Номенклатура и классификация болезней
Важнейшие части нозологии — медицинская номенклатура (перечень согласованных названий болезней и причин смерти) и медицинская классификация (группировка нозологических единиц и причин смерти для достижения определённых целей). И классификацию, и номенклатуру постоянно дополняют и модернизируют по мере изменений знаний о болезнях, входящих в номенклатуру, или при появлении новых болезней. Модернизацию номенклатуры осуществляет Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), получающая сведения о болезнях и причинах смерти из всех стран — членов ООН. Комитет экспертов ВОЗ анализирует эту информацию и составляет Международную классификацию болезней (МКБ) — систему рубрик, отражающих заболеваемость и причины смерти населения. Периодически комитет экспертов ВОЗ проводит ассамблеи и учитывает все изменения в понимании этиологии и патогенеза болезней за 8–10 лет, пересматривая существующие классификацию и номенклатуру болезней, и составляет новые, с учётом новых знаний и представлений. Составление новой номенклатуры и классификации болезней называют пересмотром. В настоящее время весь мир использует МКБ 10-го пересмотра (1993 г.). После составления этого документа его переводят на языки стран, входящих в ООН, и вводят в качестве обязательного руководства к действию для всех медицинских учреждений и медицинских работников каждой страны. Медицинские диагнозы должны соответствовать МКБ, даже если название болезни или её формы не соответствуют национальным представлениям. Унификация необходима для того, чтобы всемирное здравоохранение могло иметь чёткое представление о медицинской ситуации в мире и при необходимости оказывать специальную или гуманитарную помощь странам, разрабатывать и осуществлять профилактические мероприятия регионального или континентального масштаба, готовить квалифицированные медицинские кадры для разных стран. Международная классификация и номенклатура болезней отражает уровень медицинских знаний общества и определяет направления исследований многих болезней (см. ³).
|
|
|
Диагноз
Диагноз (от греч. diagnosis — распознавание) — медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Диагноз может быть предварительным или окончательным, гистологическим или анатомическим, ретроспективным или судебно-медицинским и др. В клинической медицине существуют диагнозы клинический и патолого-анатомический. Установление диагноза, т.е. распознавание болезни, — одна из основных задач врача. В зависимости от клинического диагноза назначают лечение, оно может быть адекватным и эффективным, только если диагноз поставлен правильно. Но оно может быть неэффективным и даже вызвать фатальные последствия для больного, если поставлен ошибочный диагноз. Формулирование диагноза позволяет проследить мышление врача при распознавании и лечении болезни, найти диагностическую ошибку и попытаться понять её причину. Хороший врач — прежде всего хороший диагност.
|
|
|
Не меньшее значение имеет патолого-анатомический диагноз. Его формулирует патологоанатом после вскрытия трупа умершего пациента на основании обнаруженных морфологических изменений и данных истории болезни. Сравнивая клинический и патолого-анатомический диагнозы, патологоанатом устанавливает их совпадение или расхождение, это отражает уровень диагностической и лечебной работы медицинского учреждения и его отдельных врачей. Обнаруженные ошибки в диагностике и лечении обсуждают на клинико-анатомических конференциях больницы. На основании патолого-анатомического диагноза определяют причину смерти больного, что позволяет медицинской статистике изучать вопросы смертности населения и её причины. А это, в свою очередь, способствует проведению государственных мероприятий, направленных на совершенствование здравоохранения страны и разработку мер социальной защиты населения.
|
|
|
Для того чтобы сравнивать клинический и патолого-анатомический диагнозы, они должны быть составлены по одинаковым принципам. Единообразия в характере и структуре диагноза требует и МКБ, так как диагноз — базовый документ для всей последующей медицинской документации. Главным принципом составления диагноза является наличие в нем трёх главных рубрик: основного заболевания, осложнения основного заболевания, сопутствующего заболевания.
Основное заболевание обычно представляет собой нозологическую единицу, а сопутствующее — патологический фон, способствующий развитию основного заболевания. В клиническом диагнозе основное заболевание — состояние, потребовавшее лечения или обследования пациента во время обращения за медицинской помощью. В патолого-анатомическом диагнозе основное заболевание — такое заболевание, которое само или посредством своих осложнений стало причиной смерти больного. По основному заболеванию кодируют причину смерти в системе МКБ.
|
|
|
Осложнение — заболевание, патогенетически связанное с основным заболеванием, утяжеляющее его течение и исход. В данном определении ключевое понятие — «патогенетически связанное», эту связь не всегда легко уловить, а без неё заболевание не может быть осложнением. Реанимационные осложнения — самостоятельная строка в диагнозе. Они описывают изменения, возникшие в связи с реанимационными мероприятиями, а не основным заболеванием, и поэтому не связаны с ним патогенетически (см. ³).
Далеко не всегда возможно всю патологию, обнаруженную на вскрытии, описать как одно основное заболевание. Часто присутствуют несколько болезней, рассматриваемых как основное заболевание. Для описания в диагнозе такой ситуации существует рубрика «комбинированное основное заболевание», позволяющая назвать основными несколько болезней, приведших к смерти больного. По отношению между собой эти заболевания определяют как конкурирующие или сочетанные.
· Конкурирующие заболевания — два заболевания или больше, каждое из которых само или посредством своих осложнений могло привести больного к смерти (см. ³).
