Симтомы “тревоги” при патологии ЖКТ

Задача № 1

Женщина 32 лет, обратилась самостоятельно в приёмное отделение больницы с жалобами на остро возникшие 5 часов назад боли в левом подреберье, иррадиирущие в левое плечо. Кроме того, отмечает лихорадку, одышку, боли в грудной клетке, дважды примесь крови в мокроте, снижение аппетита. Эпизоды повышения температуры до 38-40^оС отмечаются в течение 4-х недель, сопровождаются ночными потами, имеется потеря веса. Одышка появилась три недели назад, боли в груди и кровохарканье – в течение 3-х дней. Бессистемно принимала антибиотики и жаропонижающие препараты. Не работает. Четыре месяца назад освободилась из мест заключения.

Больная в состоянии возбуждения и дискомфорта. При обследовании отмечается повышение температуры – 38,5^оС, пульс – 96/минуту, ритмичный, скачущий, АД – 126/50 мм Hg, ЧДД – 20/минуту. Пульсация шейных вен. Следы инъекций на кистях, предплечьях, локтевых сгибах. Под ногтями рук – единичные кровоизлияния в виде “заноз”, на ладонях небольшие болезненные узелки розового цвета. Пастозность стоп. Границы сердца не изменены. При аускультации сердца выслушивается диастолический шум в точке Боткина, во втором межреберье справа от грудины, занимающий ½ диастолы и проводящийся на верхушку, 2-й тон на аорте ослаблен. При перкуссии легких патологии не выявляется, аускультативно справа ниже угла лопатки участок жёсткого дыхания и небольшой шум трения плевры. Живот при пальпации болезненный в левом подреберье, отмечается мышечная защита при попытке пальпировать селезёнку, здесь же выслушивается шум трения брюшины. Селезёнку пальпировать не удаётся. Перкуторно её размеры не увеличены. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, эластической консистенции.

Лабораторные данные. Гемоглобин – 105 г/л. Нейтрофильный лейкоцитоз (18 ^.10⁹/л) со сдвигом влево. СОЭ – 36 мм/час. Креатинин сыворотки – 212,2 мкмоль/л. (44-115)

Рентгенография лёгких: инфильтрация в нижней доле справа (два сегмента), слева небольшая инфильтративная тень в верхушке.

УЗИ сердца (трансторакальное) – небольшое увеличение полости левого желудочка, сердечный выброс увеличен, на створках аортального клапана две вегетации размером 0,8 см. Створки аортального клапана перфорированы, аортальная регургитация 3 степени. Митральный клапан не изменён. Правые отделы сердца чётко не лоцируются.

Ответ:

1.Подострый (более 2 нед) инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального и аортального клапанов. Аортальная недостаточность III ст. Трикуспидальная недостаточность (?). ХСН стадия IIА, ФК I-II. Инфаркт селезенки. ТЭЛА. Нижнедолевая инфаркт-пневмония правого легкого. Парапневмонический плеврит. ДН I ст. Постгеморрагическая анемия легкой степени ( или анемия хронического воспаления, или анемия, как проявление гиперспленизма, то бишь гемолитическая, или септическая). Гломерулонефрит. ХПН II стадия (по Тарееву, по креатинину).

2.Наркомания, TBC, HBV-, HCV-, HIV-инфекция

3.ЧПУЗИ, микробиологическое исследование крови (4 раза, на высоте лихорадки, до назначения АБТ), КТ/МРТ брюшной полости (инфаркт/абсцесс селезенки, может быть, есть потребность посмотреть и легкие), ЭКГ (причем в и динамике), ОАМ, пробы (по необходимости), гемостазиограмма (тромбоциты, +АДФ, АПТВ (активированное частичное тромбопластиновое время внутренний и общий путь свертывания),ПТВ (или лучше МНО (международное нормализованное отношение внешний путь свертывания, Варфарин), т.к. будем назначать непрямые антикоагулянты, б/х крови (калий, глюкоза, альбумин, билирубин), маркеры вирусных инфекций.

