Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — заболевание с развитием характерных симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного или дуоденального содержимого. Выделены основные типы ГЭРБ:
· рефлюкс-эзофагитс типичными повреждениями слизистой оболочки пищевода, видимыми при эндоскопии у 30–45% больных;
· ГЭРБ без эзофагита, известная какэндоскопически негативная рефлюксная болезнь или симптоматическаяГЭРБбезэндоскопически видимого повреждения слизистой оболочки.
Для ГЭРБ характерны изжога, отрыжка, боли при глотании (одинофагия), дисфагия, иногда рвота и даже пищеводные кровотечения (см. ³).
Осложнения ГЭРБ — язвы пищевода, имеющие следующие исходы:
· стриктуры разной степени выраженности с последующим формированием рубцов и укорочением пищевода;
· язвенные кровотечения с постгеморрагической анемией;
· аспирационная пневмония, ларингоспазм (более редко);
· малигнизация (как правило, при пищеводе Барретта — частом осложнении ГЭРБ).
Пищевод Барретта —приобретённое состояние с замещением многослойного плоского неороговевающего эпителия нижней части пищевода цилиндрическим эпителием (цилиндроклеточная метаплазия) и формированием желёз желудочного или кишечного типа. Развитие цилиндрического эпителия расценивают как результат извращения физиологической регенерации в слизистой оболочке пищевода вследствие воздействия агрессивной среды при желудочном и дуоденальном рефлюксе.
|
|
|
Эндоскопически пищевод Барретта представлен зоной гиперемии в виде «языков пламени» на фоне бледно-розовой слизистой оболочки пищевода, распространяющейся на 3 см выше зоны пищеводно-желудочного перехода (Linea serrata, или Z-линия).
Гистологически выделяют три типа пищевода Барретта:
· кардиальный (содержит муцин-продуцирующий эпителий);
· фундальный(помимо муцин-продуцирующих, содержит специализированные главные и париетальные клетки желудка, рис. 13-2 а);
· кишечный с наличием типичных каёмчатых и бокаловидных энтероцитов (рис. 13-2 б) (см. ³).
Известно, что пищевод Барретта — предраковое состояние.
Рис. 13-2.Пищевод Барретта: а — слизистая оболочка пищевода выстлана многослойным плоским и, частично, цилиндрическим эпителием, характерным для слизистой оболочки желудка, с фундальными железами (желудочная метаплазия); б — слизистая оболочка пищевода выстлана эпителием кишечного типа (кишечная метаплазия). Окраска гематоксилином и эозином (´100)
Рак пищевода
Рак пищевода составляет 2–5% всех злокачественных новообразований. По гистологическому строению в 90% случаев это плоскоклеточный рак, около 5% — аденокарцинома. За последние тридцать лет структура заболеваемости полностью изменилась: в странах Европы и США заболеваемость аденокарциномой пищевода возросла и в некоторых популяциях сравнялась по частоте с плоскоклеточным раком. Рискразвития аденокарциномы при пищеводе Барретта в 30–125 раз выше, чем в популяции. Дисплазия эпителия высокой степени в пищеводе Барретта служит маркёром опухолевого риска. Факторы риска плоскоклеточного рака — алкоголь, курение, тилоз (редкое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, проявляется гиперкератозом ладоней и подошв), ахалазия кардии, стриктуры вследствие химических ожогов пищевода. Велика роль факторов питания (дефицит витаминов, цинка, молибдена) и окружающей среды (употребление грибов, наличие в пище нитратов и нитрозаминов). Среди предраковых изменений наибольшее значение имеют лейкоплакия и тяжёлая дисплазия эпителия.
|
|
|
Плоскоклеточный рак обнаруживают во всех отделах пищевода, но чаще всего — в средней трети, у людей старше пятидесяти лет; в четыре раза чаще у лиц африканской расы. Аденокарциномарасполагается в нижней трети пищевода, болеют исключительно лица белой расы, обычно старше сорока лет. Независимо от гистологического типа рака среди пациентов преобладают мужчины.
|
|
|
Различают следующие макроскопические формы рака пищевода: кольцевидный плотный, полипозный (грибовидный), изъязвлённый.
· Кольцевидный плотный рак — эндофитно растущее образование, оно циркулярно охватывает стенку пищевода на определённом участке и суживает просвет пищевода. При распаде и изъязвлении опухоли проходимость пищевода восстанавливается.
· Полипозный, или грибовидный рак пищевода легко распадается, в результате чего образуются язвы, проникающие в соседние органы и ткани.
