Диагностическая программа для определения фазы и выявления осложнений сахарного диабета



Минимальная:

1. Выявление жалоб, характерных для сахарного диабета и его осложнений.

2. Оценка гликемического профиля.

3. Анализ глюкозурического профиля.

4. Определение реакции мочи на ацетон.

Максимальная:

Поликлинический этап.

1. Антропометрия и оценка полового развития.

2. Сахар крови.

3. Анализ мочи с определением белка и сахара.

4. УЗИ почек и печени.

5. Офтальмоскопия.

6. Консультация невропатолога.

Стационарный этап.

1. Определение гликозилированного гемоглобина (НвАс1).

2. Биохимическое исследование крови на холестерин, b-липопротеиды, мочевину, белок и белковые фракции, билирубин, трансаминазы, калий, натрий.

3. Определение величины клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина.

4. Анализ мочи по Зимницкому с подсчетом суточной экскреции сахара и белка.

5. Определение КОС при кетоацидозе.

6. Динамическая сцинтиграфия почек.

7. Сцинтиграфия печени.

8. Реовазография нижних конечностей.

 

Лечебная программа при инсулинзависимом сахарном диабете

Направленность терапевтического действия:

1. Регулирование потребления пищевых ингредиентов.

2. Инсулинотерапия.

3. Терапия осложнений сахарного диабета.

Сахарный диабет у детей практически всегда инсулин-зависимый (I тип). Гипергликемия и глюкозурия вызывают жажду, полиурию, часто с недержанием мочи, повышение аппетита, снижение работоспособности.

1. Диета № 9. Суточная калорийность расчитывается по формуле:

1000 ккал + 100 х (где х – число лет). За счет углеводов покрывается 60% калорийности, за счет жиров – 24 %, белков – 16%. По 25 % суточной калорийности приходится на основные приемы пищи (завтрак, обед, ужин). На второй завтрак и полдник – по 10%, на второй ужин – 5%. При кетозе из рациона исключаются жиры, увеличивается количество углеводов за счет продуктов содержащих фруктозу (мёд по 1 чайной ложке 2-3 раза в день).

2. Инсулинотерапия.

2.1. Потребность в инсулине при отсутствии кетоза в первый год болезни 0,3-0,5 ЕД/кг массы; при давности заболевания более 1 года – 0,6 – 0,8 ЕД/кг в сутки, а у подростков до 1 ЕД/кг подкожно.

Распределение инсулина в течение дня:

- 50% суточной дозы – препараты инсулина пролонгированного действия (хомофан, протафан НМ, хумулин Н). Дозу вводят в 2 приема (перед завтраком и перед сном).

- 50% суточной дозы – препараты короткого действия (актрапид ХМ, хоморап МК, хумулин Р). Дозу вводят в 3 приема (перед завтраком, обедом, ужином).

В дальнейшем доза корригируется индивидуально под контролем уровня гликемии и глюкозурии.

2.2. При наличии компенсированного кетоацидоза: суточная доза увеличивается до 1 ЕД/кг за счет дополнительного введения препаратов короткого действия в промежутках между основными инъекциями под контролем гликемии и глюкозурии.

2.3. При декомпенсированном кетоацидозе: вводят препараты инсулина короткого действия в дозе 0,1-0,25 ЕД/кг каждые 3-4 часа под контролем гликемии.

3. Занятия физкультурой в подготовительной группе; ЛФК – при тяжелой форме.

4. Лечение осложнений сахарного диабета.