4.Госпитализация, Цефтриаксон (1 гр вв 1 р день) + ванкомицин (15 мг/кг/2 р сут) или Линезолид (50 мг/кг/сут) + ванкомицин (30 мг/кг/сут) или Даптомицин (6-10 мг/кг/сут вводится 1 раз, но поскольку новый, применяют его в последнюю очередь) 4-6 нед. ТЭЛА кислородотерапия, фибринолитические средства (в/в капельное введение стрептокиназы или ее производных по 100 000 ЕД/ч), вазоактивные препараты (верапамил — 2—4мл 0,25% раствора в/в капельно для снижения давления в легочной артерии), анти-ацидотическую терапию (100—200 мл 3—5% раствора натрия гидрокарбоната в/в капельно), Продолжают введение гепарина по 5—10 тыс. ЕД 4 раза в сут, под контролем за временем свертывания крови(аптв). Варфарин за 2-3 дня до эмболэктоми и хир вмешательств. Инфаркт селезенки- холод и покой спленэктомия.

5.Комплекс Q_IIIS_I, подъем сегмента ST в правых грудных отведениях, III, aVF, высокий заостренный зубец P. Гипертрофия правых льделов сердца (Р пульмонале остроконечный более 2,5 мм в прав отв, ось отклонена вправо)

Узелки Ослера, Пятна Дженуэя (экхимозы на подошве и ладонях). Отложение иммунных комплексов – гломерулонефрит.

Дополнит:

Особен ИЭ у нарком: возб – золотист стафил – трикуспид клап, зеленящий при вторичной на измененных уже клапанах.

- молод возраст – до 30 лет

- частые прки – увел темп, лихор, озноб, потлив, увел печ. Селез, ДН, пневмонии, ВГВ,ВГС

- леч – цефалоспорины 4генерац, карбапенемы, операт леч пораж клап (протезирование клапана, удаление вегетаций- наростание сердечной недостаточности, неэф абт 3 нед, ), леч наркозавис

Задача № 2

Больная, 66 лет, поступила в приёмный покой стационара с жалобами на слабость, утомляемость, одышку, сердцебиение, потливость. Указанная симптоматика нарастает последние 3 дня. За последние сутки дважды был стул с чёрной окраской кала.

Из анамнеза выяснено, что в течение 10 лет наблюдается у участкового терапевта с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения, ФК 2, гипертоническая болезнь 3 стадии, 2 степени тяжести, риск 4, НК ФК 1. В связи с этим постоянно принимает аторвастатин, эналаприл, гидрохлортиазид, аспирин 125 мг в день, ситуационно – нитраты. Последние три года в связи с остеоартрозом (гонартроз) принимает диклофенак 150 мг в день. 2 недели назад после работы на даче появились боли в нижней части спины, в связи с чем начала эпизодически принимать ибупрофен (нурофен) приблизительно по 800-1200 мг в сутки.

Объективное исследование. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. ЧДД – 22/мин., АД 108/65 мм Hg, пульс 115/мин., ритм правильный. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области. Других существенных отклонений не отмечается.

Лабораторные исследования, выполненные в приёмном покое. Гемоглобин – 95 г/л, эритроциты – 2,9 ^.10⁹/мл, СОЭ – 25 мм/час. Креатинин крови - 160 мкмоль/л. Общий анализ мочи: у.в. – 1012, белок – 0,8 г/л, лейкоциты – 6-8 в п/з, эритроциты – 4-6 в п/з.

Ответ:

1.ПВС-гастропатия, острая язва, осложненная кровотечением. Постгеморрагическая анемия легкой степени. Лекарственная нефропатия (анальгетическая). – хронический интерстициальный нефрит, нефротический синдром некроз сосочкового аппарата. - прямое нефротоксическое действие

2.Неконтролируемое применение НПВС (ингиб простагландины – снижен цитопротекторного эффекта) и АСК (при всас путем пассивной диффузии Мт повред слизистую, на кот воздействует сод желудка), ингиб ЦОГ- сниж арахидонов кислоты и сниж простогландинов. ЦОГ 1 – ПГ, слизь желудка, тр, почки эпителий, ЦОГ2 только ПГ в очаге воспаления. Механихм прямого повреждающего действия и опосредования (сниж ПГ I2 – сниж кровообращения, ПГ Е2 – сниж бикарбонатов слизи и все это в антральном отделе.)