· Инфильтративно-язвенный рак представляет собой раковую язву овальной формы, вытянутую вдоль пищевода. Язва глубоко врастает в стенку пищевода и окружающие ткани, нередко с формированием пищеводно-трахеальных фистул.
Микроскопические формы рака пищевода:
· карцинома in situ;
· плоскоклеточная;
· аденокарцинома;
· железисто-плоскоклеточная;
· железисто-кистозная;
· мукоэпидермальная;
· недифференцированная.
|
|
|
Метастазирует рак пищевода преимущественно лимфогенно.
Осложнения связаны с прорастанием в соседние органы: трахею, желудок, средостение, плевру. Характерны пищеводно-трахеальные свищи, аспирационная пневмония, абсцесс и гангрена лёгкого, эмпиема плевры, гнойный медиастинит. При раке пищевода рано возникает кахексия.
Болезни желудка
Наиболее распространённым заболеванием желудка является гастрит (см. ³).
Гастрит
Гастрит —воспаление слизистой оболочки желудка. По характеру течениявыделяют острый и хроническийгастрит.
Острый гастрит
Это кратковременное заболевание обычно протекает бессимптомно, реже сопровождается болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, иногда признаками желудочного кровотечения.
Причины острого гастрита разнообразны: недоброкачественная пища, употребление суррогатов алкоголя, противоопухолевых химиопрепаратов, ожог кислотами и щелочами, а также уремия, системные инфекции (например, сальмонеллёз), шок, а также тяжёлый стресс (см. ³).
Различают несколько видов гастрита.
· По распространённости: диффузныйилиочаговый.
· По топографии:антральный, фундальный, пилороантральный и пилородуоденальный.
· По морфологиивыделяют следующие формы острого гастрита: катаральный, фибринозный, гнойный (флегмонозный), некротический (коррозивный) (см. ³).
Исходы и осложнения острого гастрита различные.При катаральном гастрите обычно наступает полное выздоровление и восстановление слизистой оболочки. Крайне редко процесс затягивается, и гастрит переходит в хронический. При остальных формах сохраняется значительная атрофия слизистой оболочки и деформация стенки желудка. Эрозивный и некротический гастриты могут дать профузное кровотечение и перфорацию стенки желудка. При флегмонозном гастрите возникает перигастрит, медиастинит, гнойный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс, тромбофлебит крупных вен, пилефлебитические абсцессы печени.
Хронический гастрит
Это широко распространённое заболевание. Полагают, что половина населения земного шара страдает хроническим гастритом.
Этиология. В развитии гастрита основную роль играют экзогенные и эндогенные факторы. Экзогенные факторы: хроническое нарушение режима и ритма питания, воздействие химических, термических, механических агентов, радиации, длительного приёма нестероидных противовоспалительных препаратов, алкоголя. Последний в больших концентрациях подавляет секрецию соляной кислоты, пепсиногена и нарушает защитный барьер слизистой оболочки желудка, что приводит к повышенной обратной диффузии водородных ионов и увеличению потери белка.
Эндогенные факторы: аутоинтоксикация (например, при уремии и хронической сердечно-сосудистой недостаточности), механические причины, включающие обструкцию привратника (например, рубцовую), безоары (пищевые камни) и атонию желудка. Хронический гастрит развивается при амилоидозе, гранулематозных болезнях, после резекции желудка или наложения гастроэнтероанастомоза, когда происходит рефлюкс (заброс) дуоденального содержимого в желудок. Иногда причиной хронического гастрита становится аутоиммунизация, когда у больных обнаруживают аутоантитела к париетальным клеткам и к внутреннему фактору Кастла.
Однако в возникновении большинства случаев хронического гастрита главную роль играет Helicobacter pylori (H. pylori). Открытие H. pylori австралийскими гастроэнтерологами Маршаллом и Уорреном совершило переворот в гастроэнтерологии. Сейчас этиологическая роль H. pylori в развитии гастрита признана и зафиксирована в Международной классификации хронического гастрита. Маршалл и Уоррен в 2005 г. были удостоены Нобелевской премии (см. ³).
Патогенезхронического гастрита. С учётом механизма развития выделено несколько основных форм: гастрит типа A, B и C.
