Диагностическая программа для определения фазы и выявления осложнений сахарного диабета
Минимальная:
1. Выявление жалоб, характерных для сахарного диабета и его осложнений.
2. Оценка гликемического профиля.
3. Анализ глюкозурического профиля.
4. Определение реакции мочи на ацетон.
Максимальная:
Поликлинический этап.
1. Антропометрия и оценка полового развития.
2. Сахар крови.
3. Анализ мочи с определением белка и сахара.
4. УЗИ почек и печени.
5. Офтальмоскопия.
6. Консультация невропатолога.
Стационарный этап.
1. Определение гликозилированного гемоглобина (НвАс1).
2. Биохимическое исследование крови на холестерин, b-липопротеиды, мочевину, белок и белковые фракции, билирубин, трансаминазы, калий, натрий.
3. Определение величины клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина.
4. Анализ мочи по Зимницкому с подсчетом суточной экскреции сахара и белка.
5. Определение КОС при кетоацидозе.
6. Динамическая сцинтиграфия почек.
7. Сцинтиграфия печени.
8. Реовазография нижних конечностей.
Лечебная программа при инсулинзависимом сахарном диабете
Направленность терапевтического действия:
1. Регулирование потребления пищевых ингредиентов.
2. Инсулинотерапия.
3. Терапия осложнений сахарного диабета.
Сахарный диабет у детей практически всегда инсулин-зависимый (I тип). Гипергликемия и глюкозурия вызывают жажду, полиурию, часто с недержанием мочи, повышение аппетита, снижение работоспособности.
1. Диета № 9. Суточная калорийность расчитывается по формуле:
|
|
1000 ккал + 100 х (где х – число лет). За счет углеводов покрывается 60% калорийности, за счет жиров – 24 %, белков – 16%. По 25 % суточной калорийности приходится на основные приемы пищи (завтрак, обед, ужин). На второй завтрак и полдник – по 10%, на второй ужин – 5%. При кетозе из рациона исключаются жиры, увеличивается количество углеводов за счет продуктов содержащих фруктозу (мёд по 1 чайной ложке 2-3 раза в день).
2. Инсулинотерапия.
2.1. Потребность в инсулине при отсутствии кетоза в первый год болезни 0,3-0,5 ЕД/кг массы; при давности заболевания более 1 года – 0,6 – 0,8 ЕД/кг в сутки, а у подростков до 1 ЕД/кг подкожно.
Распределение инсулина в течение дня:
- 50% суточной дозы – препараты инсулина пролонгированного действия (хомофан, протафан НМ, хумулин Н). Дозу вводят в 2 приема (перед завтраком и перед сном).
- 50% суточной дозы – препараты короткого действия (актрапид ХМ, хоморап МК, хумулин Р). Дозу вводят в 3 приема (перед завтраком, обедом, ужином).
В дальнейшем доза корригируется индивидуально под контролем уровня гликемии и глюкозурии.
2.2. При наличии компенсированного кетоацидоза: суточная доза увеличивается до 1 ЕД/кг за счет дополнительного введения препаратов короткого действия в промежутках между основными инъекциями под контролем гликемии и глюкозурии.
|
|
2.3. При декомпенсированном кетоацидозе: вводят препараты инсулина короткого действия в дозе 0,1-0,25 ЕД/кг каждые 3-4 часа под контролем гликемии.
3. Занятия физкультурой в подготовительной группе; ЛФК – при тяжелой форме.
4. Лечение осложнений сахарного диабета.