· Сочетанные заболевания — болезни с разными этиологией и патогенезом, каждая из которых в отдельности не является причиной смерти, но, совпадая по времени развития и взаимно отягощая друг друга, они приводят к смерти больного (см. ³).
· Фоновое заболевание — болезнь, сыгравшая существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания, развитии смертельных осложнений. Оно может быть включено в рубрику «основное заболевание» (см. ³).
· Полипатии — группа основных заболеваний, состоящая из этиологически и патогенетически связанных болезней («семейство болезней») или случайного сочетания нескольких заболеваний («ассоциация болезней»). Полипатии могут состоять из двух или нескольких конкурирующих, сочетанных и фоновых заболеваний. В таких случаях за основное заболевание принимают непосредственную причину смерти.
Таким образом, в клиническом и патолого-анатомическом диагнозе рубрика «основное заболевание» может состоять из одной нозологической формы, комбинации конкурирующих или сочетанных заболеваний, комбинации основного и фонового заболеваний. Кроме того, эквивалентом основного заболевания, согласно МКБ, могут быть осложнения лечения или ошибки при врачебных манипуляциях (ятрогении).
Причина смерти. Завершает патолого-анатомический диагноз «Заключение о причине смерти». Она может быть первоначальной и непосредственной.
· Первоначальная причина смерти — болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти. В диагнозе в качестве первоначальной причины смерти выступает основное заболевание, стоящее на первом месте.
· Непосредственная причина смерти возникает в результате осложнения основного заболевания.
Исход болезни может бытьблагоприятным (выздоровление) и неблагоприятным (смерть). Благоприятный исход может быть полным и неполным.
· Полный благоприятный исход — полное выздоровление, репарация повреждённых тканей, восстановление гомеостаза, возможность возвращения к обычной жизни и работе.
· Неполный благоприятный исход — возникновение в органах необратимых изменений, инвалидизация, развитие в организме компенсаторных и приспособительных процессов.
Расхождение диагнозов
Патолого-анатомический диагноз обязательно сравнивают с клиническим диагнозом. Результаты вскрытия и диагноз анализируют обычно вместе с лечащим врачом. Это необходимо для окончательного выяснения этиологии, патогенеза и морфогенеза болезни у пациента. Сравнение диагнозов — важный показатель качества работы лечебного учреждения. Большое количество совпадений клинического и патолого-анатомического диагнозов говорит о хорошей работе больницы, высоком профессионализме сотрудников. Однако всегда существует тот или иной процент расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов. Диагностику может затруднять тяжёлое состояние пациента или неадекватная оценка им своих ощущений. Возможны ошибки в лабораторных исследованиях, неправильная трактовка рентгенологических данных, недостаточный опыт врача и т.п. Расхождение клинических и патолого-анатомических диагнозов неизбежно, речь идёт только о количестве таких расхождений.
Причины расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов могут быть объективнымиисубъективными.
· Объективныепричины диагностических ошибок: краткость пребывания пациента в стационаре, его тяжёлое, в том числе бессознательное, состояние, что не позволяет выполнить необходимые исследования, трудность диагностики, например, редкого заболевания.
· Субъективныепричины: недостаточное обследование пациента при наличии возможностей, неправильная трактовка данных лабораторных и рентгенологических исследований из-за недостаточных профессиональных знаний, ошибочное заключение консультанта, неправильное построение клинического диагноза.
Последствия диагностической ошибки и ответственность за это врача могут быть разными. Поэтому в зависимости от характера, причин и последствий ошибок расхождения диагнозов делят на три категории. Дополнительно учитывают расхождение по основному заболеванию, осложнению основного заболевания, локализации патологического процесса. При расхождении клинического и патолого-анатомического диагнозов необходимо указать причину расхождения.
· 1-я категория — расхождение диагнозов по объективным причинам: краткость пребывания пациента в стационаре (не более трёх суток), его тяжёлое состояние, что затрудняет или делает невозможным проведение диагностических исследований (см. ³).
· 2-я категория —расхождение клинического и патолого-анатомического диагнозов по объективным или субъективным причинам при условии, что диагностическая ошибка не привела к фатальному для пациента исходу (см. ³).
· 3-я категория расхождения диагнозов — диагностическая ошибка привела к неправильной врачебной тактике, имевшей фатальные последствия для больного. Эта категория расхождения диагнозов часто граничит с врачебным преступлением, за что врач может нести уголовную ответственность (см. ³).
Ятрогении
Ятрогении — заболевания или осложнения заболеваний, связанные с действиями медицинского персонала. В диагнозе их вносят в рубрику «основное заболевание». Ятрогении (от греч. iatros — врач и genes — возникающий, повреждаемый) — любые неблагоприятные последствия профилактических, диагностических, лечебных вмешательств или процедур, приведших к нарушениям функций организма, инвалидизации или смерти больного. Ятрогении, связанные с действиями врачей, можно отнести к врачебным ошибкам и врачебным проступкам, или преступлениям.