Аутоиммунный гастрит, или гастрит типа A — крайне редкое заболевание, в популяции его находят менее чем у 1%, в структуре хронических гастритов — около 10%. У больных аутоиммунным гастритом в крови и в желудочном соке обнаруживают два типа аутоантител: антитела к липопротеину микроворсинок секреторных канальцев париетальной клетки и антитела к внутреннему фактору, блокирующие его связывание с витамином В12. Антитела к париетальным клеткам направлены против Н+,K+-зависимой АТФазы, катализирующей образование соляной кислоты. Разрушение желёз и атрофия слизистой оболочки приводят к прекращению выработки соляной кислоты (гипо- или ахлоргидрия). При этом также прекращается продукция внутреннего фактора, снижение его продукции нарушает всасывания витамина В12 и ведёт к развитию пернициозной анемии. Гастрит типа A — генетическое заболевание. Оно наследуется по аутосомно-доминантному типу и нередко сочетается с такими аутоиммунными заболеваниями, как тиреоидит Хашимото, сахарный диабет I типа, болезнь Аддисона. Учитывая локализацию париетальных клеток, аутоиммунный гастрит всегда поражает тело желудка (фундальный гастрит). Здесь развиваются диффузные атрофические изменения с элементами воспаления, тогда как антральный отдел остается непоражённым. Снижение секреции соляной кислоты нарушает отрицательную обратную связь париетальных клеток и G-клеток, возникает гиперплазия последних, что ведёт к развитию гастринемии.
Бактериальный гастрит, или гастрит типа B — антральный поверхностный гастрит. Однако со временем процесс поднимается выше, гастрит становится не только антральным, но и фундальным. Причина его развития — инфекция, вызванная H. pylori, основную роль играют штамм возбудителя и наличие вакуолизирующего токсина (см. ³).
Рефлюкс-гастрит, или гастрит типа C, развивается при забросе (рефлюксе) дуоденального содержимого в желудок. В двенадцатиперстной кишке, где идет процесс переваривания и всасывания жиров, лецитин под действием поступающих из поджелудочной железы трипсина и фосфолипазы A превращается в лизолецитин. Основной механизм развития гастрита типа C — цитотоксическое действие на слизистую оболочку желудка лизолецитина. При рефлюкс-гастрите H. pylori выявляют редко, не более чем в 15% случаев, секреция соляной кислоты обычно не нарушена, количество гастрина в пределах нормы. Доля рефлюкс-гастрита в структуре заболеваемости хроническими гастритами незначительна (см. ³).
Структура заболеваемости хроническим гастритом неоднородна, 90% составляет бактериальный гастрит типа В.
Морфогенезхронического гастрита. Постоянное раздражающее действие на слизистую оболочку желудка различных экзогенных и эндогенных факторов, уреазы H. pylori, лизолецитина жёлчи или аутоантител неизбежно активизирует кислотно-пептические факторы агрессии желудочного сока. Это нарушает в первую очередь регенерацию эпителия и проявляется различными вариантами (см. ³).
Основные процессы морфогенеза хронического гастрита — нарушение и извращение регенерации. Они неизбежно заканчиваются атрофией железистого аппарата желудка. Хронический гастрит — прежде всего дисрегенераторный процесс. Наряду с нарушенной регенерацией видны воспалительные (инфильтрация собственной пластинки лимфоцитами, плазмоцитами), склеротические (разрастание соединительной ткани) и атрофические изменения (вытеснение участками склероза железистого аппарата желудка).
Классификацияхронического гастрита, помимо этиологии и патогенеза заболевания, учитывает топографию процесса, морфологические типы гастрита, активность процесса, наличие и выраженность метаплазии эпителия.
· По топографииразличают три варианта хронического гастрита: антральный, фундальный и пангастрит.
· По морфологии выделяют поверхностный (неатрофический) и атрофический гастрит.
G Хронический поверхностный гастрит. Слизистая оболочка желудка обычной толщины. Покровный эпителий с дистрофическими изменениями. Собственная пластинка слизистой оболочки инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками. Инфильтрат обычно располагается в поверхностных отделах на уровне валиков. В период обострения в инфильтрате и эпителии появляются полиморфно-ядерные лейкоциты (рис. 13-3 а).
– Прогноз поверхностного гастрита благоприятный. Заболевание длится много лет, возможно обратное развитие.
Рис. 13-3.Хронический гастрит: а — хронический поверхностный гастрит; б — хронический атрофический гастрит с перестройкой эпителия по кишечному типу. Окраска гематоксилином и эозином (´200)
– При H. pylori-ассоциированном антральном поверхностном гастрите в биоптатах и мазках-отпечатках при окраске по Гимзе выявляется H. pylori. После лечения антибактериальными препаратами и уничтожения бактерии H. pylori (эрадикация) в слизистой оболочке желудка происходит восстановление ультраструктуры клеток, из инфильтрата исчезают полиморфно-ядерные лейкоциты.
