Дифференциальный диагноз между хр. гастритом, пептической язвой, ГЭРБ, новообразованием желудка



Проводится по данным вышеперечисленных исследований.

Хронический гастрит это морфологический диагноз неатрофичекский атрофический, кишечная метаплазия, дисплазия, рак, если есть симптомы то это Функциональная диспипсия (язвенно-подобная с болью и дискинетическа дискомфорт, чувство переполнения, тошнота, смешанный) и ХГ (обсемененность мононуклеарными клетками, НР, Нф, атрофия антрального и фундальнрго отдела и метаплазия кишечного типа).

ГЭРБ (изжога более 3 мес, см регургитации – изжога, отрыжка кислым содержимым, диспепсия, одинофагия – боль при глотании, дисфагия – нарушение глотания) – суточная рН метрия пищевода ниже 4 более 5% сут времени, не менее 50 эпизодов за сутки, эндоскопия язвы эрозии, терапевтический тест с ИПП- исчезновение симптомов в течении 5 суток +).

 Пептическая язва (ЯБЖ и 12 ПК – диспепсия, астеновегетативный синдром, регургитации, запоры,гиповитаминов В12 деф деф фактора Касла секретируемого париетальными клетками желудка, симптом Менделя,ФЭГДС язвенный дефект с биопсией, рентген с Ва взвесью симптом нижи, обсемененность НР – уреазный тест биоптат +реактив = белый цв стал розовым, молекулярный ПЦР, дыхательный тест).

Образования желудка (саркома – диспипсия, отвращение к мясной пище , быстрое насыщение, боли постоянные разлитой интенсивности, субфебрилитет, анемия гипохромная, миомы гемангиомы, полипы, возможны симптомы непроходимоси, при рентгене с барием дефект наполнения , матастазы, Вирховский,Крукенберга, шницлера в ишиоректальной ямке, астенический синдром ,скрытая кровь в кале, при ФЭГДС неровные края, распад, одрытый край зернистость слизистой по периферии, изъязвление).

Показания к эрадикации H. Pylori, схемы лечения. Контроль эффективности антихеликобактерной терапии. Методы, используемые для контроля эффективности эрадикации.

Показания: гастродуоденальные язвы при выявлении Нр-инфекции (не важно, обострение или ремиссия), MALT-ома желудка, хронический атрофический гастрит, в ранние сроки после резекции рака желудка. Схемы: тройная (лучше сразу сказать, что 14 дней) – омепразол 20 мг 2 раза, кларитромицин 500 мг 2 раза, амоксициллин 1 г 2 раза; квадротерапия (четверная)(столько же): омепразол 20 мг 2 раза, висмута субцитрат 120 мг 4 раза, метронидазол 500 мг 3 раза, тетрациклин 500 мг 4 раза. Контроль: неосложненная – дыхательный уреазный тест, осложненная – ФГДС с прицельной биопсией.

Применение прокинетиков для лечения синдрома диспепсии

Повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшают клиренс пищевода, снижают внутрижелудочное давление – 3-4 недели. мотилиум 10-20 мг за 15-30 минут до еды и перед сном, метоклопрамид10 мг или 2 мл 0,5/1% раствора 10-15 мг перед приемом пищи в/м, сульпирид (агонист серотониновых рецепторов) 50 мг 3 раза в день.

!!! Важно отметить, что в анамнезе - прием антагонистов кальция - препараты, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера, а это риск развития ГЭРБ.

 

Задача № 8

Больной, 68 лет предъявляет жалобы на остро возникающую боль в грудной клетке слева, давящего характера, значительной интенсивности, постоянную отрыжку воздухом, иногда бывает изжога.

В анамнезе установлено, что данные симптомы появились весной 2009 года и усилились около 4 дней назад после похорон старшего брата.

Объективный статус: положение активное. Кожные покровы обычной окраски. Язык ярко-красный, влажный. Питание понижено. Число дыхательных движений 16 в минуту. В легких на всем протяжении перкуторно легочный звук. Аускультативно: дыхание везикулярное. Сердце: границы сердца в пределах нормы. Тоны ясные, ритмичные. Число сердечных сокращений 72 в минуту. АД 120/70 мм.рт.ст.

Индекс массы тела 32 кг/м2, неприятный запах изо рта, живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания, при глубокой пальпации выявляется болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются. Симптомы желчного пузыря отрицательные. Стул регулярный, оформленный.

Результаты инструментальных исследований:

Общий анализ крови: Эр 4,3*1012/л; Нв 125 г/л; Ц.П. 0,92; Лей 5,8*109/л; Э 1%; Б 3%; М 4%; П 4%; С 64%; Л 24%; М 4%; СОЭ 6 мм/ч.

Биохимический анализ крови: АЛТ-32 Е/л, АСТ-30 Е/л, общий белок- 72,6 г/л, общий билирубин-12 мкмоль/л, мочевина-5,3 ммоль/л, креатинин- 79 мкмоль/л, глюкоза- 4,8 ммоль/л, ЛДГ-228 Е/л, СРБ-4 Е/л.

УЗИ органов брюшной полости без патологии.

ЭКГ: ЭОС вправо. Синусовая тахикардия, ЧСС 103 в мин. Признаки гипертрофии левого предсердия, преобладание биопотенциалов левого желудочка. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Единичные предсердные экстрасистолы. Умеренные метаболические изменения миокарда.

Ответ

1.ГЭРБ (возможно, стрессовая язва желудка), т.к. данных за стенокардию очень мало (обострение на фоне похорон?, локализация и характер, да и все, наверное), а если она и есть, то Принцметала (то бишь вазоспастическая).

2.Легочный вариант, оториноларингологический вариант, стоматологический вариант, кардиалгический вариант, анемический вариант.

Пищеводные:

-Загрудинная боль некардиального генеза

-Необструктивная дисфагия

Внепищеводные:

-Легочные: рефлюкс-индуцированная астма, хронический кашель, повторные пневмонии, идиопатический фиброз легких

-Оториноларингологические: осиплость голоса, задний хронический ларингит, фарингит, хронический синусит, рецидивирующий средний отит, оталгия

-Стоматологические: повреждение зубной эмали, халитоз (ощущение неприятного запаха изо рта)

Внепищеводные симптомы и синдромы при ГЭРБ связаны с такими механизмами, как прямое действие рефлюксата, эзофагобронхиальный рефлекс.

Диф дска ГЭРБ и стенокардии:

  ГЭРБ ИБС
Возраст молод Более 40 лет
Ан жизни Ранее не болел или страд гастритом, грыж пищев отв диафр Гипертония, ожирен, стенок
Боль Разнохаракт, связ с приемом пищи, появл и усил в лежач полож, сопров изжогой, отр, купир антацидами Стр, жгуч, давящ Иррад в лев руку Связ с псих, эмоц напряж Купир – покоем, нитраты
ФЭГДС Прки восп, эроз-яз пораж Рефлюкс-эзофагит Биопсия – хрон восп с инфильтрац Без изменений
Рентген В гориз полож – рефл-эзофагит, наруш эвак фции ж Мт бть моторные наруш
Проба Бернштейна (солян кта) Изжога, боль за груд Нет рции
ЭКГ Нет связи Экг и болей Есть

Лекарственный анамнез, ОАК (где тромбоциты?, б/х крови (амилаза, печеночные ферменты, билирубин с фракциями, ПТИ, белок, калий, глюкоза, СРБ, фибриноген, ХС), гемостазиограмма, анализ кала на скрытую кровь и просто копрограмма, гастрин крови, ЭФГДС с биопсией, рентгенологическое исследование (+ контрастирование), исследование Нр-инфекции (уреазный тест, серология, морфология: цитология и гистология), 24-часовая пищеводная pH-метрия.

Проводится по данным вышеперечисленных исследований.

Хронический гастрит это морфологический диагноз неатрофичекский атрофический, кишечная метаплазия, дисплазия, рак, если есть симптомы то это Функциональная диспипсия (язвенно-подобная с болью и дискинетическа дискомфорт, чувство переполнения, тошнота, смешанный) и ХГ (обсемененность мононуклеарными клетками, НР, Нф, атрофия антрального и фундальнрго отдела и метаплазия кишечного типа).

ГЭРБ (изжога более 3 мес, см регургитации – изжога, отрыжка кислым содержимым, диспепсия, одинофагия – боль при глотании, дисфагия – нарушение глотания) – суточная рН метрия пищевода ниже 4 более 5% сут времени, не менее 50 эпизодов за сутки, эндоскопия язвы эрозии, терапевтический тест с ИПП- исчезновение симптомов в течении 5 суток +).

 Пептическая язва (ЯБЖ и 12 ПК – диспепсия, астеновегетативный синдром, регургитации, запоры,гиповитаминов В12 деф деф фактора Касла секретируемого париетальными клетками желудка, симптом Менделя,ФЭГДС язвенный дефект с биопсией, рентген с Ва взвесью симптом нижи, обсемененность НР – уреазный тест биоптат +реактив = белый цв стал розовым, молекулярный ПЦР, дыхательный тест).

Образования желудка (саркома – диспипсия, отвращение к мясной пище , быстрое насыщение, боли постоянные разлитой интенсивности, субфебрилитет, анемия гипохромная, миомы гемангиомы, полипы, возможны симптомы непроходимоси, при рентгене с барием дефект наполнения , матастазы, Вирховский,Крукенберга, шницлера в ишиоректальной ямке, астенический синдром ,скрытая кровь в кале, при ФЭГДС неровные края, распад, одрытый край зернистость слизистой по периферии, изъязвление).

Показания: гастродуоденальные язвы при выявлении Нр-инфекции (не важно, обострение или ремиссия), MALT-ома желудка, хронический атрофический гастрит, в ранние сроки после резекции рака желудка. Схемы: тройная (лучше сразу сказать, что 14 дней) – омепразол 20 мг 2 раза, кларитромицин 500 мг 2 раза, амоксициллин 1 г 2 раза; квадротерапия (четверная)(столько же): омепразол 20 мг 2 раза, висмута субцитрат 120 мг 4 раза, метронидазол 500 мг 3 раза, тетрациклин 500 мг 4 раза. Контроль: неосложненная – дыхательный уреазный тест, осложненная – ФГДС с прицельной биопсией.

Повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшают клиренс пищевода, снижают внутрижелудочное давление – 3-4 недели. мотилиум 10-20 мг за 15-30 минут до еды и перед сном, метоклопрамид10 мг или 2 мл 0,5/1% раствора 10-15 мг перед приемом пищи в/м, сульпирид (агонист серотониновых рецепторов) 50 мг 3 раза в день.

Лечение ГЭРБ – дробное пит, за 3-4ч до сна последний раз

- не принимать нпвс, спазмолитики, нитраты, бкк

- отказ от алк, курен, снижен массы тела

- спать с приподнят гол концом

- неэроз ф – омепразол 20мг 4-6 нед. Потом по треб 1р в 3 дня

- н2-блок – Ранитидин 150 мг 2 р в сутки или 300 мг на ночь.

- антациды маалокс, альмагель 1-1,5 после еды, 15 мл суспензия.

- прокинетики мотилиум, метоклопромид до еды 10 мг по 1 т 3 р в сут.

Критер эф – устранен смов

- эроз 4-6 нед омепразол и до 12 нед, если осл

Осложнения – пептич язва пищевода, ПЖ кровотеч, пищевод Баретта, аспирац пневмон.

Профил – дисп наблюд, 2р в год – оам, оак.

Хир леч – неэф терапии, осложнен (стриктуры), пищев Баретта плоский эпителий в циллиндрический.

Дополнительно: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) заболевание, характеризующееся развитием специфических симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося, ретроградного поступления желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.

Классификация ГЭРБ

Прежде всего классификация разделяет гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь на 2 категории: ГЭРБ с эзофагитом и ГЭРБ без эзофагита.

ГЭРБ с эзофагитом (эндоскопически позитивная рефлюксная болезнь)

Рефлюкс – эзофагит - это повреждение слизистой оболочки пищевода, видимое при эндоскопии, воспалительный процесс в дистальной (нижней) части пищевода, вызванный действием на слизистую оболочку пищевода желудочного сока, желчи, панкреатических и кишечных секретов.

Осложнениями рефлюкс-эзофагита являются:

-Стриктуры пищевода.

-Эрозии и язвы пищевода, сопровождающиеся кровотечением.

-Пищевод Баррета. это хроническое заболевание пищевода, характеризующееся дисплазией (в 10% случаев) и метаплазией пищеводного эпителия (проксимальнее кардии) более чем на 2,5 см.

-Аденокарцинома пищевода. злокачественная опухоль пищевода, возникающая из эпителиалия слизистой оболочки пищевода.

Состояние слизистой оболочки пищеводы оценивается эндоскопически по классификации M.Savary- J.Miller, либо по Лос-Анжелесской (1994 г.) классификации.

Классификация M.Savary- J.Miller в модификации Carrison и соавторов.

0 степень – признаки рефлюкс-эзофагита отсутствуют.

I степень – не сливающиеся эрозии на фоне гиперемии слизистой, занимающие менее 10% окружности дистального отдела пищевода.

II степень - сливающиеся эрозивные повреждения , занимающие 10-50% окружности дистального отдела пищевода.

