Наиболее оптимальная тактика ведения пациента? Выбрать

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 7Следующая ⇒

правильные ответы:

1. Увеличить дозу фуросемида и контролировать уровень электролитов в

крови.

2. Добавить к проводимой терапии дигоксин.

3. Добавить к проводимой терапии карведилол.

4. Назначить варфарин под контролем МНО.

060

Больная Я., 57 л. Доставлена скорой помощью в крайне тяжелом состоянии с

жалобами на одышку, усиливающуюся при незначительной физической

нагрузке, слабость, чувство тяжести за грудиной. Был эпизод кровохарканья.

Из анамнеза: в течение 15 лет артериальная гипертензия с максимальными

цифрами АД до 180/90 мм рт.ст. 1,5 месяца назад перенесла передне‐

перегородочный инфаркт миокарда.

При осмотре: цианоз, кожные покровы сухие, шейные вены набухшие,

тахикардия, АД не определяется; одышка, ЧД‐ 46‐48 в мин., на ногах отеков

нет. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Акцент II тона на

легочной артерии. Печень + 1см.

На ЭКГ: S I,Q III, T III, р‐“pulmonale”, рубцовые изменения переднее‐

перегородочной локализации, признаки аневризмы передней стенки левого

желудочка.

Рентгенография легких: высокое стояние купола диафрагмы слева. Симптом Вестермарка.

ЭхоКГ: Дилятация правых отделов сердца, гипокинезия передне‐

перегородочного сегмента ЛЖ, признаки легочной гипертензии, СДЛА 45 мм

рт.ст. Тромб в полости правого желудочка и предсердия.

Выбрать правильные ответы:

1. Тромбоэмболия легочной артерии;

2. Пневмония в нижней доле левого легкого;

3. Митральный порок сердца;

4. Рак левого легкого.

061

Пациент А., 22 года. Во время ОРВИ с субфебрильной температурой появилось

головокружение, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца. Была вызвана скорая

медицинская помощь, на снятой ЭКГ выявлены изменения, больной госпитализирован.

При поступлении состояние относительно удовлетворительное, головокружение и

сердцебиение не беспокоит. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Температура

тела 37,2 С. Зев гиперемирован, отмечается заложенность носа. В легких дыхание

везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в мин. Тоны сердца громкие, ритм правильный.

Шумов нет. ЧСС – 78 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий при пальпации

безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Физиологические отправления в норме.

При ЭХО-КГ выявлено:

Диаметр корня аорты – 3,0 см

Диаметр левого предсердия – 4,2 см

Выносящий тракт правого желудочка – 2,7 см

Конечно-диастолический размер левого желудочка – 4,4 см

Конечно-систолический размер левого желудочка – 2,1 см

Конечно-диастолический объем левого желудочка – 75 мл

Конечно-систолический объем левого желудочка – 22 мл

Ударный объем левого желудочка – 53 мл

Фракция выброса левого желудочка – 70%

Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу – 1,3 см

Толщина задней стенки левого желудочка в диастолу – 1,7 мм

Показатели диастолической функции: Е/А – 1,6 IVRT – 72 мс DT – 182 мс

Нарушения локальной сократимости ЛЖ не выявлено.

Митральная регургитация I степени. Недостаточность клапана легочной артерии I

степени.

Вопросы:

Опишите изменения на ЭКГ.

Какие изменения были выявлены при ЭХО-КГ?

Поставьте диагноз.

Какие дополнительные исследования нужно провести данному больному?

Какие препараты можно назначить данному больному?

Какие группы лекарств ему противопоказаны и почему?

062

Больная Г., 56 лет. Предъявляет жалобы на чувство тяжести за грудиной, возникающее

при быстрой ходьбе, особенно в холодную погоду, сопровождающееся ощущением

нехватки воздуха. Из-за болезненных ощущений больная вынуждена часто

останавливаться и отдыхать. Из анамнеза известно, что пациентка курит в течение 15 лет.

При осмотре состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Кожные покровы

обычной окраски и влажности. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Выслушивается легкий систолический шум

над верхушкой сердца. ЧСС – 78 в мин. АД 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий при пальпации

безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Физиологические отправления в норме.

При ЭХО-КГ выявлено:

Диаметр корня аорты – 3,0 см

Диаметр левого предсердия – 3,9 см

Выносящий тракт правого желудочка – 2,5 см

Конечно-диастолический размер левого желудочка – 4,6 см

Конечно-систолический размер левого желудочка – 3,0 см

Конечно-диастолический объем левого желудочка – 102 мл

Конечно-систолический объем левого желудочка – 46мл

Ударный объем левого желудочка – 56 мл

Фракция выброса левого желудочка – 56%

Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу – 1,3 см

Толщина задней стенки левого желудочка в диастолу – 1,2 мм

Показатели диастолической функции: Е/А – 0,5 IVRT – 80 мс DT – 226 мс

Нарушения локальной сократимости ЛЖ не выявлено.

Митральная регургитация II степени. Недостаточность клапана легочной артерии I

степени.

Больной проведен тест с физической нагрузкой на велоэргометре:

Максимально достигнутая мощность нагрузки – 75 Вт.

Причина прекращения теста – возникновение тяжести за грудиной в сочетании с

одышкой. В покое неприятные ощущения прошли в течение 3 минут. Исходная ЧСС – 85

в мин, максимальная ЧСС – 125 в мин. Исходное АД – 120/70 мм рт.ст. Максимальное АД

210/78 мм рт.ст.

Исходная ЭКГ:

ЭКГ на высоте нагрузки

Вопросы:

Оцените данные нагрузочного теста. Опишите изменения на ЭКГ во время теста.

Оцените показатели ЭХО-КГ

Поставьте диагноз.

Какие методы обследования Вы бы назначили данной пациентке?

Какие группы препаратов можно рекомендовать данной больной?

063

Больная Р., 70 года. Жалобы на слабость, головокружение при физической нагрузке. При

подъеме по лестнице на 3 этаж - потеряла сознание. Данные симптомы появились около

года назад. В течение 20 лет отмечает повышение АД максимально до 180/100 мм рт.ст.

При осмотре состояние средней тяжести. Повышенного питания. Кожные покровы

обычной окраски и влажности. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Выслушивается грубый систолический шум

во втором межреберье справа от грудины. Шум проводится на сосуды шеи. ЧСС – 78 в

мин. АД 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий при пальпации безболезненный. Симптом

поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отмечаются отеки стоп и нижней трети

голеней. Физиологические отправления в норме.

ЭКГ больной

При ЭХО-КГ выявлено:

Диаметр корня аорты – 3,5 см

Выраженный кальциноз корня аорты и створок аортального клапана. Раскрытие створок

аортального клапана 0,9 см. Аортальный стеноз. Максимальный трансаортальный

градиент – 44 мм рт.ст.

Диаметр левого предсердия – 4,4 см

Выносящий тракт правого желудочка – 3,1 см

Конечно-диастолический размер левого желудочка – 5,0 см

Конечно-систолический размер левого желудочка – 3,9 см

Конечно-диастолический объем левого желудочка – 146 мл

Конечно-систолический объем левого желудочка – 75 мл

Ударный объем левого желудочка – 71 мл

Фракция выброса левого желудочка – 49%

Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу – 1,6 см

Толщина задней стенки левого желудочка в диастолу – 1,5 мм

Сократительная способность ЛЖ диффузно снижена. Нарушения локальной сократимости

ЛЖ не выявлено. Незначительный кальциноз митрального кольца. Створки митрального

клапана не изменены.

