз, онкоцитоз, саркоидоз, сиаладенит, гиперплазия внутри- или парапаротидного лимфатического узла, кисты.

G Вторичные поражения. Метастазы рака кожи, лёгких, почек, молочных желёз.

Аденомы

В ацинусе отмечают в норме ацинарные и миоэпителиальные клетки, во вставочном протоке — эпителиальные, миоэпителиальные и резервные (источники регенерации) клетки. Исчерченный проток представлен эпителиальными клетками и онкоцитами. Междольковый проток — эпителиальными клетками.

Аденомы слюнных желёз составляют до 70–80% всех эпителиальных опухолей желёз и развиваются чаще у женщин старше 50–60 лет. Морфологические разновидности: плеоморфная, лимфоматозная папиллярная цистаденома, миоэпителиальная, базально-клеточная, онкоклеточная, каналикулярная и сальная. Последние две встречаются крайне редко.

· Плеоморфная аденома. Доброкачественная смешанная опухоль. Наиболее частая (до 70%) опухоль слюнных желёз с медленным ростом, соотношение больных мужчин и женщин составляет 1:1,7. В большинстве случаев у лиц старше 50–60 лет определяется плотный безболезненный белесовато-жёлтый узел до 6 см диаметром, иногда дольчатый, с тонкой капсулой, которая может местами отсутствовать. Возможны, особенно у молодых лиц, участки ослизнения (при этом отмечаются более быстрый рост и более частые рецидивы). Микроскопически характерны полиморфные эпителиальный и мезенхимальный компоненты. Мелкие клетки с гиперхромными ядрами (тубулярные структуры), светлые клетки (альвеолярные структуры), крупные клетки (крупные тубулярные структуры). Морфологические варианты аденомы: тубулярно-трабекулярная с миксоидным или хондроидным компонентом, солидная.

G Тубулярно-трабекулярная с миксоидным или миксоидно-хондроидным компонентом. Чаще рецидивирует, возможен мультицентричный рост. Трабекулы и протоковые структуры располагаются среди слизеподобного вещества с примесью хондроидных структур. Стромальный компонент незначителен (рис. 12-2).

G Тубулярно-трабекулярная с хондроидным компонентом. Микрокисты, миоэпителиальные клетки, мелкие или крупные комплексы клеток, окружённые гиалинизированной тканью, местами похожие на хрящ.

G Солидная (до 25% случаев). Состоит из солидных полей крупных цилиндрических клеток с эозинофильной цитоплазмой, отделённых мелких протоков, незначительного количества миксоидного вещества, гиалинизированной ткани преимущественно вокруг сосудов.

· Лимфоматозная папиллярная цистаденома (опухоль Уортина, аденолимфома слюнных желёз). Вторая по частоте опухоль желёз (до 6%). В 5 раз чаще встречается у мужчин старше 40 лет. В 99% случаев поражаются околоушная железа, а в 10% — обе железы. Новообразование происходит из протокового эпителия (окружённого лимфоидной тканью) в виде бледно-серого узла до 5 см диаметром, с множеством щелевидных или крупных серозных кист. Микроскопически определяются кистозные образования, железистые структуры с гомогенным эозинофильным веществом, с сосочковыми выростами, двумя клеточными слоями: внутренним — из эозинофильных зернистых клеток, наружным (базальным) — из кубических клеток с мелким светлым ядром (онкоцитов).

· Миоэпителиальная аденома (миоэпителиома). Составляет до 4% опухолей слюнных желёз и развивается одинаково часто у мужчин и женщин в возрасте 14–80 лет. Локализация — околоушная, реже поднижнечелюстная, малые железы нёба и языка. Безболезненный плотный белесоватый узел в капсуле. Микроскопические варианты: ретикулярная с миксоидным компонентом, солидная, смешанная.

Рис. 12-2.Плеоморфная аденома слюнной железы. Тубулярные и трабекулярные структуры с выраженным миксоидным компонентом. Окраска гематоксилином и эозином (´100)

G Ретикулярная с миксоидным компонентом (50%). Комплексы и тяжи миоэпителия (эозинофильные полигональные клетки) среди миксоидного вещества, участков гиалиноза (обычно у пожилых).

G Солидная (20%). Комплексы плазмоцитоподобных и светлых клеток с мелкими гиперхромными ядрами, перегородками из соединительной ткани.

G Смешанная (30%).

· Базально-клеточная аденома. Локализация — околоушная (в 80% случаев), поднижнечелюстная, мелкие железы верхней губы. Макроскопически отмечается бледно-серый узел в капсуле. При гистологическом исследовании определяются комплексы базалоидных клеток двух видов (мелкие кубические тёмные в виде палисадов на периферии и крупные светлые в виде тяжей, трабекул в центре). Морфологические виды — солидный (самый частый), трабекулярный, тубулярный, мембранозный (солидный с гиалиновой мембраной, часто мультилобулярный, без капсулы). Сходна с базалиомой кожи.

· Онкоцитома (онкоклеточная, оксифильная аденома). Редкая (до 1%) опухоль преимущественно околоушной железы, иногда двусторонняя, у лиц старше 50 лет, чаще у женщин. Эластичный, буровато-коричневый узел с капсулой построен из солидно-альвеолярных структур, состоящих из крупных светлых клеток с зернистой эозинофильной цитоплазмой, небольшим светлым ядром (онкоциты).