III степень – множественные , циркулярные эрозивно-язвенные поражения пищевода, занимающие всю окружность дистального отдела пищевода.

IV степень – осложнения:глубокие язвы, стриктуры, пищевод Баррета.

Лос-Анжелесская классификация используется только для эрозивных форм ГЭРБ.

Степень А – один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной не более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.

Степень В – один или несколько дефектов слизистой оболочки длиной более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.

Степень С – дефекты слизистой оболочки пищевода, распространяющиеся на 2 складки слизистой оболочки или более, которые в совокупности занимают менее 75 % окружности пищевода.

Степень D – дефекты слизистой оболочки пищевода, занимающие как минимум 75% окружности пищевода.

ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь)

ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь) - это повреждение слизистой оболочки пищевода, не выявляющееся при эндоскопическом исследовании. Встречается более чем в 50% случаев.

 

Задача № 9

Пациентка М., 42 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на учащенное сердцебиение, перебои в ритме сердца, головокружение, боли в области сердца, длительностью от 30 минут до 2 часов, не связанные с нагрузкой, повышение артериального давления, сопровождающееся головной болью в затылочной области, слабость, снижение массы тела на 10 кг за последние полгода, одышку при подъеме на один этаж или при ходьбе до 200 метров.

Считает себя больной около 6 месяцев, когда стала замечать снижение массы тела, появление одышки при физической нагрузке, снижение толерантности к физической нагрузке. Затем отметила появление перебоев в ритме сердца.

В анамнезе: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наследственность отягощена по артериальной гипертензии (у матери и у сестры артериальная гипертензия), беременностей 2, родов – 2, миома тела матки.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Питание понижено. Рост 173 см, вес 58 кг. Кожные покровы бледные, влажные. Пальпируются мелкие, безболезненные, неспаянные лимфатические узлы в подмышечных впадинах. Пальпируется перешеек щитовидной железы. АД 150/90 мм.рт.ст. на обеих руках (АГ 1 ст). Перкуторно над легкими звук легочный, выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, тоны сердца – аритмичные, приглушенные, ЧСС 102 в минуту, Пульс 94 в минуту. Живот мягкий безболезненный во всех отделах, пальпируется край печени, мягко-эластичной консистенции, размеры печени по Курлову 11*10*8 см (12-9-8), пастозность голеней.

В гемограмме: Эр 3,8 *1012, Hb 92 г/л, Л 5,6 *109, б-1%, э- 5%, с/я 65%, л 20%, м 9%, Тр -180*109. СОЭ 20 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1,012, белок 0,03 г/л, лейк 2-3 в п/зр, эр 0-1, гиалиновые цилиндры 0-1, эп. Пл.- 5-6 п/зр.

Ответ

1.Нарушение ритма сердца, кардиалгический, артериальной гипертензии, катаболический (снижение массы тела), увеличение щитовидной железы, гепатомегалия , отечный; два последних могут быть объединены в синдром сердечной недостаточности, а остальные - в синдром тиреотоксикоза.

2. Диффузный токсический зоб, I степени. Тиреотоксикоз, II-III ст. (в зависимости, от отсутствия/наличия мерцательной аритмии по пульсу менее 100, 100-120, более 120, по весу 5%, 5-10, более 10). АГ I степени, стадия (скорее всего) 3, риск3. Пароксизмальная форма МА (?)(зубец Р отсут , волны ffff, интервала R-R разные). ХСН IIA, ФК II. Анемия легкой степени.

3.Феохромоцитома (кризовое течение, пух мозгового вещ ва надпочечн – катехоламины, потливость сердцебиение, головная боль, гипергликемия, кровь моча – катехоламины, винилинминдальная кислота, узи кт визуализация опухоли).

Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу (появление в стрессовых ситуациях, потливость локальная ладони, стопы, конечности холодные а при ТТ горячие, не худеют).

Климактерий (возраст, приливы- тахикардия потливость, увеличение веса. Нарушение менструального цикла).

Гипертоническая болезнь с развитием ХСН ЛЖ, пороки сердца (симптомы тиреотоксикоза не вписываются).

Рак щитовидной железы (осмотр не подходит были бы контуры нечеткие бушристыая поверхность каменистая консистенция, увеличение шейных лу, спаянность с окружающими тканями).

4.Б/х крови (электролиты, азот крови, белки, ферменты печени, билирубин(?), фибриноген, СРБ,ХС, алт аст), глюкоза крови, ЭКГ, ЭхоКГ (левое предсердие больше 45 мм – восстановить, а затем удержать правильный ритм очень сложно), УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ щитовидной железы с биопсией (8-18, 8-25, офтальмопатия), гемостазиограмма, уровень ТТГснижение (ориентируясь по последнему, возможно исследование свободного Т4 и Т3 повышено), антитела км ТПО, СМАД, ХМЭКГ, ОЖСС (при железодефицитной анемии должна быть повышена) и т.д. и т.п.

5. Медикаментозная терапия Люголь при кризах, тиреостатики –Мерказолил 30 мг – 2-3 мес затем снижение дозы, в-аб – Метопролол 25 мг 1 р в сутки утром. ЖДА как следствие симптомной миомы – лечение миомы- гормонально хирургически в зависимости от размера

При пароксизмальной форме, при длительности пароксизма до 48-72 часов – показано медикаментозное восстановление ритма (препарат выбора амиодарон 400-800 мг (начальная доза), затем переход на минимально эффективную дозу; не надо забывать, что амиодарон содержит йод, что может непредсказуемо сказаться на течении ДТЗ), а также назначение антикоагулянтов (варфарин – 5 мг в сутки, уровень МНО – 2,0–3,0 (при отсутствии ревматического поражения сердца) или 3,0–4,0 (при наличии)) или аспирина (моложе 65 лет, нет факторов (других) ТЭ). Показания к ЭИТ – постоянная форма; персистирующая или пароксизмальная МА с нарушением гемодинамики, при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии. Противопоказания – гипертиреоз(!!!), декомпенсированная СН, дигиталисная интоксикация, гипокалиемия, эндокардиальные тромбозы. Возможно, лучше рассмотреть вопрос о назначении бета-адреноблокаторов (для контроля ЧСС, это при постоянной форме)

Собеседование:

1)Экстракардиальные причины (причины общего характера) Заболевания щитовидной железы, Нервный стресс, Интоксикация лекарственными средствами, наркотиками, алкоголем, Вирусные инфекции, Хронические обструктивные заболевания лёгких, Электролитные расстройства, в частности недостаток в организме калия.

Кардиальные причины (сердечные) Повышенное артериальное давление, Поражения коронарных артерий, Пороки сердца, Кардиомиопатия, Сердечная недостаточность, Перикардит, Нарушения в работе синусового узла, Осложнения после операции на сердце.

2)ЭКГ-признаки ФП:

•Отсутствие во всех отведениях зубца Р.

•Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF.

•Нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R-R).

•Наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный не измененный вид.

В зависимости от величины волны f различают крупно и мелковолновую формы ФП. При крупноволновой форме амплитуда волн f превышает 0,5 мм, а их частота не превышает 350-400 в 1 мин. Часто она встречается у больных тиреотоксикозом, митральным стенозом.

4) По современным представлениям фибрилляция предсердий (ФП) способствует возникновению тромбоэмболических осложнений, и в первую очередь ишемического инсульта. Риск ишемических инсультов у больных с ФП неревматической этиологии может достигать 18% в год, что в 2-7 раз больше, чем у пациентов с синусовым ритмом. Это подтверждается данными эпидемиологических исследований и имеет патогенетическое обоснование. При ФП активизируются сложные тромбоэмболические механизмы, включающие взаимодействие факторов риска, связанных со стазом крови в предсердии, эндотелиальной дисфункцией и системной и, возможно, локальной гиперкоагуляцией

Действующее Российское Федеральное руководство по использованию лекарственных средств расценивает профилактику тромбоэмболии при ФП у больных высокого риска, как показание для назначения варфарина с категорией доказательства «А».

Прямые – гепарин(торможение образования тромбина), непрямые – Варфарин (действуют только инвиво и тормозят синтез протромбина и проконвертина в печени) , дабигатран (Продакса) не требует контроля МНО.

Механизм действия варфарина определяется подавлением образования восстановленной формы витамина К. В результате, формируется нарушение функции факторов свертывания, проявляется неспособностью взаимодействовать с фосфолипидной поверхностью, инициируя запуск коагуляционного каскада. Под влиянием непрямых антикоагулянтов, в частности варфарина, нарушается выработка полноценных протромбина, VII, IX и X факторов свертывания крови, протеинов C и S. МНО 2-3.

Антикоагулянты противопоказаны при следующих заболеваниях: внутримозговая аневризма; язвенная болезнь ЖКТ; гиповитаминоз витамина К; портальная гипертония; тромбоцитопения; лейкоз; злокачественные опухоли; почечная или печеночная недостаточность; высокий уровень артериального давления (выше 180/100); алкоголизм; болезнь Крона.

В кардиологии назначаются при: застойной сердечной недостаточности; наличие механических клапанов сердца; хронической аневризме; артериальная тромбоэмболия; пристеночный тромбоз полостей сердца; крупноочаговый инфаркт миокарда. В остальных случаях антикоагулянты предназначены для профилактики тромбообразования: тромбофлебит вен нижних конечностей; варикозное расширение вен; послеродовая тромбоэмболия; длительное пребывание в постели после операции; кровопотеря (свыше 500 мл); кахексия, предупреждение реокклюзии после ангиопластики.

 

Задача № 10

Пациентка Н., 59 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, повышение артериального давления, боли жгучего характера за грудиной, возникающие при нагрузке, в покое и при наклоне туловища, купирующиеся ингаляцией нитроспрея через 5- 15 минут, учащенное сердцебиение, сухость во рту, жажду, приступы затрудненногодыхания до 4-6 раз в дневное время и 2-3 раза – в ночное, купируемые ингаляцией беротека, кашель со скудной, трудноотделяемой, вязкой мокротой,
Много лет страдает артериальной гипертензией, максимальные значения артериального давления – 240/120 мм рт. ст., около 8 лет назад клинически верифицирована ИБС, стенокардия напряжения.
Больше 20 лет – бронхиальная астма, приступы удушья купирует ингаляцией беротека или беродуала, базисная терапия проводится системными глюкокортикостероидами, максимальная доза преднизолона – 35 мг, минимальная– 15 мг, около года получает серетид-мультидиск 50/250 мкг, спирива 18 мкг. Ухудшение течения бронхиальной астмы в осенне-зимний период, при присоединении инфекции верхних дыхательных путей, во время цветения деревьев. Ежедневный расход бронхолитиков короткого действия до 8-10 доз в сутки.
Два года назад выявлен сахарный диабет 2 типа, получает таблетированные сахароснижающие препараты – диабетон МВ 30 мг и глюкофаж 850 мг.
Не курит. Наследственность отягощена. По материнской линии – артериальная гипертензия.
При осмотре – состояние средней степени тяжести. Цианоз видимых слизистых, акроцианоз, питание – повышено. Рост 164 см, вес 86 кг. Грудная клетка бочкообразная, распределение подкожной жировой клетчатки преимущественно – на животе, лице. АД 180/100 мм рт ст. на обеих руках, над легкими звук – коробочных, при аускультации выслушивается жесткое дыхание, сухие разнотональные хрипы над всей областью аускультации. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. ЧСС 96 в мин, ЧДД 20 в мин. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Пастозность стоп.
Основные вопросы.
1.Выделите основные клинические синдромы.
2.Дополнительные обследования.
3.Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний.
4. Лечение.
Собеседование.
1. Обсудите дифференциальный диагноз кардиалгий: стабильная стенокардия, эрозивные повреждения верхних отделов ЖКТ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
2. Обсудите принципы диагностики ИБС (клинические, пробы с физической нагрузкой, чреспищеводная электростимуляция, показания и противопоказания к проведению коронарографиии), медикаментозное и хирургическое лечение.
3.Принципы диагностики и лечения бронхиальной астмы: Критерии контроля. Базисная терапия, симптоматические препараты. Осложнения терапии глюкокортикостероидами, бронхолитиками.
4. Артериальная гипертензия, стратификация риска, органы мишени, принципы терапии, учитывая сопутствующую патологию.
5. Обсудить сахарный диабет 2 типа, осложнения, лечение, показания к переводу на терапию инсулином.
ОТВЕТ:
1. Синдромы: Кардиалгический, дыхательной недостаточности, гипертензионный.
2. ОАК, ОАМ, глюк кр, бх (лип спектр, СРБ, сиал кты , фибриноген, ревмат фа), пикфлуометрия (ОФВ1, ПСВ), кожн тесты с атопич\инфекц аллергенами, Экг, станд пробы с нагр велоэргометрия, холтер мониторир, бронхоскопия, ФГДС, Узи бр пол, ри.
3. Гипертоническая болезнь III ст., 3 степени, риск 4. ИБС: стенокардия напряжения ФК IV, ХСН III ст. ФК IIБ. Гормонзависимая смешанная бронхиальная астма тяжелого течения. ДН III ст. Сахарный диабет 2 типа.
4. антаг Са – нифедипин, амлодипин 5-10мг, ингиб АПФ – энап, каптоприл 25-50мг, диурет – арифон 2,5мг. При ГК – капотен 25-50мг, клофелин 0,15мг. Блокат рец ангиотензина (Сартаны) – лозап+, аспирин 75мг. Комбинир: капозид(мочег+ингАПФ), текзем (антСа+ингАПФ).
БА –ингал ГКС 800-2000мкг, серевент 50мкг 2д 2р\д (пролонгир В2агонист), ксантины на ночь, для проф болей в с – теопек 300мг, при приступах беротек 200-400мг.
Собеседование:
1.Экстракардиальные причины (причины общего характера) Заболевания щитовидной железы, Нервный стресс, Интоксикация лекарственными средствами, наркотиками, алкоголем, Вирусные инфекции, Хронические обструктивные заболевания лёгких, Электролитные расстройства, в частности недостаток в организме калия.
Кардиальные причины (сердечные) Повышенное артериальное давление, Поражения коронарных артерий, Пороки сердца, Кардиомиопатия, Сердечная недостаточность, Перикардит, Нарушения в работе синусового узла, Осложнения после операции на сердце
2. Абсолютных противопоказаний к КАГ нет. Показания к коронарографии: уточнение диагноза при неинформативности других методов, определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства.
3.Критерии контроля БА: ночные симптомы, дневные симптомы, экстренные вызовы врача, ПСВ (более 80%), обострения, побочные эффекты.
4.Классификация АГ в зависимости от поражения отдельных органов (ВОЗ, 1993)
Стадия I — объективные признаки поражения органов-мишеней отсутствуют.
Стадия II — присутствует как минимум один из нижеперечисленных признаков поражения органов-мишеней:
а) гипертрофия левого желудочка, выявленная при рентгенологическом исследовании, ЭКГ или эхокардиографии;
б) генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки;
в) микроальбуминурия, протеинурия или незначительное повышение концентрации креатинина плазмы крови (1,2–2 мг/дл или 106–176 мкмоль/л);
г) атеросклеротические изменения (бляшки) по данным ультразвукового обследования или ангиографии в бассейнах сонных артерий, аорты, подвздошной и бедренной артерий.
Стадия III — помимо перечисленных признаков поражения органов-мишеней присутствуют признаки:
а) сердце — стенокардия, инфаркт миокарда,сердечная недостаточность;
б) мозг — инсульт, транзиторные нарушения мозгового кровообращения, гипертоническая энцефалопатия, сосудистые деменции;
в) сетчатка — геморрагии и экссудаты с отеком диска зрительного нерва или без него. Эти признаки характерны для злокачественной или быстропрогрессирующей формы гипертензии;
г) почки — креатинин плазмы крови более 2 мг/дл (177 мкмоль/л), почечная недостаточность;
д) сосуды — расслаивающая аневризма аорты, окклюзирующие поражения артерий с клиническими проявлениями.
5. Перевод на инсулин при неэффективности удержания уровня глюкозы в пределах нормы таблетированными гипогликемическими средствами или подготовка к операции.