Митральная регургитация II степени. Недостаточность клапана легочной артерии I

степени.

Рис. 1. Парастернальная позиция Рис. 2. Поток через аортальный клапан

по короткой оси на уровне корня аорты в режиме постоянно волнового

доплеровского исследования

Вопросы:

Опишите изменения на ЭКГ

Оцените данные Эхо-КГ

Поставьте диагноз

Чем обусловлены головокружения и обмороки у данной больной?

Какова наиболее вероятная причина заболевания?

Назначьте лечение

Каких препаратов следует избегать у данной категории больных?

Прогноз у данной больной?

064

Больной Г., 52 лет, при осмотре предъявлял жалобы на появление интенсивных сжимающих болей за грудиной с иррадиацией в левую лопатку при ходьбе на расстояние 150-200 м. Боль проходила в покое или после приема нитроглицерина. Появление болей при быстрой ходьбе или значительной физической нагрузке отмечает в течение 2 лет. Последние 6 месяцев болевой синдром стал беспокоить 5-6 раз в день при обычном темпе движения и исчезать только после прекращения ходьбы. При обращении в поликлинику больному поставили диагноз стенокардии напряжения и рекомендовали прием нитроглицерина при болях, плановый прием аспирина 50 мг/сут., изосорбида динитрата 10 мг 3 раза в день. Приступы ангинозных болей стали возникать реже - 2-3 раза в сутки.

Перенесенные заболевания: хронический пиелонефрит в течение 12 лет. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность: отец умер от рака предстательной железы в возрасте 72 лет. Не курит.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, периферических отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Число дыханий – 16 в мин. Границы сердца перкуторно не расширены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС – 70 уд/мин. АД – 120/76 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Дизурических явлений нет.

Клинический анализ крови и мочи в пределах нормы. Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, креатинин -86 мкмоль/л, глюкоза – 5,2 ммоль/л, общий холестерин – 6,2 ммоль/л, холестерин ЛНП – 2,9 ммоль/л, триглицериды - 3,9 ммоль/л, холестерин ЛВП – 0,92 ммоль/л, активность ферментов в пределах нормальных значений.

На ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС - 74 уд/мин.

Рис.1 Фрагмент тредмил-теста на высоте нагрузки

Тредмил-тест (рис.1): достигнутая ЧСС – 96 уд/мин. Депрессия сегмента ST – 2,1 мм. Мощность пороговой нагрузки – 4,6 МЕТ

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз больного.

2. Укажите необходимый объем исследования пациента

3. Назначьте плановую терапию пациенту

065

Больная П., 26 лет, поступила в клинику с жалобами на одышку при физической нагрузке, перебои в работе сердца.

В двадцатилетнем возрасте после переохлаждения повысилась температура тела до субфебрильных цифр, появились боль в коленных, а затем в голеностопных суставах, их припухлость. Лечилась по поводу инфекционно-аллергического полиартрита ампициллином, диклофенаком, витаминами группы В. В последующие годы артрит не повторялся. Год назад стала отмечать одышку при физической нагрузке, повышенную утомляемость. Участковый терапевт выслушал “шум в сердце” и назначил каптоприл 75 мг/сут., триампур 2 таб./сут. Самочувствие больной улучшилось, что позволило прекратить прием лекарственных средств. Однако через месяц вновь стала беспокоить одышка при физической нагрузке, появились перебои в работе сердца. Больной назначили атенолол 25 мг/сут., фуросемид по 40 мг через день. Отмечалось кратковременное уменьшение одышки, но затем вновь произошло ее усиление, перебои в работе сердца стали постоянными и больная была госпитализирована.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, пневмония. Аллергологический анамнез без особенностей. Наследственность не отягощена.

Состояние при поступлении средней тяжести. Акроцианоз. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. ЧДД 24 в мин. В легких мелкопузырчатые незвонкие влажные хрипы в нижних отделах. Сердце расширено в поперечнике. I тон усилен, систолический и диастолический шум убывающего характера с максимумом на верхушке сердца. ЧСС 90-120 уд./мин. Ритм неправильный. АД 112/70 мм рт ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень выступает на 2 см, край острый. Селезенка не пальпируется.

Клинический анализ крови и мочи без патологии. Биохимия крови не изменена.

ЭКГ при поступлении прилагается.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз

2. Какие данные могут быть получены при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки.

3. Ваша тактика ведения больной:

а) план обследования

б) план лечения

066

Больной М., 47 лет, поступил в клинику с жалобами на головную боль, тошноту, мелькание “мушек” перед глазами, ухудшение зрения.

В течение последних 3 лет стал отмечать боль в затылочной и височной областях, возникающие при психоэмоциональном напряжении, изменении погоды. Принимал пенталгин с хорошим эффектом. Последний год боли стали беспокоить чаще, сопровождаться слабостью, головокружением, снижением остроты зрения. Обратился к терапевту, который выявил повышение АД до 120/90 мм рт ст. и назначил клофелин по 0,075 мг 2 раза в сутки. Самочувствие больного улучшилось, уровень АД стабилизировался на цифрах 140-150/80 мм рт ст. При этом больной стал отмечать сухость во рту, постоянную сонливость и по совету терапевта заменил клофелин на прием амлодипина 5 мг/сут. На следующий день появились выше указанные жалобы и больной был госпитализирован.

Перенесенные заболевания: язвенная болезнь 12-перстной кишки в течение 15 лет с ежегодными обострениями. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность: отец в возрасте 50 лет умер от инфаркта миокарда, мать страдает артериальной гипертонией и перенесла острое нарушение мозгового кровообращения. Вредные привычки отрицает.

Состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. ЧДД 16 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Область сердца не изменена. Левая граница сердца на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии. I тон ослаблен, короткий систолический шум и акцент II тона во втором межреберье справа. Ритм сердца правильный. ЧСС 84 уд./мин. АД 200/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Клинический анализ крови и мочи без особенностей. Биохимия крови: общий белок - 70 г/л, креатинин - 89 мкмоль/л, глюкоза -5,1 ммоль/л, холестерин – 7,2 ммоль/л, ЛПВП – 0,6 ммоль/л, триглицериды – 3,6 ммоль/л, ЛПНП – 4,5 ммоль/л.

ЭКГ прилагается.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз

2. Дайте оценку амбулаторного лечения больного

3. Ваша тактика ведения больного:

а) План обследования больного

б) План лечения

068

Больной Б., 61 лет, поступил в клинику с жалобами на сердцебиение, удушье.

В течение 15 лет отмечает повышение артериального давления до 180/100 мм рт ст. Амбулаторно принимал ренитек сначала 10 мг/сут., затем 20 мг/сут., что позволяло поддерживать уровень АД на цифрах 140/80 мм рт ст.

В последние 3 года в связи с нестабильным уровнем АД к терапии добавили гипотиазид 12,5 мг/сут. Настоящее ухудшение за 1 час до поступления, когда появилась головная боль, сердцебиение, чувство нехватки воздуха. При самостоятельном измерении уровень АД составил 200/104 мм рт ст, частота сердечных сокращений – 96 уд/мин. Больной принял ренитек 10 мг, однако самочувствие через 20 минут ухудшилось, что выражалось в появлении выраженной одышки, быстро перешедшей в удушье. По “Cкорой помощи” больному дали внутрь 25 мг капотена, нитроглицерин под язык и госпитализировали в стационар.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни 6 лет назад.

Аллергоанамнез: крапивница и зуд на введение пенициллина.

Наследственность: мать страдала артериальной гипертонией, перенесла инфаркт миокарда. Отец умер от рака желудка.

