Парастернальная позиция длинной оси левого желудочка
РИС 3б. Эхокардиограмма больного П.
В М-модальном режиме на уровне аортального клапана
РИС 3в. Эходопплеркардиограмма больного П.
1. Какие изменения регистрируются на ЭКГ у больной?
2. Что выявлено при Допплер ЭхоКГ?
096
Больной Х., 27 лет, обратился после эпизода кратковременной потери сознания. Других жалоб нет.
Со слов пациента считал себя здоровым человеком, самостоятельно занимался физической культурой – гантели и бег. После описанного эпизода вспомнил, что периодически после физических нагрузок испытывал чувство дурноты и неясных болей в груди, иногда возникали короткие приступы сердцебиения, но к врачу не обращался.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, питания умеренного, мускулатура хорошо развита. Кожные покровы нормального цвета, цианоза, желтушности нет. Лимфатические узлы не увеличены, селезенка не пальпируется. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 15/мин. Перкуторно границы сердца не расширены. При аускультации сердца: тоны сердца ясные, ритмичные. И первый, и второй тоны хорошо слышны. В III - IV межреберьях слева от грудины выслушивается громкий, отстоящий от первого тона, систолический шум изгнания. Шум проводится на верхушку, усиливается в вертикальном положении пациента. Пульс на a. radialis толчкообразный, ЧСС – 58/мин. АД – 120/70 мм .рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.
|
|
|
На РИС 1. приведена электрокардиограмма пациента, на РИС 2 – рентгенограмма в прямой и обеих косых проекциях. На РИС 3 – эхокардиограмма.
Общий анализ крови: эритроциты - 5.84х1012/л, гемоглобин - 153 г/л, лейкоциты - 8.2х109/л: эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 56%, лимфоциты – 35%, моноциты – 4%; тромбоциты – 136х109/л, СОЭ- 4 мм/час.
Общий анализ мочи: реакция кислая, удельная плотность - 1.025, белок - 0.3 г/л, глюкоза - 0, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эритроциты - 0. Эпителий плоский - 0-2.
Биохимический анализ крови: общий белок – 65. Билирубин общий - 16.5 мкмоль/л. Билирубин прямой - 4.8 мкмоль/л. Мочевина - 6.5 ммоль/л, Креатинин – 72 мкмоль/л. АЛТ – 54 ед/л, АСТ – 34 ед/л, ГГТП – 50 ед/л, ЩФ – 78 ед/л. ЛДГ – 345 1/л, глюкоза- 6.2 ммоль/л, КФК общ – 59 ед/л, КФК МБ - 15.4 ед/л, натрий – 142 ммоль/л, калий - 4.72 ммоль/л, хлориды – 107 ммоль/л.
RW, ВИЧ, маркеры гепатитов – отрицательны.
РИС 1. ЭКГ больного Х.
РИС 2а. Рентгенограмма больного Х., прямая проекция
РИС 2б. Рентгенограмма больного Х., первая косая проекция
РИС 2в. Рентгенограмма больного Х., вторая косая проекция.
РИС 3а. Эхокардиограмма больного Х. в В-режиме – парастернальная позиция длинной оси левого желудочка.
|
|
|
РИС 3а. Эхокардиограмма больного Х. – парастернальный доступ, короткая ось левого желудочка на уровне митрального клапана, М-модальное исследование.
1. Какие изменения регистрируются на ЭКГ у больного?
2. Что выявлено при Допплер ЭхоКГ?
097
Больной Д., 63 лет, доставлен машиной «скорой медицинской помощи» в реанимационное отделение больницы с жалобами на интенсивные сжимающие боли в груди, а также резкую слабость, выраженную потливость. Боли начались за три часа до поступления, нарастали очень быстро. Однократно была рвота съеденной пищей без предшествующей тошноты.
Врач «скорой помощи» обнаружил низкое АД – 90/70 мм рт. ст., ЧСС – 50/мин. Было налажено капельное введение допамина 2.5 мкг/кг/мин, за время транспортировки пациента доза доведена до 5.0 мкг/кг/мин, введены фентанил и дроперидол, морфин.
В реанимационном отделении: состояние тяжелое. Активно ни на что не жалуется. Выраженная диффузная бледность кожных покровов в сочетании с цианозом, конечности холодные, бледные с мраморным оттенком. Выраженная потливость – лицо покрыто каплями пота, одежда, в том числе и верхняя, промокла от пота насквозь. Дыхание учащено – 26/мин, мелкопузырчатые незвонкие влажные хрипы в нижних отделах легких. Тоны сердца глухие, ЧСС – 90/мин. АД определяется с трудом – 70/55 мм рт. ст. (несмотря на введение допамина). Живот незначительно вздут, при пальпации безболезненный.
|
|
|
Электрокардиограмма больного представлена на РИС 1.