4.1. Диабетическая ретинопатия:                              

а) в питании ограничивают количество жиров за счет животного происхождения, назначают продукты, содержащие липотропные вещества (творог, треска, овсяная крупа, нежирные сорта баранины), фрукты;

б) витамины:

- кокарбоксилаза по 50-100 мг в/м, в/в № 15-30;

- тиамина бромид, пиридоксина гидрохлорид, цианкобаламин;

- кислота аскорбиновая (драже 0,05, таблетки 0,1 г) по 0,3-0,5 в сутки;

- рутин по 0,02 г 2-3 раза в сутки;

- ретинола ацетат (флаконы 20 мл 5%, 10% раствора в масле) внутрь по 15-100 мг/сутки, курс – 20-40 дней;

- ретинола ацетат (драже 1 мг = 3300 МЕ, капсулы 0,05 г = 5000 МЕ) детям до 7 лет по 1 драже, старше 7 лет – по 1 капсуле в день;

- кальция пангамат (таблетки 0,05 г) по 0,02 – 0,05 г/сутки, курс 20-40 дней;

- никотиновая кислота (таблетки 0,05 г) по 0,02-0,05 г/сутки в течение 20-40 дней.

Курсы витаминотерапии повторяют 3-4 раза в год;

в) анаболические средства:

- нероболил (ампулы 1 мл = 25 мг) в/м 1 раз в 7 - 10 дней из расчета 1-1,5 мг/кг в месяц, курс – 1,5-2 месяца;

- неробол, дианобол (табл. 0,005 г) детям 2-5 лет по 1-2 мг/сутки, 6-14 лет – 3-5 мг/сутки в 1-2 приема;

- метиландростендиол (табл. 0,01; 0,025 г) по 1-1,5 мг/кг, не более 50 мг в сутки, курс 4 недели. В течение года – 3 курса;                     

г) ангиопротекторы:

- продектин, парамидин, ангинин (табл. 0,25 г) по 1 табл. 3 раза в день, курс – 4-6 месяцев;

д) при ретинопатии II – III стадии:

- дицинон, этамзилат (табл. 0,25 г, ампулы по 2 мл = 0,25 г) по 0,25 г 2-3 раза в день, на курс 2-4 недели, месяц перерыв и повторять курсы. Следить за коагулограммой;

- доксиум (табл. 0,25 г) по 1 т. х 3 раза в день, курс – 1-2 месяца, один или два курса в год.

4.2. Диабетическая полинейропатия:

а) витамины В1, В6, В12, кокарбоксилаза;

б) глютаминовая кислота по 0,1-1,0 г 2-3 раза в день, курс – 1-2 месяца;

в) прозерин детям до 10 лет по 0,001 г/год жизни, старше – по 0,01 г/сутки, курс – 25-30 дней, повторяют через 3-4 недели.

4.3. Диабетическая нефропатия:

а) диета с ограничением белка до 50 г/сутки и поваренной соли до 4-5 г/сутки - при наличии признаков ХПН, жидкость назначают по диурезу;

б) ингибиторы ангиотензин-конвертируемого фермента – при наличии микро- и макроальбуминурии;

в) дезагреганты:

- курантил, дипиридамол, трентал;

- микристин (табл. 0,5 г) по 20-30 мг/кг сутки, курс 1-3 месяца;

г) антиоксиданты – токоферола ацетат, ретинола ацетат, курс – 1 месяц до 3 х раз в год;

д) диуретики:

- верошпирон, альдоктон, фуросемид, лазикс;

е) при наличии гиперкоагуляции – гепарин – 100-150 ед/кг/сутки в 4 введения, под контролем коагулограммы, курс – 3-4 недели.

4.4. Жировая дистрофия печени:

а) в диете ограничивают количество продуктов, богатых холестерином (яйцо, печень, жирные сорта мяса и рыбы), используют продукты, обладающие липотропным эффектом;

б) витамины А, Е, С, Р, группы В;

в) липотропные препараты;

г) гепатопротекторы:

- легален (драже 0,035 г) по 1 драже 3 раза в день;

- ЛИВ – 52 (табл.) – по 1-2 табл. 3-4 раза в день, курс – 20 дней;

- карсил – по 1 драже 3 раза в день, курс – 20 дней;

- сирепар (флакон 10 мл) – по 1-2 мл в/м № 20-30;

д) желчегонные препараты:

- аллохол, никодин, отвар кукурузных рылец – по 1-3 столовых ложки в день.