· Врачебная ошибка — добросовестное заблуждение врача при исполнении им своих профессиональных обязанностей, она не может быть предусмотрена и предотвращена этим врачом.Врачебная ошибка не связана с небрежным отношением врача к своим обязанностям, невежеством или злоумышленным действием. Врачебная ошибка в большинстве случаев — следствие недостаточного профессионального опыта, отсутствия необходимых лабораторных или инструментальных возможностей для правильной диагностики и лечения.
· Врачебный проступок возникает, когда, имея все возможности предусмотреть и предотвратить последствия заболевания или травмы и оказать помощь пациенту, врач из-за пренебрежения своими профессиональными обязанностями или из корыстных побуждений проводит лечение, приведшее к тяжёлому, иногда фатальному исходу заболевания. Факт врачебного преступления или проступка может быть установлен только судом (см. ³).
Патоморфоз
Патоморфоз (от греч. pathos — болезнь и morphosis — формирование) —стойкое изменение клинических и морфологических проявлений болезни под влиянием факторов окружающей среды. Знание и понимание патоморфоза важно, так как изменение картины болезни ведёт к изменению её диагностики, лечения и профилактики. Это требует разработки новых диагностических методов и лекарственных препаратов, в свою очередь влияющих на возбудителей болезни. Результатом может быть изменение эпидемиологии заболевания и, следовательно, изменение эпидемиологических и профилактических мероприятий, проводимых в масштабе всей системы здравоохранения.
Патоморфоз может быть истинным и ложным (см. ³).
Истинный патоморфоз делят на общий (естественный),состоящий в изменении общей панорамы болезней, и частный, отражающий изменения конкретной болезни.
· Общий патоморфоз связан с эволюцией внешнего мира, в том числе с изменениями возбудителей болезней, их взаимодействия с человеком и животными, появлением новых возбудителей, новых факторов, влияющих на человека (радиация, накопление в атмосфере различных химических веществ и т.п.). Это изменяет общую панораму болезней. Так, в XІX в. для эпидемиологической картины в мире были характерны бактериальные инфекции, в XX в. — сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, XXІ в. обещает быть веком вирусных инфекций. Однако естественный общий патоморфоз происходит в течение веков и поэтому мало заметен.
· Частный патоморфоз может быть естественным (спонтанным) и индуцированным (терапевтическим).
G Спонтанный частный патоморфоз — следствие изменения внешних причин развития болезни, не всегда известных. Например, неизвестно, когда и почему возникает холера, почему азиатская холера, сотни лет опустошавшая земной шар, сменилась на холеру, вызванную вибрионом Эль-Тор, протекающую менее тяжело. Частный спонтанный патоморфоз может быть следствием изменения конституции человека, т.е. внутренних причин болезни. Он отражает те же закономерности, что и общий патоморфоз, но относительно конкретной болезни.
G Индуцированный (терапевтический) патоморфоз имеет в повседневной жизни гораздо большее значение. Это искусственно вызванное изменение конкретной болезни с помощью различных мероприятий или определённой лекарственной терапии. Так, многолетняя противотуберкулёзная вакцинация детей сразу после рождения привела к смещению заболеваемости туберкулёзом с возраста 4–5 лет к возрасту 13–14 лет, т.е. к периоду, когда почти закончено формирование иммунной системы, и туберкулёз потерял своё фатальное значение. Кроме того, исчезли острейший туберкулёзный сепсис и туберкулёзный менингит. Широкий арсенал специфических лекарств резко снизил смертность от острых форм болезни, заметно возросла продолжительность жизни больных, но стали преобладать хронические формы туберкулёза. Удалось снизить количество массивных лёгочных кровотечений, но чаще возникают цирротические формы туберкулёза с развитием лёгочно-сердечной недостаточности и амилоидоза. Под влиянием профилактических мероприятий произошло изменение эпидемиологии и симптоматики многих детских инфекций и т.п. Таким образом, искусственный патоморфоз — отражение успехов профилактической и клинической медицины.
G Однако опыт нашей страны, перенёсшей упадок социально-экономического уровня жизни населения, развал фармацевтической промышленности, резкое снижение возможностей здравоохранения, в том числе санитарно-эпидемиологической службы, прекращение профилактических прививок детей и другие трудности, показал, что если постоянно не поддерживать индуцированный патоморфоз, то он исчезает. Например, разрушение противотуберкулёзной службы страны привело к возврату туберкулёза к его эпидемиологии и клинике, характерным для начала XX в., в результате чего он приблизился к показателям, указывающим на эпидемию этого заболевания.
Ложный патоморфоз — кажущееся изменение болезни. Например, среди заболеваний детей раннего возраста известны краснуха и врождённая глухота. Однако, по мере углубления знаний об инфекции, стало ясно, что глухота — не самостоятельная болезнь, а осложнение краснухи, перенесённой плодом во внутриутробном периоде. При ранней диагностике и лечении краснухи пропала врождённая глухота. Исчезновение врождённой глухоты как самостоятельного заболевания — ложный патоморфоз.
Таким образом, основные положения нозологии позволяют понять закономерности развития болезней, что является залогом их успешной диагностики и лечения. Нозология заставляет использовать международные правила, необходимые для взаимодействия международного медицинского сообщества (см. ³).
Глава 9
Патология крови
Гематологические заболевания могут быть первичными, т.е. вызванными болезнью собственно кроветворных органов, и вторичными, отражающими поражение других систем.
