Хирургические методы лечения ХСН, ресинхронизирующая терапия, показания, возможности. Прогноз.
Трансплантация сердца, искусственные желудочки сердца имплантация кардиовертера-дефибрилятора. СРТ – бивентрикулярная стимуляция – сердечная ресинхронизирующая терапия, показания ХСН III-IVNYHA, ФВ ≤35%, QRS≥120мс, отсутствие эффекта от адекватной терапии. Прогноз при использовании СРТ и ИКД увеличивают выживаемость и улучшают клиническое течение ХСН.
Задача № 27
Пациент В., 54 лет обратился на прием к участковому терапевту с жалобами на боли жгучего характера за грудиной и в эпигастрии.
Из анамнеза известно, что у пациента 3 года назад верифицирована ИБС, стенокардия напряжения. 2 месяца назад выполнена коронарография, выявлено сужение передней нисходящей артерии до 70%, огибающей артерии на 85%, произведено стентирование, назначена терапия β-блокаторами, ацетилсалициловой кислотой, клопидогрелем, статинами. Около недели назад появились вышеописанные жалобы.
При осмотре – кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца звучные, ритмичные, дыхание проводится во все отделы, хрипов нет, живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, болезненный при пальпации в эпигастрии. Отеков нет.
Основные вопросы.
Выделите основные клинические синдромы.
Метаболический синдром (живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки)
Болевой синдором
Дополнительные обследования.
ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ, ФЭГДС, коронарография
|
|
|
Сформулируйте полный клинический диагноз.
ИБС. Стенокардия напряжения. ЧТКА со стентированием ОА. Рестеноз?
Аспирининдуцированная язва желудка?
Назначьте лечение.
Клопидогрел 0,1 по 1 таб днем, Бисопролол 0,005 по 1 таб утром, Аторвастатин 0,02 по 1 таб перед сном на ночь, Клексан 0,8 мг п/к, Омепразол 0,02 по 1 таб утром.
Собеседование.
Обсудите дифференциальный диагноз кардиалгий: нестабильная стенокардия, эрозивные повреждения верхних отделов ЖКТ, язвенная болезнь желудка.
Нестабильная стенокардия – увеличение частоты, длительности, неадекватность реакции на нитраты, нет четкой привязки к физической активности.
Эрозивные поражения верхних отделов ЖКТ – изжога, повыш. кислотность желудка, ГЭРБ, ФЭГДС признаки, тошнота, рвота связанная с приемом пищи, погрешностями в диете.
Язвенная болезнь желудка – тошнота, рвота свзанная с приемом пищи, погрешностями в диете, рентген признаки “ниша”, ФЭГДС признаки-НР инфекция, прием НПВС, без препаратов защищающих слизистую желудка.
2.Обсудите принципы диагностики ИБС (клинические, пробы с физической нагрузкой, показания и противопоказания к проведению коронарографиии), медикаментозное (антиагреганты, ß-блокаторы, статины) и хирургическое лечение (ангиопластика, стентирование, аортокоронарное шунтирование).
|
|
|
Принципы диагностики ИБС (клиника, ЭКГ, пробы с физической нагрузкой), коронарография показания и противопоказания: первые – уточнения диагноза при неинформативности неинвазивных методов исследования, определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства, ОКС и ИМ с элевацией ST; вторые – абсолютных нет, относительные – декомпенсация ХСН, отек легких, ХПН, выраженная коагулопатия, анемия, неконтролируемая АГ, лихорадка и т.п.
медикаментозное (антиагреганты, ß-блокаторы, статины) и хирургическое лечение (ангиопластика, стентирование, аортокоронарное шунтирование).
Диагностика и профилактика аспирининдуцированных гастропатий.
Диагностика основывается ( помимо общих для гастропатий симтомов- тошнота, рвота и т.д.) на выявлении неконтролируемого употребления НПВС, или наличия заболевания в лечении которого длительное время принимаются НПВС, отсутсвие другой причины гастропатиии.
Профилактика назначение ингибиторов протонной помпы при приеме НПВС, использование защищенных НПВС, которые всасываются преимущественно в тонкой кишке (кардиомагнил), использование обволакивющих препаратов (альмагель).
|
|
|
4.Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Осложнения Перфорация, Пенетрация, Кровотечение и Малигнизация (преимущественно для желудка)
Задача № 28
В приемное отделение доставлен мужчина, возраст 57 лет с жалобами на боли давящего характера за грудиной, возникающие при ходьбе на расстояние свыше 200 м, проходящие самостоятельно в течение 1 минуты после остановки, периодическую изжогу, усиливающуюся при наклоне тела вперед, чувство горечи во рту.
Из анамнеза. Изжога появилась около 15 лет назад. За медицинской помощью не обращался. Лечится самостоятельно. Давящие боли за грудиной стали беспокоить около 5 лет назад.
Объективно: состояния средней степени тяжести. Кожный покров телесного цвета. АД 170/100 мм рт ст, пульс 98 в 1 минуту, удовлетворительных характеристик. Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области.
Вопросы:
Ваш Диагноз
ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. АГ 2 степ, риск 2-3?. Скользящая грыжа пищеводного отверстия? ГЭРБ (стадия по эндоскопии).