Почки _иапф, литий содержащие, контрастные вещества йодсодержащие,иммуносупрес циклоспорин, цитостатики метотрексат.стептомицин, канамицин, ванкомицин цефалоспорины

3.ЯБж и 12пк (язвенный анамнез, диспепсия, астеновегетативный синдром, регургитация наследственная отягощенность, симптом Менделя + боль при перкуссии по пер брюшной стенке), онкологич процесс (саркома – диспипсия, отвращение к мясной пище , быстрое насыщение, боли постоянные разлитой интенсивности, субфебрилитет, анемия гипохромная, миомы гемангиомы, полипы, возможны симптомы непроходимоси, при рентгене с барием дефект наполнения , матастазы, Вирховский,Крукенберга, шницлера в ишиоректальной ямке, астенический синдром ,скрытая кровь в кале).

4.Лечен в отдел реаним – катетер подключ вены, промыван жел, ЭФГДС (введен фибриногена, коагуляция сос), очистит клизма, вв введен блокат Н2ре – ранитидин, фамотидин, блокат протон помпы – омепразол, инфузион терап – 30-40мл\кг плазмозамен рры и кр 2:1, поддержание онкот давлен крови – альбумин.

Хир леч – коагуляция чз эндоскоп, селективная проксимальная ваготомия, ушивание дефекта.лапоротомия

Обследлование: ОАК, ОАМ, кал на скрытую кровь и копрограмма обычная, бх (общий белок, альбумин фибриноген, СРБ, Креатинин , мочевина, Алт, Аст, билирубин общ, прям непрям, глюкоза, ХС), ФЭГДС с биопсией обследование на хеликобактерную инфекциию, фиброколоноскопия, Рент обзорный ОБП и контрастирование с барием. ЭКГ.узи почек.

Лечение: госпитализация в хир стационар, решение вопроса о необходимости оперативной тактики, отмена НПВС, Омепразол 20 мг 1 р в сут утром, ранитидин – 150 мг 2 р сут пер ос, 100 мг вв каждые 8 часов , инфузионная терапия – кристаллоиды 500 мл, альбумин, поддержание онкотич давления плазмы.каллоиды (2физ:1гэк, декстраны).

Задача № 3

Больной 80 лет доставлен в стационар в связи с лихорадкой и отсутствием мочи в течение суток. Известно, что последний месяц обездвижен из-за перелома головки правой бедренной кости, который произошел при падении с высоты собственного роста. В анамнезе артериальная гипертония около 20 лет, аденома предстательной железы. При осмотре: температура 38^О, АД 180/60, пульс 60 в минуту, ритмичный. Левая ягодичная область и область левого бедра отечны, синюшно-багрового цвета, резко болезненные.

Ответ:

1.Краш-синдром (от сдавления гипсом)синдром длительногтсдавления тяжелой степени – ренальная миоглобинурийная ОПН, обострение хронического пиелонефрита на фоне ДГПЖ (острая задержка мочи с без обструктивной ОПН, осложненный пиелонефрит), ишемический вариант поражения почек на фоне сепсиса (раневого), шока, рак почки.

2.ОАК, ОАМ(гематурия, протеинурия), б/х крови (признаки поражения почек – азот крови, гипер калий, фосфор, миоглобин, КФК, ЛДГ цитолитические ферменты , креатинин, мочевина.), показатели КОС (BE, BB, pH), узи почек и простаты, мочевого пузыря

3.Консервативные – госпитализация в реанимационное отделение, наложение жгута выше места повреждения, гемодиализ, обезболивание (2 мл 2% промедол), 2 мл 2%-го раствора димедрола (антигистамин), инфузионная терапия кристаллоиды, каллоды ГЭК, 5% гюкоза 1000 мл + 24 ЕД инсулина, 4% натрия гидрокарбонат 200 мл, желатиноль, гепарин ПК 5000 ЕД, абт (Ципрофлоксацин вв 200 мг за 30 мин на физ растворе), лазикс 50-100 мг в час, паранефральная блокада по Вишневскому 0,25% Новокаин.

Оперативные – фасциотомия (при отеке), некрэктомия, ампутация (при гангрене или угрожающей жизни ОПН).