Вредные привычки: курит до пачки сигарет в день.

Состояние при поступлении тяжелое. Цианоз кожных покровов. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Набухшие шейные вены в положении сидя. ЧДД 28 в мин. В легких в средних и нижних отделах большое количество мелко- и среднепузырчатых влажных хрипов. Левая граница сердца расширена на 1 см. Тоны сердца глухие, ритм правильный. АД 194/100 мм рт. ст. ЧСС – 108 уд/мин. Печень и селезенка не пальпируются.

ЭКГ и рентгенологическое исследование органов грудной клетки прилагается.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Оцените тактику лечения больного на догоспитальном этапе

3. Ваша тактика ведения больного:

а) Неотложный объем исследований

б) Неотложная терапия

069

Больной П., 50 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, головокружение, одышку при небольшой физической нагрузке, отеки ног.

За месяц до госпитализации перенес ОРВИ, проявившейся миалгией, ринореей, субфебрильной температурой. Лечился арбидолом, аскорбиновой кислотой. Через 3 дня после нормализации появились сухой кашель и боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. К врачу не обращался, самостоятельно принимал сумамед и диклофенак. Кашель и болевой синдром исчезли, но появилась слабость, отеки стоп. За неделю до поступления в стационар отметил усиление слабости, присоединились головокружение и одышка при физической нагрузке, отечность голеней.

Перенесенные заболевания: редко простудные заболевания, хронический простатит. Аллерологический анамнез без особенностей. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает.

При осмотре состояние тяжелое. Акроцианоз. Отеки голеней и стоп. Набухшие шейные вены. ЧДД 18 в мин. В легких везикулярное дыхание, значительно ослабленное в нижних отделах. Перкуторно границы сердца расширены в поперечнике. Тоны сердца глухие, ритмичны. ЧСС 110 уд/мин. АД 90/56 мм рт.ст. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Печень увеличена на 4 см, ее край острый, болезненный. Селезенка не пальпируется.

В клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз до 10,6 х 10⁹с умеренным лимфоцитозом, СОЭ – 38 мм/час. Анализ мочи без патологии.

ЭКГ – синусовая тахикардия, низкий вольтаж комплекса QRS.

Рентгенография органов грудной клетки прилагается.

Вопросы;

1. Сформулируйте диагноз

2. Оцените данные рентгенологического исследования

3. Ваша тактика ведения больного:

А) необходимый объем исследований

Б) неотложная и плановая терапия

070

Больной Ш., 52 лет, поступил в БИТ ГКБ 15 им.О.М.Филатова 01.10.2009 г. в 16:25 с жалобами на дискомфорт за грудиной.

В анамнезе: в течение 12 лет отмечает повышение АД до 190/100 мм рт. ст. На фоне постоянного приема эналаприла 10 мг/сут., гипотиазида 12,5 мг/сут. уровень АД не превышал 160/90 мм рт. ст. Около 6 лет отмечает приступы сердцебиения, возникающие без связи с физической нагрузкой, длительностью от нескольких минут до получаса. Последние 4 года при интенсивной физической нагрузке 1-2 раза в день появлялись давящие боли за грудиной без иррадиации, проходящие через 5-7 мин. в покое. Нерегулярно принимал нитросорбид. Ухудшение 30.09.2009 г, когда в 14:30 в покое возникла интенсивная сжимающая боль за грудиной, длившаяся около часа, в связи с чем принял 2 таблетки нитроглицерина и 20 мг нитросорбида. 1.10.2009 г. в 14 : 40 вновь развился интенсивный болевой приступ, сопровождавшийся слабостью, не полностью купировавшийся повторным приемом нитроглицерина, в связи с чем вызвал бригаду СМП. Болевой синдром прекратился после в/в введения промедола.

Не курит. Аллергоанамнез и наследственность не отягощены.

При поступлении состояние тяжелое. Кожа обычной окраски. Нормостенического телосложения. Отеков нет. В легких везикуярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 80 в мин, АД 140/76 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненная при пальпации. Диурез в норме.

ЭКГ прилагается.

Вопросы;

1. Сформулируйте диагноз

2. Оцените данные ЭКГ

3. Ваша тактика ведения больного:

А) необходимый объем исследований

Б) неотложная и плановая терапия

071

Больной А. 49 лет поступил с жалобами на перебои в работе сердца.

Из анамнеза: в течение нескольких лет подъемы артериального давления с максимальными подъемами до 210/140 мм рт. ст., адаптирован к 140/80 мм рт. ст. Постоянно принимает ко-ренитек. Три дня назад в покое впервые появилась интенсивнаядавящая боль за грудиной, продолжавшаяся около 45 мин. и купировавшаяся самостоятельно. В день поступления ощутил сердцебиение и перебои в работе сердца в связи с чем был госпитализирован.

Из перенесенных заболеваний: пневмония 12 лет назад. Аллергологический анамнез без особенностей, наследственность не отягощена.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы обычной окраски, чистые, нормальной влажности. Повышенного питания. Л/узлы не увеличены. Отеков нет. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС 70-92 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, стул, диурез в норме.

ЭКГ прилагается.

Вопросы;

1. Сформулируйте диагноз

2. Оцените данные ЭКГ

3. Ваша тактика ведения больного:

А) необходимый объем исследований

Б) плановая терапия

072

Больной К., 42 лет, обратился с жалобами на одышку, слабость, сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца при обычной повседневной нагрузке. Эти явления стали возникать около 1.5 месяцев назад, а за три дня до поступления ночью, во время сна возник приступ удушья. Во время приступа вынужден был встать, затем около двух часов сидел, периодически возникал кашель, отходила пенистая мокрота с примесью крови.

До начала описанных жалоб чувствовал себя хорошо. Болел редко. О перенесенных детских инфекциях не знает. Удалось узнать, что в 14 лет, обучаясь в интернате при техникуме связи в Кишиневе, перенес заболевание, протекающее с температурой, болями в горле. Болел несколько дней, принимал антибиотик по назначению медсестры из медпункта, название препарата не помнит. Аналогичные симптомы были еще у нескольких подростков из его и других комнат.

При осмотре: телосложения правильного, питания умеренного. Кожные покровы бледные, умеренно выраженный цианоз губ. Лимфатические узлы и селезенка не увеличены. В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, в нижних отделах справа выслушиваются единичные незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД – 25/мин. Область сердца несколько выбухает, диастолическое дрожание на верхушке, видна эпигастральная пульсация. Тоны сердца ясные, ритмичные, первый тон несколько усилен, на верхушке сердца непосредственно после второго тона выслушивается ранний диастолический экстратон. Там же выслушивается голосистолический шум, проводящийся в подмышечную область, а также мезодиастолический шум с пресистолическим усилением. Акцент II тона на легочной артерии. На основании грудины выслушивается систолический шум, усиливающийся на вдохе. ЧСС - 78/мин, АД – 130/70 мм рт.ст. Живот мягкий, печень – на 2 см из-под реберной дуги, край закруглен, несколько болезненная при пальпации.

Электрокардиограмма пациента представлена на РИС 1. На РИС 2а, 2б и 2в - рентгенограммы в прямой и косых проекциях, на РИС 3а – 3г – эхокардиограммы.

Данные анализов, полученные при обследовании больного К.: Клинический анализ крови: гемоглобин - 127г/л, эритроциты 4,57х10¹²/л, тромбоциты – 157х10⁹/л, лейкоциты - 4,410⁹/л, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 62%, эозинофилы – 0, лимфоциты – 32%, моноциты – 3%. СОЭ – 8 мм/час.