4.1. Диабетическая ретинопатия:
а) в питании ограничивают количество жиров за счет животного происхождения, назначают продукты, содержащие липотропные вещества (творог, треска, овсяная крупа, нежирные сорта баранины), фрукты;
б) витамины:
- кокарбоксилаза по 50-100 мг в/м, в/в № 15-30;
- тиамина бромид, пиридоксина гидрохлорид, цианкобаламин;
- кислота аскорбиновая (драже 0,05, таблетки 0,1 г) по 0,3-0,5 в сутки;
- рутин по 0,02 г 2-3 раза в сутки;
- ретинола ацетат (флаконы 20 мл 5%, 10% раствора в масле) внутрь по 15-100 мг/сутки, курс – 20-40 дней;
- ретинола ацетат (драже 1 мг = 3300 МЕ, капсулы 0,05 г = 5000 МЕ) детям до 7 лет по 1 драже, старше 7 лет – по 1 капсуле в день;
- кальция пангамат (таблетки 0,05 г) по 0,02 – 0,05 г/сутки, курс 20-40 дней;
- никотиновая кислота (таблетки 0,05 г) по 0,02-0,05 г/сутки в течение 20-40 дней.
|
|
Курсы витаминотерапии повторяют 3-4 раза в год;
в) анаболические средства:
- нероболил (ампулы 1 мл = 25 мг) в/м 1 раз в 7 - 10 дней из расчета 1-1,5 мг/кг в месяц, курс – 1,5-2 месяца;
- неробол, дианобол (табл. 0,005 г) детям 2-5 лет по 1-2 мг/сутки, 6-14 лет – 3-5 мг/сутки в 1-2 приема;
- метиландростендиол (табл. 0,01; 0,025 г) по 1-1,5 мг/кг, не более 50 мг в сутки, курс 4 недели. В течение года – 3 курса;
г) ангиопротекторы:
- продектин, парамидин, ангинин (табл. 0,25 г) по 1 табл. 3 раза в день, курс – 4-6 месяцев;
д) при ретинопатии II – III стадии:
- дицинон, этамзилат (табл. 0,25 г, ампулы по 2 мл = 0,25 г) по 0,25 г 2-3 раза в день, на курс 2-4 недели, месяц перерыв и повторять курсы. Следить за коагулограммой;
- доксиум (табл. 0,25 г) по 1 т. х 3 раза в день, курс – 1-2 месяца, один или два курса в год.
4.2. Диабетическая полинейропатия:
а) витамины В1, В6, В12, кокарбоксилаза;
б) глютаминовая кислота по 0,1-1,0 г 2-3 раза в день, курс – 1-2 месяца;
в) прозерин детям до 10 лет по 0,001 г/год жизни, старше – по 0,01 г/сутки, курс – 25-30 дней, повторяют через 3-4 недели.
4.3. Диабетическая нефропатия:
а) диета с ограничением белка до 50 г/сутки и поваренной соли до 4-5 г/сутки - при наличии признаков ХПН, жидкость назначают по диурезу;
б) ингибиторы ангиотензин-конвертируемого фермента – при наличии микро- и макроальбуминурии;
|
|
в) дезагреганты:
- курантил, дипиридамол, трентал;
- микристин (табл. 0,5 г) по 20-30 мг/кг сутки, курс 1-3 месяца;
г) антиоксиданты – токоферола ацетат, ретинола ацетат, курс – 1 месяц до 3 х раз в год;
д) диуретики:
- верошпирон, альдоктон, фуросемид, лазикс;
е) при наличии гиперкоагуляции – гепарин – 100-150 ед/кг/сутки в 4 введения, под контролем коагулограммы, курс – 3-4 недели.
4.4. Жировая дистрофия печени:
а) в диете ограничивают количество продуктов, богатых холестерином (яйцо, печень, жирные сорта мяса и рыбы), используют продукты, обладающие липотропным эффектом;
б) витамины А, Е, С, Р, группы В;
в) липотропные препараты;
г) гепатопротекторы:
- легален (драже 0,035 г) по 1 драже 3 раза в день;
- ЛИВ – 52 (табл.) – по 1-2 табл. 3-4 раза в день, курс – 20 дней;
- карсил – по 1 драже 3 раза в день, курс – 20 дней;
- сирепар (флакон 10 мл) – по 1-2 мл в/м № 20-30;
д) желчегонные препараты:
- аллохол, никодин, отвар кукурузных рылец – по 1-3 столовых ложки в день.