4.Изолированная систолическая артериальная гипертензия (АГ 3 ст)

5. Коорекция АГ : глюконат (или хлорид) кальция 10 мл 10% раствора, тамсулозин (0,4 мг)/доксазозин (1 мг)(альфа₁-адреноблокаторы, показаны при АГ у пожилых с ДГПЖ, но осторожно, т.к. часто возникает ортостатическая гипотензия) или дигидропиридиновые (Амлодипин Нефидипин 5 мг)

Задача № 4

Женщина 20 лет, первобеременная на сроке 10-11 недель, обратилась в приемный покой с жалобами на боли в животе, тошноту, лихорадку до 39^о. Заболела 12 часов назад, когда появился озноб, повышение температуры до 38^о, была рвота съеденной пищей, а затем присоединились разлитые боли в животе. При осмотре обращает на себя внимание частота пульса до 120 в мин., АД 90/60 мм рт. ст., сухость языка, напряжение и резкая болезненность при пальпации в правой половине живота.

Ответ:

1.Болевой синдром (синдром острого живота), лихорадки, диспепсии.

2.Дифдиагноз: Острый аппендицит, острый аднексит, апоплексия яичника, трубная беременность (прервавшаяся по типу разрыва трубы, интерстициальная или истмическая часть), острый холецистит, обострение хронического пиелонефрита.

3.ОАК, ОАМ, ЭКГ, бх, узи ОБП и ОМТ, осмотр гинекологический биманульно и в зеркалах , ан мочи по Нечипоренко, мазок на инф\влагал мазок, ПЦР, ХГЧ в динамике или тест на беременность.

4.Аппендицит: при обследовании ЩБ +, живот напряжен, болезненный в области правой подвздошной, регидность мышц, симптом Образцова — усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги; симптом Ситковского — возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку; Тараненко — усиление боли в животе при повороте с левого бока на правый.,овышение острофазовых показателей, ОАМ в норме, УЗИ( Обнаруживаются наполненная жидкостью, несжимаемая трубчатая конструкция с диаметром, превышающим 6 мм., аппендиколит, околоаппендикулярная перицекальная жидкость).

Апоплексия яинчника : боль в прав подвздошн, рвота, щб+,лейкоцитоз, лихорадка, анемия по ст 150, 150-500, более 500 степень, при осмотре нависание сводов, боли. Узи: увеличенный яичник, изменение структуры, свободная жидкость в бр полости, киста, диагностическая пункция заднего свода 1 ст- консервативно – холод, голод, покой, 2 и 3 ст оперировать лапароскопия, коагуляция кровотеч , ушивание участка, вылущивание кисты.

Трубная беременность: иррад боли в ректум, симпт ваньки встаньки френикус усиляется при гориз положении,геморрагич шок, симптом Ландау ,(боль при введении зеркал), Голдена(бледная шейка), Болта (смещение шейки боль), Промптова (спещен к переди матки боль)+ уплощение и навис сводов, крик Дугласа ,(пальп влагал сводов), симпт плавающей матки. Пунктат гемолизированная кровь сгустка не образует, измнененные выщелоченные эритроциты). Тубэктомия сальпингоэктомия с иссечение трубного угла .

Холецистит (желтуха, симптомы Ортнера-грекова, Мюсси Георгиевского между ножками СКМ, мерфи на вдохе, Кера при глубокой пальпации, узи холедохо литиаз, желтушность зеленоватого цв кожных покровов. зуд и склер, БХ билирубин общ повышен, прямой коньюгированный, билируб мочи повышен, кал обесцвечен, мехеаническая желтуха, цв мочи темного пива), холецистэктомия открытая или лапароскопическая.

Пиелонефрит (, анамнез переохлаждение, нарушение отока мочи при беременности, моча лейкоцитоз, бактериурия, узи почек- увеличение в размерах, ЧЛС, боль в области поясницы тупая ноющая) – постельный режим на противоположном боку, активный питьевой режим, морсы, Пенициллины 3 млн ед в сутки, цефтриаксон 1 гр вв 2 раза в сут, азитромицин 500 мг 1 р в сутки, инфузионная терапия. ОПН или эклампсия прерывать.

5. Аппендицит :по методике Мак-Бернея–Волковича–Дьяконова (нар и ср трети линии от пупка к ости), или лапароскопически, инфузионная терапия, спазмолитическая терапия ношпа 40-80 мг вв, абт АБТ Пенициллины 3 млн ед в сутки, цефтриаксон 1 гр вв 2 раза в сут, азитромицин 500 мг 1 р в сутки, дюфастон или утрожестан для сохранения беременности.