Морфологическое исследование клеток крови проводят в мазке крови, пунктате и биоптате костного мозга или лимфатического узла (см. ³).
Патология эритроцитов
Вновь поступающие в кровоток клетки — ретикулоциты, их количество в периферической крови взрослого человека — 0,5–2,0% от общего количества эритроцитов. Абсолютное содержание ретикулоцитов в норме у взрослых — 25–75´109/л. Содержание ретикулоцитов в крови отражает эритропоэтическую активность костного мозга, оно возрастает при кровопотерях, гемолизе, переливании препаратов крови. Уменьшение количества ретикулоцитов возможно при гипо- и апластической анемиях, В12-фолиеводефицитной анемии, метастазах в костный мозг и др.
Нормальные характеристики эритроцитов, гематокрита и уровня гемоглобина представлены в табл. 9-1.
Таблица 9-1.Нормальные характеристики эритроцитов (средние величины)
Снижение количества эритроцитов — частый симптом в клинической практике, один из характерных признаков анемий и острой кровопотери.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) позволяет оценить свойство эритроцитов осаждаться на дно стеклянного сосуда или капилляра, расположенного вертикально. Факторы, увеличивающие СОЭ: повышение уровня фибриногена, диспротеинемия, парапротеинемия, гиперхолестеринемия, повышение уровня С-реактивного белка, алкалоз, анемия. Повышение СОЭ отмечают при инфекционно-воспалительных и ревматических заболеваниях, патологии почек, печени, сахарном диабете, тиреотоксикозе, анемиях, лимфогранулематозе, миеломной болезни, неходжкинских лимфомах с парапротеинемией и других онкологических заболеваниях (см. диск). Замедляют СОЭ гипербилирубинемия, повышение уровня жёлчных кислот, ацидоз, уровень гематокрита более 50%. Снижение СОЭ наблюдают при эритроцитозе, повышении вязкости крови.
Эритроцитозы
Эритроцитозы — увеличение содержания гемоглобина и количества эритроцитов, не связанное с заболеваниями системы крови. Выделяют первичные и вторичные эритроцитозы.
· Первичные эритроцитозы — группа наследственных заболеваний, характерны повышенный синтез эритропоэтина или понижение чувствительности к кислороду кислородных рецепторов почек.
· Вторичные эритроцитозы возникают на фоне других заболеваний, например патологии лёгких.
Эритроцитозы бывают абсолютными и относительными.
· Относительные эритроцитозы — гемоконцентрационные, характерно уменьшение объёма циркулирующей плазмы и относительное преобладание клеточных элементов крови. Масса циркулирующих эритроцитов не изменена.
· Абсолютные эритроцитозы вызваны реактивным усилением нормального эритропоэза, при этом масса циркулирующих эритроцитов увеличена. По патогенезу выделяют следующие виды абсолютных эритроцитозов:
G эритроцитозы, обусловленные генерализованной тканевой гипоксией (артериальной гипоксемией и изолированной тканевой гипоксией с нормальным насыщением артериальной крови кислородом);
G эритроцитозы, вызванные локальной ишемией почек (почечные эритроцитозы);
G паранеопластические эритроцитозы.
Анемии
Анемия — уменьшение концентрации гемоглобина в единице объёма крови ниже нормы. Часто одновременно происходит уменьшение общей массы эритроцитов в единице объёма крови. Анемия возникает, если при разрушении или потере эритроцитов снижен темп их воспроизводства в костном мозгу. Диагностические критерии анемии:
· у мужчин — количество эритроцитов менее 4,5 млн/мкл, гемоглобин менее 140 г/л, гематокрит менее 42%;
· у женщин — количество эритроцитов менее 4 млн/мкл, гемоглобин менее 120 г/л, гематокрит менее 37% (см. ³).
Классификация анемий
· Анемии после кровопотери или разрушения эритроцитов (постгеморрагические и гемолитические анемии).
· Анемии при недостаточном воспроизводстве эритроцитов (дизэритропоэтические, гипопластические, апластические анемии).
Основные проявления анемии связаны со снижением способности крови к переносу кислорода, что приводит к гипоксии тканей. Пациенты бледны, их беспокоят утомляемость, головокружение, парестезии (спонтанно возникающее чувство онемения, покалывания в конечностях), одышка при физическом напряжении. Возникают изменения ногтей (койлонихии — ложкообразные ногти, признак дефицита железа), жировая дистрофия и липофусциноз печени, миокарда. Жировая дистрофия миокарда способствует развитию сердечной недостаточности и может отягощать течение ИБС у пациентов, анемия усиливает гипоксию миокарда, вызванную атеросклеротическим стенозом коронарных артерий. Повышение сосудистой проницаемости, вызванное гипоксией, приводит к отёку, склерозу стромы, диапедезным кровоизлияниям и местному гемосидерозу. Одновременно развиваются компенсаторные процессы: повышение минутного объёма сердца, уменьшение времени циркуляции, соответственно возрастает перфузия тканей. При прогрессировании болезни сердечная недостаточность с высоким минутным объёмом сердца опасна для жизни.
Анемии при кровопотерях
Постгеморрагическая анемия может быть острой и хронической.