 

Задача №11

Больной 45 лет поступил в отделение с жалобами на боли в эпигастральной области и правом подреберье, постоянные, усиливающиеся после приема пищи и в положении лежа на спине, кожный зуд, похудел на 7 кг за месяц. Появилась желтушность склер и кожных покровов, увеличение живота в объеме.
В течение 20 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Обострения 1 раз в 2 года. Выше указанные жалобы появились около месяца назад. В анамнезе употребление алкоголя в течение 15 лет.
Объективно: Кожные покровы и склеры желтушны с зеленым оттенком. На коже живота множественные пятна Тужилина. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. АД 130/80. Живот увеличен в объеме за счет асцита. При пальпации живота болезненность в эпигастральной области и правом подреберье. Печень выступает из под края реберной дуги на 2 см. Размеры печени по Курлову 12-11-10. Селезенка не пальпируется.
В общем анализе крови: эритроциты 3,9 х1012/л, гемоглобин 120 г/л, лейкоциты 11х109/л, тромбоциты 450х109/л, СОЭ 30 мм/ч.
Основные вопросы.
1. Ведущие синдромы ?
2. Предварительный диагноз?
3. План дифференциального диагноза?
4. План обследования больного?
5. Тактика ведения больного?
Собеседование
1.Обсудить дифференциальный диагноз в рамках синдрома желтухи.
2. Обсудить дифференциальный диагноз в рамках синдрома асцита включающий цирроз печени, онкологическую патологию, панкреатогенный асцит.
3. Обсудить показания к оперативному лечению при патологии поджелудочной железы: псевдотуморозный панкреатит, киста или опухоль поджелудочной железы.
Обсудить вопросы предоперационного обследования больного с язвенной болезнью в анамнезе и возможности оперативного лечения в случае наличия или отсутствия язвенного дефекта
ОТВЕТ:
1.Синдром желтухи, гепатомегалия, асцит, болевой (может быть обусловлен как патологией других органов ЖКТ (ЯБЖ и ДПК, хронический панкреатит)), катаболический (белковой недостаточности)
2.Острый алкогольный гепатит. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, легкое течение.
3. Панкреатогенный асцит (разрыв протока, истечение в брюшную полость: определить амилазу (повышена в тысячи раз) и белок (больше 25 г/л), , цирроз печени , гепатоцеллюлярная карцинома , билиарный цирроз (первичный и вторичный), обострение ЯБДПК, кардиогенный цирроз, цирроз вирусной этиологии.
4.ОАК (где формула?), ОАМ (нет ли гепаторенального синдрома?), б/х крови (амилаза, печеночные ферменты, билирубин, азот крови, белок, фибриноген), глюкоза крови, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ЭФГДС, ЭхоКГ, ЭКГ, биопсия печени, маркеры вирусов.
5.В случае ОАГ, показана отмена алкоголя (по Харрисону, отмена даже на стадии цирроза может улучшить клиническую картину заболевания). Оперативное, в случае хирургической патологии. Решать вопрос о пересадке печени.
Показания к оперативному лечению при патологии ПЖ:
- инфекционно-гнойные осложнения
- отсутствие эффекта от консервативной терапи
- ложные кисты более 5см в течении 6 недель
-рецидив приступа хронического панкреатита, требующий повторной госпитализации и назначают наркотические анальгетики
- рак: ранняя стадия – рак головки ,12пк – панкреатодуоденальная резекция, рак в теле\хвосте-дистальная резекция, головка и тело – тотальная панкреатэктомия.
- крупные кисты с хроническим панкреатитом \осложнения ( - при Остром Панкреатите – неуверенность в диагнозе, лечение вторичных инфекций (перитонит, абсцесс), массивное кровотечение, прогрессирующее ухудшение при адекватной терапии.
- при ХП – стриктура протока ПЖ, гипертензия в дистального отдела протока, тяжелая болевая форма, неподдающаяся медикаментозному лечению.

 

Задача № 12

Больной 55 лет поступил в отделение с жалобами на жидкий стул с примесью крови 2-3 раза
в сутки, повышение температуры тела до 37,5, слабость, головокружение.
Заболел около 2 месяцев назад, когда повысилась температура тела. Проводилось несколько курсов антибактериальной терапии, на фоне чего появился жидкий стул 2-3 раза в сутки, на тот момент без патологических примесей. При обследовании выявлена анемия HB 100 г/л, эритроциты 3,5 х 1012 / л. Проведенная ректороманоскопия патологии не выявила. Лечение препаратами железа на протяжении месяца - без эффекта.
Объективно: Кожные покровы бледные, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. При пальпации живот мягкий, болезненный в левом подреберье. Печень не выступает из под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 10-9-8 см. Селезенка не пальпируется.
В общем анализе крови: эритроциты 3,2 х1012/л, гемоглобин 81 г/л, лейкоциты 11х109/л, тромбоциты 450х109/л, СОЭ 50 мм/ч.
Основные вопросы.
1. Ведущий синдром?
2. Предварительный диагноз?
3. План дифференциального диагноза?
4. План обследования больного?
5. Тактика ведения больного?
Собеседование.
1. Обсудить симптомы исключающие диагноз функционального заболевания.
2. Обсудить в плане дифференциального диагноза заболевания, сопровождающиеся жидким стулом с примесью крови: неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, псевдомембранозный колит, опухоль толстой кишки.
3. Обсудить возможности ректороманоскопии в диагностике выше перечисленных заболеваний.
4.Обсудить особенности эндоскопической картины при неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, псевдомембранозный колит, опухоль толстой кишки.
5. Обсудить базисную терапию неспецифического язвенного колита и болезни Крона.
6. Обсудить возможные показания для оперативного лечения.
ОТВЕТ:
1.геморрагический (кровь в стулеим является геморрагический ()), (анемический, и диспепсический, и лихорадка (интоксикационный; а в связи с тем, что жидкий стул появился на фоне АБТ).
2.Неспецифический язвенный колит (чаще примесь крови в кале, менее характерна боль в животе, нет объемного образования при пальпации, НО при НЯК в 95% случаев есть проктит). Анемия средней степени тяжести.
3. Болезнь Крона, рак толстой кишки, аденоматозный полип, ишемический колит (боль?), геморрой, псевдомембранозный колит (профузный понос, геморрагический характер лишь в 5% случаев), амебиаз (гомосексуальные контакты, выезды за рубеж?), туберкулез кишечника (поражение гистологически сходно с таковым при БК).
4. Основные + ирригоскопия с двойным контрастированием (язвы, нечеткий, зазубренный контур кишки, симптом “шланга”, концентрические стенозы (НЯК), разные отделы кишечника, продольные язвы, сегментарный характер поражения с образованием “булыжной мостовой”, свищевые ходы (БК), эксцентрическое сужение просвета (аденокарцинома)), колоноскопия с биопсией (обеднение сосудистого рисунка, язвы в пределах всего очага поражения, диффузная гиперемия, гнойный экссудат (НЯК, но еще раз подчеркну, что в данной задаче нет проктита), мелкие афты, продольные трещины на фоне относительно нормальной слизистой, “булыжная мостовая”, поражение всех слоев кишечной стенки, гранулемы (30-50%), крипт-абсцессы (менее характерны), сегментарность поражения (БК), отдельные бляшки желтого цвета, язвы с образованием псевдомембран (пседомембранозный колит, + необходимо найти токсин в кала (реакция нейтрализации).
ПМК-Подтверждение наличия Clostridium difficile•• Бактериологическое исследование каловых масс с определением в нем токсина Clostridium difficile
БК - Острофазовые реакции - повышение альфа 1, 2 глобулинов,повыш С-Рб, повышение фибриногена плазмы, ускоренная СОЭ. 5. НЯК- лейкоцитоз, ускорение СОЭ, снижение гемоглоб, ретикулоцитов, биохимический анализ крови - снижение общего белка, альбуминов, электролитов (особенно калия, натрия, кальция, железа), сниже ферритина. Повыш протеинов альфа 1,2 глобулинов в острой фазе, увеличение С-РБ, трансферрина, транспортно железа. Необходимо искл инфекционную этиологию - серологи исследование - поиск антител к возбудителю. Прямое определение возбудителя в кале, мазках со слизистой оболочки, биопсия, рентген исследо– ирригоскоп, ректороманоск, колоноско - осторожно,нельзя проводить иссл в острой фазе, т к можно перфорировать стенку
4. НЯК – сульфасалазин (подавление синтеза простогландинов?,) 1-6 г в сутки; преднизолон 45-60 мг в сутки; операция (при неэффективности консервативного лечения в течение 7-10 суток?); БК – такое же, но достичь ремиссии и отменить ГКС сложнее, также показана эффективность азатиоприна (1,5-2 мг/кг/сут), помогающего снизить дозу ГКС- противовос тер – салицилаты – тонк киш – месалазин 1,2-3,2 г\сут, толст – сульфалазин 2-4 г\сут, трихопол 1,5г\сут . ПМК– начинать с метронидазола 250 мг 4 раза в сутки, затем, при его неэффективности, ванкомицин 250 мг 4 раза в сутки в течение 1-2 недель. использование высоких доз пробиотиков (бифиформ, бифидобактерии бифидум и др.) или бактериальных смесей, имеющих сходство с человеческой фекальной флорой

 