G Хронический атрофический гастрит отличается от поверхностного появлением атрофии. Слизистая оболочка истончена, её рельеф сглажен. Валики укорочены, плоские, но могут быть и в виде микропапиллярных разрастаний. Ямки углублены, штопорообразные. Покровно-ямочный эпителий уплощён. Главная клинико-морфологическая черта — не истончение слизистой оболочки, а уменьшение числа специализированных гландулоцитов, обеспечивающих секреторную функцию желудка, и замена их на более примитивные мукоциты. Последние при выраженной атрофии полностью вытесняют париетальные и главные клетки. Железы укорочены, количество их уменьшено. В собственной пластинке — поля склероза и полиморфно-клеточный инфильтрат на месте бывших желёз. Помимо типичного покровно-ямочного и железистого эпителия нередко возникают очаги полной или неполной кишечной метаплазии, а также дисплазии эпителия (рис. 13-3 б) (см. ³).
Хронический атрофический гастрит — заболевание, длительно текущее без регресса атрофических изменений и сопутствующей кишечной метаплазии, так как механизмы, препятствующие обратному развитию атрофии, обусловлены изменением фенотипа эпителиоцитов в сторону уменьшения способности к апоптозу.
Прогноз. Хронический атрофический гастрит — предраковоезаболевание желудка, поскольку на фоне тяжёлой дисплазии эпителия может развиться рак.
Язвенная болезнь
Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое, циклически текущее заболевание, основным морфологическим выражением которого является хроническая рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки (см. ³).
Помимо язвы как проявления язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки существуют так называемые симптоматические язвы, т.е. изъязвления желудка и двенадцатиперстной кишки при других заболеваниях. Таковы язвы при эндокринных заболеваниях (синдром Золлингера–Эллисона, гиперпаратиреоз), при острых и хронических нарушениях кровообращения (дисциркуляторно-гипоксические язвы), при экзо- и эндогенных интоксикациях (токсические язвы), аллергии (аллергические язвы), хронических инфекциях (туберкулёзные, сифилитические язвы), после операций на желудке и кишечнике (послеоперационные пептические язвы), в результате медикаментозного лечения (стероидные язвы), а также при критических ситуациях (стрессовые язвы) или некоторых заболеваниях внутренних органов (гепатогенные язвыпри циррозе печени).
ЯБ — чисто человеческое страдание, в её развитии основную роль играют стрессовые ситуации, что объясняет высокую заболеваемость язвенной болезнью во всех странах мира.
Факторы риска. ЯБ широко распространена. Её диагностируют в основном у лиц молодого и среднего возраста, чаще у мужчин, нередко как семейное заболевание с генетически наследуемой большой массой париетальных клеток. Нередко у больных обнаруживают группу крови I, дефицит a1-антитрипсина, отсутствие антигенов гистосовместимости, отвечающих за выработку гликопротеинов желудочной слизи.
Этиология. Со времен начала изучения проблемы ЯБ существовало множество гипотез. Впервые ЯБ была описана Ж. Крювелье, сторонником воспалительной теории болезни. К старым теориям относят сосудистую, пептическую, механическую, кортико-висцеральную, теорию обратной диффузии водородных ионов и другие, имеющие сегодня лишь исторический интерес. Ни одна из этих теорий не может полностью объяснить развитие ЯБ, все они — составные части общей схемы патогенеза.
Открытие H. pylori заставило пересмотреть взгляды на теорию язвенной болезни. Оказалось, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки H. pylori обнаруживают у всех больных, а при язвенной болезни желудка — в 75–85%. Кроме того, независимо от локализации пептической язвы всегда присутствует хронический гастрит. Выяснение этиологической роли H. pylori заставило на качественно новом уровне вернуться к «гастритической» концепции возникновения ЯБ. Воспалительные и дисрегенераторные изменения слизистой оболочки, составляющие сущность хронического гастрита, снижают резистентность слизистой к воздействию факторов пептической агрессии и способствуют образованию язвы. Наличие антрального гастрита десятикратно увеличивает риск развития ЯБ. При выраженном атрофическом гастрите риск образования язвы выше в 20–30 раз (см. ³).
В 1995 г. доказаны постулаты Р. Коха о причинной роли H. pylori для язвенной болезни. И все же, если инфицированием H. pylori можно объяснить возникновение ЯБ двенадцатиперстной кишки и отчасти — пилороантральных язв желудка, то причина пептической язвы в теле желудка до конца не установлена. Обследование семей с генетической предрасположенностью к ЯБ показало, что наличия одного и того же вирулентного штамма бактерии недостаточно: ЯБ желудка оказалась не у всех родственников.
