Хронический лимфоцитарный лейкоз
B-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз и лимфома из мелких лимфоцитов — сходные новообразования. Различие в том, что при хроническом лимфолейкозе опухолевые клетки обнаруживают в периферической крови, а при лимфоме — нет. Лимфоцитарный хронический лейкоз возникает чаще в возрасте 50–60 лет, редко у лиц моложе 40 лет. Около 50% всех лейкозов у человека после 60 лет принадлежит именно к этому варианту.
В крови — огромное количество клеток лимфоцитарного ряда — до 100´109/л и более, абсолютный лимфоцитоз (более 5000 в 1 мкл), лимфоцитоз в костном мозгу более 30%. Почти все элементы белой крови представлены зрелыми мономорфными малыми лимфоцитами с тёмными округлыми ядрами, небольшой цитоплазмой. Так как опухолевые лимфоциты менее стойкие и при механическом воздействии легко разрушаются, можно видеть характерные пятна с неровным контуром на месте разрушенных клеток (тени Боткина–Клейна–Гумпрехта).
В лимфатических узлах — фокусы из митотически активных более крупных пролимфоцитов (пролиферативные центры), практически всегда вовлечены печень и селезёнка. Несмотря на начало болезни в костном мозгу, панцитопения развивается поздно. У 10% пациентов возникают ранние осложнения — аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения. Нередко отмечают снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов и парапротеинемию (наличие в крови иммуноглобулинов, синтезированных патологически изменёнными клонами иммунокомпетентных клеток).
|
|
|
Костный мозг плоских и трубчатых костей красного цвета, в диафизах трубчатых костей среди красного костного мозга — участки жёлтого цвета. В тяжёлых случаях вся миелоидная ткань костного мозга диффузно вытеснена лейкозным лимфоцитарным инфильтратом, сохранны лишь небольшие островки миелоидного кроветворения.
Лимфатические узлы увеличены, образуют огромные мягкие или плотноватые пакеты. На разрезе они сочные, бело-розовые, однородные. Под микроскопом видна утрата их архитектоники, вместо чёткой структуры — сплошные массы лимфоцитов. Граница между лимфатическими узлами сохранена, но нередко лимфоциты инфильтрируют капсулу лимфатических узлов и окружающие их ткани. Увеличены размеры миндалин, лимфатических фолликулов кишечника, также состоящих из сочной бело-розовой ткани. Увеличение лимфатических узлов и лимфоидных образований связано с лейкозной инфильтрацией, нарушающей их структуру.
Селезёнка достигает значительных размеров, она мясистой консистенции, красного цвета на разрезе. Лейкозный лимфоцитарный инфильтрат захватывает прежде всего фолликулы, они становятся крупными и сливаются. Затем происходит разрастание лимфоцитов в красной пульпе, стенках сосудов, трабекулах и капсуле селезёнки.
|
|
|
Печень увеличена, плотная, на разрезе светло-коричневая. Нередко на поверхности и разрезе видны мелкие серо-белые узелки. Лимфоцитарная инфильтрация происходит, главным образом, по ходу капсулы и портальных трактов. Гепатоциты в состоянии белковой или жировой дистрофии (рис. 9-7).
Почки увеличены, плотные, серо-коричневого цвета. Лейкозная инфильтрация их бывает столь резко выражена, что структура почек на разрезе нарушена (см. ³).
Опухоли из плазматических клеток
Опухоли из плазматических клеток — множественная миелома и плазмоклеточные дискразии — составляют особую группу. При этих опухолях происходит моноклональная пролиферация малигнизированных плазматических клеток. Возникают множественные очаги опухолевого роста в костном мозгу (множественная миелома), одиночный, часто экстрамедуллярный опухолевый узел (плазмоцитома) или диффузная инфильтрация костного мозга, лимфатических узлов, селезёнки, печени. Малигнизированные плазматические клетки продуцируют иммуноглобулины или компоненты их молекул — парапротеины. Ряд клинико-патологических признаков плазмоцитарных новообразований обусловлен избыточным синтезом этих белков.
|
|
|
Парапротеины определяют с помощью электрофореза крови. Они проявляются в виде плотных раздельных полос в глобулиновой зоне. Более точно эти белки могут быть охарактеризованы при иммуноэлектрофорезе или изоэлектрической фокусировке. Парапротеин (иммуноглобулин) в крови называют М-компонентом. М-компонент может указывать на наличие новообразования из B-клеток. Однако его находят и у клинически здоровых людей, такое состояние называют моноклональной гаммапатией неясной природы.