4.5. Кетоацидоз:

а) диета (см. 1);

б) инсулинотерапия (см. 2.2 и 2.3);

в) с целью ощелачивания:

- щелочное питье – дегазированная минеральная вода, 1,5-4% раствор натрия гидрокарбоната;

- клизма с теплым 4% раствором натрия гидрокарбоната (300 мл);

- при рвоте – промывание желудка 4% раствором гидрокарбоната (после промывания 100 мл раствора можно оставить в желудке);

г) регидратация:

- при кетозе – регидрон, 0,9% раствор натрия хлорида внутрь из расчета 50 мл/кг;

- при декомпенсированном кетоацидозе – 0,9% раствор натрия хлорида в/в, если уровень гликемии выше 14 ммоль/л; при более низких показателях гликемии – чередование 0,9% натрия хлорида с 5% раствором глюкозы (1:1). Суточный объем жидкости составляет 50-150 мл/кг/сутки;

д) витаминотерапия:

- кокарбоксилаза – 50-200 мг/сутки, аскорбиновая кислота 5% - 5 мл/сутки в/в капельно, цианкобаламин 100-200 мкг, пиридоксина гидрохлорид 5% по 1 мл в/м № 5-7;

е) при гипокалиемии: панангин по 1 драже 3 раза в день; аспаркам по 1 табл. 3 раза в день.

 

4.6. Кетоацидотическая кома:

а) инсулин короткого действия 0,1 ед/кг в/м или в/в в 150-300 мл раствора Рингера или 0,9% раствора натрия хлорида;

б) промывание желудка (см.4.5);

в) в течение первого часа в/в капельное введение 0,9% раствора натрия хлорида, подогретого до 37°С, в дозе 20 мл/кг, в капельницу добавляют 100-200 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% аскорбиновой кислоты;

г) последующая тактика инсулинотерапии:

- при выборе п/к метода введения инсулина – ежечасно в дозе 0,1 ед/кг под контролем гликемии и глюкозурии;

- при выборе в/в метода введения инсулин добавляют в капельницу в дозе 0,1 ед/кг/час. При большой давности заболевания дозу увеличить до 0,2 ед/кг/час. При снижении уровня гликемии до 14 ммоль/л доза инсулина уменьшается до 0,05 ед/кг/час. При снижении уровня гликемии до 10 ммоль/л инсулин вводится п/к или в/м из расчета 0,1-0,25 ед/кг каждые 4 часа.

д) инфузионная терапия:

Расчет суточного объема жидкости: 50-150 мл/кг/сутки. Средняя суточная потребность у детей до 1 года – 1000 мл, 1-5 лет – 1500 мл, 5-10 лет – 2000 мл, 10-15 лет – 2000 – 3000 мл. За первые 6 часов вводится 50% суточной дозы жидкости, в последующие 6 часов – 25%, в оставшиеся 12 часов 25%. При уровне гликемии выше 14 ммоль/л вводится раствор Рингера и 0,9% натрия хлорид, при уровне гликемии ниже 14 ммоль/л - раствор Рингера или 0,9% натрия хлорид чередуют с 5% раствором глюкозы в соотношении 1:1. При рН ниже 7,2 вводится 4% раствор бикарбоната натрия в дозе 2,5 мл/кг в/в капельно в течение 1-3 часов. При гипокалиемии через 2-4 часа от начала лечения вводят 10% раствор калия хлорида – 1,5 – 3 мл/кг;

 е) при гипотонии и симптомах шока:

- 5% раствор альбумина или плазмозаменители в дозе 10-20 мл/кг микроструйно;

- 10% раствор кофеина (0,5 - 1 мл), чередуя с 1% раствором мезатона (0,15-0,6 мл) каждые 3-4 часа;

 ж) цианкобаламин 0,01% - 100-200 мкг в/м, пиридоксина гидрохлорид 5% - 1 мл;

 з) антибиотики в возрастных дозах в течение 7 дней.