При допплерэхокардиографии корня аорты величина сердечного индекса составила 1.1 л/мин/м2 .
Из анализов полученных в отделении реанимации:
Клинический анализ крови: гемоглобин – 154 г/л, количество эритроцитов – 4.9 х 1012/л, гематокрит – 50 %, цветовой показатель – 0.86 ед., количество лейкоцитов – 10.2 х109/л, СОЭ – 15 мм/час
Биохимический анализ крови: общий белок – 75 г/л, креатинин – 156 мкмоль/л, мочевина – 20.0 ммоль/л, аспарагиновая трансаминаза – 35 ед/л, аланиновая трансаминаза 40 ед/л, общая креатининфосфокиназа – 200 ед/л, МБ фракция креатининфосфокиназы – 53 ед/л, тропонин I – 4.1 нг/мл, калий – 4.5 ммоль/л, натрий – 145 ммоль/л, хлориды – 105 ммоль/л, глюкоза сыворотки – 6.2 ммоль/л, амилаза – 150 ед/л.
Исследовать мочу не удалось – анурия, в дальнейшем анурия оставалась.
РИС 1 ЭКГ больного Д.
Вопросы:
1.Что регистрируется на ЭКГ?
2.Ваш диагноз.
098
Больной К., 70 лет, доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на интенсивные боли в верхней части живота, которые возникли за 6 часов до поступления. Боли развивались постепенно, но в течение короткого времени и носили волнообразный характер, усиливаясь при эмоциональной нагрузке. Пытаясь облегчить боли, пациент вставал и ложился вновь, т.к. при переходе в вертикальное положение облегчения не наступало. Беспокоила также отрыжка, дважды была рвота съеденной пищей.
|
|
|
Из рассказа пациента и выписных эпикризов от предыдущих госпитализаций стало известно, что он страдает гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца (за несколько лет до настоящего заболевания перенес инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ, и в настоящее время иногда возникают приступы давящих болей за грудиной при быстрой ходьбе, которые проходят самостоятельно при снижении темпа ходьбы) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, по поводу которой не раз лечился в стационаре.
Постоянно принимает атенолол 100 мг/сут и эналаприл (ренитек) 20 мг/сут, ранитидин 300 мг/сут. Никакой диеты не придерживается.
При осмотре хирурга в приемном отделении: состояние средней тяжести. Питания нормального. Кожные покровы бледные, влажные, легкий цианоз губ. Лимфатические узлы, селезенка не пальпируются. Живот обычных размеров, вздут. Перистальтика вялая. При пальпации урчание по всему животу, область эпигастрия несколько болезненна. Симптомов раздражения брюшины не выявлено, при ректальном осмотре также патологии не выявлено.
При осмотре терапевтом: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, выраженная потливость, цианоз губ. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается, ЧДД – 21 /мин. Тоны сердца глухие, мягкий систолический шум на верхушке, ЧСС – 90 /мин, АД – 90/50 мм рт.ст. Живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии. Эпигастральная область вздута и возвышается над остальной поверхностью живота. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет.
Из анализов, полученных в приемном отделении:
Клинический анализ крови: гемоглобин – 133 г/л, количество эритроцитов – 5.2 х1012/л, гематокрит – 41%, цветовой показатель – 0.84 ед., количество лейкоцитов – 9.5 х 109/л, СОЭ – 14 мм/час
Биохимический анализ крови: общий белок – 75 г/л, креатинин – 101 мкмоль/л, мочевина – 18.5 ммоль/л, аспарагиновая трансаминаза – 32 Ед/л, аланиновая трансаминаза 23 ед/л, щелочная фосфатаза – 350 ед/л, общая креатининфосфокиназа – 230 ед/л, МБ фракция креатининфосфокиназы – 57 ед/л, тропонин I – 5.3 нг/мл, калий – 4.5 ммоль/л, натрий – 145 ммоль/л, хлориды – 105 ммоль/л, глюкоза сыворотки – 6.2 ммоль/л, амилаза – 150 ед/л.
Клинический анализ мочи: количество – 0.2 л, прозрачность - полная, цвет – желтый, относительная плотность -1020 кг/л, pH – 5 ед, белок, глюкоза – в пределах нормальных величин, лейкоциты – 0 – 1 в препарате, диастаза мочи – 850 ед/л.