К плазмоклеточным дискразиям отнесены множественная миелома, солитарная миелома (плазмоцитома), лимфоплазмоцитарная лимфома, болезни тяжёлых цепей, первичный иммуноцит-ассоциированный амилоидоз, моноклональная гаммапатия неясной природы (см. ³).
Болезнь Ходжкина
Болезнь Ходжкина (устаревшее название — лимфогранулематоз) — первый тип лимфомы, изученный клинически более 150 лет назад.
В настоящее время болезнь Ходжкина — одна из наиболее частых форм злокачественных лимфом. Заболевание по частоте обнаружения имеет два возрастных пика — около 30 лет и у пожилых лиц. В диагностике этой болезни решающая роль принадлежит морфологическому исследованию. Более 100 лет назад К. Штернберг охарактеризовал диагностический маркёр лимфогранулематоза — специфические клетки (клетки Рид–Штернберга, в России их называют клетками Березовского–Штернберга) (см. ³).
|
|
|
Рис. 9-7.Печень при хроническом лимфолейкозе. Окраска гематоксилином и эозином (´100)
Клинико-морфологические признакиболезни Ходжкина — прежде всего увеличение лимфатических узлов, однако необходимо гистологическое подтверждение. Чаще бывают поражены шейные, медиастинальные или забрюшинные лимфатические узлы, реже — подмышечные, паховые. Лимфатические узлы спаяны между собой, нечётко очерчены, могут содержать желтоватые зоны некроза. В дальнейшем узлы становятся плотными, суховатыми, с участками фиброза на месте некрозов. При прогрессировании в процесс вовлечена селезёнка, она увеличена, уплотнена, на разрезе красная с бело-жёлтыми очагами и разводами (порфировая). В редких случаях болезнь начинается вне лимфатических узлов. Возможна первичная локализация опухоли в селезёнке, печени, лёгких, желудке, коже или костном мозгу.
Возможна анемия, как правило, вторичная, нейтрофилия и эозинофилия в периферической крови. Иногда отмечают небольшую лихорадку, повышенную потливость, кожный зуд, снижение массы тела. Нарушение клеточного иммунитета, особенно на ранних стадиях болезни, приводит к развитию оппортунистических инфекций: герпеса, туберкулёза, грибковых заболеваний.
Клинико-морфологическая классификация учитывает количество вовлечённых групп лимфатических узлов, экстранодальную локализацию, поражение селезёнки (см. ³).
В классификации ВОЗ 2000 г. выделяют следующие патогистологические типы болезни Ходжкина.
· Нодулярный вариант болезни Ходжкина с лимфоидным преобладанием.
· Классические варианты болезни Ходжкина:
G лимфоидное (лимфоцитарное) преобладание (преобладание лимфоидной ткани);
G нодулярный склероз;
G смешанно-клеточный вариант;
G лимфоидное истощение (истощение лимфоидной ткани).
Патогистологические признаки болезни Ходжкина — клетки Рид–Штернберга и выраженная клеточная реакция.
Клетки Рид–Штернберга — важнейший компонент опухолевого инфильтрата. Клетки крупные, обладают двумя ядрами, иногда зеркально похожими (классический тип), либо двухлопастным ядром с вырезкой в ядерной мембране или раздвоением и наложением одной части ядра на другую. Возле ядерной мембраны конденсирован гетерохроматин. При каждом из этих вариантов в центре ядра или его обеих лопастей есть крупное, иногда эозинофильное ядрышко, окружённое светлой зоной. Клетку с симметричными ядрами и хорошо выраженными ядрышками сравнивают с глазами совы (рис. 9-8).