Задача № 5

Пациент В., 50 лет, ликвидатор аварии на Чернобыльской АЭС (1986-1987г.г.), предъявляет жалобы на интенсивные постоянные головные боли, беспокоящие в течение 13 лет, по поводу чего ежедневно употребляет обезболивающие препараты (анальгин, пенталгин, цитрамон) в дозах до 1,5 г/сут, боли в поясничной области, усиливающиеся при движении. На протяжении последних 10 лет повышение АД, максимальные цифры 150/100 мм рт ст., никтурия. При осмотре обращает на себя внимание бледностькожных покровов и слизистых, сухость кожи, умеренное увеличение подмышечных и паховых лимфоузлов. Размеры печени по Курлову 14х10х10 см (12-9-8). Пальпируется нижний полюс селезенки.

Общий анализ крови: гемоглобин - 105 г/л, эритроциты - 4,15 x 10¹²/л, цветовой показатель 0,85 - нормохромия, лейкоциты – 28 x 10⁹/л лейкоцитоз, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 38% нейтропения , лимфоциты 50% лимфоцитоз, эозинофилы 4 % эозинофилия, моноциты 6%, СОЭ 26 мм/ч ускорено. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1,010, белок - 0,7 г/л, лейкоциты 3-8 в п/з, эритроциты 1-3 в п/з.

Ответ

1. Болевой (как проявление нейролейкоза, солидной опухоли головного мозга (напрягает длительность - 13 лет), артериальной гипертензии 2 ст, дорсальгии синдром поясница – вероятнее всего, дорсопатия; ХТИН не дал бы такого болевого синдрома), гепатоспленомегалии, лимфоаденопатии, анемический, лимфоцитоз (синдром?,– опухолевой прогрессии? Гематологический ), мочевой.

2. После воздействия радиации возникла мутация, нарушение дифференцировки клетки блокировка апоптоза, приведшая к развитию хронического гемобластоза (скорее всего, лейкоза)(отсюда ЛАП, ГСМ, нейролейкоз (если он есть), лимфоцитоз, анемия (как проявление гиперспленизма или АИ)). Поражение почек возникло либо в связи с воздействием ионизирующей радиации, либо на фоне приема НПВС, либо сочетание двух этих факторов(отсюда – мочевой, гипертензионный и анемический синдромы (как проявление ХПН)). Предварительный диагноз – ХЛЛ (только по возрасту, медленному прогредиентному течению, умеренному увеличению очагов лимфоидной ткани,III стадия (по K. Rai есть анемия). ХТИН (анальгетическая нефропатия или, возможно, это проявление гипертензионной нефропатии, но для последней цифры подъема АД должны бы быть повыше, изменения в мочевом осадке.

3. Исследование костного мозга (стернальная пункция, трепанобиопсия), УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, МРТ или КТ головного мозга, СМАД, ЭКГ, исследование глазного дна, проба Зимницкого, Ничепоренко, иммунофенотипирование (более 30% лф в пунктате, сд 5, 23, Т и В клетки.), б/х крови (общий белок, альбумин фибриноген, СРБ, Креатинин , мочевина, Алт, Аст, билирубин общ, прям непрям, глюкоза, ХС).

4.Основное, которое обуславливает тяжесть состояния (боли и т.п.) – ХТИН, основное, которое обуславливает прогноз – ХЛЛ. Но я бы вынес ХЛЛ, как основное, а ХТИН, как сопутствующее.

Хронический лимфолейкоз , развернутая стадия (лимфоцитоз, лейкоцитоз, тени боткина гумперхта в мазке раздавленные лф, лимфоаденопатии см – мягкие безбол плотноэласт, неспаянны,гепатоспленомегалия. Анемия аутоиммунная? Гиперспленизм? ) Анемия легкой степени тяжести.

Лекарственная нефропатия (анальгетическая). – хронический интерстициальный нефрит, нефротический синдром некроз сосочкового аппарата. - прямое нефротоксическое действие.

АГ 2 степени ГБ 1 стадии, риск 2.

5. Госпитализация в гематологическое отделение, отмена НПВС, наблюдай и жди, Лейкеран(алкилирующие цитостатик противоопух), ПХТ – СОР – Циклофосфан(алкилирующие цитостатик противоопух), Онковин- Винкристин (цитостатик алколоид,растительное) Преднизолон) Пурины (Флудорабин), Интерфероны (Реаферон, Интрон А), Таргетная терапия (Моноклональное АТ поверх СД 20 Ритуксимаб Мабтера, прямое цитотоксич апоптоз, Fc фрагмент присоед комплемент перфорация мембраны, Fc СД 8 Т киллеры НК клетки ИЛ 1,6 ФНОа, секреция апоптоз ВВ инфузия).