Общий анализ мочи: желтая, прозрачность полная, кетоны 0 ммоль/л. Белок 0. Глюкоза 0 ммоль/л. Реакция кислая. Относительная плотность - 1028. Эритроциты 0-1 в препарате. Лейкоциты – 2 - 4. Эпителий плоский - 0-1.

Биохимический анализ крови: белок общий – 83 г/л. Альбумин - 50,1%. Альфа 1 - 2,8%. Альфа 2 - 13,7%. Бета - 13,8%. Гамма - 19,7%. Мочевина - 8,4 ммоль/л. Креатинин – 88 мкмоль/л. Мочевая кислота – 255 мкмоль/л. АСТ – 29 ед/л. АЛТ – 30 ед/л. КФК общ - 71 ед/л. ЛДГ – 239 ед/л. ЛДГ1 – 168 ед/л. Билирубин общий - 10,5 мкмоль/л. Билирубин прямой - 3,1 мкмоль/л. Холестерин общий – 6.0 ммоль/л. Железо - 19,3 мкмоль/л. Калий -4,51 ммоль/л. Натрий – 147 ммоль/л. Хлориды – 108 ммоль/л. Глюкоза сыворотки - 4,2 ммоль/л. Протромбиновый индекс - 98%. МНО - 0,9. RW, анти-HCV, HbsAg, ВИЧ отрицательны.

РИС 1. ЭКГ больного К.

РИС 2а. Рентгенограмма больного К. в прямой проекции

РИС 2б. Рентгенограмма больного К. в первой косой проекции

РИС 2в. Рентгенограмма больного К. во второй косой проекции

РИС 3а. Эхокардиограмма больного К. в В-режиме - апикальная четырехкамерная позиция.

РИС 3б. Эхокардиограмма больного К., М-модальный режим на уровне митрального клапана.

РИС 3в. Эхокардиограмма больного К. - апикальная четырехкамерная позиция, В-режим и цветной допплер.

РИС 3г. Эхокардиограмма больного К. - апикальная четырехкамерная позиция, В-режим и цветной допплер.

РИС 3д. Эходопплеркардиограмма больного К.

073

Б-й 67 лет поступил в клинику с жалобами на головокружение, приступы потери сознания. В анамнезе в течении 10-15 лет отмечал тяжесть за грудиной , особенно после физической нагрузки , иногда на фоне умеренного повышения АД , проходящие после приема валидола. Последние несколько лет стал отмечать перебои за грудиной , временами урежение ритма , сопровождающиеся головокружением, а последние месяцы и кратковременными синкопальными состояниями. При осмотре состояние удовлетворительное , ЧД 20 в мин., в легких дыхание везикулярное , хрипов нет. Тоны сердца приглушены , шумы не выслушиваются , пульс 58 в мин., аритмичный , с дефицитом 5-10 в мин., АД 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий . безболезненный , печень у края реберной дуги, пастозность голеней. Анализы крови и мочи без особенностей.

На ЭКГ выявлена фибрилляция председий , брадисистолическая форма на фоне умеренной гипертрофии левого желудочка. При ДЭХОКГ - отмечена умеренная гипертрофия левого желудочка.

При проведении холтер ЭКГ ( СМЭКГ) были выявлены изменения.

Вопрос 1. Какие изменения выявлены при СМЭКГ ?

1. АВ- блокада

2. СА-блокада

3. Блок ( депрессия ) синусового узла

4. Предсердная тахикардия

5. Фибрилляция предсердий

6. Синдром «тахи-бради»

Вопрос 2 . Какие методы лечения необходимо использовать при данной патологии ?

1. Прием БАБ

2. Прием дигоксина

3. Прием кордарона

4. Постановка ЭКС

5. Прием изоптина

На фоне проводимого лечения зарегистрирована ЭКГ.

Вопрос 3. Что зарегистрирована на ЭКГ ?

074

Больной Д., 50 лет поступил в клинику с жалобами на одышку в покое,затрудненное дыхание, кашель с трудноотделяемой мокротой, слабость, похудение, периодическое повышение температуры до 37,4-37,7оПоследние 2 года инвалид по настоящему заболеванию.Работал грузчиком в условиях переохлаждения, курит в течение 40 лет, в последние 20 лет по 1,5 пачки сигарет. Кашель беспокоит в течение многих лет, мокрота выделялась сначала скудно утром, затем – обильно и днем, и вечером. Около 8 лет назад появилась одышка сначала при значительной физической нагрузке, затем стала беспокоить даже при ходьбе, а в последние 5 лет - и в покое,особенно при усилении кашля в весеннее-зимний период. Амбулаторное лечение улучшало состояние больного. Стационарно лечился по 2 раза в год. Три года назад появились отеки на ногах, похудел. При поступлении состояние средней тяжести, чувствуе себя лучше в сидячем положении, диффузный цианоз, рост 172 см, вес 54 кг, ногти в виде часовых стекол, лимфатические узлы не пальпируются, температура тела 37,3 о С, отеков нет.

ЧДД=22 в 1 мин, грудная клетка бочкообразна, при перкуссии – тимпанический звук, участки укороченного перкуторного звука , жесткого и ослабленного дыхания ,свистящие и жужжащие хрипы, выдох удлинен. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент 2 тона над легочной артерией, ЧСС=108 в мин, АД 130/80. Живот мягкий, б/б, печень +4 см, чувствительна при пальпации.

На ЭКГ S1=R3, Rv1-2, Rv1+Sv1>10,5 mm, зубцы P в стандартных отведениях 2-3, в отведениях v1-v2 >3mm, остроконечные.

При ЭХО-КГ: МЖП отклоняется в сторону ЛЖ, размеры ЛП и ЛЖ не изменены. ФВ=65%. АД в ЛА=50 мм рт.ст.

Гемоглобин крови – 180 г/л, гематокрит – 56%, эритроциты-5,9х1012/л, лейкоциты – 11,8х103/л, СОЭ=5 мм/час

pCO2 – 68 мм рт.ст. (N-34-45), pO2=41 мм рт.ст. (N-70-100)

Мокрота: Лейкоциты до 100 в п.зр., выявлен рост Streptococcus viridans.

Вопросы:

1.Определите ведущий клинический симптом.

2.Выделите наиболее существенные результаты обследования , соответствующие клинической картине. Поставьте диагноз.

075

Роженица Т, 30 лет, через 3 суток после нормальных родов встала с постели и подошла к окну. Неожиданно упала, развилась одышка, появился цианоз, определялись тахикардия и гипотония.

1. Какова причина развития этого состояния? Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Что необходимо экстренно назначить больной?

3. Какие исследования необходимо провести?

076

Б-й 18 лет поступил в клинику с жалобами на выраженную одышку при ходьбе, слабость, боли в левой половине грудной клетки.

На ЭКГ в поликлинике обнаружена ПБЛНПГ, что послужило причиной госпитализации. Из анамнеза выяснено, что 4 недели назад больной перенес грипп с высокой температурой, лечился амбулаторно 10 дней.

На следующий день после госпитализации на ЭКГ ПБЛНПГ не выявлено, но обнаружена БПВЛНПГ, а еще через 2 дня это нарушение проводимости исчезло и появился отрицательный зубец Т в отведениях V2-V4, достигший 1mV через 3 недели.

При аускультации сердца – ослабление 1 тона на верхушке, редкие экстрасистолы.

Клинический анализ крови без особенностей.