Задача № 13

Пациент М, 28 лет. Неделю назад отмечает появление лихорадки (до 390С), резкой и быстро нарастающей слабости, тошноты, эпизодически – рвоты; частый, 8-10 раз в сутки, жидкий стул с выделением крови, слизи, гноя; схваткообразные боли в животе, нет точной локализации боли, усиливаются перед дефекацией, прием пищи усиливает боль и диарею. Жалобы на боли преимущественно в коленных, тазобедренных суставах.
При поступлении в клинику: пациент в тяжелом состоянии, вялый, адинамичный. Питание понижено. Лихорадка фебрильная. Выраженная бледность кожных покровов; сухость кожи, тургор кожи снижен. Видимые слизистые бледные, язык суховат, обложен коричневым налетом. При аускультации: дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет, ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, 106 ударов в минуту. АД 95 / 60 мм рт. ст. При пальпации: напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность всех отделов толстой кишки. Размеры печени по Курлову: 14/2 х 12 х 10 см; селезенка перкуторно 14 х 9 см.
При обследовании:
ОАК: Le – 12,2x109/л; лейкоцитарная формула: Э – 3; Б – 1; П – 3; С – 43; М – 9; Л – 41;
Er – 2,4x1012/л; Hb – 78 г/л; Rtc – 14%о; Tr – 320x109/л; СОЭ – 35 мм/ч
Биохимические показатели крови: АЛТ – 45 U/L; АСТ – 35 U/L; щелочная фосфатаза – 120 U/L; ГГТ – 8 U/L; общий белок - 68 г/л; альбумин 29 г/л; гамма-глобулины 21 г/л; билирубин общий – 11,2 мкмоль/л; холестерин – 3,6 ммоль/л; амилаза крови – 90 U/L; глюкоза 4,9 ммоль/л; железо сыворотки 7,1 ммоль/л; латентная железо связывающая способность 63,7 мкмоль/л; мочевина 6,5 ммоль/л; креатинин 70 мкмоль/л; СРБ (+)
ОАМ: количество 70 мл, цвет темно-желтый, реакция кислая, удельный вес 1024, сахар --, белок 0,03 г/л; Эр. – 0; эпителий плоский – 1-2 в поле зрения.
Копроскопия: консистенция жидкая, цвет коричневый, наличие крови (+), непереваренные мышечные волокна - 0, переваренные мышечные волокна – значительное количество; крахмал внутриклеточный, внеклеточный 0-1 в поле зрения; жир нейтральный – немного; мыла – умеренное количество; клетчатка переваренная, непереваренная – умеренное количество; йодофильная флора (++); слизь (+++); лейкоциты 14-18 в поле зрения; эритроциты 18-20 в поле зрения. ЭКГ: электрическая ось сердца не отклонена, ритм синусовый, 106 ударов в минуту, выраженные метаболические изменения миокарда.
Основные вопросы:
1.Выделить ведущие синдромы.
2.Сформулировать предварительный диагноз.
3.Составить план дифференциального диагноза.
4.Составить план обследования больного.
ОТВЕТ.
1.Интоксикационный, синдром энтероколита, анемический артралгический, гепатоспленомегалии
2. Инфекционный энтероколит, тяжелой степени тяжести, шок I
Гиперрегенераторная анемия, средней степени тяжести
3.ОКИ, НЯК, болезнь Крона (с внекишечными проявлениями).
По анемическому синдрому: вирусный гепатит В, аутоиммунный гепатит, энтеровирусная инфекция
4.Собрать эпидемиологический (пищевой) анамнез, бактериологическое исследование кала, посев крови и рвотных масс, колоноскопия при необходимости с биопсией, рентгенологическое исследование кишечника с применением рентгенконтрастного вещества, УЗИ органов брюшной полости.
Показания к оперативному лечению при НЯК: 1.Острая, скоротечная форма при безуспешности консервативного лечения на протяжении 2—4 недель. 2. Заболевания с подострым, рецидивирующим, прогрессирующим течением при безуспешности консервативного лечения на протяжении 6 месяцев. 3. Хроническая форма заболевания с периодическими обострениями, прогрессирующим течением при наличии необратимых изменений в толстой кишке. 4. Наличие тяжелых, угрожающих жизни осложнений в любой стадии заболевания — перфорация кишки, массивные, нередко повторные кишечные кровотечения, абсцессы в клетчатке около толстой кишки, сужения кишки, малигнизация.
Абсолютные показания к операции при болезни Крона - рубцовый стеноз и формирование наружных тонкокишечных свищей. Осложнения при болезни Крона, нуждающиеся в оперативном лечении: перфорация, абсцесс кишечной стенки, формирование фистулы, острое кровотечение, внекишечные проявления болезни (артрит, увеит, амилоид и др)

Задача № 14

Пациентка А., 41 год. Жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость; боли в области правого подреберья, давящего характера, умеренной интенсивности, возникают через 30 минут после приема пищи; кожный зуд, усиливающийся в ночное время; периодически – носовые кровотечения; экспираторная одышка при подъеме на 2 этаж; жажда, отеки голеней, стоп; увеличение живота в объеме.
В анамнезе: употребление алкоголя в течение 8 лет; в юности (15-18 лет) – эпизоды внутривенного введения наркотиков. Два года назад появился кожный зуд, прогрессирующая слабость, болевой синдром в области правого подреберья. Ухудшение – в течение месяца: отеки голеней, стоп, увеличение живота в объеме, одышка при небольшой физической нагрузке.
 Пациентка контактна, отвечает на заданные вопросы. При осмотре: отмечено наличие татуировок (выполнены 25 лет назад). Конституция нормостеническая, питание понижено. Желтушность кожных покровов, склер; телеангиэктазии, пальмарная эритема, пятна Тужилина. Видимые слизистые суховаты, язык обложен желтым налетом. При аускультации: дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, 80 ударов в минуту. АД 110 / 70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет асцита, размеры печени по Курлову: 16 / +4 х 13 х 11 см; пальпируется плотный, острый, умеренно болезненный край печени. Селезенка перкуторно 14 х 8 см, пальпируется нижний полюс. Отеки голеней, стоп.
При обследовании:
ОАК: Le – 4,9x109/л, лейкоцитарная формула: Э-2, П-1, С-67, Л-19 М-10; Er – 4,6x1012/л; Hb – 121г/л; Tr – 113x109/л; СОЭ – 20 мм/ч.
ОАМ: количество 100 мл; цвет желтый; реакция кислая; удельный вес 1014; белок – 0; сахар – 0; лейкоциты единичные; эритроциты – 0; цилиндры – 0; эпителий – единичный.
Биохимические показатели крови:
АЛТ – 55 U/L; АСТ – 64 U/L; щелочная фосфатаза – 454 U/L; ГГТП – 148 U/L; общий белок - 69 г/л; альбумин 34,1 г/л; билирубин общий – 51,2 мкмоль/л; холестерин – 2,6 ммоль/л; глюкоза 7,9 ммоль/л; железо 14 ммоль/л; мочевина 6,5 ммоль/л; креатинин 88 мкмоль/л
УЗИ органов брюшной полости:
Печень: размеры правая доля – 15,9 см; левая – 10,5 см; эхоструктура изменена, неравномерна, эхоплотность паренхимы диффузно повышена. Нарушение микроциркуляции в краевых зонах печени. Желчный пузырь: обычной формы, нормальных размеров, стенки уплотнены, содержимое негомогенное
Поджелудочная железа: размеры нормальные, контур нечеткий, неровный; эхогенность диффузно повышена, неоднородна. Селезенка 14 см. Определяется свободная жидкость в брюшной полости.
ФЭГДС: Пищевод свободно проходим. Кардия сомкнута. По ходу пищевода имеются бугристые вены, пролабирующие в просвет пищевода на 3-5мм. Желудок: стенки подвижны, складки не утолщены, слизистая оболочка розового цвета, содержимое – прозрачная слизь. Луковица 12-перстной кишки не изменена.
Основные вопросы.
1. Выделить ведущие синдромы.
2.Сформулировать предварительный диагноз.
3.Составить план дифференциального диагноза.
4.Дополнить план обследования больного.
ОТВЕТ.
1. Астеновегетативный, болевой, холестаз, печеночно-клеточной недостаточности, отечный, желтухи, гепатоспленомегалия, геморрагический, гипергликемия.
2. Хронический вирусный гепатит В, 4 стадия, умеренная степень активности. Цирроз печени, класс В. Сахарный диабет 2 типа.
3. Вирусные гепатиты, аутоиммунный гепатит, лекарственный гепатит, биллиарный цирроз.
4. План обследования: ИФА на маркеры вирусных гепатитов, ПЦР определение ДНК вируса, чрезкожная биопсия печени, исследование крови на наличие аутоантител к печени и др органам.
Дополнительно.: Панкреатический асцит обычно развивается в результате разрыва главного протока поджелудочной железы, внутреннего свища между протоком и полостью брюшины или разрыв ложной кисты поджелудочной железы. В пользу панкреатической природы асцита свидетельствует выявление у больного с повышенной активностью амилазы в сыворотке увеличения ее активности (более 20000 МЕ/л) и концентрации альбумина (более 3 г%) в асцитической жидкости
Асцит при онкологическом процессе, вызванный закупоркой венозной системы в печени проявляется расширением поверхностных вен брюшной стенки, на поздних стадиях типично формирование «головы медузы»
3) Неотложная помощь при кровотечении из аврикозно расширенных вен пищевода: инфузии плазмозамещающих препаратов вначале внутривенно струйно, затем при артериальном давлении 80 мм. рт. ст. — капельно; внутривенное введение дицинона (1—2 ампулы 12,5 % раствора) иди андроксона (1 —2 ампулы) внутримышечно; оксигенотерапия; при критической гиповолемии ввести 2 мл 0,2 % раствора норадреналина или 1 мл 1 % раствора мезатона в 800 мл 5 % глюкозы капельно на фоне достаточного восстановления ОЦК; при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода ввести зонд Блекмора; экстренная госпит-я в хир-е отделение.
4). Диагностика СД: гликемический профиль (выше7 натощак, выше 11,1 через2часа после еды), глюкозурический профиль, определение кетоновых тел в крови и моче, С-пептид
5). ХПнеобходимо дифференцировать с: ЖКБ, ЯБ желудка и 12кишки, опухолями поджелудочной, хр.колитом, соляритом, абдомин.ишемич.синдромом, туберкулезом киш-ка,безболевой формой хр.панкреатита
ЖКБ- боль тупого характера в пр.подреберье с иррадиацией в пр.плечо, лопатку, тошнотой, рвотой с периодическим ухудшением состояния, часто с печеночной коликой. При обследовании болезненность в точке Кера, иногда - напряжение мышц в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского.
ЯБ желудка и 12кишки- язвенный анамнез, чередование светлых промежутков с периодами обострения, сезонность боли,возникает при употреблении пищи, натощак (голодный). Гиперсекреция, повышенная кислотность жел.сока, Rg - наличием ниши, при фиброгастроскопии - наличием язвенного дефекта.
Рак поджелудочной железы- устойчивая желтуха при локализации опухоли в головке железы, при поражении тела – нестерпимая боль в животе и спине, потеря аппетита, резкое похудание. Быстрое нарастание синдромов в связи с метастазированием, признаками поражения печени, наличием симптома Терье-Курвуазье (увеличенный безболезненный желчный пузырь вместе с механической желтухой.
При хроническом колитеотсутствуют признаки нарушения внешней и внутренней секреции поджелудочной железы, появляются боли тупого спастического характера, нарушения стула (запоры). При ирригографии проявляют спастический компонент.
При солярите- боль в левом подреберье с иррадиацией в поясницу. В анамнезе заболевания ЖКТ. Клинически и рентгенологически, кроме боли, патологические изменения отсутствуют. Отсутствуют также нарушения секреторной и инкреторной функций поджелудочной железы.
Абдоминальный ишемический синдром-наличие боли различного характера в животе, часто возникает через 15-45 мин. после еды и не снимается спазмолитиками и наркотиками. Больные жалуются на запоры с поносами, часто с прожилками крови. Заболевание сопровождается общими признаками АЗ (пульсацией брюшной аорты, систолическим шумом над брюшной аортой), положительным синдромом Блинова - повышением максимального и минимального артериального давления на 40-60 мм рт. ст.
При туберкулезе кишечникапоражаются терминальный отдел тонкой кишки и слепая кишка. В ранней стадии - общая слабость, потливость, быстрая утомляемость, наличие субфебрильной температуры тела, понос. Первичный очаг туберкулеза всегда содержится в легких. Часто можно пальпировать безболезненный инфильтрат в правой подвздошной области, нередко возникает острая кишечная непроходимость. Анализ крови всегда проявляет гипохромную анемию.
Безболевая форма хронического панкреатита- протекает без боли, характеризуется резким похуданием больного, потерей аппетита, СД. Больные жалуются на нарушение внешнесекреторной и внутрисекреторной функций железы, что подтверждается данными копрологического исследования

 

Задача № 15

Больная, 25 лет, учительница. Обратилась в приемное отделение областной клинической больницы с жалобами на головную боль, легкое головокружение, ощущение работы сердца, тревогу.
Из анамнеза выяснено, что с 21 года периодически при эмоциональных нагрузках повышается артериальное давление до 140-150 и 90 мм. рт.ст., что сопровождается головной болью, незначительным головокружением. Прием корвалола, нифедипина быстро улучшал состояние. Последний год повышения АД участились до цифр 160 и 90-95, лечилась ситуационно, не обследовалась. Комфортный уровень АД 130/80. Ухудшилось самочувствие несколько часов назад, лекарства не принимала, т.к. не исключает возможность желанной беременности (самостоятельно провела тест на беременность – положительный). Предполагает срок беременности около 2 месяцев.
Повышенное питание с детства. По материнской линии в 2-х поколениях – артериальная гипертензия. Менструальный цикл с 13 лет, 28 дней. Замужем 3 года, беременностей и родов не было. Последние месячные 7 недель назад.
При осмотре эмоционально лабильна, питание повышено, индекс массы тела 28 кг/м2. Распределение подкожной жировой клетчатки равномерное, отеков нет. Границы сердца в норме, тоны ритмичные, звучные. Пульс 80 в мин. АД 160/95 мм. рт. ст. Над легкими дыхание везикулярное, живот без особенностей.
Основные вопросы.
1. Предварительный диагноз?
2. Дифференциальный диагноз?
3.Показания к экстренной нормализации АД и выбор гипотензивного препарата?
4.Необходимый объем обследований и показания к госпитализации в профильное отделение?
5. Тактика дальнейшего ведения подтвержденной беременности с учетом наличия АГ?ОТВЕТ.
1. Гипертоническая болезнь 1 стадия , II степени, риск 2. Беременность I, 7 недель.
2. Вторичные АГ ( гестационная, пиелонефрит, феохромоцитома, тиреотоксикоз, симуляция (лекарственная), психогенная).
3. Симптомы нарушения мозгового кровообращения, выраженные вегетативные проявления, одышка как проявление левожелудочковой недостаточности, угроза прерывания беременности, кровотечения.
4. ОАК, бх крови (электролиты, креатинин, мочевина, липидный профиль, глюкоза) ОАМ, пробы Нечипоренко и Реберга, бх, ЭКГ, ЭхоКГ, Узи органов мал.таза (срок, патология), Узи почек и надпочечников, Консультации: окулист (после 20 нед 1р в 2 нед), невропатолог, акушер-гинеколог, уролог, эндокринолог.
5. Госпит в отдел патол берем 8-10 нед, 26-32, 36-37.
Экстренная госпитализация: отек легких\мозга, гипертонический криз, резкое ухудшение зрения, акушерские о сложнения.
Наблюдение участкового акушера-гинеколога, гипотензивная терапия – метилдопа 250 мг (сначала увеличивают до 1-1,5 г, затем по достижении нормальных цифр АД, снижают до поддерживающей (минимальной). Тактика: диета с ограничением соли – максимально 5г, режим труда и отдыха, растительные седативные средства-валериана, пустырник, медикам – (при повыш сист 150 и диаст более100) – допегит(метилдопа) до 2г\сут, Вблокаторы – транзикор/ метопролол, АВблок-лабеталол, блCа-верапамил.
При гипертон. кризах 10-20 мг нифедипин, парентерально клонидин.