Цитоплазма клетки Рид–Штернберга хорошо развита. Характерны амфофильность (окраска цитоплазмы и основными, и кислыми красителями) и пиронинофилия (окраска пирониновыми красителями вследствие высокого содержания РНК) (см. ³).
Клетки Рид–Штернберга вызывают выраженную клеточную реакцию, что прогрессивно «размывает» архитектонику поражённых лимфатических узлов. Такой ответ включает не только лимфоцитарную, плазмоцитарную, гистиоцитарную, нейтрофильную и эозинофильную реакции, выраженные в различных пропорциях, но и фиброз.
Прогноз.Выживаемость пациентов зависит от адекватности терапии в большей степени, чем от стадии болезни и гистологического варианта. Пятилетняя выживаемость пациентов с I и II стадиями близка к 100%, при IV стадии достигает 50%.
Лимфомы кожи
Кожу могут поражать более 25 видов злокачественных опухолей лимфоидной ткани. Они развиваются первично либо при распространении нодальных или экстранодальных лимфом других локализаций. Первичные лимфомы кожи — лимфоидные опухоли, возникающие в коже, внекожные очаги опухоли отсутствуют (см. ³).
Рис. 9-8.Клетка Рид–Штернберга при лимфогранулематозе. Окраска по Романовскому–Гимзе (´600)
T-клеточные лимфомы кожи
В отличие от лимфатических узлов, первичные лимфомы кожи в 60–65% случаев имеют T-клеточное происхождение,
Грибовидный микоз — первичная эпидермотропная T-клеточная лимфома кожи, для неё характерна пролиферация малых и средних
T-лимфоцитов с церебриформными ядрами. Это наиболее частая форма первичных лимфом кожи. В бляшечной стадии возникает плотный полосовидный инфильтрат в верхней части дермы, содержащий большое количество церебриформных лимфоцитов, с более выраженным дерэпимотропизмом. Внутриэпидермальные скопления атипичных лимфоцитов (микроабсцессы Потрие) — характерная черта этой стадии, но их находят лишь в 10% случаев. По мере прогрессирования инфильтрат, состоящий из церебриформных лимфоцитов малых, средних и крупных размеров, бластных клеток и переходных форм, становится диффузным и проникает в подкожную жировую клетчатку. В поздних стадиях возможна трансформация грибовидного микоза в крупноклеточную лимфому, что ухудшает прогноз.
Опухолевые клетки при грибовидном микозе имеют фенотип зрелых T-клеток памяти (CD3+, CD45RO+, CD4+, CD8–), в редких случаях возможен фенотип CD8+, CD4–. Часто наблюдают аберрантный фенотип (потерю пан-T-клеточных антигенов CD2, CD3, CD5, CD7). Экспрессия цитотоксических протеинов (TIA-1, granzyme B) опухолевыми T-лимфоцитами бывает в 10% случаев. В большинстве случаев неопластические лимфоциты обнаруживают клональную перестройку генов, кодирующих b- и/или g-цепь T-клеточного рецептора. Специфические хромосомные транслокации пока не обнаружены.
Варианты грибовидного микоза: фолликулотропный грибовидный микоз, педжетоидный ретикулёз, синдром гранулематозной «вялой» кожи.
Принципы лечения грибовидного микоза зависят от стадии заболевания (см. ³).
Опухоли из гистиоцитов
Термин «гистиоцитоз» объединяет состояния с нарушением пролиферации гистиоцитов (тканевых макрофагов).
· Реактивный гистоцитоз синусов лимфатических узлов — доброкачественное заболевание.
· Гистиоцитарная саркома — злокачественная опухоль из гистиоцитов.
· Опухоли из дендритических клеток:
G саркома из клеток Лангерханса;
G опухоли (саркомы) из интердинитирующих и фолликулярных дендритических клеток;
G гистиоцитоз из клеток Лангерханса.