Были сделаны обзорный снимок брюшной полости и электрокардиограмма в 12 отведениях, которые представлены на РИС 1 и 2 соответственно. Больного готовили к гастроскопии.
ЭКГ больного К.
Вопросы:
1.Какие изменения регистрируется на ЭКГ?
2.Клинический диагноз.
099
Больной М., 45 лет. Жалобы на чувство «дискомфорта», тяжести за грудиной, возникающие при физической нагрузке: ходьба ускоренным шагом до 300 м, подъем в гору. Описанная симптоматика проходила при прекращении физической нагрузки. Нитроглицерином не пользовался. На момент обращения в стационар дискомфорт за грудиной рецидивировал в течение дня (по 1-2 минуты).
Анамнез заболевания: Считает себя больным в течение 2-х недель, когда впервые после тяжелой физической нагрузки (убирал снег лопатой) появился «дискомфорт», сжимающие боли за грудиной, которые длились 2-3 минуты и прошли самостоятельно после прекращения физической нагрузки. В дальнейшем в течение 2-х недель стали беспокоить вышеуказанные жалобы (см. описание жалоб).
Наследственность: у отца в возрасте 55 лет инфаркт миокарда.
Вредные привычки: курит (1 пачка в день).
Объективно: гиперстенического телосложения. Со стороны легких – без патологии. Границы сердца в пределах нормы, пульс 77 в мин., ритм правильный, пульсация на всех артериях сохранена, АД 130/80 мм рт.ст. Аускультативно ритм правильный, физиологическая акцентуация тонов сохранена. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 77 в 1 минуту.
Пациент госпитализирован. Проведена коронароангиография.
Вопросы:
1.Укажите основные клинические синдромы, на основании которых, сформулируйте предварительный диагноз.
2.Обоснована ли госпитализация и проведение инвазивного исследования (коронароангиография) данному пациенту?
3.Какие изменения имеются на коронарограмме?
4.Предполагаемый план дальнейшего ведения больного.
100
Больная Ч., 53 года, педагог.
Жалобы на приступ сердцебиения, неритмичной работы сердца, возникший после эмоционального напряжения. Указанный приступ длится около 2-х суток, сопровождается неприятными ощущениями за грудиной, легкой слабостью.
Из анамнеза: в течение 5 лет повышенное АД. При эпизодическом измерении АД цифры 160 - 170/90 мм рт.ст. Постоянную гипотензивную терапию не получала. При повышении АД ситуационно использовала капотен 25 мг под язык. Впервые приступы сердцебиения отметила около 1 года назад. Кратность до 1- 2 раз в неделю. Обычно приступы длились от 10 - 20 минут до 2 - 3 часов. Проходили самостоятельно. Последнее время отмечает эмоциональную лабильность. К врачам не обращалась, не обследовалась.
Объективно: нормостенического телосложения. Со стороны органов дыхания без патологии. Границы сердца в пределах нормы, пульс 130 в мин., ритм неправильный. АД 140/80 мм рт.ст. Аускультативно ритм неправильтный, ЧСС 110 в мин., патологических шумов не выслушивается. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Вопросы:
1. Укажите основные клинические синдромы, на основании которых, сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие изменения имеются не ЭКГ?
3. Тактика дальнейшего обследования и лечения пациентки.
101
Больной Н., 67 лет.
Жалобы на слабость, эпизоды головокружения, мелькание мушек перед глазами, головную боль при перемене погоды.
В анамнезе артериальная гипертензия около 10 лет. Максимальные цифры АД 200/100 мм рт.ст. Принимает эналаприл 10 мг в сутки, атенолол 25 мг утром, кардиомагнил 75 мг вечером. На терапии АД в пределах 160 – 170/90 мм рт.ст. 2 года назад перенес ОНМК.
Наследственность по гипертонической болезни отягощена по линии отца.
Вредные привычки курит около 40 лет (1,5 пачки в день).
Объективно: правильного телосложения. АД пр.р. 160/90 мм рт.ст., АД л.р. 160/90 мм рт.ст. Пульс 63 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ритм правильный. Акцент II тона на аорте. Патологических шумов не выслушивается. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Отеков нет.
ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС 63 в минуту. Признаки гипертрофии ЛЖ.
Вопросы:
1. Укажите основные клинические синдромы, на основании которых, сформулируйте предварительный диагноз.