 

Задача № 16

Больной, 52 г, работает экспедитором. Доставлен родственниками в приемный покой больницы с жалобами на интенсивные боли в эпигастрии, тошноту, позывы на рвоту, головокружение.
Впервые 2 часа назад после поднятия тяжести появились интенсивные боли в эпигастрии, тошнота, головокружение, однократно рвота. Принял но-шпу без эффекта.
В течение последних 5 лет периодически беспокоили боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи, изжога, принимал но-шпу, соду. Два года назад обращался в частную клинику при ФГС – эрозивный гастрит.
Курит 20 лет, более 20 сигарет в день. Часто употребляет алкогольные напитки.
Объективно: Температура 36,8 . сознание ясное. Кожа, слизистые обычной окраски, влажности. Питание повышено. ИМТ 29 кг /м2. границы сердца в норме. Тоны глухие. Брадикардия 52 в мин. АД 108/68 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Язык влажный, белый налет у корня. Передняя брюшная стенка напряжена, болезненна при пальпации. Неотчетливый симптом раздражения брюшины. Размеры печени по Курлову 10-9-8. Отеков нет.
Основные вопросы.
1. Определить ведущий клинический синдром и его особенности?
2. Какие неотложные состояния и заболевания наиболее вероятны?
3. Определить последовательность и первоочередность объема экстренных обследований?
4. Обосновать особенности медикаментозной неотложной терапии купирования болевого синдрома?
ОТВЕТ:
1.Болевой синдром. Особенности: локализация в эпигастрии, длительность около 2 часов, сопровождается вегетативными симптомами (блокада), не купировался приемом спазмолитика.
2.Осложнения ЯБ, острый живот, ОКС, ГЭРБ, травма.
3. ЭКГ ( для подтверждения ОКС), ОАК, ОАМ, б/х крови, тропонины (Т и I), УЗИ органов брюшной полости, ФГС, ЭхоКГ.
4. Нельзя наркотические анальгетики (до записи ЭКГ и подтверждения ОКС), т.к. они, при наличии, хирургической патологии изменят клиническую картину.
Лечение: задачи – стабилизация коронарного кровотока и устранение морфологического субстрата заболевания- при коронарных болях 0,5мг нитроглицирина через 15мин еще- аспирин 325-500мг, потом 160мг\сут(если язва – аспирин кардио 100мг\сут) гепарин 5000-10000ед вв струйно, потом 1000ед\ч в теч сут, потом ПК 2000-5000ед\сут 2-3 дня. Контроль тромбопластинового времени. - Вадреноблок-анаприлин по 2,5 мг с инт 5мин, потом 40-80 мг\сут- о.пер – сустак, нитросиобит, кардикет 1р\сут

 

Задача № 17

Больная С., 33 лет, доставлена в приемный покой ГНОКБ машиной скорой помощи с жалобами на резкую слабость, повышение температуры тела до 39ºС, приступообразный кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, боли в грудной клетке справа. Из анамнеза выяснено, что наблюдается у акушера-гинеколога по поводу беременности (срок 10-11 недель). 2 недели назад оперирована в амбулаторных условиях по поводу фурункула в подмышечной области справа. Через неделю после оперативного вмешательства появилась слабость, недомогание, ознобы в вечернее время, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
При осмотре: состояние тяжелое. Бледность кожных покровов. Одышка в покое, ЧДД 24 в мин. При пальпации грудной клетки определяется болезненность в подлопаточной области справа. При перкуссии легких - укорочение перкуторного звука справа ниже угла лопатки, здесь же выслушивается ослабленное дыхание, крепитация. АД 100/60 мм рт ст. ЧСС 110 в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные.
В ОАК: Er – 3,1*1012/л, Hb – 88 г/л , L – 18,6*109/л, П – 11%, С – 79%, Л – 8%, М – 2%, СОЭ – 57 мм/ч.
Основные вопросы.
1. Выделить ведущие синдромы.
2. Сформулировать предварительный диагноз.
3. Методы диагностики для верификации диагноза
4. Составить план дифференциального диагноза.
5. Тактика ведения пациента.
ОТВЕТ
1. Интоксикационный, болевой, кашель с мокротой, дыхательная недостаточность, анемический.
2. Острый (менее 4 недель) сепсис (СВР, т.к. есть анамнез (инфекция и операция), тахипноэ, ТК (более 90), гипертермия, лейкоцитоз (более 12 тысяч)) в результате инфекции кожи (фурункул), септикопиемия с очагами отсева в правом легком по типу пневмонии. Анемия средней степени тяжести. Беременность, 10-11 недель.
3. Забор крови на стерильность 3кратно на высоте лихорадки, забор кр на бак посев и чувств к АБ, забор мокр на бак посев, мочи, серол исслед кр – Ат к гриб, микопл, хлам, легион, цитомегаловир, бх кр, Экг, рентген органов грудной клетки, ОАМ.
4. Пневмония, периферический рак легкого, инфаркт легкого, лучевой пневмонит, туберкулез.
5. Госпитализация, консультации узких специалистов, решение вопроса о прерывании беременности в связи с необходимостью назначения агрессивной АБТ, но возможно и ее сохранение на фоне меропенема или меропенема + азитромицина
Дополнительно: Антибиотики, противопоказанные при беременности – тетрациклины –доксициклин,тетрациклин- ципрофлоксацин, лево-,нор-- аминогликазиды
Критер сепсиса – лейкоцитоз менее 4 или более 10- чсс более 90- темп 38 или меннее36 - ЧДД более 20
Лечение сепсиса – с синдромом полиорганной недостаточности – импинем 0,5-4р вв или цефотаксим, аминогликозиды, ванкомицин
Без СПОН ( синдромом полиорганной недостаточности ) – импинем 0,5-2р вм, цефазон, полусинтетические пенициллины
Сепсис при нейтропении – импинем 0,5-4р вв или цефтазидин 2,0 вв кажд 8ч и амикацин 15 мг вв кап-1р.
Лечение в условиях ОРИТ- санация первичнргр очага- ИТТ- энтералное\парентеральное питание- иммунокоррекция
гипериммунизированная плазма, иммуноглобулины-пентаглобин
- кардиотоническая терапия – катехоламины – норадреналин, допамин, сердечные гликозиды и нестероидные препараты – амринон и милринон.
Лечение пневмонии в стационаре – цефотаксим 1г-3р вв или кларитромицин 500мг-2р вв Цефтриаксон 1г-1р вв

 

Задача № 18

Больной П., 61 год, пенсионер. Поступил в стационар с жалобами на общую слабость, плохой аппетит, кровохарканье, малопродуктивный кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышку при незначительной физической нагрузке, боли в левой половине грудной клетки, субфебрильную температуру. Похудел за последние 6 месяцев на 10 кг.
Страдает хроническим бронхитом более 30 лет. Курит по 1,5 пачки в день с 15 лет. До пенсии работал кочегаром.
Объективно: Кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка бочкообразной формы, левая половина отстает в акте дыхания, голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторно над легкими коробочный звук, в средней трети паравертебрального пространства слева – укорочение легочного звука. Аускультативно - в нижних отделах легких и в зоне притупления дыхание ослаблено. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона над легочной артерией. ЧСС 86 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги.
В ОАК: Er – 3,5*1012/л, Hb – 100 г/л , L – 5,6*109/л, Э – 2%, П – 2%, С – 57%, Л – 27%, М – 2%, СОЭ – 35 мм/ч.
Основные вопросы.
1.Выделить ведущие синдромы.
2.Сформулировать предварительный диагноз.
3. Методы диагностики для верификации диагноза.
4. Составить план дифференциального диагноза.
5.Тактика ведения пациента.
ОТВЕТ:
1. Кровохарканье, интоксикационный, кашель, ДН, болевой, субфебрильная лихорадка, эмфизема, уплотнения легочной ткани, гипертензия малого круга, гепатомегалия (СН), анемический.
2. Периферический рак легкого. ХОБЛ. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность II. Хроническое легочное сердце. Анемия средней степени тяжести.
3.Rg, бронхоскопия с биопсией, исследование промывных вод, спирография, УЗИ органов брюшной полости, ЭхоКГ, ЭКГ, ОАК, ОАМ, б/х крови, посев мокроты и промывных вод на БК
4.Силикотуберкулез, пневмония, обострение ХОБЛ.
5. Госпитализация, рассмотрение вопроса об оперативном лечении.
Периферический Рак Лечение : Хирургическое -пневмонэктомия, лобэктомия, сегментэктомия
Критерии неректабельности: опухолевая диссеминация по париетальной плевре, гематологическое \морфологическое подтверждение отдаленных метастаз, обширные прорастания в близлижайщие органы, метастазы в шейные\подключные лимфоузлы, функциональная недостаточность жизненно важных органов
Химиотер: препараты платины-цисплатин, карбоплатин Лучевая терапия – на 1-2 ст доза 60-70Гр
Критерии ХОБЛ – хроничекое заболевание, возникающее под воздействием различных факторов, протекающее с пораженим дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких, формирование эмфиземы. Кашель более 3 мес до 2ух лет.
Экспираторная одышка –Клинические варианты – бронхитическая и эмфизематозная.
Методы диагностики рака легкого –бронхологическая и визуальная оценка, трансбронхиальная пункция (бугристое опухолевидное разрастание, инфильтрация слизистой, сужение просвета бронха)- трансторакальная пункция опухоли под контролем УЗИ с цитологическим исследованием пунктата – определение гистологии опухоли. Противопоказания: геморрагический диатез, выраженная сердечно сосудистая недостаточность, легочная гипертензия – исследование мокроты и промывных вод бронхов на атипичные клетки
Силикотуберкулез - Туберкулез, как правило, развивающийсяна фоне выраженных и тяжело протекающих форм силикоза. Встречаются очаговые, инфильтративные, фиброзно-кавернозные формы туберкулеза; возможно развитие так называемых силикотуберкулем.