Мукоэпидермоидный рак

Мукоэпидермоидный рак слюнных желёз встречается наиболее часто. Составляет до 10% от всех опухолей желёз и до 40% опухолей малых желёз. Несколько чаще опухоль возникает у женщин старше 50 лет. Локализация — околоушные, малые железы нёба (до 40% опухолей нёба). Плотный, иногда каменистый белесоватый узел до 4 см диаметром, в 90% с кистами, местами возможна тонкая капсула. Микроскопически видны эпидермоидные, слизеобразующие клетки, иногда содержащие в цитоплазме гликоген. Варианты по степени злокачественности: низко-, умеренно, высокозлокачественные.

· Низкозлокачественный. Многочисленные макро- и микрокистозные полости, выстланные слизистыми клетками, мелкоочаговый гиалиноз стромы (рис. 12-3).

· Умеренно злокачественный. Солидные структуры из эпидермоидных и промежуточных клеток с митотической активностью, микрокисты редкие. Инфильтрирующий рост, возможны микронекрозы, очаговый гиалиноз.

· Высокозлокачественный. Солидные структуры как при плоскоклеточном раке, слизистые клетки редки. Выражен инфильтрирующий рост, фигуры митозов, выраженный гиалиноз стромы, кровоизлияния и в отличие от других форм — некрозы.

Прогноз — пятилетняя выживаемость доходит до 90–100% при низко-, до 60% при умеренно и до 40% при высокозлокачественном раке. Рецидивы наблюдаются в 6, 20, 78% случаев соответственно, возможны метастазы. Часто из-за прорастания опухоли развивается паралич лицевого нерва.

Аденокистозный рак

Аденокистозный рак (цилиндрома) — второй по частоте рак слюнных желёз, составляет до 10–15%. Чаще возникает в поднижнечелюстной, затем в подъязычной, нёбных слюнных железах, обычно у женщин старше 50 лет (у мужчин в 1,6 раза реже). Характерен медленный рост, боли, вследствие характерной для опухоли инвазии вдоль оболочек нервов. Новообразование обычно в виде сероватого нечёткого узла до 5 см диаметром, может быть иногда диффузным. Микроскопически состоит из однородных тёмных базалоидных клеток с большими ядрами, окружённых округлыми базо- и оксифильными гомогенными образованиями (цилиндрами). Гистологические варианты: криброзный, тубулярный и солидный.

· Криброзный (до 50%). Мелкие кисты с мукоидным, гиалиновым, ШИК-положительным веществом, тонкие тяжи опухолевых клеток в виде решётчатых структур, напоминающих «швейцарский сыр».

· Тубулярный (до 30%). Трубчатые структуры в гиалинизированной строме.

· Солидный (до 20%). Обширные поля клеток с редкими криброзными структурами, некрозом, слабой стромой. Этот тип наиболее труден для диагностики (напоминает плеоморфную аденому, базально-клеточную карциному).

Прогноз — пятилетняя выживаемость в среднем составляет 70% (до 100% при криброзном, при солидном типе, локализованном особенно в малых железах, — 40%). Часто рецидивы, прорастание в полость черепа, головной мозг. Характерны преимущественно гематогенные метастазы, особенно при солидном типе (в 50% случаев) в лёгкие, кости, почки, мозг. Лимфогенные метастазы в шейные лимфатические узлы отмечаются у 15% больных. Наихудший прогноз при локализации рака в малых слюнных железах.

Злокачественная смешанная опухоль

Карцинома в плеоморфной аденоме (метастазирующая смешанная опухоль) составляет до 6% опухолей желёз и до 20% их раков. Развивается у лиц в возрасте 30–60 лет. Локализация — околоушная, реже поднижнечелюст

Рис. 12-3.Низкозлокачественный мукоэпидермоидный рак слюнной железы. Окраска гематоксилином и эозином (´120)

ная, малые железы нёба. Макроскопически виден нечёткий, быстро растущий бело-серый, желтоватый узел до 25 см диаметром. Микроскопически характерно сочетание плеоморфной аденомы и рака (чаще низкодифференцированная аденокарцинома, аденокистозный, мукоэпидермоидный, недифференцированный рак). Метастазирующая смешанная опухоль имеет строение аденомы, но имеются метастазы. Редко встречается разновидность этого рака — карциносаркома, состоящая из низкодифференцированного рака и саркоматозного (хондро- или остеосаркома) компонентов.

Прогноз плохой, так как через 1,5–3 года развиваются множественные гемато- и (реже) лимфогенные метастазы в кости (в 50% случаев) и лёгкие (в 30%). Смерть наступает обычно через 3–4 года.

Ацинозно-клеточный рак

Ацинозно-клеточная карцинома составляет до 2–3% опухолей слюнных желёз. Развивается у лиц в возрасте после 50 лет, несколько чаще у женщин. Локализация — околоушная, реже поднижнечелюстная, малые железы, в отдельных случаях — в челюстной кости.
В 5% случаев опухоль имеет мультицентричный рост. Макроскопически отмечаетсяболезненный дольчатый плотноэластичный светло-коричневый узел до 4 см диаметром, медленно растущий, в связи с чем возможно формирование капсулы. Микроскопически характерны солидный, микрокистозный, кистозно-папиллярный, фолликулярный типы, состоящие из клеток с ШИК-положительной, зернистой цитоплазмой, как в ацинарных клетках концевых отделов.

Прогноз — частые рецидивы, а также гемато- и лимфогенное метастазирование, особенно частое при микрокистозном типе (см. ³).

Заболевания челюстей

Эти болезни разнообразны по этиологии, клинике, морфологии. Можно разделить на заболевания воспалительной природы, кисты, опухолеподобные заболевания и опухоли.


Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 202; Мы поможем в написании вашей работы!






Мы поможем в написании ваших работ!