Биохимические исследования: при поступлении ЛДГ-550, ЛДГ1>ЛДГ2

ЭХО-КГ: Размеры полостей сердца не изменены, ФВ=50%

В стационаре находился 6 недель, в течение которых проводился постоянный мониторинг ЭКГ. Через 6 недель ЭКГ нормализовалась, жалоб больной не предъявлял. На ВЭМ, проведенной перед выпиской при ЧСС=125 в 1 мин в отведениях V2-V4 вновь появились глубокие ., отрицательные зубцы Т

Больной был выписан с рекомендацией ограничения физических нагрузок и повторной ВЭМ через 1 месяц.

На контрольной ВЭМ (через месяц после выписки) ЭКГ была нормальной, физическая работоспособность соответствовала возрасту.

1.С каким заболеванием больной поступил в клинику?

2.ПОКАЗАНО ЛИ БЫЛО НАЗНАЧЕНИЕ ДАННОМУ БОЛЬНОМУ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ?

077

Б-ой А., 60 лет, перенесший 3 года назад вероятный инфаркт миокарда, госпитализирован с жалобами на одышку, участившиеся давящие боли за грудиной при физической нагрузке и в покое. До госпитализации лечился нерегулярно антиагрегантаит, статинами, периодически нитратами.

При осмотре – усиление пульсации сонных артерий. Ритм сердца правильный, ЧСС=72 в 1 мин, не напряжен. АД=135/80 мм рт.ст. Тоны сердца на верхушке ослаблены, на основании сердца значительно ослаблен 2 тон справа. Грубый систолический шум во 2-м межреберье справа от грудины, проводящийся на сонные артерии. Живот мягкий,б/б, печень по краю реберной дуги. Отеков нет.

При R-графии : Размеры сердца увеличены, аорта расширена, уплотнена в восходящем отделе.

На ЭКГ: Ритм сердца синусовый, гипертрофия ЛЖ, косонисходящее смещение ST отведениях 1, avL, V4 – V6, зубец Т отрицательный, глубокий в этих же отведениях.

Клинический анализ крови без особенностей.

Общий холестерин крови -5,1 ммоль/л.

Тропонины Т и I отрицательны.

1. ПОСТАВЬТЕ ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ДИАГНОЗ. С ЧЕМ НЕОБХОДИМО ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ ПРЕДПОЛАГАЕМОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ?

2. КАКИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ?

078

Б-я 32 лет, учитель, обратилась к врачу с жалобами на участившиеся приступы сердцебиения, синкопальные состояние, возникшие впервые В последний месяц. Редкие приступы сердцебиений наблюдались у больной с 20 летнего возраст, прекращались без медикаментозного лечения. Тогда же говорили о наличии у нее шума в сердце. Больная не обследовалась, не лечилась. Замужем, имеет 2 здоровых детей.

При осмотре выявлена астеническое телосложение, выраженное плоскостопие, сглаженность шейного лордоза позвоночника.

Аускультация сердца : систолический щелчок и систолический шум над проекцией митрального клапана, проводимый во 2-3 межреберье слева.

На ЭКГ частые желудочковые экстрасистолы.

ЭХО-КГ: ЛП- 4,2 мм, остальные полости сердца и толщина стенок ЛЖ – не изменены. ФВ=50%. Прогиб ПС МК и ЗС МК в полость ЛП достигает 7 мм.

Утолщение обеих створок МК. Регургитация 2 степени.

1 СФОРМУЛИРУЙТЕ ДИАГНОЗ.

2.КАКОЕ НЕОБХОДИМО МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

3.КОНСУЛЬТАЦИЯ КАКОГО СПЕЦИАЛИСТА НЕБХОДИМА В ДАННОМ СЛУЧАЕ И ПОЧЕМУ?

079

Пациент 47 лет, директор крупного предприятия, считал себя здоровым человеком. Проснулся в 3 часа ночи от ощущения давящих болей за грудиной с иррадиацией в левую лопатку и чувством нехватки воздуха. Вынужден был сесть, просил открыть окна. В течение 30 минут состояние не улучшалось, постепенно усиливались боли за грудиной, появился сухой кашель и общая слабость. Вызвана скорая помощь.

Врач, приехавший через 20 минут после вызова, констатировал: состояние средней тяжести, бледность кожных покровов, на лбу «испарина». Положение в постели – с приподнятым изголовьем. ЧДД 25 в 1 мин. Аускультативно в легких умеренное количество рассеянных сухих хрипов. Пульс 108 уд/мин, ритмичный, АД 105/70 мм.рт.ст. Тоны сердца умеренной звучности.

После приема нитроглицерина под язык и подкожной инъекции промедола боли за грудиной и одышка уменьшились. На ЭКГ:

Больной госпитализирован.

Вопросы:

Ваш диагноз?
Какая тактика ведения больного на догоспитальном этапе?

00 90-

080

В стационар поступил мужчина 69 лет. В анамнезе: ИБС с 60-летнего возраста, стенокардия III ФК. Дважды перенес инфаркт миокарда в 63 и 65 летнем возрасте. В последующие годы повторялись приступы стенокардии напряжения, а последний год периодически возникали приступы стенокардии покоя.

Накануне госпитализации утром возник приступ стенокардии, который продолжался более 45 минут, прекратился после повторного (3-х кратного) приема нитроглицерина. В тот же день приступы повторялись трижды, нарастала слабость. Больной госпитализирован.

В стационаре на следующий день вечером отмечалось повышение температуры тела до 37,3-37,5. Умеренная тахикардия 98-110 уд/мин, ритм правильный. АД 150/70 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, на верхушке негрубый систолический шум и акцент II тона . По другим органам без видимой патологии.

В крови лейкоциты 10, 200, ЭОЗ – 0, п/я – 5, с/я – 71, лимфоциты – 19, МОН – 5, СОЭ – 8 мм/час.

В отделении приступы стенокардии не повторялись. На ЭКГ :

Вопросы:

Ваш предварительный диагноз?
Какие исследования необходимо провести для его подтверждения?
Затрудняет ли диагностику отсутствие динамики на ЭКГ?

081

В приемное отделение многопрофильной больницы «скорая помощь» доставила пациента 67 лет с явлениями ОНМК.

В анамнезе в течение 10 лет артериальная гипертензия с кризовым течением, максимальное повышение АД до 200/120 мм.рт.ст. Последние 3 года при эмоциональном напряжении и физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по лестнице) возникали давящие боли за грудиной, купирующиеся нитроглицерином. Последние 4 дня приступы стенокардии резко участились, были более продолжительными, плохо купировались нитроглицерином. В день госпитализации в конце рабочего дня внезапно потерял сознание, упал.

Врач скорой помощи выявил амнезию, бледность кожных покровов, АД 190/120 мм.рт.ст., пульс 98 уд/мин, ритмичный, глухие тоны сердца, акцент II тона на аорте. В легких хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин.

Осмотр невропатолога в приемном отделении: больной в сознании, легкий левосторонний гемипарез, АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 100 уд/мин, ритм правильный. На ЭКГ:

Вопросы:

Ваш диагноз?
Куда должен быть госпитализирован больной?
Какие лабораторные и инструментальные исследования позволят уточнить диагноз, и в какие сроки они должны быть произведены?
наметьте основной план лечения данного больного?

082

У пенсионера 72 лет, длительно страдающего ИБС, стенокардией напряжения после ходьбы и волнения, внезапно, впервые возник тяжелый приступ удушья. Самостоятельный прием нитроглицерина и эуфиллина эффекта не дал. Отмечалось снижение АД, тахикардия. Приступ купирован врачом скорой помощи после введения морфина, атропина и супростина.