4.5. Кетоацидоз:
а) диета (см. 1);
б) инсулинотерапия (см. 2.2 и 2.3);
в) с целью ощелачивания:
- щелочное питье – дегазированная минеральная вода, 1,5-4% раствор натрия гидрокарбоната;
- клизма с теплым 4% раствором натрия гидрокарбоната (300 мл);
- при рвоте – промывание желудка 4% раствором гидрокарбоната (после промывания 100 мл раствора можно оставить в желудке);
г) регидратация:
- при кетозе – регидрон, 0,9% раствор натрия хлорида внутрь из расчета 50 мл/кг;
- при декомпенсированном кетоацидозе – 0,9% раствор натрия хлорида в/в, если уровень гликемии выше 14 ммоль/л; при более низких показателях гликемии – чередование 0,9% натрия хлорида с 5% раствором глюкозы (1:1). Суточный объем жидкости составляет 50-150 мл/кг/сутки;
д) витаминотерапия:
- кокарбоксилаза – 50-200 мг/сутки, аскорбиновая кислота 5% - 5 мл/сутки в/в капельно, цианкобаламин 100-200 мкг, пиридоксина гидрохлорид 5% по 1 мл в/м № 5-7;
е) при гипокалиемии: панангин по 1 драже 3 раза в день; аспаркам по 1 табл. 3 раза в день.
4.6. Кетоацидотическая кома:
а) инсулин короткого действия 0,1 ед/кг в/м или в/в в 150-300 мл раствора Рингера или 0,9% раствора натрия хлорида;
б) промывание желудка (см.4.5);
в) в течение первого часа в/в капельное введение 0,9% раствора натрия хлорида, подогретого до 37°С, в дозе 20 мл/кг, в капельницу добавляют 100-200 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% аскорбиновой кислоты;
г) последующая тактика инсулинотерапии:
- при выборе п/к метода введения инсулина – ежечасно в дозе 0,1 ед/кг под контролем гликемии и глюкозурии;
- при выборе в/в метода введения инсулин добавляют в капельницу в дозе 0,1 ед/кг/час. При большой давности заболевания дозу увеличить до 0,2 ед/кг/час. При снижении уровня гликемии до 14 ммоль/л доза инсулина уменьшается до 0,05 ед/кг/час. При снижении уровня гликемии до 10 ммоль/л инсулин вводится п/к или в/м из расчета 0,1-0,25 ед/кг каждые 4 часа.
д) инфузионная терапия:
Расчет суточного объема жидкости: 50-150 мл/кг/сутки. Средняя суточная потребность у детей до 1 года – 1000 мл, 1-5 лет – 1500 мл, 5-10 лет – 2000 мл, 10-15 лет – 2000 – 3000 мл. За первые 6 часов вводится 50% суточной дозы жидкости, в последующие 6 часов – 25%, в оставшиеся 12 часов 25%. При уровне гликемии выше 14 ммоль/л вводится раствор Рингера и 0,9% натрия хлорид, при уровне гликемии ниже 14 ммоль/л - раствор Рингера или 0,9% натрия хлорид чередуют с 5% раствором глюкозы в соотношении 1:1. При рН ниже 7,2 вводится 4% раствор бикарбоната натрия в дозе 2,5 мл/кг в/в капельно в течение 1-3 часов. При гипокалиемии через 2-4 часа от начала лечения вводят 10% раствор калия хлорида – 1,5 – 3 мл/кг;
е) при гипотонии и симптомах шока:
- 5% раствор альбумина или плазмозаменители в дозе 10-20 мл/кг микроструйно;
- 10% раствор кофеина (0,5 - 1 мл), чередуя с 1% раствором мезатона (0,15-0,6 мл) каждые 3-4 часа;
ж) цианкобаламин 0,01% - 100-200 мкг в/м, пиридоксина гидрохлорид 5% - 1 мл;
з) антибиотики в возрастных дозах в течение 7 дней.