 5. Постинъекционные гипертрофические липодистрофии:

- массаж;

- индуктотермия;

- ультразвук № 10-15 через день, перед процедурой кожу необходимо смазывать 1% гидрокортизоновой мазью. При необходимости курс можно повторить через 2-3 месяца.

5.1. Гипогликемические состояния:

а) при сохраненном сознании – сахар – 1-2 кусочка, мёд – 1-2 чайной ложки, белый хлеб – 50 гр.;

б) при отсутствии сознания – 40% р-р глюкозы в/в струйно до 80 мл;

в) если сознание не восстановилось:

- 0,1% р-р адреналина гидрохлорида п/к 0,5 мл;

- глюкогон (флакон, 0,001 г) в/м 1 мг;

- преднизолон в/в в дозе 1 мг/кг в 300 мл 5% раствора глюкозы;

г) если сознание восстановилось - каша, картофельное пюре.

 

Диспансерное наблюдение

 

При диспансерном наблюдении детей, страдающих сахарным диабетом, в задачу участкового педиатра входит слежение за поддержанием компенсации процесса, выявление осложнений, сопутствующих заболеваний, санация хронических очагов инфекции. Если у ребенка произошло наслоение интеркурентных заболеваний, участковый педиатр должен изменить дозу инсулина, соответственно состоянию больного.

Задачи диспансеризации разные и зависят от стадии сахарного диабета. Так, у детей угрожаемых по сахарному диабету и в преддиабете, когда ещё явных симптомов болезни нет, отсутствуют глюкозурия и гипергликемия, глюкозотолерантный тест нормальный (иногда он бывает пограничного типа), диспансеризация таких детей это предупреждение развития явного сахарного диабета. В связи с этим, необходимо динамическое наблюдение за массой тела, коррекция питания. Недопускать развития ожирения у ребенка. Ограничить легко усваемые углеводы, выявление и санация хронических очагов инфекции.

Этим детям необходимо 2-3 раза в год исследовать суточную мочу на сахар и определить сахар крови натощак. При нормальных результатах 1 раз в год проводить глюкозотолерантный тест. При стрессовых ситуациях проверять мочу на сахар.

При диспансеризации больных с латентной формой сахарного диабета необходимо обращать внимание (как и преддиабете) на повторные исследования углеводного обмена, которые должны проводиться чаще (в зависимости от характера глюкозотолерантного теста). Сахарная кривая при этой форме уже имеет диабетический тип.

В диете таким детям ограничиваем легко усваемые углеводы и жиры. Этой группе больных уже необходимо назначение сахараснижающих препаратов через рот (бутамид, орабет, манинил и др.). Продолжительность их приема от 3-6 месяцев до 1 года (в зависимости от сахарной кривой).

При явном сахарном диабете (с компенсированной формой) участковый педиатр осматривает этих больных 1 раз в месяц. (При декомпенсации – не реже 1 раза в 5 – 7 дней). Более строгая диета (см. выше). Коррекция дозы инсулина до достижения компенсации. Сахар крови натощак и в течение дня 1 раз в месяц (по показаниям чаще). Суточную мочу на сахар в 2 порции (дневную и ночную) или в 8 порций – 1 раз в неделю, остаточный азот, холестерин, протеинограмму – 1 раз в год.

Осмотры специалистов (невролог, офтальмолог, лор, стоматолог и др.) – 2 раза в год.

Критериями эффективности диспансерного наблюдения являются: отсутствие жалоб, осложнений, нормальное физическое и половое развитие.

Дети с сахарным диабетом (в период компенсации) занимаются физкультурой в специальной или подготовительной группе.

Профилактические прививки проводят в период компенсации.

С диспансерного учета не снимаются.


Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 279; Мы поможем в написании вашей работы!






Мы поможем в написании ваших работ!