Локализация.ДляЯБ желудка характерная локализация хронической рецидивирующей язвы — тело желудка (медиогастральная язва) или пилороантральная область.
Для ЯБ двенадцатиперстной кишки характерна локализация язвы на передней или задней стенках луковицы двенадцатиперстной кишки. Обычно находят одну, реже две, крайне редко — три язвы.
Патогенезязвенной болезнизависит от локализацииязв. Для ЯБ желудка с пилороантральной язвой и ЯБ двенадцатиперстной кишки он сходен и полностью отличается от патогенеза ЯБ желудка с медиогастральной локализацией язвы. На этом основании при изучении патогенеза выделяют пилородуоденальные язвы и язвы тела желудка.
Многочисленные патогенетические факторы, влияющие на развитие ЯБ, условно делят на общие и местные.
· Общие факторы — нарушения нервной и гормональной регуляции гастродуоденальной системы (см. ³).
· Местные факторы — нарушения соотношений между факторами агрессии желудочного сока и факторами защиты слизистой оболочки желудка.
H. pylori участвует в патогенезе ЯБ, усиливая факторы агрессии желудочного сока и ослабляя факторы защиты слизистой оболочки (см. ³).
Морфологический субстрат ЯБ — хроническая рецидивирующая язва. При формировании она проходит стадии эрозии, острой язвы и хронической язвы.
· Эрозия — поверхностный дефект, обычно не проникающий за мышечную пластику слизистой оболочки. Она возникает в результате отторжения некротических масс с образованием многочисленных дефектов конической формы. Микроскопически в дне эрозий находят солянокислый гематин и лейкоцитарный инфильтрат. Большинство эрозий эпителизируется, но при ЯБ деструкция стенки желудка продолжается, некрозу подвержена не только слизистая оболочка, но и более глубокие слои стенки, формируется острая язва.
· Острая язва обычно имеет неправильную форму и мягкие на ощупь неровные края. По мере очищения от некротических масс обнажается дно, образованное пучками мышечных волокон стенки желудка, язва приобретает воронкообразную форму с основанием воронки, обращенным к слизистой, а верхушкой — к серозной оболочке. Острые язвы располагаются по малой кривизне в пилорическом и антральном отделах, т.е. по «пищевой дорожке», в местах наибольшего травмирования стенки желудка.
· Хроническая язва желудка обычно единичная (изредка две, ещё реже три язвы), овальной или округлой формы (ulcus rotundum), разных размеров (от нескольких миллиметров до 3,5 см). Она проникает в стенку на различную глубину, доходя иногда до серозной оболочки. Дно язвы может быть гладким и шероховатым, края приподняты, плотные, омозолелые (каллёзная язва), при этом кардиальный край язвы подрыт, а край, обращенный к привратнику, — пологий, иногда имеет вид террасы. Подобная конфигурация обусловлена постоянным смещением краёв при перистальтике желудка.
Микроскопическая картина хронической язвы желудка зависит от стадии заболевания: обострение или ремиссия.
· В период ремиссии в дне язвы видна рубцовая ткань, вытесняющая мышечную оболочку стенки желудка на определённую глубину. Среди рубцовой ткани — одиночные сосуды со склерозированными стенками и суженным просветом, иногда разрастания нервных волокон, напоминающие ампутационные невромы. На поверхности рубцовая ткань чаще всего покрыта слизистой оболочкой, хотя последняя обычно отсутствует при крупных язвах. В краях язвы — хронический гастрит с явлениями гиперплазии эпителия.
· В период обострения в области дна и краёв заметна широкая зона фибриноидного некроза, прикрытая сверху фибринозно-гнойным экссудатом. Снизу эту зону обрамляет грануляционная ткань.
В глубине дна язвы — зона грубоволокнистой рубцовой ткани. Об обострении язвы говорят не только экссудативно-некротические изменения дна язвы, но и фибриноидные изменения стенок сосудов. В связи с появлением в дне язвы свежих очагов некроза размеры язвы в период обострения увеличиваются в глубину и в ширину, создавая опасность развития тяжёлых деструктивных осложнений (рис. 13-4) (см. ³).
Осложнения. При ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки возможны осложнения деструктивные (перфорация язвы, кровотечение и пенетрация); воспалительные (гастрит, перигастрит, дуоденит, перидуоденит) и рубцовые (стеноз входного и выходного отверстий желудка, стеноз и деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, деформацияжелудка). Наиболее частые из этих осложнений — кровотечение и перфорация (см. ³).