5. Постинъекционные гипертрофические липодистрофии:
- массаж;
- индуктотермия;
- ультразвук № 10-15 через день, перед процедурой кожу необходимо смазывать 1% гидрокортизоновой мазью. При необходимости курс можно повторить через 2-3 месяца.
5.1. Гипогликемические состояния:
а) при сохраненном сознании – сахар – 1-2 кусочка, мёд – 1-2 чайной ложки, белый хлеб – 50 гр.;
б) при отсутствии сознания – 40% р-р глюкозы в/в струйно до 80 мл;
в) если сознание не восстановилось:
- 0,1% р-р адреналина гидрохлорида п/к 0,5 мл;
- глюкогон (флакон, 0,001 г) в/м 1 мг;
- преднизолон в/в в дозе 1 мг/кг в 300 мл 5% раствора глюкозы;
г) если сознание восстановилось - каша, картофельное пюре.
Диспансерное наблюдение
При диспансерном наблюдении детей, страдающих сахарным диабетом, в задачу участкового педиатра входит слежение за поддержанием компенсации процесса, выявление осложнений, сопутствующих заболеваний, санация хронических очагов инфекции. Если у ребенка произошло наслоение интеркурентных заболеваний, участковый педиатр должен изменить дозу инсулина, соответственно состоянию больного.
Задачи диспансеризации разные и зависят от стадии сахарного диабета. Так, у детей угрожаемых по сахарному диабету и в преддиабете, когда ещё явных симптомов болезни нет, отсутствуют глюкозурия и гипергликемия, глюкозотолерантный тест нормальный (иногда он бывает пограничного типа), диспансеризация таких детей это предупреждение развития явного сахарного диабета. В связи с этим, необходимо динамическое наблюдение за массой тела, коррекция питания. Недопускать развития ожирения у ребенка. Ограничить легко усваемые углеводы, выявление и санация хронических очагов инфекции.
Этим детям необходимо 2-3 раза в год исследовать суточную мочу на сахар и определить сахар крови натощак. При нормальных результатах 1 раз в год проводить глюкозотолерантный тест. При стрессовых ситуациях проверять мочу на сахар.
При диспансеризации больных с латентной формой сахарного диабета необходимо обращать внимание (как и преддиабете) на повторные исследования углеводного обмена, которые должны проводиться чаще (в зависимости от характера глюкозотолерантного теста). Сахарная кривая при этой форме уже имеет диабетический тип.
В диете таким детям ограничиваем легко усваемые углеводы и жиры. Этой группе больных уже необходимо назначение сахараснижающих препаратов через рот (бутамид, орабет, манинил и др.). Продолжительность их приема от 3-6 месяцев до 1 года (в зависимости от сахарной кривой).
При явном сахарном диабете (с компенсированной формой) участковый педиатр осматривает этих больных 1 раз в месяц. (При декомпенсации – не реже 1 раза в 5 – 7 дней). Более строгая диета (см. выше). Коррекция дозы инсулина до достижения компенсации. Сахар крови натощак и в течение дня 1 раз в месяц (по показаниям чаще). Суточную мочу на сахар в 2 порции (дневную и ночную) или в 8 порций – 1 раз в неделю, остаточный азот, холестерин, протеинограмму – 1 раз в год.
Осмотры специалистов (невролог, офтальмолог, лор, стоматолог и др.) – 2 раза в год.
Критериями эффективности диспансерного наблюдения являются: отсутствие жалоб, осложнений, нормальное физическое и половое развитие.
Дети с сахарным диабетом (в период компенсации) занимаются физкультурой в специальной или подготовительной группе.
Профилактические прививки проводят в период компенсации.
С диспансерного учета не снимаются.
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 389; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!