· Острая постгеморрагическая анемия. Кровопотеря может быть смертельной при утрате 40–50% общего объёма крови (в среднем 2–3 л). Потеря крови более 20–25% угрожает жизни. Причины смерти при острой кровопотере — острая гипоксия головного мозга и постгеморрагический шок с развитием шоковой почки и других изменений. В первые часы после кровотечения анемия нормохромная нормоцитарная. Восстановление объёма плазмы после острой кровопотери вызывает временное разжижение крови и снижение гематокрита. Первый признак регенерации эритроцитов — ретикулоцитоз. В течение нескольких часов после кровопотери мобилизация гранулоцитов и тромбоцитов из депо приводит к умеренной нейтрофилии и тромбоцитозу.
· Хроническая постгеморрагическая анемия возникает при хронической кровопотере, может быть симптомом гинекологических, онкологических заболеваний, болезней желудочно-кишечного тракта. Характерные признаки анемии: гипохромия, микроцитоз (рис. 9-1), фокусы регенерации в костном мозгу трубчатых костей, очаги внекостно-мозгового кроветворения, изменения, обусловленные хронической гипоксией.
Гемолитические анемии
Гемолитические анемии — многочисленная группа анемий, их диагностические признаки — повышенное разрушение и укорочение жизни эритроцитов.
Классификация гемолитических анемий.
· По причине гемолиза:
G эндоэритроцитарные (связанные с аномалиями самого эритроцита);
G экзоэритроцитарные.
· По локализации гемолиза:
G внесосудистые;
G внутрисосудистые.
· По времени возникновения:
G врождённые;
Рис. 9-1.Железодефицитная анемия. Гипохромия, микроцитоз. Окраска по Романовскому–Гимзе (´600)
G приобретённые (см. ³).
При гемолитических состояниях в костном мозгу возможно значительное увеличение воспроизводства эритроцитов — компенсаторный эритропоэз. Количество ретикулоцитов всегда повышено. Анемия обычно нормоцитарная, при этом может быть небольшой макроцитоз. В костном мозгу развивается эритробластическая гиперплазия, иногда с явлениями эритрофагоцитоза. Костно-мозговая ткань распространяется по каналам длинных трубчатых костей, постепенно происходят расширение каналов и полостей (в губчатых костях), атрофия и исчезновение костных трабекул, истончение кортикальной пластинки, возможна деформация кости. Из-за присоединения недостаточности фолиевой кислоты возможны мегалобластические (макроцитарные) изменения эритроцитов. При тяжёлом и хроническом вариантах анемии наблюдают экстрамедуллярный гемопоэз и общий гемосидероз с накоплением гемосидерина в звёздчатых эндотелиоцитах печени (клетках Купффера) и макрофагах селезёнки, а также спленомегалию. Изменённые эритроциты теряют пластичность — физиологическую способность к деформации, что может быть причиной тромбозов и, следовательно, инфарктов.
Наследственные гемолитические анемии
Наследственные гемолитические анемии вызваны эндоэритроцитарными факторами, для них характерен внесосудистый гемолиз.
В зависимости от характера изменений эритроцитов выделяют следующие группы анемий.
· Анемии, связанные с нарушением структуры плазмолеммы эритроцитов — мембранопатии (стоматоцитоз, микросфероцитоз, овалоцитоз; анемии, обусловленные нарушением структуры липидов мембраны эритроцитов и т.д.).
· Анемии, обусловленные дефицитом ферментов эритроцитов — ферментопатии (недостаточная активность ферментов гликолиза, пентозофосфатного шунта, глютатионовой системы).
· Анемии, связанные с нарушенным синтезом глобина — гемоглобинопатии, вызванные носительством аномальных гемоглобинов (HbS, HbC, HbD и др.). Это приводит к неустойчивости глобина к действию окислителей или нагреванию в результате замены аминокислот, либо к талассемии — дисбалансу и снижению синтеза полипептидных цепей. Пример приобретённой анемии с внесосудистым гемолизом — пароксизмальная ночная гемоглобинурия, вызванная соматической мутацией клеток — предшественников миелопоэза (см. ³).
Приобретённые гемолитические анемии
Анемии, обусловленные экзоэритроцитарными факторами, — приобретённые, при них процесс эритропоэза не нарушен. Характерный внутрисосудистый гемолиз эритроцитов может иметь ауто- или изоиммунную природу, его вызывают механическое повреждение эритроцитов, лекарства, инфекционные агенты и иммунные реакции при инфекционных заболеваниях, гемолитические токсины, повышенная активность селезёнки (см. ³).
Дизэритропоэтические анемии
Количество клеток в костном мозгу при дизэритропоэтических анемиях нормальное или повышенное, но продукция эритроцитов снижена, что связано с нарушенным или недостаточным эритропоэзом. Чаще эти анемии бывают приобретёнными.
Мегалобластные анемии
Типичный пример анемий этой группы — мегалобластные анемии, обусловленные дефицитом B12 и фолиевой кислоты. Причины дефицита этих веществ — их недостаточность в пище, нарушение всасывания, транспорта, повышение потребности (см. ³).
Пернициозная анемия — один из вариантов мегалобластных анемий (pernicious — злокачественное течение). Она развивается при хроническом атрофическом аутоиммунном гастрите (гастрите типа А) и после гастрэктомии.