На следующий день больной госпитализирован. При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Периферических отеков нет. ЧДД 23 в мин. В легких дыхание ослабленное, в задне-нижних отделах с обеих сторон незвучные мелкопузырчатые хрипы. Эмфизема легких. Патологическая пульсация в области левого соска. Тоны сердца глухие, ритмичные, пульс 98 в 1 мин, удовлетворительного наполнения. АД 130/85 мм.рт.ст. (обычные цифры 160/90 мм.рт.ст.) Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, безболезненная при пальпации .

ЭКГ:

Вопросы:

Ваш диагноз? Какие изменения Вы обнаружили на ЭКГ?
Какие лабораторные и инструментальные исследования могут подтвердить Ваш диагноз?
Какие ошибки допущены врачом скорой помощи?

083

Больной 62 лет в плановом порядке направлен в гастроэнтерологическое отделение для обследования. Заболел остро 2 недели назад, когда внезапно появились острые боли режущего характера в эпигастральной области, потерял сознание. Вызвана скорая помощь. Диагноз – острый гастрит. В последующем боли в эпигастрии возникали ежедневно, различной продолжительности, нерезкие, проходили самостоятельно через 20-30 мин. Иногда боли были продолжительными, больной вызывал неотложную помощь и после инъекций они проходили.

Обслуживался амбулаторно, исключалось заболевание желудка. Рентгенологически патологии со стороны желудочно-кишечного тракта обнаружено не было. Больного направили в стационар для более детального обследования.

При осмотре врачом приемного отделения: болей нет. Состояние удовлетворительное. Эмфизема легких, рассеянные сухие хрипы при аускультации (больной курильщик). Тоны сердца приглушены, 6-7 экстрасистол в 1 мин. Пульс не напряжен, АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. На ЭКГ:

Данных за ОНМК нет.

Вопросы:

Ваш предположительный диагноз и необходимые исследования для его подтверждения?
Какие лабораторные изменения и инструментальные данные могут подтвердить Ваш диагноз?
Какие ошибки совершил врач скорой помощи?

084

Больной 3 лет (бизнесмен) обратился к стоматологу в связи с разрушением зуба мудрости, который был удален. Воспалительной реакции (боли, повышения температуры и затруднения при жевании пищи, припухлости в области щек) не было.

Через 3 недели после охлаждения был озноб, температура тела до 39 градусов и обильное потоотделение к утру после снижения температуры стоматолог предложил провести лечение антибиотиками в течение недели. Состояние стабилизировалось, температура нормализовалась. Через месяц вновь появился озноб, температура до 39,5, обильный пот.

Больной самостоятельно провел лечение антибиотиками с положительным эффектом и через неделю улетел на Канары, «поскольку у него была путевка на отдых». Там вновь отмечалось повышение температуры до 38 градусов, он обращался к местным врачам, вновь проводилась антибиотикотерапия. Самочувствие улучшилось. Больной при возвращении домой в течение недели находился в Лондоне. Через 2 недели после возвращения вновь температура до 38,5, слабость, повышенная потливость.

При обращении к врачу проведены соответствующие исследования для исключения различных инфекций, которые не подтвердились. В крови – высокое СОЭ (45 мм/ч). Обнаружено увеличение печени и селезенки в связи с чем направлен в гастроэнтерологическое отделение для обследования.

В анамнезе в 5-летнем возрасте выявлен врожденный порок сердца: клапанный стеноз аорты. Клинически самочувствие больного было хорошим, и к врачам никогда не обращался.

Вопросы:

Ваш предварительный диагноз?
Какие заболевания необходимо в первую очередь подтвердить или отвергнуть у данного больного?
Какие исследования необходимо провести для подтверждения инфекционного эндокардита?

085

Больная 52 лет, врач травматолог, поступила в стационар с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке, сердцебиение, дискомфорт в области сердца и отеки на ногах.

В анамнезе: частые ангины в детстве. В 30 лет обратилась в поликлинику за справкой для поездки в санаторий. Врач выслушал систолический шум на верхушке сердца, предположил наличие недостаточности митрального клапана. От проведения обследования отказалась. В 48 лет стали нарастать симптомы сердечной недостаточности, появилась артралгия и субфебрильная температура. Госпитализирована. Выписана с диагнозом: ревматизм а/ф, митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Ревмокардит, НК II ст. В последующем 2 раза лечилась в стационарах в связи с прогрессированием недостаточности кровообращения и активацией ревматизма.

По представленным документам обращало на себя внимание отсутствие нарастание объективных изменений со стороны сердца. Объективно и рентгенологически отмечалось увеличение левого предсердия., левый желудочек не увеличен. Хлопающий I тон, короткий систолический и выраженный диастолический шум на верхушке , акцент II тона на легочной артерии. Давление в легочной артерии 18 мм.рт.ст. На ЭКГ:

На ФКГ:

Вопросы:

Ваш предположительный диагноз? Какие изменения ЭКГ, ФКГ и Эхо-КГ подтверждают его?
Какие необходимы дополнительные исследования и лечебные мероприятия?

086

Больная, 51 года перенесла ангину. Через 2 недели появился дискомфорт в области сердца, сердцебиение, одышка при нагрузке и субфебрильная температура (37,1-37,4). Больная госпитализирована.

Объективно: бледность кожных покровов. Периферических отеков нет. В легких везикулярное дыхание. ЧДД 18 в 1 мин. Сердце: границы относительной тупости – левая по средне-ключичной линии, верхняя нижний край 3 ребра, правая на 1,5 см вправо от края грудины. Аускультативно: тоны приглушены, особенно I тон, систолический шум по левому краю грудины в области III-IV межреберья. Пульс 72 уд/мин, ритмичный. АД 120/70 мм.рт.ст. Печень по краю реберной дуги. На ЭКГ:

В крови: Гемоглобин – 105 г/л, Эритроциты – 3,6, Лейкоциты – 4,1, формула без изменений , СОЭ – 40 мм/ч, фибриноген – 5,9, СРБ (2+), АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, глюкоза – в пределах нормы.

Выписана с диагнозом инфекционно-аллергический миокардит. В последующие 2 года беспокоило сердцебиение, одышка при нагрузке, общая слабость. В крови сохранилось высокое СОЭ (33 мм/ч). Лечилась амбулаторно.

После перенесенного очередного ОРВИ быстро стала нарастать одышка, появилось сердцебиение, тяжесть в правом подреберье, отеки на ногах. Рентгенологически – выпот в правой плевральной полости на уровне 5 ребра. Больная госпитализирована.

Проведена лечебно-диагостическая пункция, эвакуировано 250 мл транссудата.

Отмечалось увеличение сердца влево до средне-ключичной линии и вправо на 1,5 см от правого края грудины. Тоны приглушены, акцент II тона на легочной артерии. Систолический шум в IV межреберье, ближе к левому краю грудины, меняющий свою интенсивность при перемене положения тела. ЧСС 84 в 1 мин, единичные экстрасистолы. АД 140/90 мм.рт.ст. Печень выступает из-под края ребер на 4 см, болезненна при пальпации. Отеки голеней и стоп. В крови: гемоглобин – 105 г/л, СОЭ - 36мм/ч. На ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЭОС типа S-I – QIII. Признаки гипертрофии и перегрузки правого предсердия . Неполная блокада правой ветви пучка Гиса. Изменения миокарда в области задней стенки.