2. Укажите основные ЭКГ - признаки ГЛЖ.
3. Назначьте план дальнейшего обследования и лечения пациентки. Аргументируйте Ваш выбор терапии.
102
Больной, 55 лет, в течение месяца отмечает необычную утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке. 2 недели назад стали появляться сдавливающие боли за грудиной при ходьбе, которые купировались после приема нитроглицерина в течение 1-2 минут или в состоянии покоя. В прошлом курил в течение 25 лет. Сегодня ночью проснулся от интенсивных загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в обе руки, не купирующиеся приемом нитроглицерина. Через 3 часа осмотрен врачом скорой помощи. Состояние больного тяжелое, сознание ясное. Беспокоен, боли продолжаются. Кожные покровы цианотичные, конечности холодные и влажные. Шейные вены не набухшие. ЧДД - 24 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно: левая граница относительной тупости сердца - по левой среднеключичной линии, правая - по правому краю грудины. Пульс - 120 в минуту, малый, мягкий. Тоны сердца глухие, ритм галопа, единичные экстрасистолы, шумов нет. АД - 75/50 мм рт.ст. Температура тела - 37*С.
Бригадой СМП выполнено: морфий 1% - 1,0 подкожно, затем дроперидол и фентанил подкожно, допамин внутривенно, начиная с 5 мкг/кг
Через 30 мин. АД повысилось до 95/70 мм рт.ст. и больной был госпитализирован.
Экстренно снята ЭКГ: зубец Q>0.03 c, подъемом сегмента ST вверх, с переходом в зубец Т в отведениях I, AVL, V1-V3, внеочередные деформированные QRS без предшествующего зубца Р.
В биохимическом анализе крови: КФК - 520 ед/л, КФК МВ - 160 ед/л, ЛДГ - 420 ед/л, АСТ - 40 ед/л.
Вопросы:
Как оценить симптомы, появившиеся 2 недели назад?
Выделите основные синдромы, характерные для данного заболевания.
Проведите дифференциальную диагностику.
Сформулируйте диагноз
Оцените лечение скорой медицинской помощи.
103
Больной М., 47 лет поступил в кардиологическое отделение с жалобами на давящие боли за грудиной при быстрой ходьбе, подъеме на 3-7 этажи лестницы. Боли купирует в состоянии покоя в течение 1-2 минут. Заболел 2 недели назад, когда впервые появилась давящая боль в нижней трети грудины при быстром подъеме на 4 этаж, прошедшая в покое. Курит. Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Положение активное. Повышенного питания. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Отеков нет. Над легкими перкуторно - легочный звук, акускультативно – дыхание везикулярное. Границы относительной тупости сердца: левая - по левой средне-ключичной линии, правая - по правому краю грудины, верхняя - на уровне III ребра. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм рт.ст. ЧСС - 76 в минуту. Живот безболезненен.
При обследовании:
Общий анализ крови и мочи - без патологии.
Биохимический анализ крови: Холестерин - 8,5 ммоль/л, АСТ - 28ед/л, ЛДГ - 320ед/л.
ЭКГ: Ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца. Комплекс QRS-0,11c, в отведении V1 - QRS типа rSR1, в I и V6-слегка уширенный зубец S.
При холтеровском мониторировании ЭКГ зарегистрированы единичные внеочередные зубцы Р и следующие за ним неизмененные комплексы QRSТ с неполной компенсаторной паузой.
Результаты проведения ВЭМ пробы: при нагрузке мощностью 100 Bт наблюдалась депрессия сегмента SТ на 2 мм в отведениях V1 -V4.
Вопросы:
1. Ваша интерпретация данных ЭКГ.
2.Ваша интерпретация данных велоэргометрии и холтеровского мониторирования ЭКГ.
3.Сформулируйте диагноз.
4.Каковы факторы риска заболевания.
5.Назначьте лечение.
104
Больной Д., 45 лет, обратился в поликлинику с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, тошноту, резкую слабость; накануне однократно была рвота съеденной пищей. В анамнезе: язвенная болезнь желудка. Боли в эпигастрии появились через 10 часов после физической работы. Нарушений диеты отмечено не было. При объективном исследовании: состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледные. Периферических отеков нет. ЧД-18 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 100/60 мм рт. ст., ЧСС - 94 в минуту. Живот мягкий, при пальпации болезненен в эпигастрии, симптомов раздражения брюшины не обнаружено. Печень - у края реберной дуги.