ГЭРБ, стадии заболевания:
• 1 стадия - без патологических изменений слизистой оболочки пищевода (при наличии симптомов ГЭРБ), т. е. эндоскопически "негативная" ГЭРБ;
• 2 стадия - эзофагит (при наличии лишь диффузных изменений слизистой оболочки пищевода);
• 3 стадия - эрозивный эзофагит;
• 4 стадия - пептическая язва пищевода (эрозивно-язвенный эзофагит).
|
|
|
Подтверждение Диагноза
ОАК, ОАМ,Бх(АЛТ,АСТ,ЩФ,ОБ, альбумин, БЛ,ХЛ,ТГ,К, натрий, креатинин), ЭКГ, Узи сердца, ВЭМ, ЭФГДС с биопсией, pH-метрия, рентгенологическое исследование пищевода с контрастом, Узи брюш пол, глазное дно.
Лечение.
Лечение ГЭРБ: - преп, повыш тонус ниж пищеводн сфинктера, снижающие внутрижелуд давл: метоклопрамид(церукал) по 1т(10мг) 3-4 р в день до еды 3-4 нед./ ганатон 50 мг 3 р/сут
- антациды: фосфалюгель, маалокс, алмагель по 1-2 пакета 2-3 раза в день в межпищеварит период 7-12 дней
- алгинаты: гевискон по 10-20 мл после еды и перед сном
- антискреторн преп: ИПП рабепразол 20 мг в сут 1 р в день 8 нед/ париет 20 мг/сут
- противовосп преп: вентер 1г(2таб) за 20-30 мин доеды 3 р в день
Лечение ИБС:
Базисные:
- Антитромбоцитарные препараты: аспирин/клопидогрель 75 мг/сут длительно
- бета-блок: обзидан 10мг 4рвд за 20-30 мин до еды(чз каждые 3-4 дня дозу повыш на 40мг)
- гиполипидемические средства: статины (аторвастатин 20 мг/сут )/ полиненасыщенные ЖК (омакор)/ фибраты (фенофибрат, ципрофибрат)
Симптоматические:
- нитраты: моночикве 40 мг 1 раз в сут
- ант Са: дилтиазем 40мг 3 р в д(повыш дозу до80мг,полсле подбора дозы-амлодипин 1 р в сут)
- цитопротектор: триметазидин20мг по1т 3 р вд.
- ингибитор f-каналов синусового узла - ивабрадин
При необходимости(АГ) добавить иАПФ (эналаприл 20мг 1 р в с), диуретик (гидрохлортиазид 12,5 мг 1 р в с).
Лечение грыжи: При скользящей грыже желудка лечение сначала рекомендуется консервативное, направлено оно больше на облегчение симптомов рефлюкс-эзофагита: изжоги, тошноты, боли. Используются препараты, снижающие кислотность (PH) желудочного сока (такие как препарат Квамател фирмы «Гедеон Рихтер»).
Больному необходимо соблюдать диету с ограничением острых, жирных, жареных блюд, шоколада, кофе, алкоголя, всех продуктов, способствующих выработке желудочного сока. Есть необходимо часто, небольшими порциями. Во избежание рефлюкса рекомендуется спать с приподнятой верхней частью туловища, избегать поднятие тяжестей.
Но, к сожалению, консервативная терапия скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, лечение (гпод) которой осуществлялось медикаментозными средствами, соблюдением диеты, не устраняет причину заболевания (саму грыжу) и приносит лишь временный эффект. Поэтому рекомендуется плановая операция.
Для хирургического лечения ГПОД критериями являются:
- наличие осложнений, таких как кровотечение, анемия, язвы и эрозии пищевода, эзофагит;
- неэффективность консервативных методов лечения;
- большие размеры скользящей грыжи желудка и фиксация ее в грыжевых воротах;
- околопищеводная (параэзофагеальная) скользящая грыжа, из-за высокого риска ущемления;
- признаки дисплазии слизистой пищевода, которая приобретает признаки строения слизистой оболочки тонкого кишечника.
Суть операции заключается в восстановлении правильных анатомических соотношений между желудком и пищеводом: устранение грыжи, ликвидация грыжевых ворот путем ушивания пищеводного отверстия диафрагмы до нормальных размеров и создание антирефлюксного механизма, который препятствует забросу в пищевод желудочного содержимого.
На сегодня существует два вида методик, применяющихся для оперативного лечения:
1.открытым доступом – фундопликация по Ниссену (осложнениями которой могут быть ранняя дисфагия, синдром малого желудочка, каскадный желудок) или, более предпочтительная, пластика по Тоупе (с меньшим количеством осложнений);
2.лапароскопическим доступом – позволяет выполнить операцию наименее травматично (с размерами разрезов 1-2 мм на 5-10 мм), способствует более быстрому восстановлению пациента после операции.
Лапароскопическая операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы довольно часто сочетается с хирургией других патологий органов брюшной полости: при хроническом калькулезном холецистите выполняется холецистэктомия, при язвенной болезни 12-перстной кишки – селективная проксимальная ваготомия.
Собеседование.
Дата добавления: 2018-05-13; просмотров: 256; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!