Основную роль в развитии болезни играет недостаточность внутреннего фактора, вырабатываемого, наряду с соляной кислотой, париетальными клетками в фундальном отделе желудка. К снижению синтеза внутреннего фактора приводит аутоиммунная реакция против него или париетальных клеток, вызывающая атрофию слизистой оболочки желудка (см. ³).
Железодефицитная анемия
Железодефицитная анемия — один из наиболее частых видов анемий. Уровень железа в плазме крови в норме составляет 13–32 мкмоль/л,
95% этого количества находится в форме трансферрина. Уровень железа в плазме оценивают по содержанию ферритина в сыворотке крови. Отрицательный баланс железа возникает при избыточной потере и/или недостаточном поступлении или усвоении (см. ³).
Основная причина железодефицитной анемии — хроническая кровопотеря. Если больной ежедневно теряет 10–15 мл крови, содержащих 5–7 мг железа, это соответствует максимальному суточному количеству железа, получаемого при нормальном питании. Тяжёлые менструальные кровотечения, скрытые кровоизлияния (особенно из пептических язв или изъязвлённых опухолей), глистная инвазия часто приводят к железодефицитной анемии.
Дефицит железа также может быть вызван недостаточным его поступлением с пищей и мальабсорбцией (нарушением всасывания в тонкой кишке) при глютеновой энтеропатии, ахлоргидрии, после гастрэктомии.
Морфологическая картина. В пунктате костного мозга — отрицательная реакция Перлса. Выявляют эритроидную гиперплазию, гипохромию и микроцитоз эритроцитов, пойкилоцитоз, при тяжёлом дефиците железа — кольцевидно окрашенные и палочковидные эритроциты, овалоциты. Внекостно-мозговое кроветворение нехарактерно.
При латентной железодефицитной анемии картина крови может быть нормальной, но уровень железа в сыворотке снижен.
Изменения в других органах и тканях обусловлены истощением железосодержащих ферментов и хронической гипоксией. Ногти становятся бороздчатыми, полосатыми и ломкими, приобретая со временем ложкообразную вогнутую форму — койлонихия. Могут возникать атрофический гастрит, атрофический глоссит, трещины в углах рта и дисфагия (нарушение глотания) из-за складчатой деформации слизистой оболочки в шейных отделах пищевода. Ахлоргидрия при гастрите усиливает дефицит железа.
Анемии вследствие нарушения метаболизма железа проявляются нарушением его утилизации. Тяжёлые хронические инфекции, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, злокачественные опухоли вызывают нарушение усвоения железа и микроцитарную анемию. Причина анемии — блокада освобождения железа из макрофагов, в результате железо не может быть усвоено в костном мозгу, это задерживает созревание эритробластов. Количество сывороточного ферритина соответствует норме или повышено. В костном мозгу отмечают уменьшение эритропоэтической активности и небольшое укорочение продолжительности жизни эритроцитов. При хроническом воспалении подавление эритропоэза, нарушение депонирования и перемещения железа из мест хранения могут быть связаны с действием медиаторов воспаления (ИЛ-1, фактор некроза опухоли и др.).
Атрансферринемия — очень редкая анемия, связанная с нарушением транспорта железа. Она возникает при дефектах переноса железа из-за отсутствия трансферрина или его конформационных изменениях.
Сидеробластные анемии
Сидеробластные анемии развиваются при нарушенной утилизации железа. Для анемий этой группы характерны дефекты синтеза порфирина, приводящие к недостаточному усвоению железа для синтеза гема, несмотря на нормальное или повышенное содержание железа в митохондриях эритробластов. Сидеробластные анемии относят к группе микроцитарных гипохромных анемий. Важный признак дефектного синтеза гема — присутствие в периферической крови полихроматофильных зернистых мишеневидных эритроцитов. Реакция на берлинскую лазурь выявляет гранулы железа, расположенные в митохондриях вокруг ядер эритробластов в виде колец (кольцевидные сидеробласты). Характерны высокое содержание железа и ферритина в сыворотке крови, повышенное насыщение трансферрина железом.
К сидеробластным относят и рефрактерные анемии — проявление миелодиспластического синдрома.
Апластическая анемия
Апластическая анемия — заболевание с резким угнетением костно-мозгового кроветворения, торможением пролиферации и дифференцировки клеточных элементов, развитием глубокой панцитопении в периферической крови. Апластическая анемия может быть следующих видов.
· Врождённая:
G апластическая анемия Фанкони (часто сочетание с пороками костей или врождёнными пороками сердца);
G семейная гипопластическая анемия Эстрена–Дамешека;
G врождённая парциальная гипопластическая анемия Джозефса–Дайемонда–Блэкфена.
· Приобретённая апластическая анемия, обусловленная либо первичным дефектом стволовой клетки, либо иммунными механизмами. Примерно 50% вторичных апластических анемий — идиопатические.
Аплазия костного мозга — нередко следствие массивного облучения, лечения злокачественных опухолей большими дозами цитотоксических миелотоксических препаратов, использования ряда лекарств (хлорамфеникола, сульфаниламидов и т.д.). Другие вероятные причины — идиосинкразия (повышенная чувствительность) к лекарственным препаратам, вирусные инфекции.