Опухоли желудка
Опухоли желудка классификация ВОЗ (2000 г.) делит на следующие виды:
· эпителиальные (интраэпителиальная неоплазия) — аденома, карцинома (рак);
· неэпителиальные — все остальные опухоли, в желудке они крайне редки.
Рак желудка долгое время лидировал среди онкологических заболеваний. Несмотря на глобальное снижение заболеваемости, рак желудка по-прежнему одна из самых распространённых опухолей человека. Ежегодно в мире от рака
Рис. 13-4.Хроническая язва желудка с подрытым кардиальным и пологим пилорическим краями. Окраска гематоксилином и эозином (´100)
желудка умирает около 1 млн человек. Пятилетняя выживаемость за последние шестьдесят лет не изменилась и составляет 10%.
Эпителиальные опухоли.Интраэпителиальная неоплазия и аденома желудка в классификации опухолей ВОЗ и Венской классификации желудочно-кишечной эпителиальной неоплазии (дисплазии) стоят рядом и приравнены друг к другу. Таким образом, аденома — интраэпителиальная неоплазия. Не существует аденомы без дисплазии эпителия, причем дисплазия (она же — интраэпителиальная неоплазия) может быть выражена в разной степени — от низкой до высокой. Далее следует малигнизация — сначала неинвазивная (cancer in situ), а затем инвазивная карцинома. Аденома обычно имеет вид одиночного полипа на тонкой, реже на широкой ножке. На первых этапах роста она располагается в толще слизистой оболочки по типу плоской аденомы, в этих случаях её невозможно диагностировать даже эндоскопически. Из всех полипов желудка аденома (аденоматозный полип) составляет 5–10%. Опухоль обнаруживают преимущественно в антральном отделе. Частота её возникновения с возрастом увеличивается. У мужчин полипы желудка развиваются в два раза чаще, чем у женщин.
Рак желудка
Предраковые состояния. Исключительно редко опухоль возникает в практически здоровом желудке, на неизменённом фоне (de novo). Значительно чаще ему предшествуют предраковые состояния и предраковые изменения. Злокачественный потенциал их различен, суммарно они повышают вероятность возникновения рака по сравнению с общей популяцией на 20–100%. В настоящее время к предраковым состояниям относят аденому желудка (аденоматозный полип), хронический атрофический гастрит, пернициозную анемию, инфекцию H. pylori (см. ³).
· Аденома желудка на начальных этапах роста располагается в толще стенки желудка (плоская аденома), но со временем по мере увеличения размеров приобретает форму экзофитного образования (аденоматозный полип). Дисплазия эпителия обязательна, она нарастает от слабой степени до тяжёлой с последующей малигнизацией примерно в одной трети случаев.
· Хронический атрофический гастрит составляет 75% в структуре предраковых заболеваний из-за своей распространённости. Установлено, что кишечный тип рака желудка имеет определённую эпидемиологическую связь с хроническим гастритом. Рак диффузного типа эпидемиологической связи с гастритом не имеет.
· Пернициозная анемия — заболевание, способствующее развитию рака желудка в 3–10 раз чаще, чем в общей популяции. Оно проявляется быстро прогрессирующим тяжёлым атрофическим гастритом тела желудка.
· Инфекцию H. pylori. Международное агентство по изучению рака (IARC) ВОЗ отнесла к канцерогенам I группы, т.е. факторам с доказанной канцерогенностью для человека. Рак желудка — результат длительного многоступенчатого и многофакторного процесса клеточных изменений на фоне нарушений микроокружения. Главная причина этих нарушений — H. pylori. Клеточное обновление в слизистой оболочке желудка происходит за счёт генеративной зоны, расположенной в дне ямок. Эта зона становится мишенью для канцерогенов при наличии H. pylori: он усиливает факторы агрессии желудочного сока и ослабляет факторы защиты слизистой оболочки. В результате клеточные пролиферации теряют управляемость. Клеточная репликация — непременное условие канцерогенеза, она потенцирует действие всех канцерогенов. «Хронический митогенез ведёт к мутагенезу», — это выражение полностью применимо к раку желудка при инфицировании H. pylori (см. ³).
Предраковые изменения желудка. Согласно рекомендациям комитета экспертов ВОЗ, это тяжёлая дисплазия и кишечная метаплазия эпителия желудка. Кишечная метаплазия бывает полная (тонкокишечная) и неполная (толстокишечная). Только для неполной, или толстокишечной, метаплазии характерны признаки клеточной атипии, свойственные дисплазии (см. ³).