При обследовании:
Общий анализ крови: Эритроциты- 4,0x10*12/л, Гемоглобин-128г/л, Лейкоциты-9,8x10*9/л, СОЭ-15мм/час.
Предварительный диагноз: обострение язвенной болезни желудка. Назначено противоязвенное лечение и больной направлен на фиброгастродуоденоскопию (ФГДС).
На следующий день во время проведения ФГДС больной потерял сознание. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, цианотичные. Тоны сердца глухие, ритмичные. АД - 60/30 мм рт.ст. Пульс 100 в минуту. Живот мягкий.
На ЭКГ: подъем сегмента SТ на 3 мм, Т - отрицательный в отведениях II,III,AVF, увеличение высоты зубца R в отведениях V1 и V2, снижение сегмента ST в отведениях V1 - V3 , высокие остроконечные зубцы Т в V1 - V3.
Биохимический анализ крови: ЛДГ - 460ед/л, КФК - 890ед/л, КФК МВ – 280 ед/л, Тропонин +, АСТ – 90 ед/л.
Вопросы:
1.Чем обусловлено резкое ухудшение состояния больного во время проведения ФГДС?
2. В чем ошибка обследования пациента при первичном обращении в поликлинику.
3.Ваша интерпретация электрокардиограммы
4.Сформулируйте диагноз
5.Каковы принципы лечения данного состояния?
105
Больной С., 55 лет, поступил вечером на скорой помощи в приемное отделение с жалобами на приступообразные боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, эмоциональном перенапряжении, давящего и сжимающего характера, иррадирующие в левую половину челюсти, лопатку, плечо, длящиеся от нескольких секунд до 5 минут и купирующиеся прекращением физической нагрузки, приемом нитроглицерина; одышку, сердцебиение, быструю утомляемость, общую слабость. Из анамнеза болезни: ИБС около 10 лет. Ежегодно лечится в стационаре. Ухудшение состояния - со вчерашнего дня - внезапно усилились боли в сердце, иррадировали в руку, лопатку, длились 2 часа, сопровождались приступом удушья. Прием 3 таблеток нитроглицерина не купировал до конца приступ боли. Вызвал скорую помощь. Из анамнеза жизни: работа связана с частыми стрессовыми ситуациями. Режим питания не соблюдает. Курит, алкоголь употребляет 1 раз в неделю. В анамнезе частые ОРВИ, хронический бронхит, хронический гастрит, хронический панкреатит, остеохондроз позвоночника, подъемы АД до 170/95 мм рт.ст. Наследственность отягощена - отец умер от инфаркта миокарда. При осмотре дежурным врачом: состояние больного тяжелое. Сознание ясное. Эмоционально лабилен, легко возбудим. Гиперстенического сложения, повышенного питания. Кожные покровы бледные, влажные, чистые, конечности холодные, имеют мраморный вид, отмечается акроцианоз. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Отеков нет. В легких перкуторно - легочный звук, в нижних отделах - притупление; аускультативно - дыхание жесткое, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. ЧДД - 25 в минуту. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, разлитой. Границы относительной тупости сердца: правая - на 1,0 см кнаружи от правого края грудины, левая соответствует локализации верхушечного толчка, верхняя - на III ребре. При аускультации - тоны сердца глухие, ритм правильный. АД 140/80 мм рт.ст. ЧСС- 86 ударов в минуту. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
ЭКГ: ритм синусовый. R V6>RV5> RV4, R1+SIII=20 мм. В отведениях I, AVL , V1-3 регистрируются зубцы QS и подъем ST на 5 мм выше изолинии.
ЭхоКГ - зоны акинезии передней стенки левого желудочка. На мониторе: периодически появляются ранние экстрасистолы типа "R" на "Т" c деформацией, расширением комплекса QRS.
В общем анализе крови: Эритроциты - 4,3x10*12/л, Гемоглобин - 130г/л, Лейкоциты - 9x10*9/л, СОЭ-12мм/час
В биохимическом анализе крови: ЛДГ – 450 ед/л, КФК – 850 ед/л, 270 ед/л, АСТ-75 ед/л, Тропонин +, Холестерин - 8,1 ммоль/л, Триглицериды - 12,3 ммоль/л, Глюкоза - 5,5ммоль/л, Общий белок – 82 г/л
Вопросы:
1.Перечислите факторы риска ИБС у данного больного
2.Проведите дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы.
3.Сформулируйте и обоснуйте диагноз
4.Развитие какого вида аритмий возможно у больного?
5.Какова тактика лечения больного?
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 505; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!