В патогенезе аплазии костного мозга определённую роль могут играть аутореактивные T-лимфоциты, поскольку в ряде случаев была эффективна терапия, направленная на подавление T-клеток. Возможно, вирусные инфекции, цитотоксические препараты или генетические нарушения приводят к появлению в стволовых клетках новых антигенов, против них направлено действие T-лимфоцитов.
Основное проявление апластической анемии — недостаточность пролиферации и дифференцировки стволовых клеток гемопоэза. У больных развиваются симптомы тяжёлой гипоксемии, вторичный иммунодефицит, ведущий к инфекционным осложнениям, а также склонность к кровотечениям. Костный мозг при трепанобиопсии представлен жировой тканью с островками миелоидной (гемопоэтической) ткани. Эритроциты нормоцитарные, макроцитарные и нормохромные, а также ретикулоциты отсутствуют.
Парциальная эритроцитарная аплазия возникает у взрослых, часто в связи с доброкачественной тимомой. По-видимому, все варианты эритроцитарной аплазии вызваны аутоиммунными реакциями против предшественников эритроцитов.
По клинической картине апластическую анемию может напоминать миелофтизная анемия, возникающая при замещении нормальных элементов костного мозга метастазами опухолей, миелофиброзе, гранулематозных заболеваниях.
Патология лейкоцитов
Лейкоциты — клетки крови, выполняющие защитные функции. По морфологическим признакам (вид ядра, наличие и характер цитоплазматических включений) выделяют основные виды лейкоцитов: нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы и базофилы.
Кроме того, лейкоциты различают по степени зрелости. Большая часть клеток — предшественников зрелых форм лейкоцитов (юные, миелоциты, промиелоциты, бластные формы), а также плазматические клетки, молодые ядерные клетки эритроидного ряда в периферической крови появляются только при патологии. Общее абсолютное количество лейкоцитов в норме — 4,0–8,8´109/л. Лейкоцитарная формула — процентное соотношение различных видов лейкоцитов (табл. 9-2).
Таблица 9-2.Лейкоцитарная формула здорового взрослого человека
· Сдвиг влево — увеличение в крови количества палочкоядерных нейтрофилов, возможно появление метамиелоцитов (юных форм) и миелоцитов. Сдвиг влево бывает при острых инфекционных заболеваниях, физическом перенапряжении, ацидозе и коматозных состояниях.
· Сдвиг вправо — появление в крови гиперсегментированных гранулоцитов, возможен при мегалобластной анемии, болезнях почек и печени, после переливания крови. Значительное омоложение клеток (присутствие в крови метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов, бластных клеток) характерно для миелопролиферативных заболеваний, метастазов злокачественных новообразований, острых лейкозов. Лейкоцитарная формула отражает относительное (процентное) содержание лейкоцитов различных видов. Увеличение или снижение процентного содержания лимфоцитов может не отражать истинный (абсолютный) лимфоцитоз или лимфопению, быть следствием снижения или повышения абсолютного числа лейкоцитов других видов (обычно нейтрофилов) (см. ³).
Лейкемоидные реакции
Лейкемоидные реакции(лейкемия + eides — подобный) — изменения в крови и органах кроветворения, напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но всегда имеющие реактивный характер, без трансформации в опухоль (см. ³). Эти реакции могут быть вызваны различными инфекциями, интоксикацией, опухолями, метастазами опухолей в костный мозг. О лейкемоидных реакциях говорят, когда лейкоцитоз крови превышает 40–50´109/л (за исключением лейкоза).
Механизмы развития: усиленный выход в кровь незрелых клеточных элементов, повышенная продукция клеток крови, ограничение выхода клеток в ткани. Лейкемоидные реакции могут вызывать изменения в крови, костном мозгу, лимфатических узлах, селезёнке. Особую группу реакций составляют изменения белковых фракций крови.
Для лейкемоидных реакций, в отличие от гемобластозов, характерны следующие признаки:
· наличие основного заболевания, вызывающего изменения в крови;
· соответствие общего состояния пациентов основному заболеванию; нормальное количество базофилов, часто нормальное количество тромбоцитов;
· нормальная или пониженная активность щелочной фосфатазы в гранулоцитах;
· отсутствие филадельфийской хромосомы в клетках костного мозга;
· исчезновение изменений крови после излечения основного заболевания (см. ³).
Гемобластозы
Гемобластозы — опухолевые заболевания кроветворной и лимфоидной тканей. В структуре заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний опухоли гемобластозы составляют 7–9%. Острые лимфобластные лейкозы диагностируют в 80% случаев у детей и только в 20% — у взрослых. Острые миелоидные лейкозы составляют 15–20% всех острых лейкозов у детей до 15 лет и свыше 80% — у взрослых.
Этиология новообразований кроветворной и лимфоидной тканей точно не известна. Предрасположенность к гемобластозам повышают инфекции (H. pylori, вирусы HTLV-1, HHV-8, Эпстайна–Барр), ионизирующая радиация, бензол, алкилирующие средства (хлорамбуцил), используемые для лечения новообразований, генетические дефекты и семейные заболевания.
При любой этиологии гемобластоза злокачественная трансформация происходит сначала в одной клетке, затем начинается пролиферация и распространение клона. Для новообразований кроветворной и лимфоидной тканей характерна, по крайней мере в начале заболевания, моноклональная пролиферация, в отличие от нормального поликлонального кроветворения.