Если CD20+, то Мабтера (прогноз благоприятный) или полихимиотерапия – COP(циклофосфан, винкристин, преднизолон), CHOP( то же + доксорубицин), АГ БКК дегидропиримидинове амлодипин -2,5 – 5 мг в сутки.

Задача № 6

Пациентка З., 29 лет, беременность сроком 5 – 6 недель, госпитализирована по экстренным показаниям с выраженным отечным синдромом и лихорадкой до 38^О.

В анамнезе – фурункулез, полгода назад впервые появились отеки на голенях. Не обследовалась.

Объективно: на фоне очаговой пигментации кожных покровов имеется болезненная эритема в области правой голени с яркой демаркационной границей и плотной инфильтрацией. Масса тела 118 кг, анасарка. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах справа ослабленное. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 68 в минуту, ритмичный, артериальное давление 140/90 мм рт ст.

ОАК: гемоглобин 141 г/л, эритроциты 4,68 x 10¹²/л, лейкоциты 7,2 x 10⁹/л, формула без особенностей, СОЭ 46 мм/ч. ОАМ: относительная плотность мочи 1,016, белок 10,2 г/л, сахар +++, лейкоциты 3-5 в п/з, эритроциты 1-3 в п/з, цилиндры зернистые 1-3 в п/з, эпителий плоский 4-10 в п/з, слизь +, оксалаты +++.

Ответ

1.Нефротический (мочевой, отечный, протеинурия массивная, отекигипоальбуминемия менее 30 г/л, диспротеиноз, дислипидемия, зернистые цилиндры - белковые), инфекционного токсикоза (если рассматривать лихорадку, как проявление рожистого воспаления,лнйкоцитоз, ускореное соэ), экзантемы, глюкозурия, (сахарный диабет), оксалатурия – мкб, артериальной гипертензии 1 ст , гидроторакс справа.

2.Фон сахарный диабет 1 типа декомпенсация на фоне беременности и диабетическая нефропатия (фурункулез, глюкозурия, АГ нефротический синдром, ХПН).

Хронический гломерулонефрит (болезнь минимальных изменений , лекарственная нефропатия, лимфомы) наличие нефротического синдрома, АГ, в результате уменьшения белка отеки и асцит.

Мембранозная нефропатия (СКВ (возможно, АФС привел к тромбозу? И люпус нефрит, но нет артирита: утренняя скованность гиперемия ограничение движений ночью межфаланговые, лучезапятные голеностопные суставы, кожный синдром(сетчатое ливедо, бабочка , декольте) и полисерозит есть плеврит правда односторонний и асцит).волчаночные ле-кл Нф, антинуклеарный фактор, антитела к днк, циркулирующие иммунные комплексы, ложнополождительная реакция вассермана,ревматоидный фактор,гемолитическая анемия, тромбоцито и лейкопения. Рентген ОГК, узи ОБП, почек. Лечение: Гкс(метилпреднизолон), цитостатик (циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат).

Аамилоидоз (возможно, т.к. скорость развития высокая, но мочевой осадок, на мой взгляд, должен был бы быть поактивнее) эозинофильный глипотпротеид, при туберкулезе ревматоидном артитрите, остеомиелит, миеломная болезнь, улиника по отекам и нефротическому синдрому, АГ, диагностика только биопсия почки с обнаружением отложения амилоида, лечение складывается в лечении основного заболевания).

Болезнь легких цепей (миеломная, также может проявляться только нефротическим синдромом). Лимфоидные и плазматические клетки синтезируют легкие цепи иммуноглобулины каппа лямбда и остеокластируюший фактор, осаалгие остеодеструктивный синдром плоских костенй череп таз позвоночник, патологические переломы, парапротеинемия Мградиент- моноклональные иммуноглобулины плазма и моча, гипервязкость крови – амилоидоз, протеинурия Белок Бенс-Джонса, костный мозг плазматическая инфильтрация более 10%, гиперкальциемия 2.75 ммоль л, гиперкальциурия – тошнота рвота сонливость затуманенность сознания, креатинин более 173 ммоль л, анемия, тр и лейкоцитопения вытеснения в км) менфалан, десаметазон, доксорубицин, в общем полихимиотерапия.