На ФКГ: амплитуда I тона на верхушке снижена. На основании сердца - II тон. На легочной артерии увеличена. На мечевидном отростке и по левому краю грудины с максимумом в IV межреберье слева – короткий персистолический шум. На легочной артерии низкоамплитудный, не связанный с I тоном веретенообразный шум. Данных за поражение клапанов сердца нет.

На Эхо-КГ: овальное Эхо-плотное образование с четкими контурами, заполняющее весь объем правого предсердия, размером 6х8 см.

Вопросы:

Согласны ли Вы с ранее выставленным диагнозом?
Что из клинических симптомов и данных ЭКГ не объясняет выставленный диагноз? Ваш предположительный диагноз?
Какие исследования необходимо срочно провести для уточнения диагноза?
Что Вы ждете увидеть на Эхо-КГ?

087

М.,60 лет.АД до 170/110 .Систематического антигипертензивного лечения не получал.Жалоб нет.На ЭКГ амплитуда S в V 2 -15 мм,R в V 5-15 мм.

УЗИ сердца: толщина задней стенки ЛЖ-14 мм,МЖП-15 мм,КДР-5.4 см,нарушения диастолической функции по 1 типу,ФВ-60%,индекс массы миокарда ЛЖ 130 г/м.квад.пов-

ерхности тела.

Вопросы

1.Можно ли на основании ЭКГ критериев Sokolov-Lаiyon

считать,что имеет место ГЛЖ .Каковы эти критерии?

Сумма S в V 2 и R в V 5

а.более-равно 30 мм

б. 36

в. 38

г. 40 мм

2.Как оценивается диастолическая дисфункция 1 типа

при допплерографии трансмитрального потока по вели-

чине отношения Е/А ?

а. отношение менее 0.8

б. 1.0

в.менее 1.2

3.Какой целевой уровень АД при лечении такого больного?

а. не выше125/70

б.не выше 130/80

в.не выше 140/ 90

088

Б-Й 23-ЛЕТ ПОСТУПИЛ В КЛИНИКУ С ПРИСТУПОМ СЕРДЦЕБИЕНИЯ. Из анамнеза выяснено, что у больного с детства отмечались кратковременные сердцебиения по 2-3 мин. ,которые проходили самостоятельно после глубокого вдоха , но последние несколько лет они участились до 2-3 в месяц без четких провоцирующих причин , стали продолжаться до 15 – 20 мин.. что вынуждало использовать для их купирования вызывать рвотный рефлекс. Настоящий приступ сердцебиения продолжается более часа с неэффективности его купирования. При осмотре состояние удовлетворительное , ЧД- 20 в мин., в легких – дыхание везикулярное , хрипов нет. Тоны сердца звучные, шумы не выслушиваются , пульс 180 ритм., без дефицита , АД 140/80 мм рт.ст., живот мягкий , безболезненный , печень и селезенка не пальпируются , отеков нет. Анализы крови и мочи без особенностей.

Вопрос 1 . На ЭКГ выявлено ?

1. Желудочковая тахикардия

2. Фибрилляция предсердий

3. Предсердная тахикардия

4. Ортодромная АВ-тахикардия.

5. Узловая АВ-тахикардия

6. Трепетание предсердий

089

Больной С., 65 лет, инвалид II группы, пенсионер поступил с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, слабость, утомляемость, боли в коленных и голеностопных суставах, шум и ощущение заложенности в ушах.

Со слов больного и из выписных эпикризов от предыдущих госпитализаций известно, что за 3 года до обращения перенес острый инфаркт миокарда, после которого чувствовал себя удовлетворительно, ангинозных болей, признаков сердечной недостаточности не было. Через 1 год после первого инфаркта перенес повторный инфаркт миокарда. После этого состояние значительно ухудшилось – появилась и прогрессировала одышка, отеки нижних конечностей. Значительно снизилась переносимость физической нагрузки. Неоднократно проходил стационарное лечение (последний раз – за 3 месяца до настоящего поступления). Постоянно принимает фуросемид, верошпирон, престариум, кардикет, аспирин.

Ухудшение около 2-х недель – нарастает одышка и слабость, снижается переносимость физической нагрузки. Отметил снижение АД на фоне интенсивной терапии диуретиками (90-100/60-50 мм.рт.ст.). Госпитализирован для обследования и лечения.

Состояние при поступлениитяжелое. Ортопноэ. Кожные покровы влажные, цианоз губ и конечностей, конечности холодные. Язык влажный, обложен белым налетом. Питание избыточное, однако отмечает похудание за последние годы приблизительно на 20 кг. Лимфатические узлы не пальпируются. Отеки голеней до средней трети, при пальпации голеней остаются ямки. При перкуссии грудной клетки в нижних отделах над правым легким притупление звука. При аускультации легких дыхание ослабленное везикулярное, справа ниже угла лопатки не проводится, слева в нижних отделах множество влажных мелкопузырчатых незвонких хрипов. ЧДД = 28 в мин. Границы сердца расширены влево на 2 см. Тоны сердца глухие, ритм правильный. АД = 85/50 мм рт.ст., пульс – 90/мин. На верхушке сердца выслушивается мягкий систолический шум. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень пальпируется – на 5 см из-под реберной дуги, край круглый, умеренно болезненная, селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеиспускание свободное.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 172 г/л, эритроциты - 5,37х10¹²/л, тромбоциты – 253х10⁹/л, лейкоциты - 8,6х10⁹/л, палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 57%, эозинофилы – 3%, лимфоциты – 29%, моноциты – 7%. СОЭ – 22 мм/час.

Общий анализ мочи: моча темно-желтая, прозрачность полная, кетоны 0 ммоль/л. Белок 0,1 ммоль/л. Глюкоза 0 ммоль/л. Реакция кислая. Относительная плотность. - 1025. Эпителий плоский 0-1. Эритроциты 0-0-1. Лейкоциты 0-1.

Биохимический анализ крови: общий белок – 78 г/л. Мочевина - 9,4 ммоль/л. Креатинин – 115 мкмоль/л. АСТ – 26 ед/л. АЛТ – 30 ед/л. КФК общ – 93ед/л. КФК-МБ – 23 ед/л. ЛДГ – 508 1/л. ЛДГ1 – 205 ед/л. ГГТП - 24 ед/л. Щелочная фосфатаза – 187 ед/л. Билирубин общий - 10,4 мкмоль/л. Билирубин прямой - 3,9 мкмоль/л. Холестерин - 4,24 ммоль/л. Триглицериды - 1,09 ммоль/л. Железо сыворотки - 23,4 мкмоль/л. Калий - 5,44 ммоль/л. Натрий – 141 ммоль/л. Хлориды – 104 ммоль/л. Глюкоза сыворотки – 6.0 ммоль/л . Мочевая кислота - 509 мкмоль/л. С-реактивный белок - отрицательный.

Суточная экскреция мочевой кислоты - 1188 мкмоль/сут

Маркеры гепатитов не выявлены, RW отрицательна.

На РИС 1а представлена электрокардиограмма пациента С., снятая при поступлении в больницу, на РИС 1б – снятая амбулаторно, за 1 год до поступления.

На РИС 2а и РИС 2б представлены рентгенограммы грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях соответственно.