 

Задача № 19

Больной К., 55 лет, доставлен в хирургический приемный покой машиной скорой помощи. Час назад во время физической нагрузки внезапно почувствовал резкую боль в правой половине грудной клетки, одышку на вдохе.
Курит по 1 пачке в день в течение 30 лет. В весенне-осенний период отмечает увеличение интенсивности кашля, гнойность мокроты, одышку при физической нагрузке.
При осмотре: состояние тяжелое. Выраженный диффузный цианоз. Одышка в покое, ЧДД 36 в мин. Шейные вены набухшие, эпигастральная пульсация. Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии легких слева коробочный звук, справа – тимпанит. При аускультации дыхание справа не проводится, за исключением участка в межлопаточной области, где выслушивается жесткое дыхание, слева – сухие разнотональные хрипы. Границы сердца смещены влево. Тоны сердца звучные, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией, над мечевидным отростком выслушивается систолический шум. ЧСС 120 в мин. АД – 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье. Печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги.
Основные вопросы.
1. Выделить ведущие синдромы.
2. Сформулировать предварительный диагноз.
3. Методы диагностики для верификации диагноза.
4. Составить план дифференциального диагноза.
5. Тактика ведения пациента.
ОТВЕТ
1. Острая дыхательная недостаточность, болевой синдром, гипертрофия левого желудочка сердца, гепатомегалия, патологическая пульсация вен, легочная гипертензия, сердечная недостаточность.
2. ХОБЛ (для уточнения стадии необходима спирометрия). Буллезная эмфизема легких. Спонтанный пневмоторакс. ОДН I-II стадии (по Зильберу). Острое легочное сердце.
3. ОАК, ОАМ, б/х крови (АЛТ, АСТ), рентгенологическое исследование (выбухание ствола легочной артерии), спирометрия (ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ), анализ мокроты общий и посев на флору с определением ее чувствительности к антибиотикам, ЭКГ (увеличение зубца Р, высокие, остроконечные Р в II и III отведениях, высокий R в правых грудных отведениях, полная/неполная БПНПГ), ЭхоКГ, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия с 99mTe, гемостазиограмма, КТ.
4. ТЭЛА, центральный рак легкого.
5. Госпитализация, плевральная пункция для эвакуации воздуха, оставляем иглу в месте прокола для проведения дренажа (по Белау, активного, вакуум). Лечение ХОБЛ: отказ от курения, салметерол (ингаляции по 1 дозе (1 доза - 25 мкг) 2 раза в день;ипратропия бромид (ингаляции по 1-2 дозе (1 доза - 20 мкг) 2-3 раза в день;амброксол (30 мг 3 раза в день)- муколитик;для назначения ГКС показания: частые обострения в анамнезе (более 3 раз в год), требующие назначения антибиотиков и системных кортикостероидов и снижение ОФВ1 менее 50% фенспирида по 80 мг

Задача № 20

Больная М., 36 лет, предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, повышение температуры до 37,2 – 37,3оС, слабость.
После перенесенного гриппа (6 месяцев назад) появилась одышка с затрудненным вдохом и стала постепенно нарастать. Похудела на 8 кг. Наблюдается у гинеколога по поводу беременности 7-8 недель.
При осмотре: бледность кожных покровов, умеренный цианоз губ и кистей рук. Одышка в покое, ЧДД 22 в минуту. Перкуторно над нижними отделами легких – укорочение звука. Дыхание ослаблено, крепитация с обеих сторон. Тоны сердца звучные, тахикардия, акцент II тона над легочной артерией. ЧСС 100 в минуту. Пальпация живота безболезненна.
Спирограмма: ЖЕЛ -58%, ОФВ1 - 80%, индекс Тиффно - 82%, ОЕЛ -76%.
На рентгенограмме – усиление и деформация легочного рисунка, выраженный пневмофиброз, формирование «сотового легкого», высокое стояние куполов диафрагмы.
Основные вопросы.
1. Выделить ведущие синдромы.
Дыхательная недостаточность по рестриктивному типу, кашель, интоксикационный, легочной гипертензии, легочная диссеминация.

2. Сформулировать предварительный диагноз.
Интерстициальный фиброз легких (фиброзирующий альвеолит), острая дыхательная недостаточность I стадии. Беременность, 7-8 недель.

3. Методы диагностики для верификации диагноза.
Бронхоскопия с биопсией, бронхоальвеолярный лаваж, посев биопсийного материала, определение содержания в нем неорганических веществ, КТ, проба Квейма (внутрикожное введение вытяжки из саркоидной ткани).
4. Составить план дифференциального диагноза.
Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана), пневмокониозы (возможно сочетание с туберкулезом), лекарственный или лучевой пневмонит, слабость или паралич диафрагмы, миастения, идиопатический гемосидероз, васкулит.
5. Тактика ведения пациента.
После исключения инфекционного поражения легких, назначение ГКС в до 0,8-1,0 мг/кг/сутки в течение 6-8 месяцев, а затем снижение до поддерживающей дозы – 10-20 мг/сутки; назначение антифибротических средств – пеницилламин 0,3-3,6 г/сутки. Наблюдение у гениколога по беременности, так как ГКС способны проникать через плаценту. Беременным назначают только если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода.
Собеседование.
1. Дифференциальный диагноз синдрома диссеминации (легочный фиброз, саркоидоз(чаще болеют молодые женщины, поражаются прикорневые отделы легких, 3 стадии- 1-пораж внутригруд л/у, 2-диссеминации, 3- фиброз, для уточнения- моча на кальций, проба Квейма- с вытяжкой из саркоид ткани, рентген мелких суставов), туберкулез легких(туб анамнез- контакт, поражаются чаще верх отделы легких, проба Манту полож, МБТ в мокроте) и другие легочные диссеминации).
2. Основные методы диагностики (гистологическая верификация диагноза).-рентген, КТ, исслед мокроты на возбуд, бронхоскопия с биопсией, проба Квейма, Манту, рентген мелких суставов, моча на кальций.
3. Патогенетическая терапия легочного фиброза (глюкокортикоиды).
4. Определить возможность дальнейшего вынашивания беременности.(прерывание беременности- так как ранние сроки проведена рентгенография, ?перенесенный грипп, возможно инфекционное поражение легких?, выраженный пневмофиброз, а следовательно нарастающая ДН- невозможность вынашивания беременности может быть)


Задача № 21

Больная К., 24 лет. Бригадой «Скорой помощи» доставлена в приемный покой. При поступлении беспокоит одышка в покое, кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой, кровохарканье, повышение температуры тела до 38,5, головные боли, слабость, затруднение носового дыхания, в вечернее время ознобы.
Из анамнеза известно, что заболела 3 дня назад – появились боли в горле, заложенность носа, затем повысилась температура тела до 38-390С, присоединился кашель приступообразный сухой, затруднение дыхания. Лечилась самостоятельно – парацетамол, аспирин. Вчера вечером кашель усилился, стала отходить слизисто-гнойная мокрота, появились прожилки крови в мокроте. Кровохарканье повторилось сегодня утром. Больная вызвала бригаду “Скорой помощи” и была доставлена в приемный покой.
Анамнез жизни: беременность 24 недели. Хронических заболеваний нет.
При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Температура тела 38,80С. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно – притупление звука в нижних отделах справа. Дыхание жесткое, по всем полям выслушиваются сухие высокотональные хрипы, в нижних отделах справа дыхание ослаблено, там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 96 ударов в мин. АД 90/60 мм рт ст. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет. Диурез адекватный.
Проведено обследование: ОАК – лейкоциты- 3.1*109/л, эритроциты – 3.2*10 12/л, гемоглобин 103 г/л, П-12%, С- 74%, Э-0, М-4%, Л-10%, СОЭ 34 мм/ч. ЭКГ – электрическая ось сердца не отклонена. Ритм синусовый, ЧСС 90 ударов в минуту. Умеренные метаболические изменения в миокарде.
АСТ – 76 ммоль/л, АЛТ - 56 ммоль/л, билирубин общ – 20,6 ммоль/л, креатинин 110 ммоль/л, мочевина – 20 ммоль/л, сахар – 4,5 ммоль/л, СРБ – 44,5 , фибриноген 6670 мг/л.
Основные вопросы.
1. Определить клинические синдромы и выделить основные, имеющие наибольшую диагностическую ценность.
Катаральный, дыхательной недостаточ, геморрагический(кровохарканье), интоксикацион, анемический, лейкопения, азотемия., уплотнения легочной ткани.

2. Интерпретация лабораторных данных.
ОАК-лейкопения, ускорение СОЭ, анемия легкой степени, ЭКГ- синусовая тахикардия,БХ- цитолиз(повыш АЛТ, АСТ), повышена мочевина, осторофазовые белки- СРБ и фибриноген
3. Предварительный диагноз.
Внебольничная правосторонняя пневмония, средней тяжести.
4. Обоснование дополнительных методов исследования.
ОАК (где тромбоциты?), ОАМ, АМ по Нечипоренко. СКФ-есть ли почечн недостат-ть? б/х крови (натрий, калий, белок), Маркеры вирусных гепатитов (синдром цитолиза!), ЭФГДС, УЗИ органов брюшной полости и органов забрюшинного пространства, УЗИ гинекол, ЭхоКГ, рентгенологическое иссл с экранированием брюшной полости, исследование мокроты (микроскопия, посев, возбудитель, на КУМ, чувств к АБ), бронхоскопия с биопсией. Рентген противопоказан
5. Формулировка окончательного клинического диагноза.
Внебольничная, правосторонная пневмония, стафилококковой этиологии, (на фоне первичной гриппозной) средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность III(я думаю все таки II) степени. НПВС-ассоциированное поражение печени, НПВС-нефропатия. Анемия легкой степени. Беременность, 24 недели.
6. Обоснование и построение лечебных программ.
оксациллин (2 г каждые 4–6 часов); цефалоспорины I–II поколения – цефазолин (1 г каждые 8 часов), цефуроксим (750 мг каждые 8 часов);ципрофлоксацин (200– 400 мг каждые 12 часов); клиндамицин (600 мг в/в каждые 6– 8 часов), имипенем/циластатин (тиенам, доза зависит от тяжести инфекции, обычно 500 мг в/в каждые 6–8 часов). Тиенам обладает исключительно широким спектром антибактериальной активности, что особенно благоприятно при назначении эмпирической терапии. В популяциях, где высока вероятность выявления метициллин–резистентных штаммов (в стационарах, домах инвалидов до 30– 40 %), наиболее оправданным выбором является назначение ванкомицина (1 г каждые 12 часов, необходима коррекция дозы при почечной недостаточности).
Собеседование.
1. Обсудить возможные факторы риска пневмонии, в данном случае грипп.(наиболее уязвимые для первично гриппозных пневмоний- беременные женщины)
2. Дифференциальный диагноз легочного инфильтрата (пневмония, туберкулез, васкулиты). (Тубер- МБТ+ в мокроте, полож проба Манту, тубер анамнез, не такое острое начало, чаще пораж верх отделы)
3. Критерии тяжести течения пневмонии и осложнений. (Легкой степени- лихорадка- меньше 38,ЧДД до 20, ЧСС до 90, сАД больше 110, лекоциты- 4-8, палки- до 10%. Токсич зернистости нф-нет,на рентгене-1-2сегмента. Средней степени- лихор 38-39, ЧДД-20-30, ЧСС-90-110, сАД-90-110, лейк-8-20 , палки-10-30%, токсич зернист нф-++, на рентгене-больше 2сегм или полисегментарн. Тяжелой степени-лихор-больше 39, ЧДД-болльше 30, ЧСС- больше 110, сАД- меньше 90, лейк- больше 20 или меньше 4, палки-больше 30%, на рентгене- полисегментарная,долевая,2сторон. )
4. Основные методы диагностики пневмонии на фоне гриппа.(жалобы, осмотр,так как беременная невозможны рентгенологические методы исследования, поэтому исп другие лаб данные- ОАК, мокрота, физикальное обследование(перкуссия,аускультация))
5. Тактика лечения гриппа, пневмонии и осложнений на фоне беременности.( Для профилактики гриппа и уменьшения выраженности симптомов используют: амантадин — эффективность при профилактическом применении 70—90%. Это ЛС приводит к уменьшению выраженности симптомов при назначении в первые 48 ч от начала заболевания. Назначается по 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней; римантадин — назначается по 100 мг два раза в день в течение 7 дней; ингибиторы нейроаминидазы — заманавир (ингаляции 2 раза в день — 5 сут) и оселтавир (по 75 мг 2 раза в день). Безопасность этих препаратов для беременных изучена недостаточно. Вакцинация от гриппа рекомендуется для всех беременных женщин после I триместра). Решение вопроса о прерывании беременности(в связи с высоким риском развития аномалий у плода из-за вируса гриппа)

 

Задача № 22

Больная А., 26 лет поступила в клинику с жалобами на приступообразный кашель, преимущественно сухой, одышку экспираторного характера при физической нагрузке, заложенность носа, приступы удушья на резкие запахи, при контакте с шерстью животных, приеме НПВП.
Из анамнеза известно, что считает себя больной около 5 лет, когда после переохлаждения появился надсадный сухой кашель на резкие запахи. В последующие годы стала отмечать заложенность носа и приступы удушья при приеме аспирина и при контакте с шерстью кошки, при уборке квартиры. Настоящее ухудшение около 3 недель: после приема аспирина появилось свистящее дыхание, усилился кашель, участились приступы удушья. Наблюдается у гинеколога по поводу беременности 16-17 недель.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Носовое дыхание затруднено. В легких дыхание жесткое, сухие высокотональные хрипы по всем полям. ЧДД 19 в мин. Тоны сердца звучные ритмичные, ЧСС 70 в мин. АД 120/75 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову 10-9-8 см
Проведено обследование:
ОАК: лейкоциты 6.6*10 9/л, эритроциты – 3.9*10. 9/л, гемоглобин 123 г/л, П-2%, С- 64%, Э-4, М-10%, Л-20%, СОЭ 14 мм/ч.
Спирография – ОФВ1 66% от должного, ЖЕЛ 92% от должного, ТТ 76%. После ингаляции бронхолитика (сальбутамол 400 мкг) – ОФВ1 80%.
Основные вопросы:
1. Выделить основные клинические синдромы.
Дыхательная недостаточность по обструктивному типу, риносинусопатия, непереносимость НПВП.
2. Интерпретация лабораторных данных и показателей спирограммы.
Лимфоцитоз (характерен для экзогенной астмы, аспириновой), снижение ОФВ1(в норме больше 75%), прирост ОФВ1 14% после ингаляции сальбутамола, почти положительная- это говорит о бронхообструкции(полож проба более 15%). Тест Тиффно(=ОФВ1/ЖЕЛ)- в норме(больше 75%)- говорит, что бронхообструкция не выражена.
3. Предварительный диагноз.
Смешанная (Экзогенная+Аспириновая) БА, среднетяжелого течения (если классифицировать по ОФВ1, для определения степени необходимо знать кол-во приступов, ночных приступов, потребность в медикаментоз терапии), обострение. Дыхательная недостаточность 0-I степени. Беременность, 16-17 недель.