Гистогенез (канцерогенез) рака желудка.
· Рак желудка кишечного типа проходит следующие стадии развития: хронический атрофический гастрит ® кишечная метаплазия ® дисплазия ® рак.
· Рак желудка диффузного типа не имеет такой последовательности развития, он обычно возникает на фоне неатрофического (поверхностного) гастрита.
Выделяют два пути канцерогенеза.
· Первый путь подразумевает первичное повреждение механизмов пролиферации и дифференцировки. Этот процесс относительно медленный, вялотекущий. Его начало — активный хронический гастрит, переходящий через кишечную метаплазию и дисплазию в рак кишечного типа.
· Второй путь связан с нарушениями экспрессииили мутацией генов, ответственных за синтез белков базальной мембраны, таких, как ламинин, коллаген IV типа, интегринов, протеинов zonula adherens (кадхерин, катенин). Этот процесс быстро ведёт к формированию рака из недиспластичного шеечного эпителия. Инициирует оба пути канцерогенеза хеликобактерный активный гастрит, вовлекающий генеративную зону желудка.
Клинико-анатомическая классификация рака желудка учитывает параметры опухоли: локализацию в желудке, характер роста (экзофитный или эндофитный), макроскопическую форму, гистологический тип.
· По локализациивыделяют рак:
G пилорического отдела;
G малой кривизны с переходом на заднюю и переднюю стенки;
G кардиального отдела;
G большой кривизны;
G дна желудка;
G субтотальный, если опухоль занимает больше одного отдела желудка;
G тотальный, если поражены все отделы желудка.
· Макроскопические формы рака желудка.Опухоли желудка растут либо в просвет желудка (экзофитно), либо в толщу стенки (эндофитно). Макроскопически их классифицируют с учётом преобладания того или иного характера роста.
G Преимущественно экзофитные опухоли: рак бляшковидный, полипозный, грибовидный, изъязвлённые раки (в том числе первично-язвенный, блюдцеобразный, язва-рак, т.е. рак, развившийся из язвы).
G Преимущественно эндофитные опухоли: диффузный рак, инфильтративно-язвенный рак.
G Смешанные экзо-эндофитные опухоли (переходные формы рака).
– Бляшковидный рак — редкая форма, представлена плоским, напоминающим бляшку образованием, слегка приподнятым над слизистой оболочкой желудка, обычно небольших размеров. Опухоль располагается в слизистой оболочке, последняя подвижна, на разрезе слои стенки желудка хорошо различимы. Обычно клинически ничем себя не проявляет, бывает случайной находкой при гастроскопическом исследовании.
– Полипозный рак имеет характерный вид полипа на тонкой ножке, растущего в просвет желудка, мягкого на ощупь, подвижного. Часто опухоль возникает при малигнизации аденоматозного полипа, реже из бляшковидного рака при преобладании экзофитного роста. Гистологически опухоль преимущественно имеет строение папиллярной аденокарциномы.
– Грибовидный рак растёт на широком основании и внешне напоминает цветную капусту. Опухоль чаще расположена на малой кривизне тела желудка и постоянно подвержена травмам, поэтому на её поверхности обычно наблюдают эрозии, кровоизлияния и очаги некроза, покрытые фибринозным налетом. Часто представляет собой стадию дальнейшего роста полипозного рака.
– Изъязвлённый рак — самая распространённая макроскопическая форма. Выделяют три разновидности различного генеза: первично-язвенный рак, блюдцеобразный рак и язва-рак.
- Первично-язвенный рак с самого начала своего развития, т.е. со стадии плоской бляшки подвергается изъязвлению. При этом опухоль проходит три стадии развития: раковой эрозии, острой язвы, хронической раковой язвы. Симптомы первично-язвенного рака обычно характерны для ЯБ, выявляют его чаще на поздних стадиях, Эту форму рака практически невозможно отличить от хронической язвы желудка, подвергшейся малигнизации. Нередко имеет строение недифференцированного рака.
- Блюдцеобразный рак — самая частая макроскопическая форма рака желудка. Опухоль имеет вид выбухающего в просвет желудка узла с валикообразно приподнятыми краями и западающим в центре дном. Обычно блюдцеобразный рак возникает в результате некроза и изъязвления грибовидного или полипозного рака.