Гистиоцитоз из клеток Лангерханса (устаревшее название — гистиоцитоз X) — клональная пролиферация особого типа гистиоцитов — дендритических антигенпредставляющих клеток Лангерханса. В норме их находят в разных органах, прежде всего в коже. Пролиферирующие клетки Лангерханса HLA-DR-позитивны и экспрессируют антиген CD1. Их особенность — наличие в цитоплазме HX-телец (гранул Бирбека), при электронной микроскопии они напоминают теннисную ракетку. При обычном микроскопическом исследовании атипичные клетки имеют выраженную, часто вакуолизированную цитоплазму и пузырьковидное ядро. Гистиоцитоз нередко развивается в детском возрасте, инфильтрат из опухолевых клеток поражает кожу, лёгкие, печень, селезёнку (характерна гепатоспленомегалия), лимфатические узлы, вызывает деструктивные изменения костей. Инфильтрация костного мозга приводит к анемии, тромбоцитопении, вторичному иммунодефициту со склонностью к рецидивирущим инфекциям.
У взрослых пациентов возможно поражение эпифиза. В редких случаях возможна спонтанная регрессия, но часто болезнь протекает по типу острого лейкоза. Пятилетняя выживаемость характерна для 50% пациентов.
Опухоли из тучных клеток
Опухоли из тучных клеток (системный мастоцитоз, тучноклеточный лейкоз/саркома) — редкое состояние. Характерно значительное увеличение количества тучных клеток в коже, реже в костном мозгу, печени, селезёнке, желудочно-кишечном тракте и других органах.
Цитогенетические маркёры — точечная мутация в 816-ом кодоне C-Kit гена (CD117-Kit или C-Kit-рецептор к фактору роста), коэкспрессия CD2 и/или CD25. Также важно увеличение общей триптазы в сыворотке крови (см. ³).
Нарушения функций селезёнки
Селезёнка — лимфоретикулярный орган, один из основных органов иммунной системы, участвующий в возникновении клеточных и гуморальных реакций на антигены, способствующий удалению из крови микроорганизмов и определённых антигенов. Селезёнка также участвует в распознавании и удалении стареющих и патологически изменённых клеток крови, регуляции портального кровотока, экстрамедуллярном гемопоэзе.
Спленомегалия (увеличение селезёнки) может быть вызвана инфекционными заболеваниями (вирусами, бактериями, простейшими) или иммунопатологическими процессами, включая амилоидоз. Причинами спленомегалии могут быть венозный застой в селезёнке, гематологические заболевания, лизосомные болезни накопления, злокачественные опухоли и др. В увеличенной селезёнке иногда выявляют очаговые изменения, характерные для сепсиса, туберкулёза, сифилиса, инфаркта, гематомы.
Гиперспленизм — синдром спленомегалии и повышения функций селезёнки. Разрушение или скопление форменных элементов крови в селезёнке, торможение костномозгового кроветворения вызывают анемию, лейкопению, тромбоцитопению и кровоточивость. Выделяют первичный и вторичный гиперспленизм.
· Первичный гиперспленизм — спленомегалия, вызванная длительной рабочей гипертрофией селезёнки. Он может быть врождённым (врождённая гемолитическая анемия, талассемия, гемоглобинопатии и др.) и приобретённым (тромбоцитопеническая пурпура, первичная нейтропения, панцитопения).
· Вторичный гиперспленизм возникает при воспалительных, паразитарных, аутоиммунных и других заболеваниях. Он может быть обусловлен тифом, туберкулёзом, саркоидозом Бека, малярией, циррозом печени, тромбозом воротной или селезёночной вены, болезнью Гоше, амилоидозом, лимфогранулематозом. Гиперспленизм существенно утяжеляет состояние больных, что в большинстве случаев требует удаления селезёнки.
Гипоспленизм — пониженная функция селезёнки (при агенезии, окклюзии микроциркуляторного русла). Проявления — эритроцитоз, часто лейкоцитоз и тромбоцитоз, снижение неспецифической резистентности организма и нарушение иммунитета.
Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 301; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!