4. Обоснование дополнительных методов исследование и консультаций специалистов.
КОС крови, исследование мокроты-эозинофилы, осмотр лора, риноскопия- полипоз носа, пикфлоуметрия(ПСВ, ее вариабельность (должна быть больше 20%), провакацион проба с аспирином- опасно!!! Оценка аллергологического статуса (скарификационные кожные пробы, прик-тесты, определение специфических антител в сыворотке), ЭКГ, IgE в сыворотке крови, глюкоза крови, б/х крови, ОАМ)
5. Формулировка окончательного клинического диагноза.
Смешанная (Экзогенная+Аспириновая) БА, среднетяжелого течения (если классифицировать по ОФВ1, для определения степени необходимо знать кол-во приступов, ночных приступов, потребность в медикаментоз терапии), обострение. Дыхательная недостаточность 0-I степени. Полипоз носа. Беременность, 16-17 недель.
6. Обоснование и построение лечебных программ.
Госпитализация, кромоны-стабилизаторы тучных клеток (интал – 2 ингаляции 4 раза в сутки, тайлед – 2 ингаляции 4 раза в сутки), ИГКС (беклометазон – 100 мкг 3-4 раза в сутки), применение небулайзера) исключение аллергенов, аспиринсодержащих препаратов.
Собеседование.
1. Обсудить диагностические критерии аспириновой астмы (астматическая триада – приступы удушья, полипозная риносинусопатия, непереносимость НПВС).
2. Дифференциальный диагноз клинико-этиологических вариантов астмы (эндогенная, экзогенная, сезонная, рефлюкс-индуцированная) и вторичного бронхоспастического синдрома.
Признаки: Экзогенная /Эндогенная бронхиальная астма
Сведения об аллергене Внешние аллергены известн / неизвестны
Результат кожных проб с аллергенами Положительный(немедленная р-я)/ Отрицательный
Заболевание началось В детстве/юности/ В более позднем возрасте
Течение Характерны частые «светлые» промежутки/Постоянное
Сопутствующие аллергические заболевания/ Имеются другие проявления аллергии (экзема) Не свойственны другие аллергические проявления
Наследственность Имеются аллергические заболевания у родственников/ Связь не выявлена
Прогноз Благоприятный, возможно прекращение приступов удушья/Неблагоприятный
3. Тактика лечения бронхиальной астмы на фоне беременности. (На бронхиальную астму при беременности влияет ряд факторов, которые могут, как ухудшать, так и улучшать течение заболевания. В целом, течение астмы при беременности предсказать невозможно: в 1/3 всех случаев бронхиальная астма улучшает свое течение во время беременности, в 1/3 – не изменяет его, в 1/3 случаев бронхиальная астма ухудшает своё течение: при легком течении заболевания – в 13%, при среднетяжелом – 26%, при тяжелом – в 50% случаев. Как правило, астма с более легким течением имеет тенденцию к улучшению при беременности.
4. Беременная имеет риск обострения бронхиальной астмы, даже если не было отмечено ни одного приступа заболевания в течение 5-ти предшествующих лет. Наиболее часто обострения астмы встречаются между 24 и 36 неделями беременности, очень редко заболевание обостряется на более поздних сроках или в родах. Проявление заболевания на поздних сроках беременности является более легким. У 75% пациенток через 3 месяца после родоразрешения возвращается статус, который был до беременности.)
1. Легкая с прерывистым течением:
o при необходимости использование ß2-адреномиметиков;
o нет необходимости в ежедневном приеме медикаментов.
2. Легкая персистирующая:
o Использование при необходимости ß2-адреномиметиков.
o Ежедневный прием. Предпочтительно: низкие дозы ингаляционных кортикостероидов (беклометазон или будесонид).
o Альтернатива: кромолин /недокромил, или антагонисты рецепторов лейкотриенов, или пролонгированный теофиллин (поддерживающий сывороточную концентрацию 5-15 мкг/мл).
3. Среднетяжелая персистирующая:
o Использование при необходимости ß2-адреномиметиков.
o Ежедневный прием. Предпочтительно: низкие и средние дозы ингаляционных кортикостероидов в сочетании с бета2 агонистами продленного действия
o Альтернатива: средние дозы ингаляционных кортикостероидов; или низкие и средние дозы ингаляционных кортикостероидов плюс антагонисты рецепторов лейкотриенов (или теофиллин при ночных приступах).
4. Тяжелая персистирующая
o Использование при необходимости ß2-адреномиметиков.
o Ежедневный прием: высокие дозы ингаляционных кортикостероидов и ß2-агонисты продленного действия (сальметерол), или высокие дозы ИК с препаратами эуфиллина, а также ежедневное или более редкое применение системных стероидов (преднизолона).
Показаниями для госпитализации пациентки являются:
• устойчивое падение ПСВ менее чем на 50-60% от максимального значения для пациентки;
• сижение рО2 менее 70 мм Hg;
• повышение рСО2 более 35 мм Hg;
• ЧСС более 120 в минуту;
• частота дыхательных движений более 22 в минуту.
Физиологические факторы, влияющие на течение бронхиальной астмы во время беременности:
• увеличение уровня свободного кортизола в крови противодействует воспалительным пусковым механизмам;
• увеличение концентрации бронхорасширяющих агентов (таких как прогестерон) может улучшить проводимость дыхательных путей;
• увеличение концентрации бронхоконстрикторов (таких как простагландин F2á) может, наоборот, способствовать сужению бронхов;
• изменение в клеточном звене иммунитета нарушает материнский ответ на инфекцию.

 

Задача№ 23

В терапевтическое отделение поступила больная К. 19 лет по направлению из женской консультации для дообследования, уточнения диагноза и решения вопроса о вынашивании беременности и способе родоразрешения. Беременность первая, срок 8-9 недель.
При осмотре: Состояние удовлетворительное. Жалобы на легкую слабость и повышенную утомляемость. Из перенесенных заболеваний – редкие респираторные инфекции. Росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Месячные с 12 лет, регулярные по 4-5 дней, обильные через 28 дней. Нормостеник. Отмечается легкая бледность кожных покровов. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс и ЧСС 52 в минуту. АД 105/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени не увеличены. Селезенка не пальпируется. Дизурических расстройств нет.
На руках имеет впервые записанную ЭКГ без заключения, на которой регистрируются: зубец Р продолжительностью 90 ms с частотой 76 в минуту, не привязан к комплексу QRS. Комплекс QRS продолжительностью 100 ms с частотой 52 в минуту. Интервал QT составляет 420 ms. Изменений сегмента ST нет.
Общий анализ крови: Эритроциты 3,2×10¹²/л, гемоглобин 105 г/л, ЦП - 0,8, Лейкоциты 6,1×109/л, эозинофилы – 1, палочкоядерные – 3, сегментоядерные – 57, лимфоциты – 36, моноциты – 3, СОЭ – 18 мм/час.
Общий анализ мочи: Желт., прозр., сл/кисл., УВ -1024, белок – следы, сахар – нет, ацетон – нет, лейкоциты – 2-6 в п/зр., эритроциты – 0-1 в препарате, цилиндры – нет, эпителий плоский – единичный, слизь – незначит. количество, бактерии – отсутствуют.
Основные вопросы.
1. План обследования больной.
ОАК, ОАМ, б/х крови( сыв железо, ОЖСС), глюкоза, коагулограмма, гинекологический осмотр, УЗИ, ЭКГ.
2. Дополнительные методы инструментальной диагностики
ЭКГ (проба с атропином (при его введении ЧСС повышается), проба с физической нагрузкой (тредмил, ВЭМ, аналогично)), ХМЭКГ, внутрисердечная электрокардиограмма (?, на фоне беременности, наверное, не стоит), ЭхоКГ.
3. Дифференциальный диагноз
Дистальная полная АВ-блокада, дигиталисная интоксикация, ИМ (безболевой вариант), амилоидоз, саркоидоз, миокардиты, изоритмическая АВ-диссоциация (ритм желудочков равен ритму предсердий). Хотя нет, прочитал в Харрисоне, что есть болезнь Лева (идиопатический склероз и обызвествление проводящей системы сердца, аортального и митрального клапанов, межжелудочковой перегородки) и болезнь Ленегра (изолированный идиопатический склероз проводящей системы сердца).
При увеличении ЧСС при физической нагрузке, стрессах (например, медикаментозных) нет показаний для установки ЭКС. ЖДА: питание (лучше гемовый источник), препараты железа (либо поливитаминные комплексы, либо Сорбифер. Мальтофер, Феррум-Лек (для в/в)), антиоксиданты.
Большинство антиаритмических препаратов (ААП) токсичны и обладают тератогенным или эмбриотоксическим действием, особенно в первые 3–4 месяца беременности, но возможно развитие и других побочных эффектов при приеме антиаритмиков, которые отмечаются и в более поздние сроки беременности. Женщинам с врожденной бессимптомной АВ-блокадой III ст. беременность не противопоказана.
Подходы к ведению беременных с НРС (если спросят))))
Женщины, имеющие анамнестические данные о возможных НРС у них или у ближайших родственников, должны планировать беременность после тщательного обследования у специалистов-аритмологов.
Выявление у беременной НРС либо угрожающих состояний в некоторых случаях предполагает прерывание беременности в интересах матери, а именно:
— в сроки до 12 недель — желудочковая экстрасистолия III–IV классов по Лауну, фибрилляция предсердий, НРС, сопровождающиеся приступами Морганьи — Эдемс — Стокса, сложные НРС, аритмогенная кардиомиопатия, СН IIa стадии и ФК III–IVNYHA;
— в сроки 12–22 недели — прогрессирующая СН, тяжелые НРС, резистентные к медикаментозной терапии; аритмии на фоне пороков сердца, сопровождающиеся высокой легочной гипертензией.
Беременным, у которых выявлены различные НРС, проводится плановая госпитализация в сроки:— до 12 недель беременности — для уточнения диагноза и решения вопроса о возможной пролонгации беременности;— в 28–32 недели (максимальная гемодинамическая нагрузка на сердце беременной) — для обследования матери и плода, проведения корригирующей терапии;— в 36–38 недель — для дородовой подготовки, определения тактики родоразрешения.

 

Задача № 24

Больная М. 52 лет поступила в клинику с жалобами на умеренные боли в мелких суставах рук, лучезапястных суставах, утреннюю скованность в течение 30-40 минут. В течение последних 6 месяцев отмечает появление выраженной слабости, отсутствие аппетита, снижение массы тела на 12 кг. Появились ощущения тяжести и болей в эпигастральной области после еды, тошноту и рвоту съеденной пищей, нарушения стула. Одновременно стало повышаться АД до 180/100 мм рт.ст., отеки нижних конечностей.
В анамнезе в течение 8 лет ревматоидный артрит. Амбулаторно принимала нестероидные противовоспалительные средства с хорошим эффектом, выражающемся в уменьшении утренней скованности и болей. В последние 2 года несмотря на прием препаратов участились обострения, сопровождающиеся усилением утренней скованности, болей и вовлечением в процесс новых суставов. В это же время отмечает изменение формы суставов.
При осмотре: Кожные покровы обычной окраски. Незначительная атрофия мышц тыла кистей рук. Небольшая дефигурация третьего проксимального межфалангового сустава левой кисти и четвертого сустава правой руки. Изменение формы коленных суставов и мелких суставов стоп за счет экссудативных и пролиферативных изменений. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Границы сердца незначительно увеличены влево. Тоны сердца ритмичные с ЧСС 76 в минуту. АД 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненен в эпигастрии. Печень увеличена в размерах (13×11×10 см), край плотный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Дизурических расстройств нет. На голенях до нижней трети отмечается пастозность.
Общий анализ крови: Эритроциты 3,1×10¹²/л, гемоглобин 105 г/л, ЦП - 0,9, Лейкоциты 11,5×109/л, эозинофилы – 3, палочкоядерные – 5, сегментоядерные – 53, лимфоциты – 37, моноциты – 2, СОЭ – 38 мм/час.
Общий анализ мочи: Желт., прозр., сл/кисл., УВ -1012, белок – 0,8 г., сахар – нет, ацетон – нет, лейкоциты – 4-6 в п/зр., эритроциты – 0-1 в препарате, цилиндры – нет, эпителий плоский – единичный, слизь – незначит. количество, бактерии – отсутствуют.
СРБ (+); фибриноген - 6,5 г/л; общий белок - 56 г/л; альбумины – 42,8 г/л; глобулины – 57,2 г/л; ревматоидный фактор (+); общий холестерин - 7,5 ммоль/л; креатинин крови – 125 мкмоль/л; мочевина – 9,6 ммоль/л; СКФ – 62 мл/мин; суточная протеинурия – 8 г.
ЭКГ – синусовый ритм с ЧСС 78 в минуту. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Умеренные метаболические изменения миокарда.
Рентгенограмма кистей рук: околосуставной остеопороз, полный анкилоз и разрушение суставных поверхностей третьего проксимального межфалангового сустава левой кисти. Разрушены головки первой и второй пястных костей левой и правой кисти, краевые эрозии, округлые просветления в головке второй фаланги первого пальца и третьей фаланги третьего пальца правой кисти. Суставная щель левого лучезапястного сустава сужена.
Основные вопросы.
1. План обследования больной.
2. Дополнительные методы лабораторной и инструментальной диагностики.
ОАК(Tr), Б/х крови(ЩФ,АСТ,АЛТ),ФЭГДС, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, анализ синовиальной жидкости(снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз,,нейтрофиллез), рентгеноскопия желудка, биопсия десны/прямой кишки или почки