Суть злокачественной трансформации — генетическая мутация клеток кроветворной или лимфоидной ткани. Различные типы хромосомных аберраций происходят при всех формах гемобластозов, часть из них имеет диагностическое и прогностическое значение. Как правило, при малигнизации клеток костного мозга нарушена их способность
к апоптозу и дифференцировке. Наличие филадельфийской хромосомы
(Ph-хромосомы) приводит к синтезу химерного протеина. In vitro он изменяет активность тирозинкиназы, тормозит дифференцировку клеток.
Обычно трансформация происходит на уровне полипотентной стволовой клетки, но иногда и в коммитированной клетке с ограниченной способностью к дифференцировке. Клон имеет тенденцию к генетической нестабильности, возникновению гетерогенности и фенотипической эволюции, в его клетках нарушены процессы дифференцировки и созревания. При прогрессировании заболевания возникают признаки поликлональной пролиферации. Это бывает в стадию бластного криза хронического миелолейкоза, связанную с появлением добавочной хромосомной аномалии в стволовых клетках клона (см. ³).
В зависимости от источника (костный мозг или органы лимфоретикулярной системы) опухоли гемопоэтической и лимфоидной тканей делят на две группы — лейкозы и лимфомы.
· Лейкозы (лейкемия, белокровие) — заболевания с первичной злокачественной трансформацией стволовых или полипотентных клеток непосредственно в костном мозгу.
G По цитогенезу лейкозы бывают миелоидные и лимфоидные.
G По степени дифференцировки клеток выделяют следующие группы.
– Острые лейкозы. Быстро прогрессирующие формы с замещением нормального костного мозга бластными клетками из клона, возникающего при злокачественной трансформации стволовой кроветворной клетки. Происходит размножение бластных незрелых, низкодифференцированных клеток.
– Хронические лейкозы развиваются из коммитированных клеток-предшественников. Происходит размножение созревающих (дифференцирующихся, «-цитарных») элементов.
· Лимфомы — моноклональные опухолевые заболевания, возникающие из малигнизированной лимфатической клетки разного уровня дифференцировки до или после контакта с центральными органами лимфопоэза — тимусом, лимфатическими узлами, селезёнкой. Все лимфомы — злокачественные опухоли. Принципиальное отличие от лейкозов — то, что злокачественная трансформация лимфоцита происходит не в костном мозгу, а в лимфатических узлах, лимфоидной ткани органов или просто в разных органах (например, при плазмоцитоме опухолевые клетки находятся в костях). При разрастании опухоль сдавливает окружающие ткани, частое клиническое проявление — синдромы сдавления (например, нижней или верхней полой вены). Опухолевые клетки в крови не циркулируют. Среди лимфом выделяют болезнь Ходжкина и неходжкинские лимфомы. Практически все лимфомы способны к лейкемизации, однако трансформация лейкоза в лимфому невозможна.
При лейкозах происходит гематогенное выселение (метастазирование) опухолевых (лейкозных) клеток. Они разрастаются сначала в органах, связанных с кроветворением (селезёнка, печень, лимфатические узлы), затем в других органах и тканях. По ходу интерстиция вокруг сосудов и в их стенках возникают лейкозные инфильтраты, паренхима органов погибает. Таким образом, для лейкозов характерны первичное поражение костного мозга, наличие опухолевых клеток в крови, раннее и распространённое метастазирование.
Инфильтрация опухолевыми клетками бывает следующих видов:
· диффузная (лейкозная инфильтрация селезёнки, печени, почек, брыжейки), что ведёт к резкому увеличению органов и тканей;
· очаговая — при образовании опухолевых узлов, прорастающих в капсулу органа и окружающие ткани.
Обычно опухолевые узлы возникают на фоне диффузной лейкозной инфильтрации.
В зависимости от количества в крови неопластических клеток различают следующие варианты лейкозов:
· лейкемические (десятки и сотни тысяч клеток в 1 мкл крови);
· сублейкемические (не более 15–25 тыс. клеток в 1 мкл крови);
· лейкопенические (количество лейкоцитов уменьшено, есть лейкозные клетки);
· алейкемические (лейкозные клетки в крови отсутствуют).
Клинические проявления лейкозов разнообразны и зависят от патофизиологических механизмов развития заболевания. Клон опухолевых клеток вытесняет и подавляет другие клеточные клоны костного мозга, возникает характерная для всех лейкозов триада:
· анемия;
· вторичный иммунодефицит;
· склонность к инфекционным осложнениям.
Кроме того, развивается геморрагический синдром в связи с поражением печени, тромбоцитопенией, анемией и повреждением лейкозными клетками сосудистых стенок. Возникают тяжёлые дистрофические изменения паренхиматозных органов и язвенно-некротические осложнения — некроз и изъязвление опухолевой ткани, прежде всего в миндалинах и лимфоидных фолликулах кишечника при инфильтрации лейкозными клетками.
Классификация гемобластозов ВОЗ основана на гистогенетическом принципе. В зависимости от комбинации цитоморфологических, иммунофенотипических, генетических и клинических признаков выделяют следующие виды опухолей кроветворной и лимфоидной тканей:
· миелоидные;
· лимфоидные;
· гистиоцитарные;
· опухоли, возникающие из тучных клеток.
Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 414; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!