- Язва-рак — результат малигнизации хронической язвы. Опухоль располагается на малой кривизне (характерная локализация хронической язвы) и внешне также похожа на неё. Опухоль имеет вид плотной белесовато-серой ткани в одном из краёв язвенного дефекта. При далеко зашедшем процессе отличить язву-рак от блюдцеобразного рака невозможно.
– Диффузный рак —макроскопическая форма рака с выраженным эндофитным ростом. Опухоль представлена плотной белесовато-серой тканью, похожей на лён (отсюда старый термин — пластический линит). Опухоль прорастает стенку желудка. Последняя обычно утолщена до нескольких сантиметров, плотная, слои неразличимы; слизистая оболочка над опухолью резко сглажена, а просвет равномерно сужен. Желудок сморщен и уплотнён, напоминает по форме кобуру пистолета. По распространённости диффузный рак часто бывает субтотальным или тотальным, а микроскопически — недифференцированным со скиррозным типом роста, иногда слизистым раком.
– Инфильтративно-язвенный рак отличают выраженное прорастание стенки желудка опухолью и многочисленные эрозии или язвы на поверхности слизистой оболочки (см. ³).
Гистологические типы рака желудка. Самая распространённая опухоль желудка — высоко-, умеренно и низкодифференцированная аденокарцинома. В зависимости от формы железистых структур аденокарцинома бывает папиллярной, тубулярной и муцинозной.
Кроме того, по гистологической классификации ВОЗ (2000 г.) выделяют следующие виды карциномы желудка:
· перстневидно-клеточная;
· железисто-плоскоклеточная;
· плоскоклеточная;
· мелкоклеточная;
· недифференцированная (см. ³).
Метастазирование. Рак желудка даёт метастазы лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями.
· Лимфогенные метастазы. Первые метастазы обычно возникают в регионарных узлах, расположенных на малой и большой кривизне желудка. В последующем возможны отдалённые лимфогенные метастазы в лимфатические узлы области ворот печени, парааортальные, паховые и др. (ортоградный путь). Рак желудка может давать метастазы в оба яичника (метастазы Крукенберга), параректальную клетчатку (метастазы Шницлера) и левый надключичный лимфатический узел (метастаз Вирхова). Это ретроградный путь.
· Гематогенные метастазы. Рак желудка чаще всего метастазирует в печень, реже в лёгкие, головной мозг, кости, почки, ещё реже — в надпочечники и поджелудочную железу.
· Имплантационные метастазы. Характерны метастазы в виде карциноматоза плевры, перикарда, диафрагмы, брюшины, сальника.
Осложненияпри раке желудка могут возникнуть в связи с некрозом и воспалительными процессами в самой опухоли. Возможны перфорация стенки,кровотечение, перитуморозный гастрит, флегмона желудка.При прорастании опухолью головки поджелудочной железы, печёночно-дуоденальной связки развиваются желтуха, портальная гипертензия. Прорастание поперечно-ободочной кишки или корня брыжейки приводит к механической кишечной непроходимости. При локализации опухоли в пилорическом канале возможно развитие стеноза привратника. Осложнение карциноматоза плевры — геморрагический плевритилиэмпиема плевры. Наиболее часто при раке желудка возникают кахексия, обусловленная голоданием больных, выраженной интоксикацией, и железодефицитная анемия.
Среди неэпителиальных опухолей желудка наиболее интересна опухоль из группы злокачественных лимфом, называемая мальтомой.
Мальтома желудка
Мальтома— B-клеточная лимфома, происходящая из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (mucosa associated lymphoid tissue — MALT). По сравнению с эпителиальными опухолями лимфомы в желудке редки и составляют 1–5% всех злокачественных новообразований желудка. Однако среди всех неходжкинских лимфом желудочно-кишечного тракта частота встречаемости лимфомы желудка — 40–60%.
Согласно последней пересмотренной Евро-Американской классификации лимфоидных опухолей (1994 г.), правильное название этой опухоли — экстранодальная B-клеточная лимфома краевой зоны низкой (или высокой) степени злокачественности. Гистологически опухоль состоит из разных типов клеток: малых лимфоцитов, клеток краевой зоны (центроцитоподобных), небольшой примеси крупных клеток и плазматических клеток опухолевой природы. Состав, плотность, глубина проникновения клеточного инфильтрата зависят от степени злокачественности мальтомы (см. ³).
Главная и уникальная особенность мальтомы желудка состоит в том, что она успешно регрессирует после эрадикации H. pylori. Основной механизм развития мальтомы желудка — аутоиммунный конфликт, запускаемый H. pylori.
Заболевания кишечника
Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 320; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!