При эхокардиографическом исследовании: аорта – 3,6 см, створки аортального клапана кальцифицированы до 1 степени, расходятся полностью. Левое предсердие – 5,2 см. Толщина стенки правого желудочка – 0.45 см, конечный диастолический размер правого желудочка – 3,76 см. Толщина межжелудочковой перегородки над створками митрального клапана – 1,6 см, над сухожильными хордами и далее до верхушки левого желудочка сердца истончена (0,5 – 0,4 см), сократимость межжелудочковой перегородки, передней стенки и верхушки резко ослаблена, парадоксальная пульсация передней стенки и перегородки. Толщина задней стенки – 1,4 см, сократимость не нарушена. Конечный диастолический размер левого желудочка – 7.3 см, конечный диастолический объем – 295 мл. Фракция изгнания левого желудочка сердца – 34.3 %. Створки митрального и трехстворчатого клапанов не изменены, имеется умеренно выраженный кальциноз фиброзного кольца митрального клапана. При допплерэхокардиографии выявлена митральная регургитация тонкой струей первой степени.

РИС 1а. Электрокардиограмма больного С., в день поступления.

РИС 1б. Электрокардиограмма больного С., снятая за 1 год до поступления.

РИС 2а. Рентгенограмма грудной клетки больного С. в прямой проекции.

РИС 2б. Рентгенограмма грудной клетки больного С. в правой боковой проекции

090

Больной О., 63 лет, доставлен в реанимационное отделение в тяжелом состоянии. Жалуется на сильное удушье, одышку, слабость, невозможность находиться в горизонтальном положении. При более детальном опросе жалуется также на ощущение сердцебиения и чувство сдавления в грудной клетке.

Почувствовал себя плохо в день предшествующий госпитализации – появилось удушье, которое нарастало. Ночью сидел в кресле и почти не спал. Периодически сам слышал свое шумное дыхание. Около 1 года назад перенес инфаркт миокарда, подробностей заболевания не помнит, выписки от предыдущей госпитализации нет, но помнит, что во время того инфаркта были чрезвычайно интенсивные боли в грудной клетке, которых в этот раз он не ощущал.

При осмотре в реанимационном отделении: состояние тяжелое. Ортопноэ. Стонет и мечется в постели. Выраженный цианоз лица и верхней половины тела. На лице капли пота. Дистанционно слышно шумное клокочущее дыхание и сухие хрипы. Периодически кашляет, при кашле выделяется белая пенистая мокрота. При аускультации выслушивается множество средне- и крупнопузырчатых влажных хрипов во всех отделах легких, вплоть до верхних. ЧДД 28/мин. Тоны сердца глухие, ритмичные ЧСС 100/мин, АД 150/90 мм рт. ст. Живот несколько вздут, при пальпации безболезненный, печень – на 3 см из-под реберной дуги

Электрокардиограмма больного представлена на РИС 1.

Из анализов полученных в приемном отделении:

Клинический анализ крови: гемоглобин – 143 г/л, количество эритроцитов – 4.5 х 10^12/л, гематокрит – 45 %, цветовой показатель – 0.90 ед., количество лейкоцитов –

9.0х 10^9/л, СОЭ – 17 мм/час

Биохимический анализ крови: общий белок – 70 г/л, креатинин – 105 мкмоль/л, мочевина – 7.0 ммоль/л, аспарагиновая трансаминаза – 25 ед/л, аланиновая трансаминаза 65 ед/л, общая креатининфосфокиназа – 855 ед/л, МБ фракция креатининфосфокиназы – 154 ед/л, тропонин I – 27.5 нг/мл, калий – 4.9 ммоль/л, натрий – 148 ммоль/л, хлориды – 101 ммоль/л, глюкоза сыворотки – 5.0 ммоль/л.

Общий анализ мочи: Темно-желтая, прозрачность полная, кетоны - 0 ммоль/л. Белок - 0. Глюкоза - 0 мкмоль/л. Реакция кислая. Отн.плотн. - 1020. Эпит плоский 0-1. Эр 0-0-1. Лей 0-1.

РИС 1. Снимок грудной клетки больного О. в прямой проекции.

РИС 2. ЭКГ больного О.

091

Больной Н., 45 лет, обратился в связи с повышением температуры до 39,5 – 39.8^о С, сопровождаемое ознобами, потами, болями в суставах и мышцах и особенно поясничной области, сильную головную боль.

До настоящего обращения не болел, считал себя здоровым человеком, регулярно не обследовался. Заболел около трех недель назад. Заболевание началось с высокой температуры с ознобом и головной болью, но без катаральных явлений. Врач поликлиники поставил диагноз: «грипп». По прошествии 10 дней был поставлен диагноз «хронический бронхит», назначено лечение сумамедом. Улучшения не наступало. Направлен на госпитализацию.

При осмотре: состояние тяжелое. Картина выраженной интоксикации: температура тела 39.3^о, больного знобит. Кожные покровы влажные, бледные с желтушным оттенком. Петехиальная сыпь в небольшом количестве на груди и предплечьях. Обращает на себя внимание резко усиленная пульсация сонных артерий. Питания несколько пониженного, лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, небольшое количество влажных мелкопузырчатых незвонких хрипов в нижних отделах обоих легких. ЧДД – 28/мин. Перкуторно границы сердца увеличены влево. Первый тон сердца ослаблен, II тон на аорте отсутствует, дующий протодиастолический, занимающий почти всю диастолу, шум выслушивается над всеми точками с punctum maximum во втором межреберье справа от грудины. ЧСС – 100/мин, пульс высокий и скорый. АД – 120/20 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, где пальпируется увеличенная печень. Печень выступает на 3 см из-под реберной дуги. Пальпируется край селезенки, селезенка мягкая, умеренно болезненная. Пастозность голеней.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 99 г/л, эритроциты - 3,34х10¹²/л, цветовой показатель – 0,84, тромбоциты – 253х10⁹/л, лейкоциты - 15,1х10⁹/л, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 88%, эозинофилы – 0%, лимфоциты – 8%, моноциты – 1%. СОЭ – 69 мм/час.

Общий анализ мочи: моча темно-желтая, прозрачность полная, кетоны 0 ммоль/л. Белок 0,1 ммоль/л. Глюкоза 0 ммоль/л. Реакция кислая. Относительная плотность. - 1030. Эпителий плоский 0-1. Эритроциты – в большом количестве, гиалиноавые, зернистые и эритроцитарные цилиндры - 2 – 3 в поле зрения. Лейкоциты 2 – 5 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок – 63,2 г/л. Альбумин 46%, глобулины: альфа1 - 6%, альфа2 – 10%, Бета - 9%. Гамма - 29%. Фибриноген – 9.0 г/л, Мочевина - 9,4 ммоль/л. Креатинин – 135 мкмоль/л. АСТ – 56 ед/л. АЛТ – 70 ед/л. КФК общ – 93ед/л. КФК-МБ – 23 ед/л. ЛДГ – 508 1/л. ЛДГ1 – 205 ед/л. ГГТП - 156 ед/л. Щелочная фосфатаза – 187 ед/л. Билирубин общий - 35,4 мкмоль/л. Билирубин прямой - 8,9 мкмоль/л. Холестерин - 4,24 ммоль/л. Триглицериды - 1,09 ммоль/л. Железо сыворотки - 10,4 мкмоль/л. Калий - 5,44 ммоль/л. Натрий – 141 ммоль/л. Хлориды – 104 ммоль/л. Глюкоза сыворотки – 6.0 ммоль/л . Мочевая кислота - 509 мкмоль/л. С-реактивный белок - положительный.

Маркеры гепатитов не выявлены, RW – 3+

Электрокардиограмма пациента представлена на РИС 1, рентгенограмма в передне-задней проекции – на РИС 2, Эхокардиограмма в апикальной пятикамерной позиции и цветной допплер – на РИС 3а и 3б.

РИС 1. ЭКГ больного Н.

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 474; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!