3. Дифференциальный диагноз.
Гломерулонефрит (антистрептокковые АТ, лимфоцитурия,цилиндры-гиалин, восков,зернист; уменьш объема суточн мочи при норм или сниж удельн весе, биопсия!), Наследственные формы амилоидоза AF-(характерна нейропатия, поражение глаз (двусторонняя деформация зрачков – фестончатый характер), семейный анамнез), AL-амилоидоз (отложение в разных тканях организма легких цепей Ig, опр количеством белка), АА-амилоидоз(гиперсекреция печенью альфа-глобулина в ответ на хрон воспаление!!!); Сердечная недостаточность (выраж отечный с-м и минимальные измененияв моче. Обнаружение первичного поражения сердца); НПВС-гастропатия, ЯБЖ,рак желудка (имеет сходную клинику с АА-амилоидозом – кишечная непроходимость, боль, ахлоргидрия, наличие объемного образования), суставной синдром (РА, ОА,).
4. Принципы лечения
Собеседование.
1.Обсудить возможные осложнения течения ревматоидного артрита с развитием вторичного амилоидоза.
2.Обсудить формы вторичного амилоидоза с поражением желудка, печени, почек с развитием нефротического синдрома.
3.Методы диагностики рака желудка и вторичного амилоидоза.
БПВП – метотрексат 7,5-15мг 1р/нед), фолиевая кислота (для профилактики побоч эфф). При неэффективности базисной терапии биологические агенты – АТ к факторам некроза опухоли Инфликсимаб 3мг/кг в/в 1раз, повторные инфузии через 2 и 6 нед, затем каждые 8 нед.Хондропротекторы, НПВС
Амилоидоз: Колхицин 1,8-2,0 мг/сут
Собеседование.
1. Обсудить возможные осложнения течения ревматоидного артрита с развитием вторичного амилоидоза - амилоидоз развивается преимущественно у больных с длительно текущим РА с высокой воспалительной активностью. Характерный признак – стойкая протеинурия (1-3г/л), цилиндрурия, отеки,АГ, постепенное нарушение концентрационной (изостенурия при пробе по Земницкому) и азотвыделительной функции. С развитием ХПН, анемии.
2. Обсудить формы вторичного амилоидоза с поражением желудка (обычно сочетается с амилоидозом киш-ка и др. органов, ощущ тяжести, в эпигастрии после еды,диспеп растр,Rg-сглаженность складок, ослабление перистальтики и эвакуации содержимого из желудка. Осложнения- амилоидные язвы, ЖК,перфорация. ДЗ-биопсия), печени (увеличение,уплотнение,б/б при пальпации,м/б с-м портальной гипертензии, асцит,боль в правом подреб, диспеп растр, спленомегал,желтуха,геморраг с-м;гиперглобулин,гиперХС,м/б гипербилируб, ЩФ,АСТ,АЛТОсложн-ПН), почек с развитием нефротического синдрома( протеинурия, отеки,нараст слабость,АГ, развитие ХПН)
3. Методы диагностики рака желудка (Rg-участки перестройки рельефа слизистой, с утолщением и хаотичным расположением складок; сглаженность складок слизистой,неровности, шероховатости, зазубренность контура;плюс-ткань,минус-ткань;ФЭГДС+биопсия;УЗИ,КТ орг брюш пол-mts- Крукенберга(яичник),анемия,скрытая кровь в кале) и вторичного амилоидоза (ОАМ-стойкая, выраж протеинурия,Б/х-гипоальбуминемия. Гепатолиенальный с-м, диарея; биопсия органа;


Задача № 25

Больной Л., 16 лет, поступил в отделение реанимации областной клинической больницы в декабре 2009 г.
Из анамнеза: проживает в интернате для детей с особенностями развития. Заболел остро – отмечался подъем температуры тела выше 39°С, катаральные явления. После 2-х суток симптоматической терапии температура тела сохранялась, нарастала слабость, появился кашель с отделением мокроты. Был назначен амоксициллин, однако на следующие сутки состояние ухудшилось, появилась выраженная одышка, стала кровянистой мокрота. Рентгенологически выявлена двухсторонняя инфильтрация в нижних долях. Назначены цефтриаксон 2г/сут внутримышечно + азитромицин 500мг/сутки внутрь.
Через сутки больной был доставлен в ОКБ с диагнозом «внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение». На момент поступления состояние оценивалось как тяжелое. Частота дыхания – 38/мин, дыхание поверхностное. Кашель с кровянистой мокротой. В легких дыхание проводилось с обеих сторон, ослаблено в верхних отделах, множественные разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон ниже уровня лопаток. АД 100/65 мм рт.ст., ЧСС 146/мин, лейкоциты 3,2х109/л. При осмотре – левая нога отечна, в области коленного значительно превышала в объеме правую, кожа над суставом гиперемирована. В ягодичной области справа – заживающий абсцесс.
Несмотря на продолженную антибактериальную терапию цефтриаксон в/в + азитромицин в/в + амикацин в/в через12 часов состояние пациента ухудшилось, переведен на ИВЛ, рентгенологически – отрицательная динамика, появился плевральный выпот справа.
С учетом клинической картины и полученных на этот момент результатов проведенного обследования состояние расценивалось как внебольничная двухсторонняя субтотальная пневмония (предположительно стафилококковой этиологии), тяжелое течение, ДН III. Острый инфекционный артрит левого коленного сустава. Сепсис? Вторичный иммунодефицит? В гемокультуре и плевральной жидкости был выявлен S.aureus.
Учитывая отсутствие эффекта проводимого лечения антибактериальная терапия была скорректирована: назначен линезолид в/в 600мг дважды в сутки + азитромицин в/в + иммуноглобулин в/в.Через 5 суток отмечена положительная клинико-лабораторная динамика.
Основные вопросы.
1. Сформулируйте диагноз у данного больного.
Внебольничная двухсторонняя субтотальная пневмония стафилококковой этиологии. ДН III. Экссудативнй плеврит справа. Острый инфекционный артрит левого коленного сустава. Сепсис.
2. Соответствует ли данное состояние критериям сепсиса?
Да, соответсвует :

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО): температура ≥38 °С или ≤36 °С; ЧСС ≥90 в минуту; ЧД >20 в минуту или гипервентиляция (РаСО2 ≤32 мм рт.ст.); лейкоциты крови >12 или <4x109/мл, или количество незрелых форм >10%
Сепсис – ССВО+бактериемия+наличие инфекционного очага
Тяжелый сепсис или сепсис синдром – сепсис+полиорганная дисфункция.
Септический шок-сепсис +синдром гипоциркуляции (АД ниже 90 мм рт ст) при адекватной инфузионной терапии.
3. Каковы особенности течения пневмонии стафилококковой этиологии?
-Характеризуется некротизирующим поражением легочной ткани
-обширная полисегментарная пневмония
-быстро формируются абсцессы
-увеличение заболеваемости в период эпидемии гриппа (сезон)
-устойчивость к действию АБ препаратов, штамма носители гена лейкоцидина, приводящие к развитию геморрагически-некротизирующей пневмонии с крайне тяжелым течением.

4. Возможные причины неэффективности стартовой терапии.
– неадекватная терапии; резистентность штамма к применяемой АБ терапии
5. Насколько обосновано назначение линезолида?

Линезолид явлется антибиотиком активно работающим против S. Aureus.
Применение вещества Линезолид:
Лечение инфекций, вызванных чувствительными грамположительными микроорганизмами.
Инфекции, вызванные резистентными к ванкомицину штаммамиEnterococcusfaecium, в т.ч. сопровождающиеся бактериемией.
Госпитальная пневмония, вызваннаяStaphylococcusaureus(метициллиночувствительные и метициллинорезистентные штаммы) илиStreptococcuspneumoniae(включая полирезистентные штаммы— MDRSP*).
Внебольничная пневмония, вызваннаяStreptococcuspneumoniae(включая полирезистентные штаммы— MDRSP*), в т.ч. случаи, сопровождающиеся бактериемией, илиStaphylococcusaureus (только метициллиночувствительные штаммы).
Осложненные инфекции кожи и мягких тканей, включая инфекции при синдроме диабетической стопы, не сопровождающиеся остеомиелитом, вызванные Staphylococcusaureus(метициллиночувствительные и метициллинорезистентные штаммы),Streptococcuspyogenesили Streptococcusagalactiae.
Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей, вызванныеStaphylococcusaureus(только метициллиночувствительные штаммы) илиStreptococcuspyogenes.
*- штаммы с множественной резистентностью к антибиотикам (Multi-drugresistantStreptococcuspneumoniae— MDRSP), включая штаммы, ранее известные как PRSR (Penicillin-resistantS. pneumoniae), и штаммы, резистентные к двум или более из следующих антибиотиков: пенициллин (при МПК ≥2 мкг/мл), цефалоспорины II поколения (например цефуроксим), макролиды, тетрациклины и триметоприм/сульфаметоксазол.
6. Тактика лечения при инфекционном артрите.
Лечение: Режим, АБ терапия, в случае сохранения лихорадки решается вопрос о дренировании суставной жидкости.
Собеседование.
1.Обсудить рекомендации по диагностике и лечению внебольничных пневмоний средне-тяжелого и тяжелого течения.
2.Особенности течения стафилококковой инфекции, обсудить возрастающую роль резистентных к оксациллину(метициллину) стафилококков, как госпитальных, так и внебольничных возбудителей.
3. Критерии диагноза сепсиса.
4.Схемы лечения инфекций, вызванных метициллин-резистентными стафилококками (ванкомицин, линезолид). Преимущества линезолида.
Собеседование:
1)Диагностика: клиника, ОАК, ОАМ, БХ, Rg, посев мокроты на флору и чувствительность к АБ, оценка тяжести пневмонии по тесту; лечение: стационар -цефтриаксон по 2г+макролид или доксициклин по 0,1 в/в через каждые 12 часов, антипневмококковый фторхинолон – левофлоксацин по 0,5 в\в 1раз в день, блок интенсивной терапии – пиперацилин/тазобактам по 3,375 через кждые 6 часов или цефепим по 2 г через 8 часов. + инфузионная и дезинтоксикационная терапия.
2) См выше ответ 3., роль велика, потому что возрастает необходимость в создании новых более сильных антибиотиках.
3)См выше ответ 2
4)Линезолид по 600 мг 2 раза в сут в/в, Ванкомицин по 15 мг/кг 2 раза в сут(остаточная концентрация должна составлять 15-20мкг/мл)+ рифампицин 300- 900 мг в сут или фторхинолон . линезолид не нуждается в контроле остаточной конценртации, не влияет на P450 и CYP изоформы человека, можно применять при легкой, средней и тяжелой дисфункции почек, при выраженной почечной недостаточности метаболиты могут куммулироваться, но в течении 3 часов выводятся диализом, не вызывает синдром краснокожего, вследствие отсутсвия выброса гистамина на препарат.

 

Задача № 26

Пациент И., 69 лет, поступил в клинику в связи с нарастанием тяжелой одышки. Ухудшение состояния наблюдается уже около недели до госпитализации. Шесть лет назад диагностирована дилатационная кардиомиопатия. Год назад тяжесть хронической сердечной недостаточности соответствовала II функциональному классу NYHA. Наблюдалась небольшая слабость при физической нагрузке.

ЭКГ: ритм синусовый, полная блокада левой ножки пучка Гиса. Продолжительность комплекса QRS составляла 0,13 с. ЭхоКГ: диффузная гипокинезия, фракция выброса (ФВ) 36%. Конечно-диастолический размер левого желудочка 69 мм.

Больной постоянно получал подобранное лечение: гипотиазид 12,5 мг в день, фозиноприл 20 мг в день, карведилол 12, 5 мг 2 раза в день. Пациент сообщил, что несколько дней назад простыл, появился кашель с желтой мокротой, повышалась температура тела до 38,4°С в течение недели перед госпитализацией. Вследствие нарастания слабости прекратил прием карведилола, использовал обильное питье, витамины. Состояние ухудшилось за сутки до госпитализации. Вес 76 кг, рост 168 см, t 37,6°С. Число сердечных сокращений 105 в 1 мин, ритмичные. АД 105/70 мм рт. ст. Застойные хрипы в легких с двух сторон. Цианоз. Протодиастолический галоп за счет 3-го тона. Симметричные отеки на ногах.
ЭКГ: синусовый ритм, редкие желудочковые экстрасистолы. QRS 0,13 с.
Рентгенография органов грудной клетки: двусторонний венозный застой, кардиоторакальный индекс 0,60. Концентрация натрия в сыворотке крови 138 ммоль/л, калия 3,9 ммоль/л, креатинин плазмы 169 мкмоль/л.

Основные вопросы.


Дата добавления: 2018-05-13; просмотров: 638; Мы поможем в написании вашей работы!






Мы поможем в написании ваших работ!