Тромбофлебит (тромбоз поверхностных вен ног, гиперемия, отечность, тяжесть, болезненность умеренная). УЗИ вен нижних конечностей.

Рожистое воспаление (если предположить стрептококковую ангину, то постстрептококковый гломерулонефрит и рожа, характерная эритема).

3.Суточная протеинурия (норма 0,3 г сут), б/х крови (липиды, азот крови, белок с фракциями, калий, кальций (повышение при миеломной болезни), острофазовые белки, СРБ, фибриноген, антио стрептолизин, креатинин, мочевина), глюкоза крови, маркеры вирусных гепатитов, гемостазиограмма, антинуклеарные антитела (СКВ), антитела к нативной ДНК (СКВ), биопсия подкожной жировой клетч, при отрицательном результате, рассмотрение вопроса о биопсии почки, УЗИ сосудов нижних конечностей, анти-О-стрептолизин, осмотр офтальмолога, амилоид еще можно посмотреть в слизистой прямой кишки и щеки.УЗИ почек, Рентген ОГК.

4.В зависимости от результата исследований. Беременность прерывать, т.к. с такой протеинурией она ее не выносит, РЛДВ под вв наркозом.

Если рожа – аб-пеннициллины, вит В, аск кта, обильное питье, борьба с лимфостазом – аппликации озонерита, парафина. Почечн патолог – диета, снижение массы тела, лечебно диагностическая лапароцентез, ограничение соли до 0,5 г сут, белка до 1 гр сут, ограничение жидкости, пост реж, аб, гипотенз тер – спазмолитики и Вадреноблокат, магнезия, антаг Са , актовегин., гкс пульс- терапия, цитостатики, циклоспорин А, диуретики Лазикс,антиагреганты Дипиридамол, Антикоагулянты Гепарин , НМГ.

Задача № 7

Пациент К. , 50 лет обратился с жалобами на дискомфорт в верхней половине живота через 40-30-мин после еды, чувство тяжести, переполнения в эпигастрии, отрыжку пищей, тошноту, на изжогу в положении лежа. К врачу с данными жалобами ранее не обращался.

В течение последних 6 месяцев также возникали приступы сухого кашля, преимущественно ночью, без связи с респираторной инфекцией.

По поводу артериальной гипертензии постоянно принимает антагонисты кальция.

Питание нерегулярное, периодически отмечает употребление крепких алкогольных напитков до 100 мл/сут, курит.

Объективно: положение больного активное. Индекс массы тела 32 кг/м^2.(ожирение 1 ст.) Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Язык обложен белым налетом у корня, неприятный запах изо рта. В легких: перкуторно на всем протяжении легочной звук, аускультативно дыхание везикулярное. ЧСС-16 в минуту. Сердце: границы в пределах нормы, тоны чистые, ясные ритмичные. Пульс 68 в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст.

Живот: правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. При глубокой пальпации отмечается локальная болезненность в эпигастральной области на 4 см выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются. Симптомы желчного пузыря отрицательные. Стул регулярный, оформленный.

УЗИ органов брюшной полости без патологии.

ОАК Эр 4,2*10¹²/л; Нв 127 г/л; Лей 6,2* 10 ⁹/л; Э 1%; Б 4%; М 4%; С 65%; Л 22%; М 6%; СОЭ 9 мм/ч

Основные вопросы.

Симтомы “тревоги” при патологии ЖКТ

С-мы тревоги при пат ЖКТ: Дисфагия, рвота с кровью, мелена, лихорадка, немотивированное похудание, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, возраст старше 45 лет (?).

План обследования пациента с синдромом диспепсии (ФГДС, биопсия, диагностика инфекции H. Pylori)

Лекарственный анамнез, ОАК (где тромбоциты?, б/х крови (амилаза, печеночные ферменты, билирубин с фракциями, ПТИ, белок, калий, глюкоза, СРБ, фибриноген, ХС), гемостазиограмма, анализ кала на скрытую кровь и просто копрограмма, гастрин крови, ЭФГДС с биопсией, рентгенологическое исследование (+ контрастирование), исследование Нр-инфекции (уреазный тест, серология, морфология: цитология и гистология), 24-часовая пищеводная pH-метрия.

Дата добавления: 2018-05-13; просмотров: 252; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!